H συμβολή της πρώιμης παρέμβασης στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ Αθήνα, 1-3 Απριλίου, 2016 H συμβολή της πρώιμης παρέμβασης στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ Κατερίνα Μανιαδάκη Αναπλ. Καθηγήτρια ΤΕΙ Αθήνας 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γνωσιακών-Συμπεριφοριστικών Προσεγγίσεων σε Παιδιά και Εφήβους

Η ΚΛΑΣΙΚΗ ΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Α. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Εγκεφαλική δυσλειτουργία στη βάση γενετικών επιδράσεων Β. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συνήθως μετά την είσοδο του παιδιού στο Δημοτικό σχολείο. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γ. Φαρμακευτικές παρεμβάσεις ή / και ψυχοπαιδαγωγικές παρεμβάσεις με στόχο τη διαχείριση των συμπτωμάτων της διαταραχής.

Α. ΤΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ Η ΔΕΠ-Υ είναι ευρέως αναγνωρισμένη ως διαταραχή οργανικής αιτιολογίας. Τα βασικά ερωτήματα των ερευνητών μέχρι πρόσφατα ήταν: Ποια γονίδια εμπλέκονται με την αιτιοπαθογένεια της ΔΕΠ-Υ; Σε ποιο σημείο του εγκεφάλου βρίσκεται η κοινή πρωτογενής δυσλειτουργία που προκαλεί τη ΔΕΠ-Υ;

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Γιατί το γονιδιακό υπόστρωμα και η εγκεφαλική δυσλειτουργία σε διαταραχές όπως η ΔΕΠ-Υ δεν είναι ίδια σε όλα τα άτομα που εκδηλώνουν τη διαταραχή; Eίναι δυνατόν μια διαταραχή με τόσο σύνθετες και πολυδιάστατες επιδράσεις στη συμπεριφορά του ατόμου να οφείλεται στη στατική δράση κάποιων γονιδίων; Eίναι θεμιτό οι θεραπευτικές προσεγγίσεις να δίνουν βαρύτητα στα βιολογικά ελλείμματα και να αγνοούν τις υποβόσκουσες αναπτυξιακές διαδικασίες;

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κλινική εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ δεν εξηγείται επαρκώς από την δυσλειτουργία ενός μόνο νευροδιαβιβαστικού συστήματος και μιας μόνο εγκεφαλικής περιοχής. Θεωρείται βέβαιο ότι συμμετέχουν διάφορες εγκεφαλικές περιοχές και αρκετοί νευροδιαβιβαστές. Δεν έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια τα οποία με βεβαιότητα να προκαλούν τη ΔΕΠ-Υ και να είναι κοινά σε όλες τις περιπτώσεις των ατόμων με αυτή τη διαταραχή. Ακόμα και στις περιπτώσεις γονιδίων που έχουν συστηματικά συνδεθεί με την εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ, αυτά ελάχιστα εξηγούν την ετερογένεια στην εκδήλωση της διαταραχής. Το βιολογικό μοντέλο δεν είναι επαρκές για την πλήρη κατανόηση μιας τόσο πολύπλοκης και σύνθετης νευροαναπτυξιακής διαταραχής.

Β. Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ ΣΤΗ ΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Σύμφωνα με την κλινική μας εμπειρία: Παιδαγωγοί προσχολικής ηλικίας και πολλοί παιδίατροι συχνά συμβουλεύουν τους γονείς να περιμένουν, σε περίπτωση που τους προβληματίζει η ομιλία, η δυνατότητα συγκέντρωσης της προσοχής ή η γενικότερη συμπεριφορά του παιδιού, με το άλλοθι της «ανωριμότητας». Ακόμη και στην περίπτωση που εμφανίζονται δυσκολίες στη μάθηση, πολλοί δάσκαλοι επιμένουν ότι δεν υπάρχει λόγος για αξιολόγηση από ειδικό πριν από τη Γ΄ Δημοτικού.

Τα νέα ερευνητικά δεδομένα συγκλίνουν: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΟΥ ΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Έγκαιρη διάγνωση Τα νέα ερευνητικά δεδομένα συγκλίνουν: ως προς τη δυνατότητα διάγνωσης της ΔΕΠ-Υ ήδη από την ηλικία των 3-4 ετών ως προς τη δυνατότητα εντοπισμού πρώιμων ενδείξεων ήδη από τη βρεφική ηλικία ως προς τη διαπίστωση ότι ορισμένα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ μπορούν αξιόπιστα να εντοπιστούν σε παιδιά ηλικίας μεταξύ δύο και έξι ετών και συνδέονται με έκπτωση της λειτουργικότητας σε διάφορους τομείς. Egger et al., 2006

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Φαίνεται λοιπόν ότι η έναρξη αναπτυξιακών διαδρομών που συσχετίζονται με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου και οδηγούν στην εκδήλωση της ΔΕΠ-Υ, μπορεί να εντοπιστεί ήδη στο πρώτο εξάμηνο της ζωής. Είναι δυνατόν ορισμένοι απ’ αυτούς τους παράγοντες κινδύνου να είναι αναστρέψιμοι ή τροποποιήσιμοι; Είναι δυνατόν ορισμένοι από αυτούς τους παράγοντες να αποτελέσουν στόχους πρώιμης παρέμβασης;

Γ. ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Πολύπλοκες και χρονοβόρες διαδικασίες Δυσκολίες στην τήρηση της αγωγής Αβέβαια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Λιγότερο αποτελεσματικές στα πρωτογενή συμπτώματα Επιφυλάξεις για τη χρήση της, ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά Χαμηλά ποσοστά γενίκευσης των αποτελεσμάτων Χαμηλά ποσοστά διατήρησης των αποτελεσμάτων Παρενέργειες (ύπνος, όρεξη, ανάπτυξη) ΨΥΧΟΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Είναι απαραίτητη η καλύτερη κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της ΔΕΠ-Υ με τη μετάβαση από μονοδιάστατα μοντέλα σε μοντέλα που λαμβάνουν υπόψη σύνθετες αναπτυξιακές διαδικασίες. Είναι απαραίτητη η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων που να πηγάζουν από την κατανόηση του αιτιολογικού μηχανισμού εκδήλωσης της ΔΕΠ-Υ και να οδηγούν σε γενικευμένη και διατηρήσιμη αλλαγή.

Η ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΒΙΟ-ΨΥΧΟ-ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Α. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Η ΔΕΠ-Υ εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα πρώιμων αλληλεπιδράσεων μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων Β. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση μπορεί να γίνει από την προσχολική ηλικία ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γ. Η έμφαση δίνεται στην πρώιμη παρέμβαση με στόχο τη δευτερογενή πρόληψη.

Α. ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΔΕΕΣ ΤΟΥ ΒΙΟ-ΨΥΧΟ-ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΜΟΝΤΕΛΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΔΕΠ-Υ Αιτιοπαθογένεια Προκαλείται από την αλληλεπίδραση γενετικών και δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων νωρίς κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης. Επίδραση στον εγκέφαλο Από τη στιγμή της εκδήλωσής της, επιδρά σημαντικά στις αναπτυσσόμενες νευρολογικές δομές. Έκβαση Εξαρτάται από το βαθμό στον οποίο οι αρχικοί νευρολογικοί παράγοντες κινδύνου θα αντισταθμιστούν από μεταγενέστερους θετικούς παράγοντες για να αλλάξουν την πορεία της ανάπτυξης. Συμπέρασμα Τα αρχικά νευροβιολογικά αίτια δεν λειτουργούν ντετερμινιστικά και μπορούν να τροποποιηθούν.

ΟΙ ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΙ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Έκθεση του εμβρύου σε ουσίες Αλκοόλ Καπνός Φάρμακα Χαμηλό βάρος γέννησης Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Σοβαρή αποστέρηση Αρνητικές πρώιμες αλληλεπιδράσεις Απορριπτικές και τιμωρητικές γονεϊκές τακτικές

Β. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΩΙΜΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΔΕΠ-Υ 158 άρρενα νεογνά πατέρων με ΔΕΠ-Υ αξιολογήθηκαν με την Κλίμακα Αξιολόγησης Νεογνικής Συμπεριφοράς του Brazelton και διαπιστώθηκε ότι είχαν μειωμένες επιδόσεις στην κλίμακα αξιολόγησης της νευροαναπτυξιακής ωριμότητας σε σχέση με τα βρέφη της ομάδας ελέγχου (Auerbach et al., 2005). 78 βρέφη ηλικίας 8-12 μηνών, μητέρων με ΔΕΠ-Υ, αξιολογήθηκαν και διαπιστώθηκε μικρότερη διάρκεια συντηρούμενης προσοχής και αυξημένα επίπεδα κινητικής δραστηριότητας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (Ninowski, 2010). 1106 βρέφη παρακολουθήθηκαν από τη γέννησή τους μέχρι την ηλικία των δώδεκα ετών. Διαπιστώθηκε ότι τα αγόρια τα οποία παρουσίαζαν σαφή συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ στην ηλικία των 8 ετών διέφεραν σε συγκεκριμένους τομείς από τους συνομηλίκους τους ήδη από την ηλικία των δύο ετών και τα κορίτσια από την ηλικία των 15 μηνών (Arnett, MacDonald, & Pennington, 2013).

ΔΕΠ-Υ Δυσκολίες στην αυτορρύθμιση της συμπεριφοράς Δυσκολίες στον συντονισμό των κινήσεων Δυσκολίες στη συγκέντρωσης της προσοχής Δυσκολίες στον προσανατολι-σμό στο χώρο Υπερκινητικότητα Δυσκολίες στην ανάπτυξη του λόγου Σύμφωνα με την κλινική μας εμπειρία, όταν κατά την προσχολική ηλικία συνυπάρχουν… … τότε οι πιθανότητες εκδήλωσης της ΔΕΠ-Υ είναι ιδιαίτερα αυξημένες!

Γ. Η ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ A Τα γονίδια λειτουργούν επηρεάζοντας την ευαισθησία ή την αντίδραση του ατόμου στις περιβαλλοντικές συνθήκες. B Οι περιβαλλοντικές συνθήκες επηρεάζουν τον τρόπο έκφρασης των γονιδίων μέσω του επιγονιδιώματος. Η πλαστικότητα του εγκεφάλου κατά την προσχολική ηλικία επιτρέπει την επίδραση του περιβάλλοντος στη διαμόρφωση συνάψεων στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο με αποτέλεσμα την τροποποίηση ορισμένων ελλειμματικών δομών και, κατά συνέπεια τη διαφοροποίηση της εκδήλωσης της διαταραχής. (Βischof, 2007; Dawson, 2008)

ΟΨΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ vs ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Επικεντρώνεται σε κυρίαρχα βιολογικά ελλείμαμτα και σε καταστάσεις που έπονται της εκδήλωσης της διαταραχής. ΠΡΩΙΜΗ Επικεντρώνεται σε αναπτυξιακές διαδικασίες και σε καταστάσεις που προηγούνται της εκδήλωσης της διαταραχής. + + + - + + + Η πρώιμη παρέμβαση έχει ως στόχο να τροποποιήσει την υποβόσκουσα νευροφυσιολογία της διαταραχής, «διορθώνοντας» τις αρνητικές αναπτυξιακές διαδρομές που οδηγούν στην εκδήλωση της διαταραχής. (Sonuga-Barke & Halperin, 2009)

ΓΙΑΤΙ ΕIΝΑΙ ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ Η ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ; Όταν η πλαστικότητα του εγκεφάλου είναι μεγαλύτερη και το παιδί δεκτικότερο στην περιβαλλοντική εμπειρία. Η πρώιμη παρέμβαση λειτουργεί: Πριν από την παγίωση συμπεριφορικών συνηθειών που οδηγούν σε μείωση της λειτουργικότητας. Πριν από την εμφάνιση δευτερογενών προβλημάτων όπως η σχολική αποτυχία και η χαμηλή αυτοεκτίμηση. Πριν από την παγίωση δυσλειτουργικών αντιλήψεων στους γονείς, η οποία μειώνει τη δεκτικότητά τους.

ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Βρεφική ηλικία Ενδείξεις ύπαρξης ΔΕΠ-Υ Ανάπτυξη θετικών σχέσεων γονέα-παιδιού Νηπιακή ηλικία Εκδήλωση ορισμένων συμπτωμάτων ΔΕΠ-Υ Μείωση συμπτωμάτων παιδιού μέσω παρέμβασης Σχολική ηλικία Υποχώρηση πρωτογενών συμπτωμάτων και πρόληψη εκδήλωσης δευτερογενών (Sonuga-Barke et al., 2005)

ΟΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΓΟΝΕΩΝ – ΒΡΕΦΟΥΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Δύσκολο βρέφος με αρνητικό και δύσκολα ρυθμιζόμενο συναίσθημα Αντίθετα, η θετική και δημιουργική διαπαιδαγώγηση ενόψει προκλητικής συμπεριφοράς μπορεί να προωθήσει αντισταθμιστικούς παράγοντες και να διακόψει τη διαδικασία εξέλιξης της διαταραχής μέσω μόνιμων αλλαγών στη νευροανατομία του εγκεφάλου. (Sonuga-Barke, 2005) Αρνητικές γονικές πρακτικές π.χ. Αύξηση της αντιδραστικότητας του παιδιού και ελλιπής ανάπτυξη αυτοελέγχου Περαιτέρω επιδείνωση στη συμπεριφορά των γονέων και στη σχέση με το παιδί

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΓΟΝΙΚΩΝ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 1 Παροχή υπερβολικής ποσότητας ερεθισμάτων 2 Έλλειψη σταθερότητας 3 Υπερβολική αυστηρότητα και συχνές τιμωρίες 4 Έντονη παρεμβατικότητα

Νευρο-γνωστική εκπαίδευση Ενεργοποιούν παρόμοιες εγκεφαλικές περιοχές ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ THN ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Πιλοτική μελέτη με τη χρήση Λειτουργικής Μαγνητικής Τομογραφίας (fMRI ) Νευρο-γνωστική εκπαίδευση Μεθυλφενιδάτη Ενεργοποιούν παρόμοιες εγκεφαλικές περιοχές Hoekzema et al., 2010 Οι επιδράσεις των ψυχοπαιδαγωγικών προγραμμάτων στον εγκέφαλο μπορεί να είναι συγκρίσιμες με αυτές της φαρμακευτικής αγωγής !!!

New Forest Parenting Programme (Sonuga-Barke, Thompson, Abikoff, Klein, & Brotman, 2006) To πρόγραμμα εφαρμόστηκε σε παιδιά 3 ετών με αυξημένες πιθανότητες να εκδηλώσουν ΔΕΠ-Υ, μέσω εκπαίδευσης των γονέων τους. Η μητέρα και το παιδί πραγματοποιούν μαζί στο σπίτι δραστηριότητες που απαιτούν συγκέντρωση της προσοχής, αναπαραστατική μνήμη, εξοικείωση με την καθυστέρηση στη λήψη ενίσχυσης, εναλλαγή σειράς, κτλ.. Οι γονείς εκπαιδεύονται στην αξιοποίηση πραγματικών καταστάσεων που απαιτούν δεξιότητες αυτορρύθμισης της συμπεριφοράς για την εξάσκηση των παιδιών στην αποτελεσματική χρήση αυτών των δεξιοτήτων. Παρέχεται ένα φυσικό πλαίσιο, το οποίο δίνει την ευκαιρία ενσωμάτωσης της εκπαίδευσης του παιδιού στην καθημερινή ζωή. Το πρόγραμμα αυτό είχε εξαιρετικά αποτελέσματα, με διάρκεια στο χρόνο, και επέφερε μεγάλη μείωση στα πρωτογενή συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ (Thompson et al., 2009).

2. Training Executive, Attention and Motor Skilles (TEAMS) (Halperin et al., 2013) To πρόγραμμα αναπτύχθηκε για παιδιά με ΔΕΠ-Υ ηλικίας 4 έως 5 ετών. Περιλαμβάνει εκπαιδευτικές δραστηριότητες που ασκούν τα παιδιά στην βελτίωση γνωστικών δεξιοτήτων, όπως την αναστολή της ακατάλληλης αντίδρασης, τη συντηρούμενη προσοχή, τη μνήμη, το σχεδιασμό, το χωροχρονικό προσανατολισμό, κτλ.. Οι γονείς εκπαιδεύονται επίσης στην ενσωμάτωση αυτών των δραστηριοτήτων στην καθημερινή ζωή και στη χρήση τεχνικών που προάγουν τη θετική αλληλεπίδραση με το παιδί τους. Σύμφωνα με τα ερευνητικά αποτελέσματα, το πρόγραμμα αυτό επέφερε σημαντική μείωση στα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, η οποία είχε διάρκεια στο χρόνο.

3. ΑΛΛΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕNGAGE (Enhancing the Neurocognitive Growth with the Aid of Games and Exercise) Επεκτείνει τους στόχους και πέρα από τις γνωστικές δεξιότητες, εστιάζοντας στη βελτίωση του αυτοελέγχου τόσο σε συναισθηματικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο συμπεριφοράς (Healey & Halperin, 2015). ΕΤΑΜ (Executive Training of Attention and Metacognition) Απευθύνεται σε παιδιά ηλικίας 3 έως 7 ετών και στοχεύει να τα ασκήσει σε δεξιότητες εκτελεστικού ελέγχου (Tamm, Nakonezny & Hughes, 2014).

4. ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΟΥ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ «ΑΡΣΗ» ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ «ΑΡΣΗ» Εφαρμόζουμε ένα πρωτοποριακό πρόγραμμα πρώιμης παρέμβασης, στα πλαίσια της πολυεπίπεδης προσέγγισης, σε παιδιά ηλικίας 2-6 ετών με πρώιμες ενδείξεις ύπαρξης ΔΕΠ-Υ. Μανιαδάκη & Κάκουρος, 2016

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Συμπερασματικά, τα προγράμματα τα οποία περιλαμβάνουν: Εκπαίδευση των γονέων 2. Εκπαίδευση του παιδιού σε γνωστικές και άλλες δεξιότητες που είναι ελλειμματικές στη ΔΕΠ-Υ 1. Ενσωμάτωση της χρήσης των δεξιοτήτων αυτών στην καθημερινότητα του παιδιού 3. έχουν σημαντικά αποτελέσματα, τα οποία φαίνεται να είναι γενικεύσιμα και σταθερά στο χρόνο.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ Email: katerina@arsi.gr Website: www.arsi.gr