ΕκτΙμηση αιμοδυναμικου φορτιου Από το Α ως το Ω Εκτίμηση βασικών κλινικών παραμέτρων στον υπερτασικό ασθενή ΕκτΙμηση αιμοδυναμικου φορτιου Αλέξανδρος Κασιακόγιας, MD, PhD Επιστημονικός συνεργάτης Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο νοσοκομείο, Αθήνα

Conflict of interest: None

Ποια μέθοδο προτιμάται για την εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης των ασθενών σας; Τη μέτρηση στο ιατρείο. Εμπιστεύομαι την κλινική μου εμπειρία. Πάντα 24ωρη καταγραφή. Οι μετρήσεις στο σπίτι είναι βολικές και δίνουν σαφείς απαντήσεις. Εξαρτάται με την περίπτωση.

Ορισμοί και κλινική σημασία

Το αιμοδυναμικό φορτίο

Φυσιολογική και αυξημένη ΑΠ Am J Med 1972. Pickering G

Συστολική έναντι διαστολικής ΑΠ Kannel WB. Am J Cardiol 1971

Αρτηριακή πίεση και καρδιαγγειακή έκβαση 1,25 εκ ασθενείς >30 ετών E-health records 1997-2010 1/5 υπό αγωγή ΣΑΠ: εγκεφαλική αιμορραγία, στηθάγχη, ΕΜ, ΠΑΝ ΔΑΠ: ανεύρυσμα κοιλ. αορτής Associations with high systolic blood pressure were strongest for intracerebral haemorrhage (hazard ratio 1・44 [95% CI 1・32–1・58]), subarachnoid haemorrhage (1・43 [1・25–1・63]), and stable angina (1・41 [1・36–1・46]), and weakest for abdominal aortic aneurysm (1・08 [1・00–1・17]). Compared with diastolic blood pressure, raised systolic blood pressure had a greater eff ect on angina, myocardial infarction, and peripheral arterial disease, whereas raised diastolic blood pressure had a greater eff ect on abdominal aortic aneurysm than did raised systolic pressure. Pulse pressure associations were inverse for abdominal aortic aneurysm (HR per 10 mm Hg 0・91 [95% CI 0・86–0・98]) and strongest for peripheral arterial disease (1・23 [1・20–1・27]). People with hypertension (blood pressure ≥140/90 mm Hg or those receiving blood pressure-lowering drugs) had a lifetime risk of overall cardiovascular disease at 30 years of age of 63・3% (95% CI 62・9–63・8) compared with 46・1% (45・5–46・8) for those with normal blood pressure, and developed cardiovascular disease 5・0 years earlier (95% CI 4・8–5・2). Rapsomaniki E et al. Lancet 2014

Μη επεμβατική εκτίμηση αιμοδυναμικού φορτίου Μέση-απόλυτη τιμή αιμοδυναμικού φορτίου ΑΠ ιατρείου Διάγνωση Πρόγνωση Παρακολούθηση ΑΠ εκτός ιατρείου 24ωρη καταγραφή Διάγνωση Πρόγνωση Παρακολούθηση ΑΠ σπιτιού Διάγνωση Πρόγνωση Παρακολούθηση Μεταβλητότητα αιμοδυναμικού φορτίου Βραχυπρόθεσμη Μεσοπρόθεσμη Μακροπρόθεσμη

Αρτηριακή πίεση ιατρείου

Αρτηριακή πίεση ιατρείου

Εκτίμηση αιμοδυναμικού φορτίου Οι κατευθυντήριες οδηγίες ESH/ESC Guidelines 2013

Μέτρηση ΑΠ: Πιεσόμετρα Υδραργυρικό: ακροαστική τεχνική με την αναγνώριση των ήχων Korotkoff I και V (IV για τις εγκύους) Ανεροειδές: ακροαστική τεχνική και καταγραφή ΑΠ με τη χρήση ελάσματος Αυτόματο Μικρόφωνο για ήχους Korotkoff Ταλαντωσιμετρία: αναγνωρίζει το μέγεθος του πρώτου και του μέγιστου αρτηριακού κύματος για να υπολογίσει μέσω προκαθορισμένων αλγορίθμων την ΑΠ

Μέτρηση ΑΠ: πιεσόμετρα Υβριδικά Δακτύλου

EU Mercury regulation Το τέλος των υδραργυρικών πιεσομέτρων? “The mercury column sphygmomanometer will soon become an historical relic in Europe”

BP monitor: a three-step approach Πιστοποίηση Συντήρηση Βαθμονόμηση

Επιλογή πιστοποιημένης συσκευής http://dableducational.org/ https://medaval.ie/ www.pressionearteriosa.net ΑΠ ιατρείου ΑΠ σπιτιού βραχίονα/καρπού 24ωρη καταγραφή Κύηση, παιδιά, ηλικιωμένοι, ΧΝΝ O’Brien E et al. Blood Press Monit 2010

Μέτρηση ΑΠ ιατρείου: Η τεχνική 3-5 λεπτά ανάπαυση καθιστός 2 μετρήσεις 1-2min Περισσότερες μετρήσεις ειδικά επί AF Σωστό μέγεθος περιχειρίδας Περιχειρίδα στο ύψος της καρδιάς Εκτιμηση διαφοράς στα δύο άκρα 1 και 3 min σε ορθία θέση

Μέτρηση ΑΠ Attended vs Unattended “Press the button and leave the room” ↓10-20mmHg Drawz PE et al. Hypertension 2016 Fillipovsky J et al. Blood Press 2016

Μέτρηση αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου ABPM HBPM

Ενδείξεις μέτρησης ΑΠ εκτός ιατρείου Υπέρταση λευκής μπλούζας Συγκαλυμμένη υπέρταση Φαινόμενο λευκής μπλούζας σε υπερτασικούς Σημαντική μεταβλητότητα ΑΠ στην ίδια ή σε διαφορετικές επισκέψεις Αυξημένη ΑΠ ιατρείου/πιθανή προεκλαμψία σε εγκύους Διερεύνηση ανθεκτικής υπέρτασης Υπέρταση σταδίου Ι στο ιατρείο ↑ΑΠ ιατρείου χωρίς ΒΟΣ Υψηλή φυσιολογική ΑΠ στο ιατρείο Φυσιολογική ΑΠ ιατρείου με ασυμπτωματική ΒΟΣ ESH/ESC 2013

Διάγνωση υπέρτασης βάσει μετρήσεων εκτός ιατρείου Διάγνωση υπέρτασης βάσει μετρήσεων εκτός ιατρείου ESC/ESH Guidelines 2013

Διάγνωση υπέρτασης If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or higher, offer ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension. Most major guidelines recommend that hypertension be diagnosed when a person’s systolic blood pressure is ≥140 mm Hg or their diastolic blood pressure is ≥90 mmHg, or both, on repeated examination. If the visit 1 mean AOBP SBP is 135-179 mm Hg and/or DBP is 85-109 mm Hg or the mean non-AOBP SBP is 140-179 mm Hg and/or DBP is 90-109 mm Hg, out-of office BP measurements should be performed before visit 2 (Grade C). Ambulatory BP monitoring is the recommended out of- office measurement method (Grade D). ii. Home BP monitoring is recommended if ambulatory BP monitoring is not tolerated, not readily available, or because of patient preference (Grade D).

24ωρη καταγραφή ΑΠ

ABPM: Ειδικές ενδείξεις Σημαντική διαφορά μεταξύ ΑΠ ιατρείου και σπιτιού Εκτίμηση νυκτερινής εμβύθισης Υποψία νυκτερινής υπέρτασης: ΑΥΑ, ΧΝΝ, ΣΔ Υποψία υπότασης (ορθοστατική, φαρμακευτική, μεταγευματική, δυσαυτονομία κτλ) Εκτίμηση μεταβλητότητας της ΑΠ

ABPM: Πλεονεκτήματα Καλύτερη εκτίμηση αποτελεσματικότητας φαρμακευτικής αγωγής Λιγότερα αντιυπερτασικά φάρμακα Αποφυγή/σωστή εφαρμογή αντιυπερτασικής αγωγής (WCH/ΜΗ) Κόστος-αποτελεσματικότητα Ανώτερος προγνωστικός δείκτης ΚΑ συμβαμάτων σε ασθενείς υπό αγωγή

ABPM: H εξέταση Μη-κυρίαρχο χέρι (ή με υψηλότερη ΑΠ) (<5mmHg διαφορά από τη μέτρηση του χειριστή) Συνήθης/όχι υπερβολική δραστηριότητα Κατά τη μέτρηση: Διακοπή δραστηριότητας και το χέρι στο ύψος της καρδιάς Ημερολόγιο: συμπτώματα, δραστηριότητα, λήψη φαρμάκων, ώρα κατάκλισης Διαστήματα: ημέρα/15min, νύκτα/30min >70% ορθές μετρήσεις (20/ημέρα, 7/νύκτα) Διόρθωση μόνο των ακραίων τιμών

ABPM: Περίοδοι ημέρας και νύκτας Ευρύ προκαθορισμένο διάστημα. Ημέρα: 07:00-23:00 (06:00-10:00), και νύκτα: 23:00-07:00 (22:00-06:00). Στενό προκαθορισμένο διάστημα. Ημέρα: 09:00-21:00 (10:00-20:00) και νύκτα: 01:00-06:00 (12:00-06:00). Αφαίρεση μεταβατικών διαστημάτων κατάκλισης-έγερσης. Ευρύ διάστημα ημερολογίου. Οι περίοδοι ημέρας και νύκτας καθορίζονται από τις καταγεγραμμένες ώρες κατάκλισης και έγερσης σε ημερολόγιο που χορηγείται στον ασθενή Στενό διάστημα ημερολογίου: Ορισμοί βάσει ημερολογίου αλλά με αφαίρεση περιόδων δύο ωρών πέριξ των αναφερόμενων ωρών έγερσης και κατάκλισης.

ABPM: Μέγεθος περιχειρίδας Cuff Hypertension Vs False normotension

ABPM: Τα αποτελέσματα Μέση Τιμή 24ωρου Μέση τιμή ημέρας Μέση τιμή νύκτας Σταθερές αποκλίσεις Ποσοστό dipping Αιμοδυναμικό φορτίο

Περιπατητική ΑΠ έναντι ΑΠ ιατρείου 5292 υπερτασικοί άνευ αγωγής 7.9 έτη παρακολούθησης Σημαντική μετά ρύθμιση για ΑΠ ιατρείου προγνωστική αξία της 24ωρης/ ημερήσιας/νυκτερινής ΑΠ Dolan E et al. Hypertension 2005

Περιπατητική καταγραφή ΑΠ και πρόσθετη προγνωστική αξία Περιπατητική καταγραφή ΑΠ και πρόσθετη προγνωστική αξία IDACO database N=7927 (γενικός πληθυσμός) 22,6% υπό αγωγή 10ετής απόλυτος κίνδυνος για ΚΑ συμβάματα Ο απόλυτος κίνδυνος που λαμβάνεται με την ΑΠ ιατρείου δε μεταβάλλεται με την προσθήκη 24ωρης ΑΠ. Η νυκτερινή ΑΠ δε βελτιώνει τη 10-ετή πρόβλεψη της ημερήσιας ΑΠ. Η 24ωρη καταγραφή βελτίωσε τη διακριτική ικανότητα της ΑΠ ιατρείοτ κατά <1% Mortensen RN et al. Eur Heart J 2017.

Νυκτερινή ΑΠ: Προγνωστική αξία Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης: Καρδιαγγειακής νόσου Καρδιαγγειακής θνησιμότητας Μη καρδιαγγειακής θνησιμότητας Βελτιώνει την προγνωστική αξία της ημερήσιας ΑΠ 4 προοπτικές μελέτες Υπερτασικοί ασθενείς N=3468 Ηλικία: 61±13 έτη Fagard RH. Hypertension 2008 7 Προοπτικές μελέτες Υπερτασικοί N=23856 Ηλικία: 51-73 έτη Hansen TW. Hypertension 2011

Αρτηριακή πίεση σπιτιού

Home BP Πλεονεκτήματα-Ειδικές ενδείξεις Όλοι οι υπερτασικοί WCH/MH/RHT/Κύηση Μετρήσεις σε διάστημα ημερών/εβδομάδων Μεταβλητότητα ΑΠ ανά ημέρα Καλή επαναληψιμότητα ↓Κόστος/↑διαθεσιμότητα Συμμετοχή του ασθενή στη διαχείριση της ΑΥ Βελτίωση συμμόρφωσης του ασθενή και ρύθμισης ΑΠ Δυνατότητες τηλεϊατρικής Parati G et al. J Hum Hypertens 2010

Home BP: Μέθοδος (Ημι)αυτόματο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο Μετρήσεις 7 ημερών (min 3 ημέρες) 2 μετρήσεις (διαφορά 1-2min) πρωί-βράδυ Αρχική εκτίμηση Εκτίμηση θεραπείας Πριν από κάθε επίσκεψη Επί μακράς παρακολούθησης μία/δύο μετρήσεις ανά εβδομάδα HBP> 135 ή/και 85mmHg: αυξημένη ΑΠ HBP< 130/80mmHg: φυσιολογική ΑΠ Parati G et al. J Hum Hypertens 2010

ESH CARE App

Home BP: προγνωστική αξία Home BP is as good as ambulatory monitoring and superior to office measurements in regard to their association with preclinical organ damage assessed by LVMI. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. J Hypertens 2012

Μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης

Blood-pressure variability (BPV) is a complex phenomenon that includes short-term fluctuations occurring within a 24 h period as well as blood pressure changes over more-prolonged periods of time. Parati G. Nature Reviews 2013

Μεταβλητότητα της ΑΠ Parati G. Nature Reviews 2013

Mεταβλητότητα αρτηριακής πίεσης 24ωρη καταγραφή Circadian BPV: Dipping, morning surge SD of 24-hour BP SD of daytime (systolic and diastolic) BP SD of nighttime (systolic and diastolic) BP Weighted 24-hour BP SD, defined as the mean of daytime and nighttime (systolic or diastolic) BP SD weighted by the duration (in number of hours) of each time period (wSD) Average Real Variability of 24-hour (systolic BP and diastolic) BP, calculated using a standard formula Time rate the mean of the absolute ratios of the differences between successive BPs and the minutes between them. This parameter aimed to measure how fast or how slow and in which direction BP values change.

Μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα ΑΠ και πρόγνωση Μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα ΑΠ και πρόγνωση 14522 υπερτασικοί υπό αγωγή Average real variability 4 χρονικά διαστήματα (1ο έτος, 2-5ο, 5-10ο, >10) Υψηλή μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα σχετίσθηκε με αυξημένη ολική θνησιμότητα Hastie CE et al. Hypertension 2013

Συνοψίζοντας H ορθή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου αποτελεί την κύρια μέθοδο διάγνωσης και παρακολούθησης της υπέρτασης. Η 24ωρη καταγραφή ΑΠ, παρά τους περιορισμούς διαθεσιμότητας και ανοχής είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση της διαγνωστικής ακρίβειας και τη σωστή εφαρμογή της αντιυπερτασικής αγωγής. Η αρτηριακή πίεση σπιτιού είναι μία απλή και ευρέως αποδεκτή προσθήκη καθ’ όλη την παρακολούθηση του υπερτασικού ασθενή. Η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης αντικατοπτρίζει την πολυπαραγοντική φυσιολογία της υπέρτασης αλλά παραμένει ένα ερευνητικό εργαλείο.