Αναπνευστική Οξέωση Διάγνωση και Θεραπεία Αναπνευστική Οξέωση Διάγνωση και Θεραπεία Κ.Π. Κατωπόδης Συντονιστής Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Γεν. Νοσ. Άρτας Κομοτηνή, Σεπτέμβριος 2017

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Σε κάθε διαταραχή της Οξεοβασικής Ισορροπίας Κινητοποιοούνται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί με στόχο τη διόρθωση της διαταραχής Προσοχή δεν υπάρχει υπεραντιρρόπηση

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Τα επίπεδα του CO2 σε υγιή άτομα αποτελούν τον κύριο παράγοντα διέγερσης της αναπνοής Ο κυψελιδικός αερισμός αυξάνεται σε φυσιολογικά άτομα με ρυθμό 2-4 L για κάθε 1 mmHg αύξηση της PaCO2 Η υποξαιμία διεγείρει την αναπνοή όταν η PaO2 μειωθεί στα 50-55 mmHg

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η αναπνευστική Οξέωση (ΑΟ) Προκαλείται από την ρήξη της ισορροπίας: αποβολής και παραγωγής του CO2 Ενώ η παραγωγή του CO2 παραμένει σταθερή Η μειωμένη αποβολή του CO2 οφείλεται στη μείωση του δραστικού κυψελιδικού αερισμού

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η ΑΟ χαρακτηρίζεται από Αύξηση της PaCO2 (> 44 mmHg) Μείωση του αρτηριακού pH Αντιρροπιστική αύξηση των HCO3- ↑ CO2 + H2O ↔ ↑ HCO3- + H+

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η ΑΟ διακρίνεται σε: Οξεία και Χρόνια * Οξεία ΑΟ: PaCO2 κατά10 mmHg HCO3- κατά 1 mEq/L * Χρόνια ΑΟ: PaCO2 κατά10 mmHg HCO3- κατά 3,5 mEq/L * Οξεία επί χρόνιας ΑΟ (ξαφνική αύξηση της PaCO2 κατά 5 mmHg πάνω από τα προηγούμενα σταθεροποιημένα επίπεδα της PaCO2

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Το ιστορικό του ασθενούς έχει καθοριστική σημασία αλλά η διάγνωση στηρίζεται στην ερμηνεία των αερίων του αρτηριακού αίματος 1) οξυαιμία ( pH < 7,4) 2) υπερκαπνία (PaCO2 > 40 mmHg)

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Οξεία ΑΟ: [HCO3-] κυμαίνεται από 24-30 mEq/L εάν [HCO3-] < 24 mEq/L ή > 30 mEq/L σημαίνει συνύπαρξη μεταβολικής διαταραχής π.χ. pH = 7,22 pH = 7,02 PaCO2 = 60 mmHg PaCO2 = 60 mmHg HCO3- = 26 mEq/L (26 mEq/L) HCO3- = 15 mEq/L (26 mEq/L) PaO2 = 40 mmHg PaO2 = 40 mmHg

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: π.χ. pH = 7,27 PaCO2 = 70 mmHg HCO3- = 31 mEq/L [Οξεία ΑΟ ↑3 mEq/L, Χρόνια ΑΟ ↑11 mEq/L] PaO2 = 35 mmHg Η ύπαρξη ↓ συγκέντρωσης HCO3- υποδηλώνει 1. Χρόνια ΑΟ και Μεταβολική οξέωση ή 2. Οξεία ΑΟ και μεταβολική αλκάλωση 3. Οξεία ΑΟ σε έδαφος Χρόνιας ΑΟ

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Οξεία ΑΟ: αναμένεται σε ασθενείς με * μειωμένο κυψελιδικό αερισμό * σημεία καταπληξίας * βαριά πάσχοντες * τραυματίες * χειρουργικές επεμβάσεις

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Οξεία ΑΟ: παρατηρείται 1. ↑ των Η+ 7-8 nEq/L για κάθε ↑10 mmHg PaCO2 2. ↑ του Νa+ κατά 2-4 mEq/L (συνήθως αμετάβλητο) 3. ↑ του Κ+ κατά 0,1 mEq/L για κάθε ↓ του pH κατά 0,1 4. ↑ του PO43- (απελευθέρωση από τα κύτταρα) 5. ↓ του Cl- (είσοδο στα κύτταρα και απέκκριση από τους νεφρούς) 6. Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Χρόνια ΑΟ: παρατηρείται 1. ↑ των Η+ 2-3 nEq/L για κάθε ↑10 mmHg PaCO2 2. του Νa+ μικρές μεταβολές 3. του Κ+ μικρές μεταβολές 4. του PO43- (απελευθέρωση από τα κύτταρα) 5. Υποχλωραιμία (είσοδο στα κύτταρα και απέκκριση από τους νεφρούς) 6. Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: προσδιορισμός της κυψελιδο-αρτηριακής (Α-α) κλίσης του Ο2 (A-a) gradient = PIO2(150 mmHg) - 1,25 PaCO2 - PaO2 Φυσιολογικές τιμές: 5-10 mmHg σε άτομα < 30 ετών 15-20 mmHg σε ηλικιωμένα άτομα Φυσιολογική κλίση Ο2: αποκλείει πνευμονική νόσο Αυξημένη κλίση Ο2: ενδογενής πνευμονική νόσος

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση:

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση:

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Stewart’s model (Strong ion Approach) Strong-nonbuffer ions: Na+, K+, Ca2+, Mg2+ Week-buffer ions: Cl-, γαλακτικό, SO4, ακετοξεικό, β-υδροξυβουτυρικό Strong ion Difference, SID [SID3, SID4, SIDe] Strong anion Gap, SIG Total Week acid, Atot Week anions, A-

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: SID3 ([Na+] + [K+]) – [Cl-] SID4 ([Na+] + [K+]) – ([Cl-] + [lactate]) Atot/A- (albumin x [0,123 x pH – 0,631]) + (Pinorganic x [0,309 x pH – 0,469]) SIDe Atot/A- + [HCO3-] SIG (SID3) - (SID4)

Stawuta et al, Pol J Vet Sci 18: 217-222, 2015 Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Το μοντέλο του Stewart χρησιμοποιείται κυρίως σε μεταβολικές διαταραχές Εντούτοις, στις αναπνευστικές διαταραχές, αύξηση του SID3 μπορεί να παρατηρηθεί εξαιτίας της μείωσης του Cl- Σε πρόσφατα πειραματική μελέτη (διάγνωση ΑΟ σε σκύλους), εκτός του δείκτη SID3, παρατηρήθηκε μεταβολή και των δεικτών SIDe και SIG Stawuta et al, Pol J Vet Sci 18: 217-222, 2015

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Στόχοι της θεραπείας - Επαρκής οξυγόνωσης ( → ↓ της PaCO2 και ↑ του pH) * όχι απότομη μείωση της PaCO2 γιατί οδηγεί στην εμφάνιση Μεταβολικής ή Αναπνευστικής αλκάλωσης [α) ↓ sCa2+, τετανία και β)↓ αιμάτωσης του εγκεφάλου] - Διατήρηση ανοικτών αεραγωγών - Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Αποκατάσταση βατότητας αεραγωγών (π.χ. αφαίρεση ξένου σώματος) * Αποκατάσταση λειτουργικού χώρου των αεραγωγών [βρογχικές εκκρίσεις → αναρρόφηση συσσώρευση υγρών → διούρηση, εξωνεφρική κάθαρση βρογχόσπασμος → βρογχοδιαστολή (στεροειδή)] * Αντιμετώπιση υποκείμενης λοίμωξης

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Μηχανική υποστήριξη 1. σοβαρού βαθμού υποξαιμία 2. προοδευτικά επιδυνούμενη υπερκαπνία 3. καταστολή του αναπνευστικού κέντρου * όχι απότομη μείωση της PaCO2 γιατί οδηγεί στην εμφάνιση Μεταβολικής ή Αναπνευστικής αλκάλωσης [α) ↓ sCa2+, τετανία και β)↓ αιμάτωσης του εγκεφάλου]

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ *Απομάκρυνση του CO2 μέσω Εξωνεφρικής Κάθαρσης [Extracorporeal Carbon Dioxide Removal, ECCO2R] [VVHF-VVHDF ή AVHF-AVHDF] [Qb 750-1000 ml/min] Muller, et al, Eur Respir J 33: 551-558, 2009 Karagianidis et al, Crit Care 18: R124-r133, 2014

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση Ο2 - παροχή: 6 L/min - PaO2: 60-65 mmHg - Hb-O2: 90%

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση HCO3- - ο ρόλος τους δεν είναι ξεκάθαρος ωστόσο* 44-88mEq/L ή 50-100 mEq/L σε σοβαρού βαθμού Μεταβολική Οξέωση σε ασθματική κρίση (βελτίωση του pH, μείωση εισπνευστικών πιέσεων) *Menitove et al, Am J Med 74: 898-901, 1983

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση HCO3- - αποφυγή σε ασθενείς με πνευμονικό οίδημα* - δεν προστατεύει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (εύκολη δίοδος των διττανθρακικών) - επιδείνωση της υπερκαπνίας** - ανάπτυξη Μεταβολικής Αλκάλωσης ↑ CO2 + H2O ↔ ↑ HCO3- + H+ *Aberman et al, Ann Intern Med 76: 173-184, 1972 * * Adrogue et al, N Eng J Med 320: 1312-1316, 1989

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * εναλλακτικά - NaOH* - THAM ** (Τρομεθαμίνη, αμινο-αλκοόλη) CO2 + NaOH → HCO3- + Na+ *Gattinoni et al, Minerva Anesthiol 72: 551-557, 2006 * *Nahas et al, Drugs 55: 191-224, 1998

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ - διατήρησης ικανοποιητικής οξυγόνωσης - βελτίωση του κυψελιδικού αερισμού - νεφρική αντιρρόπηση ικανοποιητική* *Neff et al, Arch Intern Med 129: 591-596, 1972

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ - αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου* [λοίμωξη → αντιμικροβιακή αγωγή συσσώρευση υγρών → διουρητικά, κ.τ.λ. βρογχικών εκκρίσεων → αναρρόφηση βρογχόσπασμο → βρογχοδιασταλτικά (στεροειδή)] - αποφυγή κατασταλτικών** (μείωση αναπνευστικής λειτουργίας, επιδείνωση υπερκαπνίας) *Ferguson et al, Up to Date 2000 **Model et al, Lancet 2: 869-870, 1974

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * διακοπή του καπνίσματος * απώλεια βάρους* (μείωση της PaCO2 κατά10 mmHg) * μείωση πρόσληψης υδατανθράκων (200 gr/24ωρο)** *Donahoe, Clin Chest Med 18: 547-561, 1997 **Kwan et al, Am J Med 82: 751-768, 1987

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση Ο2 - < 4 L/min όταν*: PaO2 < 50-55 mmHg προσοχή !! ↓ κυψελιδικού αερισμού → ↑ υπερκαπνία [Blunted Ventilatory Response Mechanism, Pulmonary Arrest]** *Fulmer et al, Arch Intern Med 144: 1645-1655, 1984 **Bone et al, Am J Med 65: 896-902, 1978

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Μηχανική υποστήριξη - οξεία επιδείνωση της υπερκαπνίας (π.χ. λοίμωξη) προσοχή !! όχι ταχεία μείωση της PaCO2 [μετα-υπερκαπνική αλκάλωση [HCO3- > 40 mEq/L] → νευρολογική συμπτωματολογία] αντιμετώπιση: α) περιορισμό μηχανικής υποστήριξης β) χορήγηση Cl- (iv) γ) χορήγηση PO43-

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση διουρητικών - σε ασθενείς με διάμεσο πνευμονικό οίδημα προσοχή !! Μεταβολική Αλκάλωση* → επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας [διουρητικά, έμετοι] *Miller et al, JAMA 238: 2400-2401, 1977

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση διουρητικών - Ακεταζολαμίδη - αυξημένη αποβολή HCO3- από τους νεφρούς - μείωση εξωκυτταρίου όγκου - μείωση του pH - διέγερση της αναπνοής *Miller et al, JAMA 238: 2400-2401, 1977

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Εναλλακτικά - χλωριούχο αμμώνιο (NH3Cl) [τοξικότητα αμμωνίας] - μονουδροχλωρική αργινίνη [υπερκαλιαιμία] - υδροχλωρικό οξύ (HCl) [τοξικότητα στα αγγεία] Bushinsky et al, Ann Intern Med 89: 632-634, 1978 Brimiouille et al, Crit Care Med 17: 232-236, 1989

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (Ι) 1. Προτεραιότητα στο CO2 και το pH έναντι του O2 2. Χορήγηση Ο2 ώστε PaO2 > 60-65 mmHg καταστολή αναπνευστικού κέντρου

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙΙ) 3. Χορήγηση κατασταλτικών του ΚΝΣ καταστολή αναπνευστικού κέντρου 4. Μη χορήγηση φλουμαζελίνης και ναλοξόνης σε κωματώδη ασθενή με υπερκαπνία

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙΙΙ) Μη αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας Μεταβολικής Αλκάλωσης * αποκατάσταση όγκου, Κ+, Cl- * διακοπή διουρητικών * χορήγηση ακεταζολαμίδης Υποαερισμός και επιδείνωση της Υπερκαπνίας

Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙV) 6. Μη διασωλήνωση όταν PaCO2 > 80 mmHg 7. Ταχεία διόρθωση της Υπερκαπνίας Μεθυπερκαπνική αλκάλωση ΚΝΣ → σπασμοί, κώμα