Η σημασία του pH των ούρων και των ηλεκτρολυτών (ορού και ούρων) στη διερεύνηση των οξεοβασικών διαταραχών Τουλκερίδης Γεώργιος, Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο.

Παρουσίαση με θέμα: "Η σημασία του pH των ούρων και των ηλεκτρολυτών (ορού και ούρων) στη διερεύνηση των οξεοβασικών διαταραχών Τουλκερίδης Γεώργιος, Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η σημασία του pH των ούρων και των ηλεκτρολυτών (ορού και ούρων) στη διερεύνηση των οξεοβασικών διαταραχών Τουλκερίδης Γεώργιος, Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Λάρνακας

2 Ορισμός οξέος και βάσης
Οξύ είναι δότης Η+ & βάση είναι δέκτης Η+ Οξύ  H+ + Βάση Strong Ion Difference = SID = Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ - Cl- - μη μετρήσιμα ανιόντα Atotal = total weak acids = συγκέντρωση πρωτεϊνών και φωσφόρου PCO2

3 Καθημερινή παραγωγή 50-100 mEq H+
Δυτικού τύπου δίαιτα Καθημερινή παραγωγή mEq H+ ↑CO2 H2PO4- NH4+ H+ ↑CO2 ↑CO2 ΗCO3- + Η+  H2CO3  Η2Ο + CO2↑ HPO42- + H+  H2PO4- Pr- + H+  HPr

4 Οξεοβασική ισορροπία Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Ηλεκτρολύτες

5 Διερεύνηση οξεοβασικών διαταραχών
1ο Βήμα: Επιβεβαίωση ακρίβειας αποτελεσμάτων 2ο Βήμα: Αναγνώριση της πρωτοπαθούς διαταραχής 3ο Βήμα: Υπολογισμός της αντιρρόπησης 4ο Βήμα: Υπολογισμός του χάσματος ανιόντων ορού

6 Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας
Χάσμα ανιόντων ορού Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας [Na++K++Ca2++Mg2+] [HCO3-+Cl-+Λευκωματίνη-+Οργανικά ανιόντα-+SO42-+PO43-] ΧΑ = [μη μετρούμενα ανιόντα στον ορό] = = [μετρούμενα κατιόντα] – [μετρούμενα ανιόντα] = = [Na++K++Ca2++Mg2+] - [HCO3-+Cl-] = 25 mΕq/L ή ΧΑ = [Na+] - [HCO3-+Cl-] = mΕq/L

7 Χάσμα ανιόντων ορού Χρησιμότητα
Παθοφυσιολογική διάκριση των οξεώσεων Διάγνωση συγκεκαλυμμένων & μικτών ΟΒ διαταραχών Φυσιολογικού ΧΑ Αυξημένου ΧΑ ↑ ΧΑ > 20 mEq/L σημαίνει παρουσία ΜΟ

8 Ελάττωση του ΧΑ (σπανιότερα)
Χάσμα ανιόντων ορού Αύξηση του ΧΑ ↑ μη μετρήσιμων ανιόντων α) ↓ απέκκριση ανιόντων (ΧΝΑ) β) ↑ παραγωγή μη μετρήσιμων ανιόντων (οξέος) Διαβητική κετοξέωση Γαλακτική οξέωση Δηλητηρίαση με σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη γ) Εξωγενής χορήγηση μη μετρήσιμων ανιόντων (καρβενικιλλίνη) δ) Μεταβολική αλκάλωση (αύξηση του αρν. φορτίου των λευκωμάτων) 2. ↓ μη μετρήσιμων (μη υπολογιζόμενων) κατιόντων α) Υπασβεστιαιμία β) Υπομαγνησιαιμία γ) Υποκαλιαιμία Ελάττωση του ΧΑ (σπανιότερα) 1. ↓ μη μετρήσιμων ανιόντων α) Υπολευκωματιναιμία 2. ↑ μη μετρήσιμων κατιόντων α) Πολλαπλό μυέλωμα με μεγάλη ποσότητα παραπρωτεΐνης (θετικά φορτισμένης) 3. Υπερεκτίμηση του Cl- α) Δηλητηρίαση με Br- 4. Ψευδοϋπονατριαιμία

9 Μεταβολική οξέωση Υπολογισμός ΧΑ ούρων
ΧΑ = [Na+] - [HCO3-+Cl-] Αυξημένο ΧΑ > 20 Φυσιολογικό ΧΑ ΧΝΑ (σοβαρή) Κετοξέωση (διαβητική, αλκοολική, ασιτία) Γαλακτική οξέωση Δηλητηρίαση (σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη) Διάρροιες Νεφροσωληναριακή οξέωση Υπολογισμός ΧΑ ούρων

10 Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας
Χάσμα ανιόντων ούρων Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ NH4 + (Μη μετρήσιμα κατιόντα) Cl- + HCO3- + SO42- + PO43- + Οργ.ανιόντα (Μη μετρήσιμα ανιόντα) ΧΑΟ = Μετρήσιμα κατιόντα - Μετρήσιμα ανιόντα ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl-

11 Έμμεση έκφραση της ικανότητας παραγωγής NH4 +
Χάσμα ανιόντων ούρων Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ ↑NH4 + ↑Cl- + HCO3- + SO42- + PO43- + Οργ.ανιόντα ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl- ↑NH4 + → ↑Cl- [Cl-] >> [Na+ + K +] Έμμεση έκφραση της ικανότητας παραγωγής NH4 + Αρνητικό ΧΑΟ

12 Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Νεφροσωληναριακή οξέωση
ΧΑΟ = [Na++ Κ+] - Cl- Αρνητικό ΧΑΟ Θετικό ΧΑΟ Προσοχή στις ΠΑΓΙΔΕΣ! HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - Απώλειες από ΓΕΣ Νεφροσωληναριακή οξέωση

13 παρά την ικανοποιητική απέκκριση NH4 +
Χάσμα ανιόντων ούρων Παγίδες Παρουσία μη μετρήσιμων αρνητικά φορτισμένων μορίων στα ούρα Na+ + K + + Ca 2++ Mg 2++ ↑NH4 + Cl- + HCO3- + SO42- + PO43- + Οργ. ανιόντα + ↑Α- ΧΑΟ = Na+ + K + - Cl- ↑NH4 + → ↑Α- → ↓Cl- [Cl-] < [Na+ + K+] Θετικό ΧΑΟ παρά την ικανοποιητική απέκκριση NH4 +

14 Χάσμα ανιόντων ούρων Παγίδες
Παρουσία μεγάλης ποσότητας αρνητικά φορτισμένου (μη μετρήσιμου) μορίου στα ούρα Θεραπεία με πενικιλλίνες Παρουσία υδροξυβουτυρικού ή σαλικυλικών Λοίμωξη από μικρόβια που διασπούν την ουρία (παρουσία μεγάλης ποσότητας HCO3- ) Σοβαρή υπογκαιμία

15 Ωσμωτικό χάσμα ούρων (ΩΧΟ)
Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμου ανιόντος στα ούρα ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα 2 x {[Na+]+ [Κ+]} Na+ Κ+ Cl- ουρία γλυκόζη A- NH4+ Το 50% του ΩΧΟ αποδίδεται στην παρουσία του ΝΗ4+

16 Ιστορικό & κλινική εξέταση μη συμβατό με νεφροσωληναριακή οξέωση
Θετικό χάσμα ανιόντων ούρων Το 50% του ΩΧΟ αποδίδεται στο ΝΗ4+ Ωσμωτικό χάσμα ούρων? Καλή οξινοποιητική ικανότητα των νεφρών

17 Ωσμωτικό χάσμα ορού Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμης ουσίας στον ορό ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα [1,86 x Na+ + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6] Νόσος ΟΒ διαταραχή Μεθανόλη Μετ. οξέωση με ΧΑ Αιθυλενογλυκόλη Γαλακτική οξέωση Κετοξέωση ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Ισοπροπανόλη Απουσία ΜΟ Αιθανόλη Μαννιτόλη Υπερπρωτεϊναιμία/Υπερλιπιδαιμία Δ.Δ. της δηλητηρίασης από μεθανόλη & αιθυλενογλυκόλη

18 Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Υποψία δηλητηρίασης με:
Ωσμωτικό χάσμα ορού Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Ιστορικό & κλινική εξέταση μη συμβατό με: Κετοξέωση ή Γαλακτική οξέωση Υποψία δηλητηρίασης με: Μεθανόλη ή Αιθυλενογλυκόλη Ωσμωτικό χάσμα ορού? Διάγνωση ! ΩΧ>25 mOsm/Kg

19 Τιτλοποίηση φωσφορικών
pH ούρων Επαναρρόφηση HCO3- Σχηματισμός αμμωνίου ΝΗ3 + H+  ΝΗ4+ Τιτλοποίηση φωσφορικών HPO42- + H+  H2PO4- Έκκριση [H+] 0,04 mEq/L

20 pH ούρων 4,5 ≤ pH ούρων ≥ 8,0

21 pH ούρων pH ούρων pH ≥ 5,3 pH ≤ 5,3 Άπω ΝΣΟ Εξωνεφρικά αίτια
Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ pH ούρων pH ≥ 5,3 pH ≤ 5,3 Προσοχή στις ΠΑΓΙΔΕΣ! Ουρολοίμωξη με μικρόβιο που παράγει ουρεάση Μεταβολική οξέωση με υποΚ+ Άπω ΝΣΟ Εξωνεφρικά αίτια

22 Μεταβολική αλκάλωση λόγω υπογκαιμίας Ανεπαρκής αναπλήρωση όγκου
pH ούρων Μεταβολική αλκάλωση λόγω υπογκαιμίας pH ούρων < 6,0 Χορήγηση NaCl pH ≤ 7,0 pH ≥ 7,0 Ανεπαρκής αναπλήρωση όγκου Ευογκαιμία

23 Νάτριο (Na+) Κύριος ηλεκτρολύτης εξωκυττάριου και διάμεσου χώρου (95% της συνολικής ποσότητάς του) → ρυθμιστής του όγκου & ωσμωτικότητας Κατακράτηση Νa+ → κατακράτηση ΗCΟ3- → απώλεια Η+ → μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση → Κατακράτηση Νa+ ↑↑ αντιμεταφορέα Νa+-Η+

24 Na+ ορού Νa+/Cl- = 1,33 ± 0,3 Νa+/Cl- > 1,4 Νa+/Cl- < 1,27
Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης Μεταβολική αλκάλωση Αντιρρόπηση αναπνευστικής οξέωσης

25 Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Απώλεια εντερικών εκκρίσεων
Na+ ορού Υπονατριαιμία Μεταβολική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση Κ+ κ.φ. ή ↑ Κ+ κ.φ. ή ↓ ΧΝΝ Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Διάρροιες Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Έμετοι Διουρητικά

26 Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ
Na+ ούρων Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ ΝΣΟ τύπου I & II Διαρροϊκές κενώσεις ↓ Na+ ούρων ( & ↓ Κ+) ↑ Na+ ούρων ( & ↑ Κ+)

27 Na+ ούρων Μεταβολική αλκάλωση Κλινικές Καταστάσεις Νάτριο ούρων ↓ΕΚΟ
Έμετοι (άμεσα) ↑ Έμετοι (όψιμα) ↓ Διουρητικά (άμεσα) Διουρητικά (όψιμα) Μη επαναρροφήσιμο ανιόν Σύνδρομο Bartter Μετά υπερκαπνία Κυστική ίνωση ↑ΕΚΟ Εξωγενή αλατοκορτικοειδή Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός

28 Κάλιο (Κ+) Κύριος ηλεκτρολύτης ενδοκυττάριου χώρου (98% της συνολικής ποσότητάς του) Κ+  Οξεοβασικές διαταραχές ΥποΚ+  Αλκάλωση ΥπερΚ+  Οξέωση

29 Κάλιο (Κ+) ↑ Ροή ούρων ↑ Πρόσληψη Κ+ → ↑Na+-K+ & απελευθέρωση αλδοστερόνης Αλδοστερόνη → ↑ δραστηριότητας Na+-K+-ATPάσης & επίδραση στον ENaC Γλυκοκορτικοειδή → αύξηση GFR & ροής ούρων Οξέωση → ↓ενδοκυττάριο pH → αναστολή αντλίας Na+-K+-ATPάσης & αυλική αγωγιμότητα του Κ+

30 Μεγαλύτερες μεταβολές από οξεία μεταβολική οξέωση από ανόργανο οξύ
Κάλιο (Κ+) Κύτταρο Αύξηση Κ+ ορού Μείωση Κ+ ορού -Άσκηση -Υπεργλυκαιμία -β2-αδρενεργικοί ανταγωνιστές -α-αδρενεργικοί αγωνιστές -Αυξημένη ωσμωτικότητα -Οξέωση -Ινσουλίνη -β2-αδρενεργικοί αγωνιστές -Αλκάλωση -α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές Μεγαλύτερες μεταβολές από οξεία μεταβολική οξέωση από ανόργανο οξύ

31 Κάλιο (Κ+) ΔpH Μεταβολή Κ+ Μεταβολική οξέωση - Ανόργανα οξέα ↓0,1 ↑0,7
- Οργανικά οξέα Αναπνευστική οξέωση ↑0,1 Μεταβολική αλκάλωση ↓0,3 Αναπνευστική αλκάλωση ↓0,2

32 Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ
Κ+ ορού Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Σοβαρή ένδεια Κ+ Κ+ ορού ↑ Κ+ ορού ↓ ΝΣΟ τύπου IV Υποαλδοστερονισμός Σακχαρώδης διαβήτης Φάρμακα Διαταραχές επινεφριδίων Διάμεση νεφρική νόσος ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Απώλειες κατώτερου ΓΕΣ (διάρροιες, καθαρτικά, χολώδεις έμετοι κ.ά) Ουρητηροσιγμοειδοστομία Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος

33 Κ+ ούρων Μεταβολική αλκάλωση (↓&↑ εξωκυττάριος όγκος) ↑ Κ+ ούρων
Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ ↑ Κ+ ούρων ↓ Κ+ ούρων ΝΣΟ τύπου I & II Διάρροιες ΝΣΟ τύπου IV

34 Χλώριο (Cl-) Yπερχλωραιμία = Oξέωση & υποχλωραιμία = Aλκάλωση
90% του ολικού CI- εξωκυττάρια → 70% του ανιοντικού φορτίου του εξωκυττάριου υγρού Μεταβολές [Cl-]→ άμεση συσχέτιση με μεταβολές HCO3- [Cl-] → άμεση συσχέτιση με εξωκυττάριο όγκο Yπερχλωραιμία = Oξέωση & υποχλωραιμία = Aλκάλωση Νa+/Cl- = 1,33 ± 0,3

35 Μεταβολική αλκάλωση & CI- ούρων Υπογκαιμική χλωριοευαίσθητη ΜΑ
Cl- ούρων Μεταβολική αλκάλωση & CI- ούρων Υπογκαιμική χλωριοευαίσθητη ΜΑ Cl- < 20 mEq/L Xλωριοανθεκτική ΜΑ Cl- > 20 mEq/L <20 mEq/L >20 mEq/L Έμετοι - Levin Υψηλά επίπεδα αλατοκορτικοειδών Ρινογαστρική αναρρόφηση Λήψη διουρητικού (πρώιμα) Διουρητικά (όψιμα) Φόρτιση με HCO3- Μεταϋπερκαπνική Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 mEq/L) Δίαιτα χαμηλή σε Cl- Σύνδρομο Bartter Επανασίτιση μετά από νηστεία Σύνδρομο Gitelman

36 Ασβέστιο (Ca) 0,5% του ολικού Ca εξωκυττάρια → 45% συνδεδεμένο με λευκώματα, 45% ιονισμένο, 10% συνδεμένο με ανιόντα ΟΒΔ → Μεταβολή φορτίου λευκωμάτων → Μεταβολή [Ca2+] Οξεία αναπνευστική αλκάλωση→ ↓[Ca2+] 0,16 mg/dl για κάθε 0,1 ↑pH Μεταβολική οξέωση→ Θεραπευτική διόρθωση→ ↓[Ca2+]

37 Ασβέστιο (Ca) Χρόνια ΜΟ→ Ρυθμιστικό δ/μα οστών → απελευθέρωση Ca2+→ υπερασβεστιουρία, αρνητικό ισοζύγιο Ca2+, ραχίτιδα, οστεομαλακία (ΝΣΟ τύπου 1 και 2) 1ο παθής υπερπαραθυρεοειδισμός→ Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κακοήθειες & σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος→ Μεταβολική αλκάλωση

38 Φωσφόρος (PO43-) Κυρίως ενδοκυττάριο ιόν
Οξέωση → Υπερφωσφαταιμία Αλκάλωση → Υποφωσφαταιμία

39 Φώσφορος (PO43-) Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Φωσφατουρία
Μεταβολική οξέωση ++ Μεταβολική αλκάλωση Οξεία + Χρόνια --- Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση +++ Προσοχή για υποPO43- κατά τη θεραπευτική διόρθωση Προσοχή! Έχει διαπιστωθεί και PO43- ορού 0,3 mg/dl

40 Μαγνήσιο (Mg2+) 99% του Mg2+ βρίσκεται ενδοκυττάρια
Ακολουθεί τις κινήσεις του Κ+ Μεταβολική οξέωση → Μαγνησιουρία Μεταβολική αλκάλωση → Αύξηση σωληναριακής επαναρρόφησης Υπομαγνησιαιμία + Υποκαλιαιμία + Μεταβολική αλκάλωση Υπερμαγνησιαιμία + Μεταβολική οξέωση → ΧΝΑ

41 Λόγω υπερασβεστιουρίας
Μαγνήσιο (Mg2+) Υπομαγνησιαιμία Μεταβολική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση ΝΣΟ τύπου I & II Σύνδρομο Barrter Σύνδρομο Gitleman Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Λόγω υπερασβεστιουρίας Και υποΚ+

42 Συμπεράσματα Οξεοβασικές διαταραχές  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Απαραίτητος ο υπολογισμός των ηλεκτρολυτών ορού & ούρων Χρήσιμος ο υπολογισμός του pH των ούρων

43 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!