ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ- ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΤΟΣ KAΡAΘANOΣ MD, MSc, PhD Αγγειοχειρουργός Επικ. Επιμελητής Αγγειοχειρουργικής κλινικής ΠΓΝ Λάρισας

Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής Ορισμός: Διάταση της εγκάρσιας διαμέτρου της ΚΑ κατά 50% ή κατά 1.5 φορές αύξηση της διαμέτρου της από το αναμενόμενη φυσιολογική υπονεφρική Αορτή 1,2 >3 cm => AKΑ > 1.8 cm Ανεύρυσμα κοινής Λαγονίου αρτ Ανεύρυσμα: σημαίνει διάταση ή πλάτυνση του τοιχώματος της κοιλιακής αορτής McGregor JC, et al. The value of ultrasonography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Scott Med J 1975;20:133-7 2. Sonesson B, et al. Infrarenal aortic diameter in the healthy person. Eur J Vasc Surg 1994;8:89-95.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Prevalence vary according to age ( >50), gender (male) and geographical location

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Παράγοντες κινδύνου Προχωρημένη Ηλικία ♂ Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό (1ου Βαθμού ♂) Ιστορικό άλλων ανευρυσμάτων ↑ Ύψος Αρτηριακή Υπέρταση ΧΑΠ Άλλοι παράγοντες: επίπεδα- ΜΜΡ-9 ↑ - α1 - αντιθρυψίνης ↓ Prevalence vary according to age ( >50), gender (male) and geographical location

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Φυσική ιστορία Αύξηση κατά 0.2-0.3 εκ / έτος

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? Η αντιμετώπιση του ΑΚΑ εξαρτάται από το μέγεθος του ανευρύσματος και την ισορροπία μεταξύ του κινδύνου ρήξης και της εγχειρητικής θνητότητας

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΡΗΞΗΣ Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος < 4cm 0% 4-4.9cm 0,5-5% 5-5.9cm 3-15% 6-6.9cm 10-20% 7-7.9cm 20-40% > 8cm 30-50% Ανα ΕΤΟΣ

ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? Παρακολούθησης vs. Ανοικτή επέμβαση ADAM trial UK SAT UKSAT: Καμία διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ανοιχτής αποκατάστασης – BMT για ΑΚΑ 4-5.5 εκ Δεν υπάρχει ένδειξη για αντιμετώπιση μικρών ανευρυσμάτων < 5,5 εκ. 9

Παρακολούθησης vs. Ενδαγγειακή αποκατάσταση PIVOTAL TRIAL CAESAR TRIAL Ouriel K, J Vasc Surg. 2010 Cao P,. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Δεν υπάρχει όφελος από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων < 5,5 εκ.

Ή

Άλλες ενδείξεις εκτός του μεγέθους Αύξηση διαμέτρου > 8mm/ έτος - > 10% αρχικής διαμέτρου Σακοειδές ανεύρυσμα - μεγαλύτερος κίνδυνος ρήξης (Δεν ισχύει ο γενικός κανόνας >5.5εκ) Επιπλοκές ανευρύσματος (ΡΑΓΕΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ)

Άλλες ενδείξεις εκτός του μεγέθους Ξαφνική αύξηση του ενδοτοιχωματικού θρόμβου1 Αυξημένη δυσκαμψία του τοιχώματος (wall stiffness) 2 Αυξημένη τάση του τοιχώματος (wall tension)3 Αυξημένη πίεση του τοιχώματος (peak wall stress)4 1. Stenbaek J, et al. Growth of thrombus may be a better predictor of rupture than diameter in patients with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20:466-9. 2. Sonesson B, et al. T. Abdominal aortic aneurysm wall mechanics and their relation to risk of rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:487-93. 3. Hall AJ, et al. Aortic wall tension as a predictive factor for abdominal aortic aneurysm rupture: improving the selection of patients for abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2000;14:152-.7 4. Truijers M, et al. Wall stress analysis in small asymptomatic, symptomatic and ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:401-7.

Σημεία αυξημένης πίεσης (peak wall stress) Truijers M, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 14

Σημεία αυξημένης πίεσης ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΡΗΞΗΣ (peak wall stress) ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΡΗΞΗΣ Truijers M, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 15

Εκτίμηση κινδύνου ρήξης Παράγοντες που επηρεάζουν τον κίνδυνο ρήξης Χαμηλού κινδύνου Μέτριου κινδύνου Υψηλού κινδύνου Διάμετρος <5 cm 5 -6 cm > 6 cm Ρυθμός αύξησης < 0.3 cm / έτος 0.3 – 0.6 cm / έτος >0.6 cm / έτος Κάπνισμα /ΧΑΠ Όχι ή ήπια μέτρια Σοβαρή / στεροειδή Οικ ιστορικό όχι 1 συγγενή Πολλούς συγγενείς ΑΥ ελεγχόμενη Ανθεκτική Σχήμα Ατρακτοειδές Σακκοειδές «buldge»

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Παρακολούθηση ασθενών με ΑΚΑ 4-5cm Ασφαλής Αντιμετώπιση επιβαρυντικών παραγόντων - Φαρμακευτική υποστήριξη

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Ελάττωση ρυθμού αύξησης β-αποκλειστές (προπανολόλη) Αντιαιμοπεταλιακά (Salospir) Στατίνες (σεριβαστατίνη) Διακοπή καπνίσματος Κυτταρική θεραπεία (αντιπρωτεάσες) Αντιοβιοτικά (δοξυκυκλίνη,ροξυθρομυκίνη)

Επεμβατική αντιμετώπιση >5.5 εκ Εξατομίκευση περιεγχειρητικής θνητότητας Προσδόκιμο επιβίωσης Προτίμηση ασθενούς

Απαραίτητη η προεγχειρητική σταδιοποίηση του ασθενή Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition

ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ EVAR OPEN Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο AAA>5.5 εκ

ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ασθενείς Συγγενείς Ιατροί προ χ/ο μετά χ/ο προ χ/ο μετά χ/ο Ποσοστά % Μείζονες επιπλοκές – κίνδυνος επανεπέμβασης – κόστος ήταν οι πιο σημαντικοί παράγοντες Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 23

Consideration for repair Assessment of fitness Assessment of morphology Patient preference Fit for repair Unfit for repair Suitable for EVAR Not suitable for EVAR Center preference > 8cm optimisation optimisation Standard Custom Open Laparoscopic urgent Transabdominal Retroperitoneal AAA repair OPEN or EVAR Unfit for OPEN or EVAR Fit Manage conservatively Moll Fet, al . Management of AAA, Clinical Practice guidelines of the ESVS. EJVES 2011;41:S1 –S58

EVAR

1o EVAR- 1987 Volodos et al. Grudn Khir 1988;6:84-86

1ο EVAR: 1990 1η δημοσίευση: 1991 (5 περιστατικά)

Hynes N, Sultan S.A. J Endovasc Ther. 2007 EVAR ραγδαία αύξηση EVAR ταυτόχρονη μείωση θνητότητας Hynes N, Sultan S.A. J Endovasc Ther. 2007

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ EVAR Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, χωρίς λαπαροτομία Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, χωρίς λαπαροτομία Αποφυγή γενικής αναισθησίας εάν είναι απαραίτητο Αποφυγή αορτικού αποκλεισμού Ταχύτερη ανάρρωση Χωρίς ανάγκη ΜΕΘ Λιγότερη απώλεια αίματος και ανάγκη για μετάγγιση Βραχύτερη νοσηλεία

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Απόλυτη ένδειξη σε: ασθενείς «υψηλού» κινδύνου ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Ασθενείς «υψηλού» κινδύνου Ασθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο Καρδιακές νόσους: Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου Συμπιεστική καρδιακή ανεπάρκεια Ασταθής στηθάγχη Νεφρικές νόσους: Χρόνια ουραιμία Clearance κρεατινίνης < 40 < ml/min

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Ασθενείς «υψηλού» κινδύνου Ασθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο Πνευμονικές νόσους: Εμφύσημα (δύσπνοια σε ανάπαυση) FEV < 20% προσδοκώμενου Παχυσαρκία Ηλικία: > 80 ετών

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR «Εχθρική κοιλιά» Φλεγμονώδεις παθήσεις: Φλεγμονώδης ενδοκοιλιακή νόσος Ενδοκοιλιακό απόστημα ή συρίγγιο Εντεροστομία/κολοστομία Ουλώδεις εξεργασίες: Προηγηθείσες πολλαπλές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις Συμφύσεις Ακτινοθεραπεία Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Κακοήθεις νόσοι: Ανεγχείρητες πρωτοπαθείς ή μεταστατικές εντοπίσεις (ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά) Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

Μορφολογία ΑΚΑ Κεντρικός αυχένας Σώμα του ανευρύσματος Περιφερικός αυχένας

Ανατομικά κριτήρια / προϋποθέσεις για EVAR στις ζώνες στήριξης και επαφής στις αρτηρίες εισαγωγής στην ύπαρξη πλάγιων κλάδων που πιθανώς θα αποκλειστούν από το ενδομόσχευμα

ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ EVAR Frank R. Arko, C.K. Zarins. How many patients with infrarenal aneurysms are candidates for endovascular repair. The Nothern California experience. JEVT, 2004, 11; 33-40. J.P. Carpenter, R.M. Fairman. Impact on exclusion criteria on patient selection for EVAR. JVS, 2001 Dec, 34(6):1050-4

Μορφολογία ΑΚΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ Αορτο-μονό ενδομόσχευμα Πολύ μικρή διάμετρος( <15mm) της τελικής αορτής ( δεν ενδείκνυται για διχαλωτή ενδοπρόθεση) Σοβαρή αποφρακτική νόσο της λαγονιού αρτηρίας ΙΙ-θής αντιμετώπιση μετάθεσης ενδοπρόθεσης Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ANTΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Μορφολογία ΑΚΑ I. Μήκος αυχένα < 10mm II. Διάμετρος υπονεφρικού αυχένα > 30mm III. Γωνίωση κεντρικού αυχένα < 90º IV. Λαγόνιες αρτηρίες - χωρίς πολύ μεγάλες ελικώσεις (>90º) και εκσεσημασμένες επασβεστώσεις Διάμετρος κοινών λαγονίων < 18mm Μήκος κοινών λαγονίων > 20mm Διάμετρος έξω λαγονίων < 7mm Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ANTΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Κακοήθης παχυσαρκία (Β.Σ. > 130 Kgr) - ακτινοσκόπηση αναποτελεσματική - αδυναμία χρήσης/στήριξης ακτινοσκοπικής κλίνης Σοβαρή θρομβοφιλία - κίνδυνος αιμορραγίας / θρόμβωσης Ενεργός συστηματική λοίμωξη - Ο κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος είναι αυξημένος Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ANTΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Ηλικία κάτω των 18 ετών -Δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες Κύηση και γαλουχία - Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες Νόσοι συνδετικού ιστού και Αγγειίτιδες - Η καταλληλότητα δεν έχει πιστοποιηθεί Μυκωτικά ΑΚΑ - η ασφάλεια της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί Ασθενής που δεν θα συμμορφωθεί με το πρωτόκολλο παρακολούθησης Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΕΙΔΙΚΕΣ ANTΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR Πεταλοειδής νεφρός 47

ΕΙΔΙΚΕΣ ANTΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όταν >3εκ Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Χωρίς πιεστικά φαινόμενα Με πιεστικά φαινόμενα Μυκωτικά ανευρύσματα Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Χωρίς πιεστικά φαινόμενα Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Με πιεστικά φαινόμενα Νευρολογικά ή ουρολογικά Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η ενδοαυλική αποκατάσταση δεν μπορεί να μειώσει πολύ γρήγορα το μέγεθος του ανευρύσματος

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair) Ή & οριστική αποκατάσταση Παρηγορική θεραπεία (Palliative)«ανεγχείρητους» ασθενείς

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair) Ή & οριστική αποκατάσταση Παρηγορική θεραπεία (Palliative)«ανεγχείρητους» ασθενείς

Ποιοι ασθενείς είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου για EVAR

30 ημ θνητότητα από EVAR σε σχέση με συνοδά νοσήματα

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ KAI ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ 30ημ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ EVAR KAI ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ

Υπολογιζόμενη 30 ημ Θνητότητα από EVAR βασισμένη στο σύστημα βαθμολόγησης

Τελικά ελάχιστοι ασθενείς ήταν υψηλού κινδύνου για EVAR

Συμπεράσματα μελέτης Η ΧΝΑ, περ. αγγειοπάθεια, ηπατοπάθεια, ΑΕΕ, γυναικείο φύλο, ηλικία, εμπειρία κέντρου και χειρουργού, ΚΑ, ΧΑΠ ήταν όλοι ανεξάρτητοι παράγοντες αυξημένης θνητότητας σε EVAR Στην OPEN η ΧΝΑ είναι επίσης ο σημαντικότερος παράγοντας Ακολουθεί η ΣΝ και η ΚΑ , μετά η XAΠ ηλικία και φύλο. Η μειωμένη προγνωστική αξία της καρδιοπάθειας και πνευμονοπάθειας σχετίζεται με την απουσία γεν αναισθησίας και αποκλεισμού αορτής. Μάλιστα φαίνεται ότι οι παράγοντες με μεγαλύτερη προγνωστική σημασία για αυξημένη θνητότητα από EVAR, είναι αυτοί που συσχετίζονται με ακατάλληλη ανατομία.

Συμπεράσματα μελέτης Γιατί η ΧΝΑ έχει τόση βαρύτητα σε EVAR: Πολυαγγειακοί, ΣΝ, ΑΕΕ Διαταραχές πηκτικότητας Δυσκολία αγγειακής προσπέλασης Χρήση σκιαγραφικού Γιατί οι γυναίκες: Ανατομικοί λόγοι (shorter infrarenal necks, smaller proximal neck diameters, and smaller diameters of iliac (access) arteries

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Θνητότητα Πρώιμο όφελος με την ενδαγγειακή μέθοδο που χάνεται στα 4 χρόνια Stather et al. BMJ 2013

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην ενδαγγειακή τεχνική Stather et al. BMJ 2013

ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΚΑ – EVAR vs OR van Beek SC et al. EJVS 2014;47:593 EVAR is not inferior to open repair in patients with a ruptured AAA. This supports the use of EVAR in suitable patients and OR as a reasonable alternative.

Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR Η ενδαγγειακή αποκατάσταση πλεονεκτεί της ανοικτής σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια μακροχρόνια θνητότητα Πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος παρά την ενδαγγειακή αποκατάσταση Αλλά… Ανοικτή αποκατάσταση Νέοι ασθενείς προτίμηση ασθενή Ηλικιωμένοι EVAR

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς ακατάλληλοι για ανοικτή αποκατάσταση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση μειώνει τη σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα αλλά η συνολική θνητότητα παραμένει η ίδια σε σχέση με τη μη παρέμβαση Ικανό προσδόκιμο επιβίωσης EVAR Φτωχό προσδόκιμο επιβίωσης BMT

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!!