Διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας και πολυαρθρίτιδας Δρ. Ψαρέλης Σάββας MD., Ph.D Ρευματολόγος Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Εισαγωγή Αρθραλγία Υποκειμενικό αίσθημα άλγους –χωρίς αντικειμενικά ευρήματα Αρθρίτιδα υποκειμενικό αίσθημα άλγους + αντικειμενικά ευρήματα Οίδημα Θερμότητα Ερυθρότητα Ευαισθησία (άλγος) Απώλεια της λειτουργικότητας της άρθρωσης (δυσκαμψία) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Μορφές αρθρίτιδας ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΗ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 1 Γυναίκα 59 ετών παραπέμπεται λόγω ‘αρθρίτιδας’’ και RF 40 (<25) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 1 Γυναίκα 59 ετών παραπέμπεται λόγω ‘αρθρίτιδας ’’ και RF 40 (<25) Αρθραλγίες από πολλά χρόνια Κατά περιόδους έντονες Πρωινή δυσκαμψία 10-30 λεπτά Φλεγμονώδη αρθρίτιδα (-) CRP,ESR κφ 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 1 Γυναίκα 59 ετών παραπέμπεται λόγω ‘αρθρίτιδας’’ και RF 40 (<25) Αρθραλγίες από πολλά χρόνια Κατά περιόδους έντονους Πρωινή δυσκαμψία 10-30 λεπτά Φλεγμονώδη αρθρίτιδα (-) CRP, ESR κφ Διάγνωση:Οστεοαρθρίτιδα 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Κλινική προσέγγιση Επισκόπηση (παρατήρηση βάδισης, στάσης) Ιστορικό (παρά πολύ βασικό)κάποια νοσήματα έχουν πολύ χαρακτηριστικά ευρήματα Ψηλάφηση –κλινική εξέταση 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Ιστορικό 1 Χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας Έναρξη οξεία , υποξεία, χρόνια Ένταση, ήπιος, μέτριος, δυνατός , Συνοδά συμπτώματα, δυσκαμψία, απώλεια λειτουργικότητας. Βελτίωση ή επιδείνωση με τις κινήσεις. 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Ιστορικό 2 Τραύμα, αθλητική δραστηριότητα Επάγγελμα Σεξουαλικές συνήθειες Ταξίδια στο εξωτερικό Συνοδά νοσήματα (πχ αιμορροφιλία) Λήψη φαρμάκων (πχ διουρητικών), ουσιών, κορτικοειδών 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Πρότυπο προσβολής της άρθρωσης Αιφνίδια, έναρξη σε λεπτά κάταγμα, τραύμα, κρυσταλλογενής Εισβολή πόνου σε ώρες λοιμώδης, φλεγμονώδης Αργή εγκαθίδρυση σε ημέρες οστεοαρθρίτιδα, βραδείς λοιμώξεις, διηθητικά νοσήματα Ιστορικό προηγουμένων προσβολών με αυτόματη ύφεση κρυσταλλογενείς, 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 2 Γυναίκα 63 ετών προσέρχεται με οξύ άλγος στον δείκτη του δεξιού χεριού. Ποια θα ήταν η προσέγγιση σας; 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 2 Γυναίκα 63 ετών προσέρχεται με οξύ άλγος στον δείκτη του δεξιού χεριού. Ποια θα ήταν η προσέγγιση σας; WΒC 12.110 (74-18), CRP 9 (<5) ουρικό οξύ 3,4 RF (-). 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 2 Γυναίκα 63 ετών προσέρχεται με οξύ άλγος στον δείκτη του δεξιού χεριού. Ποια θα ήταν η προσέγγιση σας; WΒC 12.110 (74-18), CRP 9 ουρικό οξύ 3,4 RF (-). 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Κλινική εξέταση Σχολαστική φυσική εξέταση κατά συστήματα. Πραγματική αρθρίτιδα Προσβολή άλλων αρθρώσεων. Κατάσταση προσβεβλημένης άρθρωσης-προϋπάρχουσα νόσος, λειτουργικότητα. Φλεγμονώδης-μη φλεγμονώδης. 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Διαφορές αρθρικής-περιαρθρικής προσβολής Κλινικό εύρημα Αρθρίτιδα Περιαρθρική προσβολή Ανατομικός σχηματισμός Επώδυνη θέση Πόνος στην κίνηση Οίδημα Αρθρικός υμένας, χόνδρος Διάχυτος, βαθύς Πόνος σε ενεργητικές και παθητικές κινήσεις Συχνά Τένοντες, σύνδεσμοι, μύες, οστά Εστιακός Πόνος μόνο σε ενεργητικές κινήσεις Σπάνια 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Διαφορές φλεγμονώδους –μη φλεγμονώδους αρθρίτιδας Εύρημα Φλεγμονώδης Μη φλεγμονώδης Πρωινή δυσκαμψία Ημερήσιος πόνος Οίδημα Θερμότητα Αδυναμία-καταβολή Δραστηριότητα Ανάπαυση Συστ. εκδηλώσεις >1 h Κυρίως πρωί Ναι Έκδηλη Βελτίωση Επιδείνωση +++ < 30 min Κυρίως βράδυ Όχι Ελάχιστη - 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 3 Γυναίκα 72 χρονών με πυρετό και αρθρίτιδα δεξ. ισχίου από 15 ημέρου. Από 4 ημέρου medrol 16mg 1x2 Ιστορικό περικαρδίτιδας από 1 έτος –υποχώρηση με NSAID Προ 2μήνου χειρουργηθέν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. 1 εβδομάδα μετά πυρετός που συνεχίζεται ως σήμερα. Κλινικά αρθρίτιδα δεξ. ισχίου. Λοιπές αρθρώσεις κφ Πυρετός με ρίγος Ταχυκαρδία – φύσημα WBC 13000 ,CRP 130 MRI – αρθρίτιδα δεξ. ισχίου Ποιο το επόμενο βήμα; 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 3 Καλλιέργεια αίματος U/S καρδιάς 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 3 Καλλιέργεια αίματος streptococcus pneumonia U/S καρδιάς Βαλβιδικές εκβλαστήσεις Διάγνωση: Σηπτική αρθρίτιδα λόγω ενδοκαρδίτιδας 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Αρθροκέντηση Απαραίτητη για αποκλεισμό της σηπτικής αρθρίτιδας, ουρικής , φλεγμωνώδους μη φλεγμονώδους, αιμάρθρου Μακροσκοπική Μικροσκοπική σε νωπό παρασκεύασμα Αριθμός και τύπος λευκών αιμοσφαιρίων Xρώση κατά Gram και καλλιέργειες Βιοχημικός έλεγχος Ανοσολογικός έλεγχος Ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις (PCR κά) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Εξέταση αρθρικού υγρού ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ Μη φλεγμονώδες Φλεγμονώδες μη σηπτικό Σηπτικό Αιμορραγικό Καθαρότητα Διαφανές Θολερό Πυώδες Αιματηρό Κολλοειδοσμωτικότητα Υψηλή Χαμηλή Αδιάφορη Αρ. Λευκών /mm3 200-2000 2000-10000 >100000 Πολυμορφ. (%) <25 >50 >75 50-75 Καλλιέργεια Αρνητική Συχνα θετική 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 4 Ασθενής 23 ετών προσέρχεται με επώδυνη διόγκωση του δεξιού γονάτου μερικών ημερών. Δεν αναφέρει τραυματισμό η κάποια αθλητική δραστηριότητα. Τα 2 τελευταία χρόνια το έπαθε 5 φορές και παρακεντήθηκε από ορθοπαιδικό. Οικογενειακό ιστορικό: μητέρα με Ca θυροειδούς –πατέρας με ψωρίαση. ΜRI : ενδαρθρική συλλογή –ήπιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις των μηνίσκων. Αρθροσκόπηση 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 4 Κλινικώς διόγκωση δεξ. γονάτου, αυξημένη θερμότητα- περιορισμός κινητικότητας –ατροφία τετρακέφαλου. Εξανθήματα -, λοιπές αρθρώσεις κφ, λοιπά συστήματα κφ. RF (-) , CRP 15 (<5) Ποιο είναι το επόμενο βήμα; 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 4 Αρθροκέντηση Αρθρικό υγρό: WBC 13.000, (80-20) καλλιέργεια (-) Ενδαρθρική χορήγηση στεροειδών. 2 μήνες μετά -υποτροπή Επανάληψη ενδαρθρικής και έναρξη Μεθοτρεξάτης. Χωρίς υποτροπή τα επόμενα 3 χρόνια. Δίαγνωση: Οροαρνητική (ψωριασική) αρθρίτιδα 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Αίτια Μονοαρθρίτιδας Συχνά αίτια Τραύμα Κρυσταλλογενείς Συστηματικά νοσήματα (ΡΑ, ΨΑ,κτλ) Οστεοαρθρίτιδα Λοιμώδη Οστεονέκρωση Σπάνια αίτια Νεοπλασίες Αιμοσφαιρινοπάθειες Αμυλοείδωση Σαρκοείδωση 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 5 Μαθήτρια 14 χρονών προσέρχεται λόγω διόγκωσης του δεξ. γονάτου. Η διόγκωση αυτή άρχεται από 20ημέρου και είχε ήδη επισκεφτεί ορθοπεδικό, οποίος είχε προβεί σε εκκενωτική παρακέντηση και χορήγησε NSAID. Δεν προηγήθηκε τραυματισμός ή ασυνήθιστη δραστηριότητα. Ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό ελεύθερο 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 5 Πρόκειται για ανώδυνο ύγραρθρο κυρίως υπερεπιγονατιδικά με περιορισμό στην μέγιστη κάμψη του δεξ. γόνατος. Ελαφρώς υψηλότερη θερμοκρασία από το Αρ. γόνατο. Πυρετός-ερύθημα όχι, ψωρίαση όχι Λοιπά συστήματα κφ, λοιπές αρθρώσεις κφ Αρθροκέντηση και αφαίρεση 90 ml αρθρικού υγρού Ενδαρθρική χορήγηση κορτιζόνης Γεν αίματος – βιοχημικός- Γεν ούρων κφ, Ανoσολογικός κφ Γεν. Αρθρικού υγρού WBC 300, ερυθρά όχι, καλλιέργεια (-) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 5 Μετά από 2 εβδομάδες το ύγραρθρο επανήλθε. ΜRI γονάτου: υπόνοια λαχνοοζώδους υμενίτιδας Αρθροσκόπηση ,βιοψία αρθρικού υμένα Διάγνωση: λαχνοοζώδης υμενίτιδα Ανώμαλη πάχυνση του αρθρικού θυλάκου με οζώδεις παχύνσεις και προσεκβολές. Στις Τ2 ακολουθίες ελέγχονται στικτές περιοχές χαμηλής έντασης σήματος (ως επί παρουσίας αιμοσιδηρίνης) Psarelis S, et all. Persistent knee effusion in a young female. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2015 Jun;15(2) ):237-9 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Απεικονιστικός έλεγχος Απλές ακτινογραφίες Κατάγματα Οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδή, αγκυλοποιητική Ψευδοουρική αρθρίτιδα Οστεομυελίτιδα Ηπερηχογραφία ΡΑ, ΨΑ, κρυσταλογενή Μαγνητική Τομογραφία Άσηπτη νέκρωση ,όγκοι, χονδροπάθεια Πρώιμη ρευματοειδής αρθρίτιδα Λαχνοοζώδης υμενίτιδα 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 6 Γυναίκα 27 ετών παραπέμπεται λόγω πολυαρθρίτιδας από μηνός. Ιστορικό : Hashimoto, 1 παιδί 2 ετών, Οικογενειακό ιστορικό: πατέρας με υπέρταση, Μητέρα με οστεοαρθρίτιδα και οστεοπόρωση 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 6 Κλινικά παρουσιάζει αρθρίτιδα πχκ, μκφ εφφ, αγκώνων, μτφ άμφω. Αναφέρει εύκολη κόπωση Θερμοκρασία 37,4 Δέρμα χωρίς εξανθήματα, χωρίς φωτοευαισθησία. Λοιπά συστήματα κφ WBC 5000 (45-40), Hb 9,8, (MCV 78), PLT 200.000 ESR 56, CRP 15 (<5), Γεν. ούρων κφ RF 45 (<25), Anti CCP 35 (<25), ANA 3,8 (<1) , ds-DNA 4 (<15), Ro (-) La (-) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 6 Αγωγή με κορτιζόνη και μεθοτρεξάτη Βελτίωση προοδευτική διακοπή της κορτιζόνης 10 μήνες μετά προσέρχεται λόγω καταβολής και οιδημάτων κάτω άκρων WBC 3100 (50-40), Hb 8,9, PLT 100.000 C3 20(90<), C4 6(10<) , ουρία 55(42), κρεατινίνη 1,6 (<1,2) Γεν ούρων: πρωτεΐνη +2, Ερυθρά 30, πυοσφαίρια 14 Ούρα 24: πρωτεΐνη 2,5 gr. ds DNA 150 Βιοψία νεφρού : ΣΕΛ νεφρίτιδα ΙΙΙα 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

Εργαστηριακός έλεγχος Γεν αίματος (WBC, Hb, PLT) ESR, CRP Βιοχημικός Γεν ούρων RF, anti CCP ANA Anti-Ro- anti -La, ds-DNA, anti-Sm, Anti Scl70, ACA 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 7 Γυναίκα 18 ετών προσέρχεται λόγω αρθραλγιών Τα συμπτώματα της άρχονται από την ηλικία των 15 Πολλαπλές επισκέψεις σε παιδιάτρους και ορθοπαιδικούς. Περιστασιακή λήψη ΝSAIDS. Εργαστηριακός έλεγχος :κφ , RF, ANA, anti ccp(-) 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Περίπτωση 7 Κλινικώς: αρθρίτιδα πχκ μκφ, εφφ. Συγκάμψεις αγκώνων και πχκ. Περιορισμός ΑΜΣΣ α/α άκρων χειρών: εξάλειψη μεσάρθριων διαστημάτων, διαβρώσεις, U/s Αγωγή με κορτικοειδή Μεθοτρεξάτη, σουλφασαλαζίνη, αντι-ΤΝΦ 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: Λεπτομερές ιστορικό 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: Λεπτομερές ιστορικό Σχολαστική κλινική εξέταση του μυοσκελετικού αλλά και των υπόλοιπων συστημάτων 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: Λεπτομερές ιστορικό Σχολαστική κλινική εξέταση του μυοσκελετικού αλλά και των υπόλοιπων συστημάτων Αρθροκέντηση και εξέταση του αρθρικού υγρού 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: Λεπτομερές ιστορικό Σχολαστική κλινική εξέταση του μυοσκελετικού αλλά και των υπόλοιπων συστημάτων Αρθροκέντηση και εξέταση του αρθρικού υγρού Στοχευμένος εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017

2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017 Συμπερασματικά Η διαγνωστική προσέγγιση μονοαρθρίτιδας- πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει: Λεπτομερές ιστορικό Σχολαστική κλινική εξέταση του μυοσκελετικού αλλά και των υπόλοιπων συστημάτων Αρθροκέντηση και εξέταση του αρθρικού υγρού Στοχευμένος εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος Συνδυασμό κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων 2η Ημερίδα Ρευματολογίας 23-9-2017