ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ: ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Νεοκλής Γεωργόπουλος – Ενδοκρινολόγος Κωνσταντίνα Μπαρούτη – φοιτήτρια ιατρικής Γιώργος Μαρκαντές – Ιατρός

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής Οστεοπόρωση Ουροποιογεννητική ατροφία ΚΙΝΔΥΝΟΙ Ca μαστού Ισχαιμική νόσος μυοκαρδίου ΑΕΕ Φλεβικό θρομβοεμβολικό επεισόδιο

Περίπτωση 1 ♀ 54 ετών Εμμηναρχή: 13 ετών Φυσιολογική Ε.Ρ. μέχρι τα 50 έτη Εμμηνόπαυση: 52 ετών ΘΟΥ: (-) Αγγειοκινητικά συμπτώματα: (+++)

Λοιπά νοσήματα: ΣΔ από 40 ετών (υπό αγωγή με μετφορμίνη) Η μητέρα ΣΔ από την ηλικία των 53 ετών (υπό αγωγή με ινσουλίνη) Κάπνισμα/αλκοόλ: (-)

Κλινική εξέταση Υ:159 cm ΣΒ :75 kg BMI :29.67 Κλινική εξέταση κατά συστήματα: κφ

Εργαστηριακός/απεικονιστικός έλεγχος HbA1c: 7.1 % FSH : 68 LH : 46 PRL: 15 Θυρεοειδικός έλεγχος: κφ Χοληστερόλη, λιπίδια: κφ Μέτρηση ΟΠ ΟΜΣΣ → Τ-score: -1.5

Ποιά γυναίκα ; Πότε ; Τι ; Πώς ; Για πόσο ;

Ερώτηση 1 Τι θεραπεία θα δώσουμε; A. Καμία αγωγή B. ΘΟΥ Γ. Τιμπολόνη Δ. Ραλοξιφένη

Έχει ένδειξη για ΘΟΥ ; Εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής Οστεοπενία - ↑ κίνδυνος για οστεοπόρωση; Συμπτώματα ουροποιογεννητικού

Αξιολόγηση κινδύνου Ηλικία;;; Όχι ιστορικό Ca μαστού, μαστογραφία; Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου;

WHI Δράση της ΘΟΥ στο μαστό Nurses study 1.32 WHI 1.24 WHI Δράση της ΘΟΥ στο μαστό One Million Women Study Δράση της ΘΟΥ στο μαστό MWS 1.60

WHI Study

Ερώτηση 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί αντένδειξη χορήγησης ΘΟΥ: A. Πάντα B. Ποτέ Γ. Όταν είναι Ινσουλινοεξαρτώμενος Δ. Όταν υπάρχει εγκατεστημένη μακροαγγειοπάθεια

ΣΔ και ΘΟΥ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΔ Α.ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Αμφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια Β.ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Καρδιαγγειακή νόσος ΑΕΕ Περιφερική αρτηριοπάθεια

ΣΔ και ΘΟΥ

ΘΟΥ και αγγειοπάθεια Δυνητικά θετικές και αρνητικές επιδράσεις Ηλικία κατά την έναρξη, διάρκεια θεραπείας Κατάσταση του αγγείου Πληθυσμοί υψηλού κινδύνου (>60, με παράγοντες ΚΑ κινδύνου) → αύξηση συμβαμάτων Νεότερες γυναίκες χαμηλού κινδύνου → μείωση συμβαμάτων Trends Pharmacol Sci. 2010 Apr;31(4):183-9, Womens Health Initiative Study

Επιδράσεις οιστρογόνων σε φυσιολογικά αγγεία

Επιδράσεις οιστρογόνων σε ώριμα, αθηρωματικά αγγεία

Hypothetical Pathogen Sequence No HRT Adventitia MMP-9 Fibrous Cap Media Fibrous Cap Internal Elastic Lamina Fibrous Cap Plaque Plaque Fatty Streak/Plaque Plaque Necrotic Core Necrotic Core HRT Early & Continued HRT HRT Late Mural Thrombus HRT 35-45 yrs 45-55 yrs 55-65 yrs >65 yrs

Ερώτηση 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί αντένδειξη χορήγησης ΘΟΥ: A. Πάντα B. Ποτέ Γ. Όταν είναι Ινσουλινοεξαρτώμενος Δ. Όταν υπάρχει εγκατεστημένη μακροαγγειοπάθεια

Ερώτηση 1 Τι θεραπεία θα δώσουμε; A. Καμία αγωγή B. ΘΟΥ Γ. Τιμπολόνη Δ. Ραλοξιφένη

Ερώτηση 3 Η Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάστασης (ΘΟΥ) από του στόματος / διαδερμική αυξάνει τον κίνδυνο: A. Θρομβοεμβολικών επεισοδίων B. Καρκίνου του μαστού μετά 3 έτη χορήγησης Γ. Ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

ΘΟΥ:Ποια οδός χορήγησης; Οδός χορήγησης/ Κίνδυνοι Διαδερμικά Από του στόματος Ca μαστού + ++ ΑΕΕ - Ισχαιμική νόσος μυοκαρδίου +/- Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

Ερώτηση 4 Η ΘΟΥ επί οστεοπενίας πρέπει να συμπληρωθεί με: A. Ασβέστιο και βιταμίνη D B. Τίποτα Γ. Διφοσφωνικά Δ. Τεριπαρατίδη

Αντιμετώπιση οστεοπενίας Περιορισμός παραγόντων κινδύνου Επαρκής πρόσληψη Ca & VitD (διαιτητική /φαρμακευτική) ΑΣΚΗΣΗ Συμβολή ΘΟΥ J Clin Pathol. 2011;64(12):1042-50, Maturitas 2009;62(2):105-8, Rev Endocr Metab Disord 2010;11(4):237-51

Ερώτηση 4 Η ΘΟΥ επί οστεοπενίας πρέπει να συμπληρωθεί με: A. Ασβέστιο και βιταμίνη D B. Τίποτα Γ. Διφοσφωνικά Δ. Τεριπαρατίδη

Περίπτωση 2 ♀ 58 ετών Εμμηναρχή: 12.5 ετών Φυσιολογική ΕΡ μέχρι τα 50 έτη Εμμηνόπαυση: 52 ετών ΘΟΥ: για 4 χρόνια (διακοπή προ 2ετίας) Εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα: αρθραλγίες, εξάψεις, καταθλιπτική διάθεση, αϋπνίες, ↓ libido

Ιστορικό – Κλινική εξέταση Νοσήματα / φαρμακευτική αγωγή: (-) Κάπνισμα: (+) Αλκοόλ: (+) Υ:160 cm ΣΒ:62 kg BMI:24.22

Εργαστηριακός/απεικονιστικός έλεγχος FSH: 74 LH: 52 Ε2: 18 PRL: 12 Θυρεοειδικός έλεγχος: κφ Λιπίδια: κφ Μέτρηση ΟΠ ΟΜΣΣ → Τ-score:-2.5

Ερώτηση 1 Ποιά αγωγή από τις παρακάτω θα προτείνατε; A. Καμία αγωγή B. ΘΟΥ Γ. Τιμπολόνη Δ. Ραλοξιφένη

Κατάθλιψη και ηλικία

Συμπτώματα κατάθλιψης Καταθλιπτικό συναίσθημα Αυτοκτονικός ιδεασμός Ανηδονία Διαταραχές μνήμης, συγκέντρωσης, προσοχής Διαταραχές ύπνου Διαταραχές όρεξης Διαταραχές περιόδου Μειωμένη libido, προβλήματα διέγερσης/οργασμού Υποχονδριακά συμπτώματα

Έχει ένδειξη για ΘΟΥ; Εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα: - αγγειοκινητικά και ψυχολογικά - συμπτώματα ουρογεννητικής ατροφίας Οστεοπόρωση!!!

Αξιολόγηση κινδύνου 58 ετών Προηγούμενη χορήγηση ΘΟΥ για 4 έτη Καπνίστρια

Ερώτηση 2 Αντένδειξη σχετική ή απόλυτη χορήγησης ΘΟΥ είναι: A. Ηλικία B. Προηγούμενη χορηγηση ΘΟΥ Γ. Κάπνισμα

Ερώτηση 1 Ποιά αγωγή από τις παρακάτω θα προτείνατε; A. Καμία αγωγή B. ΘΟΥ Γ. Τιμπολόνη Δ. Ραλοξιφένη

Θεραπεία κατάθλιψης Ψυχολογικές θεραπείες Βιολογικές θεραπείες - TCA - MAOIs - SSRIs - SNRIs - Άλλα

Αντικαταθλιπτικά και σεξουαλική δυσλειτουργία Κατηγορία φαρμάκου Σεξουαλική δυσλειτουργία TCA + MAOI +/- SSRI ++ SNRI ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΜΕ ΕΥΝΟΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ bupropion (NDRI), agomelatine (melatonin agonist), mirtazapine (SNRI-like), amineptine (TCA), moclobemide (reversible MAOI)

Ερώτηση 3 Χρειάζεται θεραπεία για καταθλιπτικά συμπτώματα και αϋπνίες και αν ναι τί; A. Αντικαταθλιπτικά και ψυχοθεραπεία B. Ανδρογόνα Γ. Τίποτα Δ. Υπναγωγά

Ερώτηση 4 Χρειάζεται θεραπεία για ελαττωμένη libido και αν ναι τί; A. Αντικαταθλιπτικά B. Ανδρογόνα per os Γ. Τίποτα Δ. DHEA Ε. Τιμπολόνη

Τιμπολόνη συνθετικό στεροειδές οιστρογονική (3-μεταβολίτες), προγεσταγονική & ελαφρώς ανδρογονική δράση (Δ4 μεταβολίτες) αναλόγως ιστού Ως ΘΟΥ: μονοθεραπεία, χορήγηση per os Θετική επίδραση σε: αγγειοκινητικά, οστά, συμπτώματα ουροποιογεννητικού, libido Κίνδυνοι: ΑΕΕ (+), Ca μαστού (;), φλεβική θρόμβωση (-)

Δράση της Τιμπολόνης στο μαστό πολλαπλασιασμού επιθηλιακών κυττάρων έκφρασης 17βHSD σουλφατάσης δραστηριότητας βcl-2 απόπτωσης

Δράση της Τιμπολόνης στο μαστό J Natl Cancer Inst 2011;103:296–305 The Million Women Study: Tibolone RR 1.45; 95% CI 1.25–1.68

Dehydroepiandrosterone αφθονότερο ενδογενές στεροειδές παραγωγή απο ωοθήκες και επινεφρίδια σταδιακή μείωση με την ηλικία χορήγηση per os σε οστεοπόρωση, στυτική δυσλειτουργία συστηματική χορήγηση → όχι σημαντική βελτίωση libido, σεξουαλική ζωή, BMD / όχι παρενέργειες J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct;99(10):3536-42 (meta-analysis) ενδοκολπική χορήγηση → σημαντική βελτίωση δυσπαρευνίας, ατροφίας κολπικού επιθηλίου / όχι συστηματική απορρόφηση & παρενέργειες Menopause. 2016 Mar;23(3):243-56

FDA News Release For Immediate Release November 17, 2016 FDA approves Intrarosa for postmenopausal women experiencing pain during sex The U.S. Food and Drug Administration approved Intrarosa (prasterone) to treat women experiencing moderate to severe pain during sexual intercourse (dyspareunia), a symptom of vulvar and vaginal atrophy (VVA), due to menopause. Intrarosa is the first FDA approved product containing the active ingredient prasterone, which is also known as dehydroepiandrosterone (DHEA).

Ερώτηση 4 Χρειάζεται θεραπεία για ελαττωμένη libido και αν ναι τί; A. Αντικαταθλιπτικά B. Ανδρογόνα per os Γ. Τίποτα Δ. DHEA Ε. Τιμπολόνη