Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος

ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το ουροποιητικό σύστημα ρυθμίζει τη χημική σύνθεση και τον όγκο του αίματος και αποβάλλει τα τελικά προϊόντα μεταβολισμού του αζώτου και νερό Τα ούρα → ουρητήρες → ουροδόχο κύστη → ουρήθρα → εξωτερικό περιβάλλον (βαλβίδες – παλινδρόμηση) Η ροή των ούρων (συνεχής & δυνατή), η φυσιολογική τους οξύτητα (όξινα) και η σύσπαση της κύστης έχουν αντιμικροβιακό ρόλο

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΧΛΩΡΙΔΑ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η ουροδόχος κύστη και το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι στείρα μικροβίων Η ουρήθρα αποικίζεται από φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα (CNS, στρεπτόκοκκοι, γαλακτοβάκιλλοι, διφθεροειδή, μη παθογόνα είδη Neisseria, Gram- αερόβια κοκκοβακτηρίδια, αναερόβια, είδη Mycoplasma, ζυμομύκητες)

Ουροποιητικό σύστημα Φυσιολογικά αποικίζεται από μικρό αριθμό μικροβίων Υπόκειται σε ευκαιριακές, δυνητικά σοβαρές λοιμώξεις Σχεδόν όλες προκαλούνται από βακτήρια, ενίοτε ευθύνονται παράσιτα (σχιστόσωμα), πρωτόζωα και μύκητες

Ουρολοιμώξεις Η ουρολοίμωξη κατά κανόνα είναι «ανιούσα» λοίμωξη Φυσιολογικά λόγω της συνεχούς και δυνατής ροής των ούρων, της σύσπασης της κύστης και του όξινου pH, τα μικρόβια απομακρύνονται με επιτυχία από το ουροποιητικό

Λοιμώξεις ουροποιητικού Κυστίτιδα- λοίμωξη της ουροδόχου κύστεως Πυελονεφρίτιδα- λοίμωξη των νεφρών Ενίοτε οι νεφροί προσβάλλονται από συστηματικές βακτηριακές λοιμώξεις, όπως η λεπτοσπέιρωση

Κλινικά συμπτώματα Πόνο, καύσο στην ούρηση Πόνο, καύσο στην ούρηση Αίσθημα πληρότητας στην κύστη μετά την ούρηση-συχνουρία

Διάγνωση ουρολοίμωξης Κλινική εικόνα Γενική ούρων (παρουσία λευκοκυττάρων στα ούρα) Καλλιέργεια ούρων Πριν τη έναρξη της θεραπείας γίνεται αντιβιόγραμμα για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του βακτηρίου στα αντιβιοτικά

Ουρολοιμώξεις Τα ούρα δεν είναι βιολογικό στείρο υλικό (επειδή κατά την έξοδο τους από τον οργανισμό διέρχονται από αποικισμένη με μικρόβια περιοχή) Η ουρολοίμωξη είναι μια ποσοτική καλλιέργεια Κριτήριο ουρολοίμωξης= σημαντική βακτηριουρία ≥105 c.f.u. μικροβίων/ml ούρων

Επιδημιολογικά στοιχεία ουρολοίμωξης Συχνότερη σε γυναίκες- μικρό μήκος ουρήθρας -σεξουαλική δραστηριότητα -εγκυμοσύνη (ανατομικές και ορμονολογικές μεταβολές - εμμηνόπαυση (μεταβολή επιθηλίου) 20% των γυναικών θα πάθουν μια φορά στη ζωή τους ουρολοιμώξη

Επιδημιολογικά στοιχεία ουρολοίμωξης Άνδρες – μέχρι 60 ετών (μικρή συχνότητα) >60 ετών (αύξηση συχνότητα λόγω υπερτροφίας προστάτη υποτροπιάζουσα κυστίτιδα ανατομικό εμπόδιο στην ελεύθερη ροή ούρων (π.χ. ουρόλιθος, διόγκωση προστάτη) Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες ηλικία Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Επιδημιολογικά στοιχεία ουρολοίμωξης Η ουρολοίμωξη είναι η συχνότερη ενδονοσοκομειακή λοίμωξη και το ουροποιητικό είναι η συχνότερη πηγή βακτηριαιμίας Τα παθογόνα μικροβιακά είδη προέρχονται από την περιοχή του περινέου γι’ αυτό και τις περισσότερες φόρες ανήκουν στα εντεροβακτηριακά εξαίρεση - S. aureus (προσβάλλουν αιματογενώς) Salmonella sp Mycobacterium tuberculosis Candida albicans Leptospira sp

Συχνότερα μικροβιακά αίτια εξωνοσοκομειακής ουρολοίμωξης E.coli Staphylococcus saprophyticus (κυστίτιδα σε γυναίκες)

Συχνότερα μικροβιακά αίτια εδονοσοκομειακής ουρολοίμωξης E.coli Klebsiella sp Proteus mirabilis Άλλα εντεροβακτηριακά Pseudomonas aeruginosa Εντερόκοκκοι Συνήθως ανθεκτικά στα αντιβιοτικά

Επιδημιολογικά στοιχεία ουρολοίμωξης Οι υποτροπιάζουσες και επίμονες ουρολοιμώξεις οφείλονται σε στελέχη Gram (-) βακτηρίων (π.χ. E.coli ) με αυξημένες ικανότητες προσκολλητικότητας Ενδονοσοκομειακές ουρολοιμώξεις που οφείλονται σε ορισμένα βακτήρια προκαλούν συχνότερα δευτεροπαθή βακτηριαιμία

Χρόνια νοσήματα που προδιαθέτουν σε ουρολοιμώξεις Σακχαρώδης διαβήτης Δρεπανοκυτταρική αναιμία Υπερτροφία προστάτη

Συλλογή και μεταφορά της «γενικής εξέτασης ούρων» Τα πρώτα πρωινά ούρα συλλέγονται σε καλά πλυμένο και στεγνό ευρύστομο δοχείο Το δοχείο μεταφέρεται αμέσως στο Εργαστήριο ή φυλάσσεται για μερικές ώρες θ=40 C Τα καλά συμπυκνωμένα ούρα δίνουν πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση του ουροποιητικού Τα ούρα είναι άριστο θρεπτικό υλικό για την ανάπτυξη των περισσότερων βακτηρίων. Εφόσον συλλεγούν, πρέπει να εξετάζονται αμέσως ή φυλάσσονται στο ψυγείο

Γενική ούρων ΧΡΟΙΑ, ΟΨΗ, ΡΗ, ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ, ΛΕΥΚΩΜΑ, ΣΑΚΧΑΡΟ, ΝΙΤΡΩΔΗ, ΟΞΟΝΗ, ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ, ΟΥΡΟΧΟΛΙΝΟΓΟΝΟ, ΧΟΛΟΧΡΩΣΤΙΚΕΣ

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΑ ΟΥΡΑ Θολερότητα των ούρων, Αλκαλικό pH, Θετικά νιτρώδη και Θετική λευκοκυτταρική εστεράση στη ταινία των ούρων Παρουσία πολλών πυοσφαιρίων

Χαρακτηριστικά του ιζήματος Πυοσφαίρια (φυσιολογικά < 5 κ.ο.π.) Ερυθρά (φυσιολογικά < 5 κ.ο.π.) Κύλινδροι Κύτταρα (πλακώδη-κύστεως-ανωτ. Ουροπ/κού) Κρύσταλλοι Άμορφα άλατα μικροοργανισμοί

Η μικροσκοπική ανάλυση των ούρων Η εύκολη λήψη δείγματος ούρων, το χαμηλό κόστος και η απλότητα στην εκτέλεση της δοκιμασίας σε συνδυασμό με τις πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες που δίνει η κατάλληλη ερμηνεία των ευρημάτων κάνουν την ανάλυση των ούρων μια από τις βασικότερες και πολυτιμότερες εργαστηριακές εξετάσεις στην εκτίμηση των ασθενών

Συλλογής και μεταφορά της ουροκαλλιέργειας Τα πρώτα πρωινά ούρα συλλέγονται σε ειδικό, πλαστικό, αποστειρωμένο δοχείο συλλογής ούρων, με πλαστικό σκέπασμα Κατάλληλο δείγμα θεωρείται εκείνο για το οποίο έχουν τηρηθεί οι ακόλουθες προυποθέσεις Καλός καθαρισμός των έξω γεννητικών οργάνων με άφθονο νερό και σαπούνι Προσοχή να μη γίνει πρόσμιξη με κολπικά υγρά Πρώτα πρωινά ουρά ή να υπάρχει διαφορά μεταξύ 2 ουρήσεων τουλάχιστον 4 ωρών Συλλέγεται τι μέσο ρεύμα της ούρησης Το δοχείο μεταφέρεται αμέσως στο Εργαστήριο ή φυλάσσεται για μερικές ώρες θ=40 C

Ποια δείγματα πρέπει να καλλιεργούνται; Ασθενών με συμπτωματολογία ουρολοίμωξης Επιλεγμένων ασθενών με ασυμπτωματική βακτηριουρία (π.χ. 1ο 3μηνο κύησης) Ασθενών με βακτηριαιμία άγνωστης προέλευσης Ασθενών με απόφραξη της ουροφόρου οδού Ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε ο ουροκαθετήρας Ασθενών με θεραπευθείσα ουρολοίμωξη για επιβεβαίωση της επιτυχίας της θεραπείας (δείγμα 5-7 μέρες μετά την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής)

Ουροκαλλιέργεια ρουτίνας Θρεπτικά υλικά αιματούχο άγαρ McConkey άγαρ Sabouraud Dextrose άγαρ MPO άγαρ

Ουροκαλλιέργεια για την απομόνωση ασυνηθών αιτιών Ειδικά θρεπτικά υλικά κατά περίπτωση Η Salmonella απομονώνεται στα πρώιμα στάδια του τυφοειδούς Ο H. influenza ύποπτος σε «στείρα» πυουρία Ειδική λήψη για αναερόβια (π.χ. σωλήνας νεφροστομίας) Μυκοβακτηρίδια Gardnerella vaginalis

Ταυτοποίηση στελεχών

Αντιβιόγραμμα Επιλέγονται αντιβιοτικά που κάνουν υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα

ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Η πυελονεφρίτιδα κατά κανόνα είναι μία «ανιούσα» λοιμώξη , τα βακτήρια μεταναστεύουν από την κύστη Επιπλοκή των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού Τα συχνότερα αίτια είναι η E.coli (75%) Η διάγνωση γίνεται με καλλιέργεια αίματος και ούρων και χρώση Gram των ούρων ΕΦ → αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (κεφαλοσπορίνες 2ης, 3ης γενεάς)

Κλινική εικόνα Ανώτερο ουροποιητικό (πυελονεφρίτιδα) Πυρετός (με ρίγος) Έπειξη προς ούρηση Συχνουρία Δυσουρία Υπερηβικό ή πυελικό άλγος

Επιπλοκές Ενδονεφρικό απόστημα Περινεφρικό απόστημα Σηπτικό shock

Λεπτοσπείρωση Οφείλεται στην Leptospira interrogans Αυστηρά αερόβιο Αναπτύσσεται σε διάφορα θρεπτικά υλικά εμπλουτισμένα με αίμα κονίκλου Λοίμωξη των οικόσιτων και άγριων ζώων, ενίοτε μεταδίδεται στον άνθρωπο και προκαλεί σοβαρή νεφρική ή ηπατική νόσο

Κλινικό περιστατικό Ι Η ασθενής ήταν γυναίκα ηλικίας 19 ετών με ιστορικό ουρολοίμωξης 4 μήνες πριν την επίσκεψη, για την οποία θεραπεύθηκε με αμπικιλλίνη από το στόμα χωρίς επιπλοκές. Πέντε μέρες πριν από τη επίσκεψη άρχισε να έχει ναυτία χωρίς εμετό. Μια μέρα αργότερα εμφάνισε πόνο στα πλευρά αριστερά, πυρετό με ρίγος και παρατήρησε αύξηση της συχνότητας ούρησης και δύσοσμα ούρα. Κατά την επίσκεψη είχε θερμοκρασία 38.8ο C και κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ευαισθησία στην αριστερή πλευροσπονδυλική γωνία. Η εξέταση δείγματος ούρων έδειξε >50 λευκά αιμοσφαίρια/κοπ, 3-10 ερυθρά /κοπ και πολύ μεγάλο αριθμό βακτηρίων. κ/α ούρων >100.000 αποικίες μικροβίων

Τι δείχνουν τα αποτελέσματα της εξέτασης ούρων; Γιατί έγινε ποσοτική εκτίμηση του αριθμού των μικροοργανισμών στα ούρα με κ/α; Πώς ερμηνεύετε τα αποτελέσματα της κ/ας ; Το βακτηρίδιο αυτό ήταν ανθεκτικό στην αμπικιλλίνη. Ποιο στοιχείο από το ιστορικό της ασθενούς ερμηνεύει αυτήν την παρατήρηση ; Οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Γιατί ; Αυτή η γυναίκα έχει κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα ;Γιατί είναι σημαντικό να διαφοροδιαγνωστούν οι δύο λοιμώξεις ; Τι γνωρίζετε για την παθογένεια της λοίμωξης ;

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Γενικά μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή. Μπορεί να μεταδοθούν από άνθρωπο σε άνθρωπο με το αίμα, το σπέρμα, κολπικά ή άλλα υγρά του σώματος Ενίοτε μπορεί αν μεταδοθούν κάθετα από τη μητέρα στο έμβρυο, περιγεννητικά στο νεογέννητο κατά τον τοκετό ή μέσω μεταγγίσεων αίματος ή κοινή χρήση βελονών Είναι δυνατόν να μεταδοθούν ΣΜΝ από ανθρώπους φαινομενικά υγιείς που δεν γνωρίζουν ότι έχουν κάποιο ΣΜΝ.

Treponema pallidum Σύφιλη

Σπειροχαίτες Οικογένεια Γένος Είδος Υπο είδος Νόσος Spirochaetales Treponema Borrelia pallidum carateum recurrentis burgdorferi pertenue Σύφιλη Yaws Pinta Υπόστροφος πυρετός Lyme

Σύφιλη Treponema pallidum {τρεπόνημα(= στριφτή κλωστή) το ωχρό} Κινητό, «σαν τιρμπουσόν» Δεν καλλιεργείται σε τεχνητά μέσα Δεν βάφεται με τις συνήθεις χρωστικές (=ωχρό) Πύλη εισόδου: βλεννογόνοι δέρμα (λύση συνέχειας δέρματος) Διασπορά με το αίμα, λέμφο σε όλο τον οργανισμό Χρόνος επώασης: 2 εβδομάδες- μήνες

Αριθμός κρουσμάτων σύφιλης / 100.000 πληθυσμού Αριθμός κρουσμάτων σύφιλης / 100.000 πληθυσμού ECDC Surveillance Report 2009

Στάδια της λοίμωξης Α) πρωτογόνος σύφιλη (3 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη) έλκος ανώδυνο με ορώδες εξίδρωμα στο κέντρο του στην πύλη εισόδου (μπορεί να μη γίνει αντιληπτό στον τράχηλο ή εσωτερικό της ουρήθρας) Μολυσματικό άτομο Χωρίς θεραπεία, επούλωση σε 2-3 εβδομάδες

Δευτερογόνος σύφιλη εξάνθημα/ συφιλιδική ροδάνθη (6-8 εβδομάδες μετά τη μόλυνση) Τριχόπτωση Κακουχία Χαμηλός πυρετός Πολύ μολυσματικό στάδιο

Λανθάνουσα φάση Απουσία κλινικών εκδηλώσεων Μόνο θετικές οροαντιδράσεις Πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη (4 πρώτα χρόνια) υποτροπές δευτερογόνου σύφιλης , άτομο μολυσματικό Όψιμη λανθάνουσα σύφιλη (μετά τα 4 πρώτα χρόνια) όχι μεταδοτική, εκτός κάθετη μετάδοση Χωρίς θεραπεία- 1/3 αυτόματη ίαση+αρνητικές οροαντιδράσεις -1/3 αυτόματη ίαση+θετικές οροαντιδράσεις -1/3 τριτογόνος σύφιλη

Τριτογόνος σύφιλη Συφιλιδικά κομμιώματα- μάζες ιστού σε διάφορα όργανα Καρδιαγγειακή σύφιλη- εξασθένηση τοιχώματος αορτής Νευροσύφιλη- ποικλία συμπτωμάτων Όχι μεταδοτική

Συγγενής σύφιλη Συχνότερα όταν η μητέρα μένει έγκυος στη λανθάνουσα σύφιλη Κύηση στο 1ο ή 2ο στάδιο της λοίμωξης- ενδομήτριος θάνατος ή θνησιγενές έμβρυο Πρώιμες (2 πρώτα χρόνια) ρινίτιδα Εξάνθημα Ίκτερος Σπληνομεγαλία Σπειραματονεφρίτιδα Οψιμες κερατίτιδα Νευροσύφιλη Κώφωση Νευραγγειακή σύφιλη Χαρακτηριστικές δυσπλασίες Οδόντες Hutchinson Εφιππιοειδής μύτη Ολύμπιο μέτωπο Κύρτωση κνήμης

Διάγνωση Άμεση ανίχνευση με μικροσκόπηση Μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου Ειδική χρώση αργύρου Άμεσος ανοσοφθορισμός

Ορολογικές αντιδράσεις Αντισώματα εμφανίζονται 4-6 εβδομάδες μετά την πρωτομόλυνση Μη ειδικές – τρεπονηματικές για screening VDRL (κροκκίδωση), RPR (συγκολλητινοατίδραση) Αντισώματα IgG και IgM έναντι λιποειδικού υλικού που παράγονται από τον οργανισμό ως απάντηση στη λοίμωξη από σπειροχαίτη Το θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνεται με τρεπονημικές δοκιμασίες -Παρακολούθηση νόσου Ψευδώς θετικές σε ορισμένα λοιμώδη νοσήματα, νοσήματα κολλαγόνου, εμβολιασμοί κ.α. Ειδικές- τρεπονηματικές FTA-ABS, TPHA, TPI Δεν αντανακλούν πορεία νόσου

Μη ειδικές δοκιμασίες VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) Θετικές : 4-6 εβδ από τη μόλυνση ή 1-2 εβδ από την εμφάνιση του έλκους Αρνητικοποιούνται Μετά θεραπεία στην Ιπαθη ή ΙΙπαθή φάση της νόσου Στην όψιμη φάση (ΙΙΙπαθή σύφιλη)

VDRL Venereal Disease Reference Laboratory test Ανάμιξη ορού του ασθενούς με το αντιγόνο (καρδιολιπίνη- λεκιθίνη-χοληστερόλη) σε μία πλάκα για 6 min Έλεγχος για συγκόλληση (θετικό) Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος πραγματοποιούνται υποδιπλάσιες αραιώσεις προκειμένου να προσδιορισθεί η μεγαλύτερη θετική αραίωση- τίτλος των αντισωμάτων Positive Negative

Μη ειδικές δοκιμασίες Χρήσιμες στη διαλογή (screening) Πρέπει να επιβεβαιώνονται με ειδικές τρεπονημικές δοκιμασίες Μπορεί να είναι ψευδώς θετικές σε: Ιογενείς λοιμώξεις (ΛΜ, ιλαρά, ηπατίτιδες) Νόσοι κολλαγόνου (ΡΑ, ΣΕΛ) Οξεία εμπύρετη νόσος Μετά εμβολιασμό Κύηση Ελονοσία Λέπρα

Ειδικές δοκιμασίες Τα αντιγόνα είναι τρεπονημικά FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) Ο ορός επωάζεται πρώτα με μη παθογόνα τρεπονήματα για να απομακρυνθούν τα αντισώματα που δίνουν διασταυρούμενες αντιδράσεις TPHA (Treponema pallidum haemagglutination Assay) παθητική αιμοσυγκόλληση ΤΡΙ (Treponema pallidum Immobilization) Enzyme immunoassay (EIA) (kit is precoated with highly specific recombinant T. pallidum antigens) The MHA-TP and TPHA tests detect antibodies to the bacteria that cause syphilis and can be used to detect syphilis in all stages, except during the first 3 to 4 weeks when antibody levels are too low. In the assay, avian or ovine erythrocytes are coated with antigens from T. pallidum. In the presence of syphilitic positive serum, the erythrocytes aggregate to form characteristic patterns on the surface of the microplate wells.

FTA-ABS

Ειδικές δοκιμασίες Πιο πολύπλοκες και ακριβές Θετικές νωρίτερα από τις μη ειδικές Διατηρούνται θετικές για πολλά χρόνια (και στην τριτοπαθή σύφιλη) Δεν επηρεάζονται από τη θεραπεία (δε μας πληροφορούν για την ανταπόκριση στη θεραπεία) Ψευδώς θετικά : σε νόσους με αυξημένες ή ανώμαλες ανοσοσφαιρίνες ΣΕΛ Κύηση ΔΕΝ διευκρινίζουν παρούσα λοίμωξη/αναζωπύρωση/παρελθούσα Unlike non-treponemal tests, which show a decline in titers or become nonreactive with effective treatment, most treponema-specific tests usually remain reactive for life. Because of the persistence of reactivity, possibly for the life of the patient, treponemal tests are of no value to the clinician in determining relapse, reinfection, or treatment efficacy.Therefore, a reactive treponemal test result only indicates exposure to T. pallidum at some time during a person’s life. It does not indicate that the person currently has an active syphilis infection. For this reason, a positive treponemal test result should be confirmed with a non-treponemal test.

Θεραπεία Βενζαθινική πενικιλλίνη για 2 εβδομάδες Εναλλακτικά- αζιθρομυκίνη, δοξυκικλίνη, τατρακυκλίνη

Neisseria gonorrhoeae Γονόρροια

Γονόρροια Neisseria gonorrhoeae, Gram (-) διπλόκοκκος Νεφροειδής/καφεοειδής Καταλάση (+), οξειδάση (+) Υποχρωτικώς δηλούμενο νόσημα Γνωστή ήδη από το Γαληνό (γονόρροια= γόνος +ροή ) Χρόνος επώασης 3-7 ημέρες

Neisseria gonorrhoeae Προσκόλληση με φίμπριες Πρωτεΐνες Opa, απαραίτητες για προσκόλληση του βακτηρίου στα επιθηλιακά κύτταρα Είσοδος στο κυλινδρικό και μεταβατικό επιθήλιο (ουρήθρα, τραχήλου, ορθού, φάρυγγα, επιπεφυκότα) Τοπική φλεγμονή και χωρίς θεραπεία συστηματική διασπορά

Εντοπισμένη λοίμωξη: Ουρηθρίτιδα (αυτόματη εκροή πύου, δυσουρία, συχνουρία)-επιδιδυμίτιδα Τραχηλίτιδα (παχύρρευστο έκκριμα, συχνά «ασυμπτωματική»)- φλεγμονώδης νόσος της πυέλου Πρωκτίτιδα Φαρυγγίτιδα Επιπεφυκίτιδα (νεογνική οφθαλμία) Διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη: Γενικευμένο εξάνθημα Σηπτική αρθρίτιδα (καρπός, γόνατα, αστράγαλος, σφυρά) Μηνιγγίτιδα ενδοκαρδίτιδα

Διάγνωση Κλινικά δείγματα: Ουρηθρικό έκκριμα Τραχηλικό έκκριμα Ορθικό επίχρισμα Οφθαλμικό επίχρισμα

Χρώση Gram: Gram αρνητικοί διπλόκοκκοι φαγοκυτταρωμένοι μέσα στα λευκοκύτταρα αλλά και εξωκυττάριοι Αρκεί για τη διάγνωση στο 95% των περιπτώσεων ουρηθρίτιδας. Καλλιέργεια: σε ειδικά θρεπτικά υλικά (σοκολατόχρωμο άγαρ + αντιβιοτικά π.χ. Thayer-Martin, VCA) επώαση σε 370C, ατμόσφαιρα 5-10 CO2 %, υγρασία 70%, 24-48 h Ταυτοποίηση: ειδικό σύστημα API, ζύμωση σακχάρων Αντιβιόγραμμα: πρέπει να εκτελείται πάντα διότι υπάρχουν ανθεκτικά στελέχη στην πενικιλλίνη και στις φθοριοκινολόνες Ταχείες δοκιμασίες: ELISA, PCR

API ταυτοποίησης N. meningitis N. gonorrhoae

Θεραπεία Φθοριοκινολόνες Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς

Μη γονοκοκκική λοίμωξη Chlamydia trachomatis (ορότυποι D-K) Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum

Χλαμυδιακή λοίμωξη Είδος Ορότυπος Νόσος C. trachomatis A, B1, B2, C Τράχωμα (τύφλωση) D-K Επιπεφυκίτιδα, ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, νεογνική πνευμονία L1, L2, L3 Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα C.psittaci πνευμονία C.pneumoniae

Chlamydia trachomatis Συχνότερο ΣΜΝ στις ΗΠΑ Συχνότερο στις γυναίκες (5:1) Συχνά ασυμπτωματική Υποχρεωτικά ενδοκυττάριο βακτήριο Μορφές- λοιμογόνα στοιχειώδη σωμάτια (Elementary Bodies-EB) Μεταβολικά ανενεργά, προσκόλληση στην επιφάνεια κυττάρου ξενιστή- ενδοκυττάρωση-ενδόσωμα-αναστολή σχηματισμού φαγολυσοσώματος - ενδοκυττάρια δικτυωτά σωμάτια (Reticulate Bodies-RB) Μεταβολικά δραστήρια, πολλαπλασιάζονται με διχοτόμηση -μετατρέπονται σε EB -λύση του κυττάρου Χρόνος επώασης 1-3 εβδομάδες

Άνδρες :ουρηθρίτιδα (υδαρές-πυώδες έκκριμα) επιπλοκές: επιδιδυμίτιδα πρωκτίτιδα σύνδρομο Reiter (επιπεφυκίτιδα, αρθρίτιδα) Γυναίκες: τραχηλίτιδα (συχνά ασυμπτωματική) επιπλοκές :σαλπιγγίτιδα- απόφραξη σαλπίγγων-στείρωση Νεογνά: επιπεφυκίτιδα πνευμονία Επιπεφυκίτιδα ενηλίκων

Διάγνωση Καλλιέργεια με εξειδικευμένες μεθόδους Άμεσος ανοσοφθορισμός Ανοσοενζυματικές μέθοδοι- ανίχνευση αντιγόνων Chlamydia Rapid Screen test at home (ούρα) Ορολογική (ELISA)- ανίχνευση IgM και IgG αντισωμάτων στον ορό Μοριακές

Διάγνωση D-K 2. Καλλιέργεια Καλλιέργεια σε κύτταρα McCoy με κυκλοεξιμίδη (αυξάνει την πρόσληψη χλαμυδίων) Σε 48-72h εμφανίζονται έγκλειστα Αυτά μπορούν να βαφτούν με με ιώδιο (περιέχουν γλυκογόνο) με ανοσοφθορισμό

Chlamydia trachomatis inclusion bodies (brown) in a McCoy cell culture

Θεραπεία Τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη) Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη)

HPV λοίμωξη >120 ορότυποι των ιών του θηλώματος του ανθρώπου (Human Papilloma virus), DNA ιοί, με δομή εικοσαερδικού καψιδίου Κατηγοριοποιούνται ως χαμηλού, μεσαίου ή υψηλού κινδύνου, ανάλογα με την ογκογενετική τους ιδιότητα Προσβάλλουν το δέρμα και τους βλεννογόνους Συνήθως ασυμπτωματικές λοιμώξεις Προκαλούν τα οξυτενή κονδυλώματα που συσχετίζονται με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας Χρόνος επώασης λίγες εβδομάδες έως μήνες

CDC 2015

Διάγνωση- Θεραπεία Τεστ Παπανικολάου- κυτταρολογική εξέταση για ανίχνευση κοιλοκυττάρων στο τραχηλικό επίχρισμα (μη ειδικά για τον HPV) Ανίχνευση νουκλεïκού οξέως HPV από κλινικό δείγμα-κύτταρα του τραχήλου της μήτρας (απόξεση ή ιστός) Ιστολογική εξέταση βιοψίας Θεαρπεία: χειρουργική εξαίρεση κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο ή ξηρό πάγο ποδοφυλλίνη (παράγοντας κατά του ιικού πολλαπλασιασμού) imiquimod (ενεργοποιεί τα μονοκύτταρα μακροφάγα και προκαλεί άμεση απελευθέρωση ιντερφερόνης-γ) Εμβόλια έναντι συγκεκριμένων οροτύπων HPV

CDC 2015 HPV Clinical Features Most HPV infections are asymptomatic and result in no clinical disease Clinical manifestations of HPV infection include: anogenital warts recurrent respiratory papillomatosis cervical cancer precursors (cervical intraepithelial neoplasia) cancer (cervical, anal, vaginal, vulvar, penile, and oropharyngeal cancer) HPV Epidemiology Reservoir Human Transmission Direct contact, usually sexual Temporal pattern None Communicability Presumed to be high

CDC 2015 HPV Vaccines HPV4 (Gardasil, Merck) approved for females and males 9 through 26 years of age contains types 16 and 18 (high risk) and types 6 and 11 (low risk) a 9-valent vaccine licensed in December 2014 HPV2 (Cervarix, GlaxoSmithKline) approved for females 10 through 25 years of age contains types 16 and 18 (high risk) Cervical Cancer Screening Revised in 2012 Screening should begin at age 21 years Screen women 21 to 65 years of age with Pap test every 3 years Co-testing (Pap and HPV testing) every 5 years in women 30 to 65 years of age Human Papillomavirus Vaccine HPV L1 major capsid protein of the virus is antigen used for immunization L1 protein produced using recombinant technology L1 proteins self-assemble into virus-like particles (VLP) VLP are noninfectious and nononcogeric

Έρπητας των γεννητικών οργάνων Ιός του απλού έρπητα (HSV) τύπος 2- HSV-2 =70-95% περιπτώσεων τύπος 1- HSV-1 =5-30% περιπτώσεων DNA ιός, με εικοσαεδρικό πρωτεινικό καψίδιο και φάκελο Ο άνθρωπος το μόνο φυσικό υπόδοχο του ιού στη φύση Μετάδοση: άμεση επαφή επαφή με μολυσμένα εκκρίματα μόλυνση νεογνού στον τοκετό Προσβάλλει βλεννογόνο στόματος, χειλέων δέρματος προσώπου, μύτης,οφθαλμούς, γεννητικών οργάνων Χρόνος επώασης: 2-7 ημέρες

Κλινική εικόνα Αίσθημα καύσου Εμφάνιση φυσαλίδων με υγρό (1 εβδομάδα από την προσβολή) Αυτοίαση (μετά από 2 εβδομάδες) Λανθάνουσα φάση στα νευρικά κύτταρα Πιθανότητα υποτροπών π.χ. σε έμμηνο ρύση, συναισθηματικό στρες, άλλη νόσος 90% ασθενών με HSV-2 50% ασθενών με HSV-1 Η συχνότητα υποτροπών μειώνεται με το χρόνο, ανεξαρτήτως θεραπείας Νεογνικός έρπης: Ο ιός περνάει τον πλακούντα και μπορεί να οδηγήσει σε αυτόματη αποβολή Ή σε σοβαρές βλάβες στο έμβρυο- διανοητική καθυστέρηση, διαταραχές στην όραση και την ακοή Ένδειξη καισαρικής τομής

Επιπλοκές Άσηπτη μηνιγγίτιδα / εγκεφαλίτιδα Μετάδοση στο νεογνό Κατά την πρωτολοίμωξη της μητέρας (έλλειψη αντισωμάτων) κατά τον τοκετό  εγκεφαλίτιδα στο νεογνό

Διάγνωση Κυτταροκαλλιέργεια Άμεσο παρασκεύασμα με χρώση Giemsa-Wright (πολυπύρηνα, συγκυτιακά γιγαντοκύτταρα) Αμεσος ανοσοφθορισμός Ορολογκές δοκιμασίες (IgM ή/και IgG Abs) Θεραπεία : ακυκλοβίρη, φαμσικλοβίρη, βαλακυκλοβίρη για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της πρωτολοίμωξης Αντίθετα από τον έρωτα, ο έρπης διαρκεί για πάντα

Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) Το AIDS είναι το τελικό στάδιο της HIV λοίμωξης Ο HIV είναι ένας ρετροϊός με μονή αλυσίδα RNA, αντίστροφη μεταγραφάση και φωσφολιπιδικό φάκελο από τον οποίο προεξέχουν gp120 γλυκοπρωτείνες (γλυκοπρωτείνες μοριακού βάρους 120.000) Οι γλυκοπρωτείνες του HIV συνδέονται με τον υποδοχέα CD4 και τους συνυποδοχείς του κυττάρου - ξενιστή. CD4 υποδοχέα διαθέτουν τα βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα, τα μακροφάγα και τα δενδριτικά κύτταρα, τα οποία αποτελούν τους κύριους στόχους του ιού HIV Το ιικό RNA μεταγράφεται σε DNA με την αντίστροφη μεταγραφάση. Το ιικό DNA ενσωματώνεται στο χρωμόσωμα του ξενιστή και είτε ακολουθεί άμεση σύνθεση νέων ιών είτε παραμονή του σε λανθάνουσα κατάσταση ως προιός

Μετάδοση του AIDS Ο HIV μεταδίδεται με σεξουαλική επαφή το γάλα κατά τον θηλασμό μολυσμένες βελόνες τα μοσχεύματα δια μέσου του πλακούντα τεχνητή γονιμοποίηση μετάγγιση αίματος

Κλινικές εκδηλώσεις 1. Στάδιο Α. Ασυμπτωματική λοίμωξη ή επίμονη λεμφαδενοπάθεια 2. Στάδιο Β. Επίμονες λοιμώξεις από Candida albicans (στόμα, φάρυγγα, κόλπο)Άλλες εκδηλώσεις, έρπητας ζωστήρας, επίμονη διάρροια και πυρετός, υπόλευκες κηλίδες στο στοματικό βλεννογόνο (τριχωτή λευκοπλακία) και ορισμένες καρκινικές ή προκαρκινικές καταστάσεις του τραχήλου της μήτρας 3. Στάδιο Γ. κλινική εκδήλωση του AIDS. Οισοφαγίτιδα, βρογχίτιδα και πνευμονία από Candida albicans, λοιμώξεις των οφθαλμών από κυτταρομεγαλοιό, φυματίωση, πνευμονία από Pneumocystis, εγκεφαλική τοξοπλάσμωση, σάρκωμα Kaposi

HIV λοίμωξη Ο HIV διαφεύγει από το ανοσοποιητικό σύστημα παραμένοντας σε λανθάνουσα κατάσταση μέσα σε κενοτόπια χρησιμοποιώντας τη σύντηξη κυττάρου με κύτταρο αντιγονική μεταβολή Η HIV λοίμωξη σταδιοποιείται επίσης με βάση τον αριθμό των CD4 Τ - λεμφοκυττάρων : 200 CD4 κύτταρα / mm3 υποδηλώνουν AIDS (ΦΤ → 800-1000 CD4 κύτταρα / mm3) Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τη λοίμωξη με τον ιό HIV ως το AIDS είναι περίπου 10 χρόνια Η ζωή ενός ασθενούς με AIDS μπορεί να παραταθεί με την κατάλληλη αντιμετώπιση των ευκαιριακών λοιμώξεων Άτομα που δεν διαθέτουν το μόριο CCR5 είναι ανθεκτικά στη λοίμωξη HIV

Διάγνωση HIV Τα αντισώματα έναντι του HIV ανιχνεύονται με ELISA και Western blot Πρόβλημα στις δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων → «παράθυρο» μεταξύ της μόλυνσης και της ανάπτυξης ανιχνεύσιμων αντισωμάτων δηλ. της ορομετατροπής Η μέτρηση ιικού φορτίου στο πλάσμα ανιχνεύει το νουκλεϊκό οξύ του ιού και χρησιμοποιείται για την ποσοτικοποίηση του HIV στο αίμα (PCR)

Μυκητιασική κολπίτιδα Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis Λευκωπό έκκριμα, κνησμός Συνήθως ευκαιριακές, αποτέλεσμα υπερανάπτυξης του βλαστομύκητα, λόγω καταστολής φυσιολογικής χλωρίδας από αντιβιοτικά ή άλλους παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες: λήψη αντισυλληπτικών, αρρύθμιστος ΣΔ Μικροσκοπική εξέταση άμεσου παρασκευάσματος κολπικού εκκρίματος (σπόρια, υφές) Καλλιέργεια σε Sabouraud Dextrose άγαρ Δοκιμασία germ tube Ταυτοποίηση μύκητα

Μη ειδική βακτηριακή (bacterial vaginosis) Gardnerella vaginalis, μικρό πλειομορφικό βακτηρίδιο που χρωματίζεταi είτε Gram-αρνητικό είτε Gram- θετικό Λείπουν στοιχεία φλεγμονής (πυοσφαίρια) Άφθονο πυώδες έκκριμα, οσμή ψαριού Άμεση μικροσκόπηση παρασκευάσματος. Clue cells(+)= κολπικά επιθηλιακά κύτταρα, στα οποία έχει προσκολληθεί μεγάλος αριθμός κοκκοβακτηριδίων οσμή ψαριού σε προσθήκη 10%KOH. Χρώση Gram Καλλιέργεια σε ειδικό θρεπτικό υλικο Θεραπεία μετρονιδαζόλη