ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η εθνική ασφάλιση που είναι γνωστή σαν κοινωνική ασφάλιση ξεκίνησε στην Γερμανία το 1833. Το 1921 το Κογκρέσο ψήφισε το νόμο Shepherd Towner Act που αποτελεί το πρώτο βήμα διαμόρφωσης ενός εθνικού προγράμματος ασφαλιστικής κάλυψης. Έδωσε αυτός ο νόμος στις πολιτείες χρηματοδότηση για προγεννητικούς ελέγχους και για την φροντίδα των παιδιών. Σημαντική ήταν η συνεισφορά της Lillian Wald με την ίδρυση του ιδρύματος Henry Street που παρείχε υπηρεσίες προγεννητικού έλεγχου, περίθαλψη σε παιδία μειώνοντας τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Νέα Υόρκη.

Το 1927 η Αμερικάνικη Ιατρική Ένωση, ζητά κατάργηση του νόμου, αφού θεωρούσε πως υπήρχε ομοσπονδιακή εμπλοκή σε ζητήματα και θα πρέπει να επιλύονται σε τοπικό επίπεδο. Το 1965 ο πρόεδρος Roosevelt ξεκίνησε την διαμόρφωση της εθνικής ασφάλειας υγείας. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση των νοσηλευτών και την δημιουργία των προγραμμάτων Medicare και Medicaid υπεύθυνα για την φροντίδα που δίνονταν στα γηροκομεία.

Όσο ο πληθυσμός των ΗΠΑ ζούσε περισσότερο, τόσο αυξάνονταν και ο αριθμός που ζούσε στα γηροκομεία και οι διάφορες πολιτείες αναζητούσαν τρόπους να ελέγξουν τα αυξανόμενα έξοδα των γηροκομείων υπό την ομοσπονδιακή διακυβέρνηση. Το 1987 πέρασε μια νομοθεσία που είχε σαν σκοπό να μειώσει την αλόγιστη χρήση των γηροκομείων θέτοντας ως ζητούμενο τη μηνιαία αξιολόγηση των ατόμων που διέμεναν στο γηροκομείο.

Το 1980 τα DRG(Diagnostic Related Groups) δηλαδή οι ομάδες έθεταν τη διάγνωση των ασθενών, και ήταν ο κανόνας που θα προσδιόριζε το χρονικό διάστημα παραμονής στα νοσοκομεία. Το 1970 τα προγράμματα Medicare και Medicaid δεν ήταν πλέον επαρκή όσον αφορά τη δημιουργία ασφαλούς δικτύου προστασίας για τους ηλικιωμένους και για αυτό το λόγο δημιουργήθηκαν συνοικιακά κέντρα υγείας με σκοπό την προσφορά υπηρεσιών υγείας σε ευπαθείς πληθυσμούς.

ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΙΣ ΗΠΑ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΙΣ ΗΠΑ Η ασφαλιστική κάλυψη ταξινομείτε: ως δημόσια και ιδιωτική. ΔΗΜΟΣΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ: Προγράμματα χρηματοδοτούνται από την ομοσπονδιακή και τις πολιτειακές κυβερνήσεις(Medicare ,Medicaid και Tri Care). ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ: Προγράμματα που αποπληρώνονται από ιδιωτικές εταιρείες για τους υπαλλήλους τους ή που αγοράζονται απευθείας από τις ασφαλιστικές εταιρείες από τους ίδιους τους υπαλλήλους.

ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ Η ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία της Μασαχουσέτης ήταν η πρώτη ασφαλιστική εταιρεία των ΗΠΑ το 1847. Το 1866 αυξήθηκαν οι ασφαλιστικές εταιρείες σε 60. Η πρώτη εταιρεία που προσέφερε προνόμια σε υπαλλήλους που δεν μπορούσαν να εργαστούν λόγω ασθένειας ή τραυματισμού ήταν η Montgomery Ward το 1911.

Το 1920 η ανάπτυξη των ασφαλιστικών εταιρειών αυξήθηκε ουσιαστικά με την έναρξη λειτουργίας των εταιρειών Blue Gross/BlueShield (Κυανούς Σταυρός/Κυανή Ασπίδα) και των προγραμμάτων τους. Το 1940 κάποια μορφή ιατρικής ασφαλιστικής κάλυψης άρχισε να προσφέρεται στο 9% του πληθυσμού των ΗΠΑ. To 1995 το 31% του πληθυσμού είχε ιατρική ασφάλιση μέσω των εργοδοτών τους.

ΤΡΙΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΑΠΟΠΛΗΡΩΜΗΣ Ένας όρος που χρησιμοποιείται συχνά για τις ασφαλιστικές εταιρείες υγείας είναι το « τρίτο πρόσωπο αποπληρωμής» που αναφέρεται στην εταιρεία ή τον οργανισμό είτε ιδιωτικό είτε δημόσιο, που πληρώνει ή προσυπογράφει την ασφαλιστική κάλυψη για μια ιδιωτική επιχείρηση ή απλά για ένα άτομο. Το πρώτο μέρος αποτελεί το άτομο που ασφαλίζεται και το δεύτερο μέρος αποτελεί ο οργανισμός ή η εταιρεία όπου το ασφαλισμένο άτομο εργάζεται.

Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες υγείας είναι εμπορικές ή κερδοσκοπικές. Το μεγαλύτερο ποσοστό του αμερικάνικου πληθυσμού που έχει ασφάλεια καλύπτεται με ομαδική ασφάλεια σαν ένα προνόμιο της εργασίας του.

ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΛΗΡΩΜΩΝ Πριν το 1980: η αποπληρωμή των προσφερόμενων υπηρεσιών βασίζονταν σε ένα αναδρομικό σύστημα πληρωμών που αναφερόταν σε πλήρη πληρωμή της ασφαλιστικής εταιρείας βασισμένο στις προσφερόμενες φροντίδες και υπηρεσίες υγείας με το κόστος των υπηρεσιών να οριοθετείται μετά το πέρας της προσφοράς των υπηρεσιών αυτών. Το κόστος των υπηρεσιών βασίζεται σε χρεώσεις οριοθετημένες από έναν οργανισμό που προσδιορίζουν το κόστος ανά μονάδα υπηρεσίας, θεραπείας ή άλλου είδους προσφερόμενης φροντίδας.

Και επειδή οι δαπάνες ως προς τις ασφαλιστικές εταιρείες αυξήθηκαν επιβάλλοντας με τον τρόπο αυτό μια αλλαγή στον τρόπο αποπληρωμής των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας . Το 1982 με τη ψήφιση του νόμου για τη φοροταξική ισότητα και την οικονομική Υπευθυνότητα (TEFRA) η κυβέρνηση άρχισε να αποπληρώνει τις υπηρεσίες υγείας που προσφέρονταν από τα προγράμματα Medicare και Medicaid βασιζόμενη σε ένα μελλοντικό σύστημα αποπληρωμής.

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΠΟΠΛΗΡΩΜΗΣ Σύμφωνα με αυτό το σύστημα πληρωμής οι δαπάνες προκαθορίζονταν, βασισμένες σε προκαθορισμένες τιμές από κάποιο τρίτο παράγοντα πληρωμής. Για τη νοσοκομειακή περίθαλψη οι προκαθορισμένες τιμές βασίζονταν σε ένα στατιστικό σύστημα γνωστό Diagnosis- Related systems( σύστημα βασισμένο στη διάγνωση της νόσου). Το σύστημα αυτό ταξινομεί τις ιατρικές διαγνώσεις σε ομάδες οι οποίες χρησιμοποιούνταν στην συνέχεια για να προσδιορίσουν τις τιμές αποπληρωμής της συνολικής προσφερόμενής φροντίδας υγείας.

Μια χρέωση για παρεχόμενες υπηρεσίες προσδιορίζεται ως “Free for service” ή κόμιστρο για μια υπηρεσία υγείας. Ο παρέχων την υπηρεσία υγείας προκαθορίζει το κόστος και ο ασφαλισμένος πληρώνει μέσω ενός τρίτου εμπλεκόμενου παράγοντα ( δηλ. της ασφαλιστικής εταιρείας) Το χρέος πληρώνεται με τρείς τρόπους: Σαν ασφάλιστρο. Σαν χρεωστικό κομμάτι πέρα από το ποσό του ασφάλιστρου που πληρώνει ο ασφαλισμένος. ή συνδυασμένη πληρωμή εργοδότου και εργαζομένου.

Το ασφάλιστρο: είναι το προϋπολογισμένο ποσό το οποίο ο ασφαλισμένος πληρώνει το μήνα για την ασφαλιστική του κάλυψη. Η ασφαλιστική εταιρεία προσδιορίζει το ποσό των ασφάλιστρων. Ο δεύτερος τρόπος αποπληρωμής αναφέρεται: στο ποσό που ο ασφαλισμένος πρέπει να πληρώσει προτού η ασφαλιστική εταιρεία καλύψει το σύνολο των προσφερόμενων υπηρεσιών. Ο τρίτος τρόπος αναφέρεται :στο σταθερό ποσό που πρέπει να πληρώσει ο ασφαλισμένος για κάθε επίσκεψη, παρέμβαση, θεραπεία ή συνταγογράφηση φαρμάκων από τον επαγγελματία υγείας ή τον οργανισμό παροχής φροντίδας υγείας. Στη περίπτωση αυτή είναι ένα διττό κόστος που αποπληρώνεται τόσο από την ασφαλιστική εταιρεία όσο και από τον ίδιο τον ασφαλισμένο.

ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΟΙ Η άνοδος των ασφαλίστρων συνέχισε με ρυθμό μεγαλύτερο από την ανεργία σε επίπεδα 20% το 2003. Εργαζόμενοι σε δικές τους εταιρείες , είναι μια άλλοι ομάδα ανθρώπων που είναι ανασφάλιστοί. Οι εποχιακοί και οι εργαζόμενοι μερικής απασχόλησης. Το 2001 40 εκατομμύρια στις ΗΠΑ ήταν ανασφάλιστοι. 43,6 εκατομμύρια ανασφάλιστοι το 2002 και 45 εκατομμύρια το 2003.

ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΙ ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ ΓΙΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΕΞΟΔΑ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΙ ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟΥ ΓΙΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΕΞΟΔΑ Είναι καινοτομίες σε ασφαλιστικά προγράμματα. Θεωρούνται σαν πιθανές αλλαγές για τον καταναλωτή γιατί μεταφέρουν το βάρος της λήψης απόφασης για ένα πρόβλημα υγείας στον ίδιο τον καταναλωτή. Υπόκεινται σε φοροαπαλλαγή και ανήκουν σε άτομα που έχουν ήδη ασφαλιστικά προγράμματα και τους επιτρέπουν να αποταμιεύουν χρήματα ούτως ώστε να μπορούν να πληρώσουν έξοδα τα οποία δεν καλύπτονται από το ασφαλιστικό τους πρόγραμμα.

Τα έξοδα αυτά μπορεί να καλύπτουν μια ορθοδοντική θεραπεία, έναν οφθαλμολογικό έλεγχο, ως και συνεισφορά στη κάλυψη των εξόδων που πληρώνει η ασφαλιστική τους εταιρεία. Υπάρχει ένα όριο στο ποσό των χρημάτων που ένας καταναλωτής μπορεί να καταθέσει σε ένα τέτοιο λογαριασμό. Το ποσόν που κατατίθεται σε έναν τέτοιο λογαριασμό γίνεται εκ μέρους του εργοδότη και έχει εκ των προτέρων συμφωνηθεί με τον εργαζόμενο. Τα χρήματά που δεν χρησιμοποιήθηκαν παραμένουν σε αυτό το λογαριασμό ή μπορεί να χρησιμοποιηθούν εντός του έτους για αγορά υπηρεσιών και προϊόντων υγείας.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΟΜΕΝΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ Είναι μια μορφή ιδιωτικής ασφάλισης στον τομέα της υγείας, η οποία είχε πρωτοεμφανιστεί το 1930. Θεωρήθηκε ότι είναι μια πιο δίκαιη κατανομή υπηρεσιών υγείας και μια συγκράτηση των δαπανών στο τομέα της υγείας. Το 1973 ψηφίστηκε ο νόμος για τους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας “Health Maintenance Organizations, HMOS” σε μια προσπάθεια συγκράτησης των ιατρικών δαπανών στο συγκεκριμένο ομοσπονδιακό πρόγραμμα.

Αναφέρεται σε μια οργανωμένη προσπάθεια των ασφαλιστικών εταιρειών και των προμηθειών να χρησιμοποιήσουν οικονομικά κίνητρα και διοικητικές διευθετήσεις για να προκαλέσουν αλλαγές στη συμπεριφορά των εργοδοτών και των εργαζομένων ούτως ώστε οι υπηρεσίες υγείας να προσφέρονται και να χρησιμοποιούνται με έναν πιο αποτελεσματικό και οικονομικό τρόπο. Στόχος της είναι η μείωση των δαπανών μέσω της δικαιολογημένης ζήτησης των υπηρεσιών υγείας , αυξημένης κλινικής και διοικητικής αποτελεσματικότητας και μείωσης του διπλασιασμού και της προσφοράς μη αναγκαίων υπηρεσιών υγείας.

Δεν υιοθετήθηκε ευρέως ως εκείνη τη χρονική περίοδο γιατί δεν είχε την υποστήριξη του αμερικάνικου ιατρικού συλλόγου. Ο Αμερικάνικος Ιατρικός Σύλλογος φοβήθηκε ότι θα έχανε το δικαίωμα της ανεξάρτητης πρακτικής και της τιμολόγησης των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας και το κυριότερο ότι θα έπρεπε να συνεργαστεί με μεγάλες επιχειρήσεις.

Το 1960 και ενώ οι ιατρικές δαπάνες είχαν αρχίσει να αυξάνονται υπήρξε νέο ενδιαφέρον για την υιοθέτηση ενός διαχειριζόμενου προγράμματος υγείας. . Το 1973 ψηφίστηκε ο νόμος για τους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας “Health Maintenance Organizations, HMOS” σε μια προσπάθεια συγκράτησης των ιατρικών δαπανών στο συγκεκριμένο ομοσπονδιακό πρόγραμμα.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΧΕΡΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΧΕΡΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Αναφέρεται σε μια οργανωμένη προσπάθεια των ασφαλιστικών εταιρειών και των προμηθειών να χρησιμοποιήσουν οικονομικά κίνητρα και διοικητικές διευθετήσεις για να προκαλέσουν αλλαγές στη συμπεριφορά των εργοδοτών και των εργαζομένων ούτως ώστε οι υπηρεσίες υγείας να προσφέρονται και να χρησιμοποιούνται με έναν πιο αποτελεσματικό και οικονομικό τρόπο.

ΤΥΠΟΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΥΠΟΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ 1. Οργανισμοί Προτίμησης Προμηθευτών Υγείας (Preferred Provide Organizations PPO’s):πρόγραμμα βάσει των οποίων ο καταναλωτής πληρώνει ένα κόμιστρο για μια συγκεκριμένη υπηρεσία υγείας. Ο καταναλωτής επιλέγει προμήθειες υπηρεσιών υγείας από μια προεπιλεγμένη ομάδα προμηθευτών υγείας. Όταν ένας προμηθευτής υγείας έχει ήδη επιλεγεί και χρησιμοποιηθεί, ο καταναλωτής υγείας πληρώνει λιγότερο για τις φροντίδες υγείας που έλαβε το πρόγραμμα.

2. Ένας οργανισμός Διατήρησης της υγείας (Health Maintenance Organization (HMO) διαφέρει από έναν οργανισμό επιλογής για προσφορά υπηρεσιών υγείας, έχει ένα συμβόλαιο με μία ομάδα γιατρών, τόσο με προσωπικούς παθολόγους όσο και με εξειδικευμένους γιατρούς, οι οποίοι συμφώνησαν να είναι υπεύθυνοι για τη παροχή υπηρεσιών φροντίδας στους κατέχοντες το πακέτο προσφοράς υπηρεσιών υγείας του οργανισμού. Οι επαγγελματίες υγείας οι οποίοι έχουν συμβόλαιο με ένα τέτοιο οργανισμό πληρώνονται ένα συγκεκριμένο ποσό για κάθε ασφαλισμένο (γνωστό ως αποζημίωση κατά κεφαλή για κάθε ασφαλισμένο).

ΔΗΜΟΣΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ Το Medicare, το Medicaid, και το Incare χρηματοδοτούνται από την ομοσπονδιακή και τις πολιτειακές κυβερνήσεις είναι παραδείγματα δημόσιων ασφαλιστικών προγραμμάτων. Το 1965 το κογκρέσο πέρασε νόμο για την κοινωνική ασφάλιση που δημιούργησε τα προγράμματα Medicare και Medicaid. Τα προγράμματα αυτά είναι ξεχωριστά αλλά συνδέονται και μεταξύ τους.

Το Medicare επίσης είναι γνωστό ως Τίτλος XVIII είναι ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα για τους ηλικιωμένους. Το Medicaid ή αλλιώς γνωστό ως τίτλος XIX είναι ένα πρόγραμμα συγχρηματοδοτούμενο από ομοσπονδιακή και τις πολιτειακές κυβερνήσεις.

MEDICAID Το να δικαιούται κανείς τις παροχές του προγράμματος «Medicaid” προσδιορίζεται από το εισόδημα και από τις υπάρχουσες οικονομικές πηγές και είναι για όλες τις ηλικίες. Επίσης, οικογένειες με εξαρτώμενα παιδιά (AFDC), τυφλούς και τελείως ανάπηρους οι οποίοι ελάμβαναν επιπρόσθετο επίδομα ασφάλισης (SSI) έγκυες γυναίκες, παιδιά που γεννήθηκαν μετά το 1983 σε οικογένειες με εισοδήματα στο όριο ή κάτω από το όριο της φτώχειας και ηλικιωμένοι που θεωρούνταν ότι είχαν ιατρικές ανάγκες.

Επειδή το Medicaid πρόγραμμα είναι μια ομοσπονδιακή και πολιτειακή πρωτοβουλία, οι διάφορες πολιτείες μπορούν μόνες τους να αποφασίσουν για το εύρος των προσφερόμενων υπηρεσιών. Το 2000, 337 εκατομμύρια αμερικανοί είχαν ασφαλιστική κάλυψη υπό το πρόγραμμα Medicaid.

Μεγαλύτερες αλλαγές στο πρόγραμμα Medicaid έγιναν το 1996 με τη ψήφιση του νομοθετικού διατάγματος για προσωπική ευθύνη και τις ευκαιρίες για δουλειά. Το AFDC σαν ένα χρηματικό πρόγραμμα αποζημίωσης για υπηρεσίες υγείας αντικαταστάθηκε από κάποιο άλλο πρόγραμμα που ονομάστηκε «παροδική βοήθεια σε οικογένειες που βρίσκονταν σε ανάγκη» (TANF) .

Απαιτήθηκαν από τις πολιτείες να επαναπροσδιοριστούν τα κριτήρια αποδοχής στο Medicaid πρόγραμμα, ειδικά το κατώτατο επίπεδο φτώχειας πάνω στο οποίο θα βασίζεται η αποδοχή τους στο πρόγραμμα. Η αποδοχή περιελάβανε: Οικογένειες με χαμηλό εισόδημα με παιδία κάτω από το όριο της φτώχειας.

Έγκυες γυναίκες των οποίων το εισόδημα ήταν ελαφρά πάνω από το ομοσπονδιακά όριο της φτώχειας (133%). Οι αποδέκτες προγραμμάτων υιοθεσίας. Τα νεογνά> 1 έτους. Οι τυφλοί. Οι ηλικιωμένοι που πληρούσαν ορισμένα κριτήρια. Και οι ενήλικες ανάπηροι.

MEDICARE Το Medicare άρχισε το 1965. Παρέχει ασφαλιστική κάλυψη σε άτομα 65 ετών και άνω και σε ανάπηρους εργάτες. Το πρόγραμμα Medicare υποδιαιρείται σε τμήματα : Το τμήμα Α που καλύπτει τη νοσοκομειακή περίθαλψη. Το τμήμα Β την ιατρική περίθαλψη. και τελείως πρόσφατα σε τμήμα D για να καλύψει τη συνταγογράφηση φαρμάκων.

Από το 2002 και έπειτα το πρόγραμμα Medicare αποζημιώνει πλήρως τις πρώτες 60 ημέρες διαμονής σε νοσηλευτικό ίδρυμα. Για διαμονή σε νοσοκομείο που παρατείνεται από 61σε 150 ημέρες, το πρόγραμμα Medicare πληρώνει ένα τμήμα των νοσοκομειακών εξόδων. Μετά τις 150 ημέρες ο ασφαλισμένος στο πρόγραμμα Medicare πληρώνει εξ ολοκλήρου όλα τα έξοδα μόνος του. .

Αποζημιώνει πλήρως τις πρώτες 20 ημέρες ενός εξειδικευμένου νοσηλευτικού ιδρύματος. Για κάθε επιπλέον 80 ημέρες νοσηλείας το πρόγραμμα Medicare πληρώνει ένα μέρος των νοσηλευτικών δαπανών. Μετά από 100 ημέρες, ο καταναλωτής των υπηρεσιών αναλαμβάνει μόνος του την αποπληρωμή του νοσηλευτικού ιδρύματος.

Για να βοηθήσει κανείς τους ηλικιωμένους για τις δαπάνες που δε μπορούν να καλύψουν, πολλοί ηλικιωμένοι αγοράζουν μια επιπλέον ασφάλιση που λέγεται Medigap πολιτική. Παρ ’όλα αυτά η αγορά μιας τέτοιας επιπλέον ασφαλιστικής κάλυψης είναι δαπανηρή για τους ηλικιωμένους που έχουν σταθερά εισοδήματα και προϋπολογισμούς. Για να ταυτοποιηθεί όμως κάποιος ότι έχει ανάγκη ιατρικών υπηρεσιών οι ηλικιωμένοι πρέπει να ρευστοποιήσουν τη κινητή τους περιουσία.

Επιπλέον τα φάρμακα μέσω συνταγογράφησης δεν καλύπτονται χωρίς μια ουσιαστική αύξηση στο ασφάλιστρο. Σαν αποτέλεσμα ένας μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων δεν μπορεί να αγοράσει το Medigap πρόγραμμα, ούτε από αυτό που καλύπτει τις συνταγογραφήσεις. Το 2003 ο πρόεδρος Bush ψήφισε σε νόμο το νομοθετικό διάταγμα για τον εκσυγχρονισμό και τη βελτίωση της συνταγογράφησης των φαρμάκων σε μία προσπάθεια να προσφέρει ανακούφιση στους ηλικιωμένους και τους ανάπηρους από το ψηλό κόστος της συνταγογράφησης των φαρμάκων.

TRI ΦΡΟΝΤΙΔΑ (Tri-Care) Είναι το ομοσπονδιακό πρόγραμμα για την υγεία των εργαζομένων, συνταξιούχων στρατιωτικών και τα μέλη των οικογενειών τους και τους επιζήσαντες από κάθε πόλεμο, τραγωδία ή ατύχημα. Προγενέστερα το πρόγραμμα αυτό ήταν γνωστό ως Ιατρικό Πρόγραμμα με υπηρεσίες υγείας για στρατιωτικούς( CHAMPUS).

Χρηματοδοτούμενο από το Υπουργείο Άμυνας το πρόγραμμα Tri Φροντίδα προσφέρει στους αποδέκτες μια επιλογή μεταξύ: Mιας διαχειριζόμενης φροντίδας υγείας (Tri-Care prime) Kαι μια επιλογή κόστους ανά υπηρεσία υγείας (Fee for service. Tri- Care- Standard). Οι εν ενεργεία στρατιωτικοί είναι υποχρεωμένοι να πάρουν μέρος στο πρόγραμμα Tri-Care prime.

Και τα δύο προγράμματα το Prime και το Standard προσφέρουν ασφαλιστική κάλυψη για όλες τις υπηρεσίες υγείας καθώς επίσης και για οδοντιατρική κάλυψη και για συνταγογράφηση ιατρικών συνταγών. Για οδοντιατρική κάλυψη υπάρχει ένα ετήσιο κόμιστρο, ενώ επιπρόσθετα υπάρχει ένα ασφάλιστρο για όλη τη διάρκεια της ζωής για ορθοδοντική περίθαλψη. Συνταγογράφηση φαρμάκων χορηγείται και από τα δύο προγράμματα αλλά με πιο υψηλή συμμετοχή σε αυτούς που ανήκουν στο πρόγραμμα Tri-Care Standard.

ΜΟΝΤΕΛΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΧΩΡΙΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ   ΜΟΝΤΕΛΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΧΩΡΙΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ 45 εκατομμύρια ατόμων χωρίς ασφαλιστική κάλυψη στις ΗΠΑ. Δύο μοντέλα προτάθηκαν για να επιλυθεί το θέμα αυτό: Το πρόγραμμα Διαχειριζόμενης Ανταγωνιστικότητας . Παγκόσμια Κάλυψη Υπηρεσιών Υγείας.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΟΜΕΝΗ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Alain Euthoven Οικονομολόγος (1978) ο οραματιστής και ο θεμελιωτής της μεταρρύθμισης για την υγεία που εισήγαγε ο πρόεδρος Κλίντον το 1993. Θεωρήθηκε σαν ένα σύστημα υγείας το οποίο απέφυγε τόσο τη κοινωνική ιατρική όσο και την ελεύθερη οικονομία. Θεωρήθηκε σαν διαμεσολαβητικό μέσο για τον έλεγχο δαπανών υγείας, ενώ έγινε προσπάθεια για την επέκταση της προσφοράς υπηρεσιών υγείας στην πλειονότητα του πληθυσμού. Υπάρχουν δύο κύρια στοιχεία στο πρόγραμμα της διαχειριζόμενης ανταγωνιστικότητας τα οποία ακολουθούν τους κανόνες της προσφοράς και της ζήτησης.

Κατά πρώτον: η πλευρά της ζήτησης προτείνει τη δημιουργία ενός συστήματος προσφοράς υπηρεσιών υγείας παρόμοιο με αυτό της διαχειριζόμενης φροντίδας υγείας με ένα δίκτυ προμηθευτών υγείας το έργο των οποίων θα βασίζεται στη συνέπεια και θα ονομάζεται: Συνεπή Προγράμματα Φροντίδας Υγείας που θα είναι υπεύθυνο για την προσφορά υπηρεσιών υγείας και για την ποιότητα αυτών.

Το δεύτερο θέμα της ζήτησης σε οικονομικά κριτήρια θα περιλαμβάνει τη δημιουργία συνεταιρισμών ασφάλειας υγείας. Η λειτουργία των συνεταιρισμών αυτών, είναι να αγοράσει προγράμματα υγείας για τους πολίτες. Ο ρόλος της κυβέρνησης, είναι να χρηματοδοτήσει το συνεταιρισμό σε κάθε πολιτεία αναθέτοντας σ’ ένα συμβούλιο να ελέγξει τη δημιουργία τους και να αναπτύξει ένα τυποποιημένο πακέτο υπηρεσιών και προνομίων υγείας. Οι εργαζόμενοι θα πληρώσουν ένα τυπικό ασφάλιστρο.

Τα προγράμματα θα προσφέρονται με σκοπό να διασφαλίσουν τις ατομικές ανάγκες των δικαιούχων με ένα επιπλέον κόστος. Οι εργαζόμενοι ου έχουν επιλέξει πιο δαπανηρά προγράμματα είναι υπεύθυνοι για το επιπλέον κόστος. Αυτό το στοιχείο περιληφθεί στο πρόγραμμα της διαχειριστικής ανταγωνιστικότητας για να βοηθήσει τους καταναλωτές υγείας να αποκτήσουν συνείδηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας και να ενθαρρύνει τις ασφαλιστικές εταιρείας των συνεταιρισμών να ανταγωνιστούν μεταξύ τους.

  ΚΑΘΟΛΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ Ο τρόπος πληρωμής εξ ολοκλήρου από τον ίδιο τον καταναλωτή, θεωρήθηκε ότι είναι η μόνη επιλογή για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλο τον πληθυσμό. Ο όρος «Καθολική Κάλυψη» χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει τον πληθυσμό ο οποίος θα μπορούσε να καλυφθεί από το συγκεκριμένο πρόγραμμα υγείας.

«Σύστημα ατομικής πληρωμής» είναι ο όρος ο οποίος χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει τον τρόπο πληρωμής για προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας, ο οποίος μπορεί να προσφέρει καθολική κάλυψη. Ένα δημοψήφισμα που έγινε από τον Harris σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες έδειξε ότι οι Αμερικανοί είναι οι λιγότερο ικανοποιημένοι με το σύστημα υγείας της χώρας τους(40 εκατ. Ανασφάλιστοι).

Το 1999 ο Ιατρικός Σύλλογος της Μασαχουσέτης εξουσιοδοτήθηκε να αλλάξει το σύστημα υγείας της Πολιτείας σε ένα σύστημα όμοιο με αυτό που υπάρχει στο Καναδά με το οποίο γίνεται ατομική πληρωμή των προσφερόμενων υπηρεσιών. Με την υιοθέτηση του συστήματος αυτού εκτιμήθηκε ότι υπήρξε μια εξοικονόμηση έως 1 δισεκατομμυρίου δολαρίων ενώ προσφέρθηκαν υπηρεσίες σε περισσότερους ανασφάλιστους ση συγκεκριμένη πολιτεία.

Αν και η καθολική κάλυψη ή ο ατομικός τρόπος πληρωμής είναι ο μόνος τρόπος να προσφέρει κανείς καθολική κάλυψη σε όλους, το σύστημα αυτό το υποδέχθηκαν με κάποιο σκεπτικισμό, και αντιστάθηκαν στη χρησιμοποίηση του διάφορες πολιτικές ομάδες και αρκετοί καταναλωτές προϊόντων υγείας. Πολλοί αμερικανοί πολίτες πιστεύουν ότι δεν υπάρχει ένας αρκετά ικανός ποιοτικός αριθμός δημοσίων και ιδιωτικών επιλογών στο τομέα της υγείας για αυτούς που έχουν ανάγκη ασφαλιστικής κάλυψης.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ