Παρακολούθηση του ασθενή μετά τη μεταμόσχευση Όλγα Γιουλεμέ Γαστρεντερολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ Β΄Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΠΝΘ Ιπποκράτειο

μεταμόσχευση-θνητότητα περισσότεροι θάνατοι τους πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση(ΜΜ) συχνότερες αιτίες θανάτου α. τον 1ο χρόνο χειρουργικές επιπλοκές λοιμώξεις β. μετά τον 1ο χρόνο καρδιαγγειακά συμβάματα κακοήθειες

μεταμόσχευση-νοσηρότητα Α.ηπατικά αίτια οξεία απόρριψη χρόνια απόρριψη στενώσεις χοληφόρων αναστομωτική, μη αναστομωτικές υποτροπή της νόσου(ΗCV,PBC,PSC,AIH,HCC) Β. συστηματικά αίτια λοιμώξεις υπέρταση μεταβολικά αίτια(ΣΔ,υπερλιπιδαιμία, υπερουρικαιμία, παχυσαρκία) κακοήθειες μακροχρόνια χρήση ανοσοκατασταλτικών

παρακολούθηση του ασθενή ΜΜ Περιλαμβάνει Α. τακτικό έλεγχο: ηπατικής λειτουργίας επιπέδων ανοσοκαταστολής μεταβολικού προφίλ(λιπίδια,ουρικό οξύ,ΣΔ) νεφρικής λειτουργίας Β. μέτρηση ΑΠ, σωματικού βάρους Γ. παρατήρηση για κακοήθειες δέρματος, συμπαγών οργάνων

αίτια παθολογικών ηπατικών δοκιμασιών σε ασθενή ΜΜ παρεγχυματική βλάβη απόρριψη υποτροπή νόσου τοξικότητα φαρμάκων De novo λοίμωξη υποτροπή καρκίνου NAFLD βλάβη χοληφόρων στενώσεις λίθοι υποτροπή ΠΣΧ αγγειακή βλάβη θρόμβωση ΗΑ θρόμβωση ΠΦ,ΗΦ άλλα Gilbert’s s. κοιλιοκάκη ΣΔ

διερεύνηση παθολογικών ηπατικών δοκιμασιών σε ασθενή ΜΜ σε υπόνοια παρεγχυματικής βλάβης υπερηχογράφημα, βιοψία ήπατος σε υπόνοια βλάβης χοληφόρων υπερηχογράφημα, ΜRCP σε υπόνοια αγγειακής βλάβης Doppler, CT/MRI αγγειογραφία

βλάβες χοληφόρων ΜΜ ΑΣ: χειρουργική επιπλοκή Μη ΑΣ: στένωση/θρόμβωση ΗΑ, ασυμβατότητα ΑΒΟ, χρόνια απόρριψη, ΠΣΧ

ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Κορτικοστε- ροειδή αντιμεταβολί- τες αναστολείς καλσινευρίνης αντισώματα αναστολείς mTOR πρεδνιζόνη πρεδνιζολόνη αζαθειοπρίνη mycophenola- te mofetil κυκλοσπορίνη tacrolimus OKT3 ATGAM thymoglobulin daclizumab basiliximab sirolimus everolimus

παρακολούθηση επιπέδων ανοσοκατασταλτικών μειωμένα επίπεδα κίνδυνος απόρριψης αυξημένα επίπεδα παρενέργειες μετά τον 3ο μήνα: κυκλοσπορίνη 100-150ng/ml tacrolimus 5-10ng/ml everolimus 5ng/ml MMF –

ανοσοκαταστολή

παρενέργειες ανοκασταλτικών

τακτικό έλεγχο μεταβολικού προφίλ – νεφρικής λειτουργίας Παθολογικό μεταβολικό προφίλ ανοσοκαταστολή προηγούμενο ιστορικό παχυσαρκία Παθολογική νεφρική λειτουργία ηλικία κατά τη μεταμόσχευση υπέρταση, σακχ.διαβήτης φαρμακευτική νεφροτοξικότης (όχι ανοσοκατασταλτικά ) προεγχειρητική νεφρική λειτουργία περιεγχειρητική ΟΝΑ αναστολείς καλσινευρίνης (CNI)

παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μετά το 1ο χρόνο από τη μεταμόσχευση

αθροιστική επίπτωση ΚΑ συμβαμάτων Guckelberger et al αθροιστική επίπτωση ΚΑ συμβαμάτων Guckelberger et al. Liver Transpl 2009 ΚΑ επεισόδια 9.4% την 5ετία, 25% την 10ετία 21% των θανάτων μετά την 3ετία από LT οφείλονται σε ΚΑ νόσο Sem Liver Dis 2009

συστάσεις EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatology 2015 επαγρύπνηση για ύπαρξη/εμφάνιση παραγόντων κινδύνου για ΚΑ νόσο έγκαιρη αντιμετώπιση ΑΥ, ΣΔ, υπερλιπιδαιμίας, παχυσαρκίας ως άτομα υψηλού κινδύνου προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με ανοσοκατασταλτικά(ιδίως κυκλοσπορίνη)

νεφρική δυσλειτουργία μετά τη ΜΜ Αντιμετώπιση ρύθμιση ΣΔ, ΑΥ χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων που βελτιώνουν τη νεφρική δυσλειτουργία αναστολείς διαύλων Ca, ΑΜΕΑ, ΑΤ1 αλλαγή πρωτοκόλλων ανοσοκαταστολής απλή μείωση CNI προσθηκη ΜΜF αντικατάσταση CNI από everolimus Semin Liv Dis 2009

έλεγχος για de novo εμφάνιση κακοηθειών παράγοντες κινδύνου ανοσοκαταστολή(CNIs) ιοί(EBV,EPV) κάπνισμα αλκοόλ 2-3πλάσιος κίνδυνος ανάπτυξης Ca συμπαγών οργάνων 30πλάσιος κίνδυνος ανάπτυξης μυελουπερπλαστικού νοσήματος

έλεγχος για de novo εμφάνιση κακοηθειών πρωτόκολλα ελέγχου για καρκίνο ιδίως σε ομάδες υψηλού κινδύνου δερματολογική εκτίμηση κάθε χρόνο για τουλάχιστον 5 χρόνια μεταμοσχευμένοι για αλκοολική κίρρωση τακτικός έλεγχος για καρκίνο στοματοφάρυγγα, πεπτικού, πνεύμονα ασθενείς με ΠΣΧ και ΕΚ κολονοσκόπηση ανά έτος

άλλα ζητήματα επαγρύπνηση για λοιμώξεις ιδίως τον 1ο χρόνο από τη ΜΜ υποτροπή νόσου (ΗΒV,HCV,HCC,αυτοάνοσα) έλεγχος οστικής πυκνότητας τα πρώτα 5 χρόνια: κάθε χρόνο σε οστεοπενικούς κάθε 2-3 χρόνια σε φυσιολογική BMD προγραμματισμένη εγκυμοσύνη >1 έτος από ΜΜ λειτουργία μοσχεύματος σταθερή, συννοσηρότητες ρυθμισμένες, ανοσοκαταστολή σταθερή Ασφαλή: tacrolimus, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatology 2015

η παρακολούθηση απαιτεί συνεργασία ειδικοτήτων χειρουργός γαστρεντερολόγος/ ηπατολόγος παθολογοανατόμος ακτινολόγος παθολόγος ενδοκρινολόγος ψυχίατρος συνεργασία του ασθενή