Κλινικοεργαστηριακό φροντιστήριο μαστού Κίττυ Παυλάκη

Πότε ζητάμε από μία γυναίκα να κάνει βιοψία στο μαστό της? Οταν υπάρχει εύρημα στον απεικονιστικό έλεγχο ρουτίνας (Κάθε χρόνο μετά τα 35, πέντε χρόνια νωρίτερα αν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό) Οταν υπάρχει ψηλαφητό ή κλινικό εύρημα (εσολκή ή πάχυνση του δέρματος, φλοιός πορτοκαλιού)

Ελεγχος ρουτίνας Αποτιτανώσεις Μικρές Μεγάλες Συρρέουσες Διάσπαρτες Γραμμοειδείς Ή διαταραχή της αρχιτεκτονικής του παρεγχύματος

Ψηλαφητό εύρημα Κλινική ένδειξη καλοήθειας: ευκίνητο Κλινική ένδειξη κακοήθειας: συμφυόμενο με πιθανή εσολκή του δέρματος Καλοήθεια Κακοήθεια

Η τελική διάγνωση γίνεται πάντα από τον Παθολογοανατόμο Η εντύπωση του κλινικού γιατρού και τα απεικονιστικά ευρήματα αποτελούν ενδείξεις Η τελική διάγνωση γίνεται πάντα από τον Παθολογοανατόμο

Περίπτωση 1η Γυναίκα 57 ετών προσέρχεται για μαστογραφικό έλεγχο ρουτίνας Η μαστογραφία δείχνει διαταραχή της αρχιτεκτονικής με μικρές συρρέουσες αποτιτανώσεις που «χρήζουν περαιτέρω διερεύνηση»

Η διαχείρηση του βιοπτικού υλικού από μη ψηλαφητή αλλοίωση του μαστού Η διαχείρηση του βιοπτικού υλικού από μη ψηλαφητή αλλοίωση του μαστού Σήμανση με συρμάτινο οδηγό Αφαίρεση ενός ακέραιου παρασκευάσματος Μαστογραφία παρασκευάσματος και σύγκριση με την προεγχειρητική μαστογραφία Βάψιμο του παρασκευάσματος με σινική μελάνη Χαρτογράφηση του παρασκευάσματος Μαστογραφία των αριθμημένων τομών

Το παρασκεύασμα που παραλάβαμε στο Παθολογοανατομικό εργαστήριο είχε διαστάσεις 3,5Χ2,8Χ2,2 εκ. Ηταν σημασμένο με ράμματα και σύρμα Στις διατομές ήταν κυρίως λιπώδες με παρουσία ελαστικών διάσπαρτων περιοχών Δεν υπήρχε περιοχή σκλήρυνσης ή νέκρωσης Ολο το παρασκεύασμα εγκλείστηκε σε παραφίνη

Ενδοπορικό In Situ καρκίνωμα Ιστολογικά ευρήματα Ενδοπορικό In Situ καρκίνωμα

Ιστολογική απάντηση: Σε δύο από τις τομές που πάρθηκαν από όλο το παρασκεύασμα και οι οποίες αντιστοιχούν στην περιοχή πλησίον του διπλού ράμματος (άνω έξω) αναγνωρίστηκαν από μία εστία ενδοπορικού καρκινώματος, ενδιάμεσου βαθμού πυρηνικής ατυπίας, διαμέτρου 4χιλ και 5 χιλ. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι έντονα θετικά σε ποσοστό 50% σε υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης Η μεγαλύτερη εστία είναι επί του σημασμένου με σινική μελάνη χειρουργικού ορίου εκτομής

Πώς χειριζόμαστε την ασθενή? Αρα έχουμε Δύο μικρές εστίες μη διηθητικού καρκινώματος Το καρκίνωμα είναι θετικό σε υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης Μία εστία είναι επί του χειρουργικού ορίου εκτομής Πώς χειριζόμαστε την ασθενή?

Θεραπευτικός χειρισμός Ευρύτερη εκτομή αντίστοιχα προς την περιοχή των παθολογικών ορίων Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία

Περίπτωση 2η Γυναίκα 29 ετών προσέρχεται για μαστογραφία ρουτίνας Στο ιστορικό της αναφέρει καρκίνο μαστού στη μητέρα της σε ηλικία 34 ετών Στη μαστογραφία αναγνωρίστηκαν ευμεγέθεις αποτιτανώσεις

Ιστολογική απάντηση: Αναγνώριση μίας εστίας ενδοπορικού (In Situ) καρκινώματος, μ.δ. 7 χιλ. Νεοπλασματικά κύτταρα με υψηλού βαθμού πυρηνική ατυπία, υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης θετικοί Χειρουργικά όρια ελεύθερα

Το κληρονομικό ιστορικό Πώς πρέπει να αντιμετωριστεί αυτή η νέα κοπέλλα? Επειδή τα όρια είναι ελεύθερα να γίνει μόνο ακτινοβολία και ορμονοθεραπεία? Μας επηρρεάζει το ότι τα κύτταρα έχουν υψηλό βαθμό πυρηνικής ατυπίας? Τι άλλο μπορεί να μας οδηγήσει στην τροποποίηση της θεραπευτικής μας επιλογής? Το κληρονομικό ιστορικό

Θεραπευτικός χειρισμός Μοριακός έλεγχος για αναζήτηση πιθανών μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA 1 και BRCA 2 Επί παρουσίας μεταλλάξεων συζητάμε ακόμα και για αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή Επί αρνητικού αποτελέσματος ακολουθούμε τα ίδια βήματα με την προηγούμενη ασθενή

Ακτινωτή αλλοίωση μ.δ. 0,9 εκ Λεπτές, επιμήκεις «παρασχίδες» Περίπτωση 3η Γυναίκα 57 ετών προσέρχεται για μαστογραφικό έλεγχο λόγω παρουσίας ψηλαφητού ακίνητου ογκιδίου στον αριστερό μαστό Μαστογραφικά: Ακτινωτή αλλοίωση μ.δ. 0,9 εκ Λεπτές, επιμήκεις «παρασχίδες» ΔΔ Ακτινωτή ουλή Καρκίνωμα

Η απάντηση της ΤΒ ήταν: ύποπτη Εγινε αφαίρεση της αλλοίωσης μαζί με το γύρω μαζικό παρέγχυμα και στάλθηκε για ταχεία βιοψία Η απάντηση της ΤΒ ήταν: ύποπτη Σωληνώδες καρκίνωμα Ακτινωτή ουλή

Πώς χειρίζεται το περιστατικό ο χειρουργός? Σταματάει την εγχείρηση και περιμένει τα αποτελέσματα της κανονικής βιοψίας? Κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης? Αφαιρεί τον φρουρό λεμφαδένα?

Πώς χειρίζεται το περιστατικό ο χειρουργός? Σταματάει την εγχείρηση και περιμένει τα αποτελέσματα της κανονικής βιοψίας? Κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης? Αφαιρεί τον φρουρό λεμφαδένα?

Δείκτες μυοεπιθηλιακών κυττάρων Για την τελική ιστολογική απάντηση είναι απαραίτητη η διενέργεια ανοσοϊστοχημικού ελέγχου για την ανίχνευση ή όχι μυοεπιθηλιακών κυττάρων Δείκτες μυοεπιθηλιακών κυττάρων SMA p63 CK14 Η απουσία μυοεπιθηλιακού κυτταρικού στοίχου μας οδηγεί στη διάγνωση του καρκινώματος

Ki-67: 20% Τελική ιστολογική απάντηση: Ανώτερης διαφοροποίησης πορογενές διηθητικό καρκίνωμα, σωληνώδους τύπου Απουσία μεταστάσεων στον φρουρό λεμφαδένα Er, PR θετικά Her2 αρνητικό Ki-67: 20%

Ki-67 < 20% Ki-67 > 20% Ακτινοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία Και Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία

Ki-67

Μοριακό προβλεπτικό τεστ Μοριακό προβλεπτικό τεστ OncotypeDX: Εκφραση 21 γονιδίων “Recurrence score”: πιθανότητα ανταπόκρισης σε ενδοκρινή θεραπεία ή χημειοθεραπεία.

Περίπτωση 4η Γυναίκα 45 ετών προσέρχεται στον γυναικολόγο γιατί ψηλάφησε ένα ογκίδιο στο δεξιό μαστό. Προ 6μήνου είχε κάνει μαστογραφικό έλεγχο ο οποίος ήταν αρνητικός Εγινε χειρουργική αφαίρεση του ογκιδίου Η ταχεία βιοψία ήταν θετική και ακολούθησε λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης

Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού Τελική ιστολογική απάντηση: Χαμηλής διαφοροποίησης πορογενές διηθητικό αδενοκαρκίνωμα του μαστού Προγνωστικοί/προβλεπτικοί δείκτες: Υποδοχείς οιστρογόνων - αρνητικοί Υποδοχείς προγεστερόνης - αρνητικοί Her2 - αρνητικό Ki-67 - 80% Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού

Βιολογική συμπεριφορά Επιθετικοί όγκοι Μεθίστανται κυρίως σε πνεύμονες και εγκέφαλο Λιγότερες υποτροπές μετά τη δεκαετία Θεραπεία Δεν αντιδρούν σε ορμονικούς χειρισμούς ούτε σε στοχευόμενη αντι-Her2 θεραπεία Κάποιες γυναίκες με τριπλά αρνητικούς καρκίνους αντιδρούν πολύ καλά σε χημειοθεραπεία

Περίπτωση 5η Γυναίκα 53 ετών προσέρχεται για μαστογραφικό έλεγχο μετά παρέλευσης 3 χρόνων από τον τελευταίο της έλεγχο Η μαστογραφία δείχνει την παρουσία 2 ύποπτων σκιάσεων με ασαφές περίγραμμα και διάμετρο 2,2 εκ., και 1 εκ., στο δεξιό άνω και αριστερό κάτω τεταρτημόριο του δεξιού μαστού αντίστοιχα

Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου έγινε ταχεία βιοψία και στούς δύο όγκους οι οποίοι ήταν θετικοί για κακοήθεια Συνυπήρχε εκτεταμμένο In Situ στοιχείο Ακολούθησε μαστεκτομή και πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης

3-5: ανώτερης διαφοροποίησης (Grade 1) Ανώτερης διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα Μέτριας διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα 2,2 εκ. 1 εκ. Η διαφοροποίηση καθορίζεται από το ποσοστό του σωληνώδους στοιχείου, την πυρηνική ατυπία και τον αριθμό των μιτώσεων 3-5: ανώτερης διαφοροποίησης (Grade 1) 6,7 : μέτριας διαφοροποίησης (Grade 2) 8,9 : χαμηλής διαφοροποίησης (Grade 3)

Διεστιακός καρκίνος μαστού Υπήρχε μεταστατική διήθηση σε 5 λεμφαδένες από το ανώτερης διαφοροποίησης καρκίνωμα Διεστιακός καρκίνος μαστού Σταδίου ΙΙΙΑ

Η ασθενής Θα κάνει σίγουρα χημειοθεραπεία γιατί έχει λεμφαδενικές μεταστάσεις Δεν θα κάνει ακτινοβολία γιατί έχει γίνει μαστεκτομή και πλήρης λεμφαδενικος καθαρισμός Θα κάνει ορμονοθεραπεία ή στοχευμένη θεραπεία με anti-Her2 παράγωγα?

Πού θα ψάξουμε τους προβλεπτικούς δείκτες ER, PR, Ki-67 και Her2? Στο ανώτερης διαφοροποίησης καρκίνωμα? Στο μέτριας διαφοροποίησης καρκίνωμα? Στη λεμφαδενική μετάσταση? Σε όλες τις εστίες?

Ανώτερης διαφοροποίησης Μέτριας διαφοροποίησης ER: 60% PR: 80% Ki-67: 30% Her2: αρνητικό Μέτριας διαφοροποίησης ER: 20% PR: 35% Ki-67: 50% Her2: 2+ FISH, CISH, SISH

Her-2 (2+) Her-2 (3+) Υπάρχει ενίσχυση του γονιδίου του Her-2 άρα η ασθενής μπορεί να κάνει και στοχευμένη θεραπεία

Περίπτωση 6η Γυναίκα 56 ετών που χειρουργήθηκε στο Νοσοκομείο Ρόδου για λειομυώματα μήτρας Κλινικό ιστορικό ελεύθερο Αφαιρέθηκαν 3 λειομυώματα. Στην ιστολογική εξέταση το μεγαλύτερο περιλάμβανε σε μία εστία έναν κυτταρικό πληθυσμό από μικρά ομοιόμορφα κύτταρα. Τα πλακίδια και οι κύβοι παραφίνης μου στάλθηκαν από τη συνάδελφο Παθολογοανατόμο για συμβουλευτική γνώμη

Κερατίνη Οιστρογόνα e-cadherin - Μεταστατική διήθηση ενός λειομυώματος από ένα διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα του μαστού

Ακολουθεί τηλεφωνική επικοινωνία με τον χειρουργό που έχει αναλάβει την ασθενή: Χειρουργός: Τι είναι αυτά που μου γράφετε. Θα πρέπει να σας βάλουν στο βιβλίο Guinness… Εγώ: Παρακαλώ να ψάξετε τον μαστό Χειρουργός: Δεν υπάρχει ψηλαφητή αλλοίωση. Εχω κάνει δύο παρακεντήσεις και ήταν αρνητικές Εγώ: Για να βρήτε ένα λοβιακό καρκίνωμα θέλει συχνά βιοψία, όχι παρακέντηση...

Πράγματι, το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα αναπτύσσεται ανάμεσα σε λιπώδη ιστό χωρίς να κάνει μάζα ούτε ψηλαφητό εύρημα Επίσης σε αντίθεση με το πορογενές έχει την τάση να επεκτείνεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Συμπεράσματα Οι μη ψηλαφητοί καρκίνοι του μαστού μπορεί να είναι τόσο In Situ όσο και διηθητικοί καρκίνοι Στη μεγάλη τους πλειοψηφία είναι χαμηλής επιθετικότητας νεοπλάσματα Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν να έχουν δώσει έως και απομακρυσμένες μεταστάσεις

Σας ευχαριστώ