Σκευάσματα Εντερικής Σίτισης

Στόχοι Κατηγοριοποίηση εντερικών διαλυμάτων σύμφωνα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους. Εξοικείωση με τις πηγές των μακροθρεπτικών συστατικών στα εντερικά διαλύματα. Δυνατότητα επιλογής του κατάλληλου εντερικού σκευάσματος για τον κάθε ασθενή.

Επιλογή εντερικού διαλύματος Μεταβολικές ανάγκες Ενέργεια Όγκος υγρών Θερμιδική πυκνότητα Ανάγκες σε πρωτεΐνες και άζωτο Ανάγκες σε βιταμίνες Ανάγκες σε ιχνοστοιχεία Κατά συνθήκη απαραίτητα θρεπτικά συστατικά Ικανότητα πέψης και απορρόφησης Θέση και διάμετρος καθετήρα σίτισης

Μεταβολικές ανάγκες ΕΝΕΡΓΕΙΑ Συνήθεις ανάγκες νοσηλευόμενων ασθενών: 25-35 kcal/kg ΣΒ/ημέρα. Στόχος: θερμιδικά επαρκές διαιτολόγιο για αποφυγή μεταβολικών επιπλοκών που συνδέονται με υπερσιτισμό. Έναρξη σίτισης σε συντηρητικό θερμιδικό επίπεδο Προοδευτική αύξηση θερμίδων

Ο υπερσιτισμός συνδέεται με: κατακράτηση CO2 αυξημένο κυψελιδικό αερισμό παθολογική ανοχή στη γλυκόζη λιπώδες ήπαρ διαταραχές ισοζυγίου ηλεκτρολυτών κατακράτηση υγρών δυσλειτουργία γαστρεντερικού συστήματος

Μεταβολικές ανάγκες ΟΓΚΟΣ ΥΓΡΩΝ & ΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ Μεταβολικές ανάγκες ΟΓΚΟΣ ΥΓΡΩΝ & ΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ Ορθή εκτίμηση όγκου υγρών αποφυγή πολύ μεγάλης ή πολύ μικρής δόσης θερμίδων και πρωτεϊνών. Εξετάσεις για εκτίμηση όγκου υγρών: 1) συγκέντρωση νατρίου ορού 2) λόγος αζώτου ουρίας αίματος προς κρεατινίνη 3) βάρος σώματος 4) ειδικό βάρος ούρων 5) ενεργητική υπεραιμία δέρματος

Ισοζύγιο υγρών Ισοζύγιο υγρών = Όγκος προσλαμβανόμενων υγρών– Όγκος αποβαλλόμενων υγρών Πηγές πρόσληψης υγρών: νερό τρόφιμα μεταβολικές διεργασίες Κύριες μορφές αποβαλλόμενων υγρών: ούρα ιδρώτας εκκρίσεις γαστρεντερικού συστήματος σταγονίδια στον εκπνεόμενο αέρα

Μεταβολικές ανάγκες ΟΓΚΟΣ ΥΓΡΩΝ & ΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ Μεταβολικές ανάγκες ΟΓΚΟΣ ΥΓΡΩΝ & ΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ Η εκτίμηση αναγκών πρόσληψης υγρών βασίζεται σε: θερμιδική πρόσληψη σωματικό μέγεθος σωματικό βάρος κατάσταση υγείας Απότομες αλλαγές του ΣΒ από μέρα σε μέρα: ένδειξη πιθανής περίσσειας ή απώλειας ύδατος. Θερμιδική πυκνότητα διαλύματος: αντιστρόφως ανάλογη της περιεκτικότητας σε υγρά.

Περιεκτικότητα νερού - θερμιδική πυκνότητα εντερικών διαλυμάτων Θερμιδική πυκνότητα (kcal/mL διαλύματος) Περιεκτικότητα ύδατος (mL Η2Ο/1000mL διαλύματος) Περιεκτικότητα (%) 1.0 – 1.2 800 - 860 80 - 86 1.5 760 - 780 76 - 78 2.0 690 - 710 69 - 71

Μεταβολικές ανάγκες ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ Επωφελής η πρωτεϊνική πρόσληψη σε ασθενείς με: ανοιχτές πληγές υπερμεταβολική δραστηριότητα Αυτούσιες ή μερικώς υδρολυμένες πρωτεΐνες; Εξαρτάται από τη γαστρεντερική λειτουργία και την κατάσταση υγείας του ασθενούς.

Μεταβολικές ανάγκες ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΚΑΙ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ Στόχος: η πρόσληψη του 100% των RDI’s από σχετικά μικρούς όγκους εντερικών σκευασμάτων. Όμως, για πολλές ασθένειες οι ανάγκες είναι μεγαλύτερες από τα RDI’s. Εντερικά διαλύματα ενισχυμένα σε βασικές βιταμίνες και μέταλλα. Κλινική ανεπάρκεια έχει αναφερθεί για σελήνιο, χρώμιο, μολυβδαίνιο.

Μεταβολικές ανάγκες ΚΑΤΑ ΣΥΝΘΗΚΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΘΡ. ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Γλουταμίνη, αργινίνη, ταυρίνη, καρνιτίνη. Γλουταμίνη Απαραίτητο αμινοξύ για βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Καύσιμο για ταχύ πολλαπλασιασμό κυττάρων εντερικού βλεννογόνου, παχέος εντέρου και λεμφοκυττάρων. Παρεμποδίζει την αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου και διατηρεί τη δομή του βλεννογόνου. Συνιστώμενο ποσό πρόσληψης μετά από απλό μετεγχειρητικό τραύμα: 12-14g/ημέρα. Σε πιο βαριές περιπτώσεις: 0,2g/kg ΣΒ/ημέρα.

Μεταβολικές ανάγκες ΚΑΤΑ ΣΥΝΘΗΚΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΘΡ. ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Αργινίνη Απαραίτητο αμινοξύ. Αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου επίδραση στην επούλωση τραυμάτων. Συμπληρώματά της ενισχύουν λειτουργία ανοσοποιητικού συστήματος. Συμπλήρωμα 30g/ημέρα αυξημένη κατακράτηση αζώτου.

Μεταβολικές ανάγκες ΚΑΤΑ ΣΥΝΘΗΚΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΘΡ. ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Ταυρίνη Αμινοξύ που περιέχει θείο. Εμπλέκεται σε πολλές μεταβολικές διεργασίες (και του ΚΝΣ). Συμμετοχή στην έκκριση χολικών οξέων. Βοηθά στη λειτουργία ουδετερόφιλων και στη διατήρηση του αριθμού αιμοπεταλίων σε φυσιολογικά επίπεδα. Συντίθεται από κυστεΐνη. Κατά συνθήκη απαραίτητο αμινοξύ σε ασθενείς με τραύμα.

Μεταβολικές ανάγκες ΚΑΤΑ ΣΥΝΘΗΚΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΘΡ. ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Καρνιτίνη Μεταφορά μακράς αλύσου λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια για παραγωγή ενέργειας. Αύξηση απέκκρισης μετά από τραυματισμό. Πιθανότητα ανεπάρκειας κατά τη θεραπεία με αντιβιοτικά. De novo σύνθεση απαιτεί ασκορβικό οξύ, νιασίνη, βιταμίνη Β και Fe. Τυπική μικτή δίαιτα περιέχει >0,18mg/ημέρα.

Απορροφητική ικανότητα ΓΕΣ Σκευάσματα με πρωτεΐνες από μερικώς υδρολυμένες πρωτεϊνικές πηγές. Καλύτερη απορρόφηση αζώτου και ανεκτικότητα σίτισης, σε ασθενείς με δυσλειτουργία ΓΕΣ.

Θέση και διάμετρος καθετήρα σίτισης Εντερικά σκευάσματα με ακέραιες πρωτεϊνες για γαστρική, δωδεκαδακτυλική και νηστιδική σίτιση. Δωδεκαδακτυλική, νηστιδική σίτιση: χρήση ειδικής αντλίας ελεγχόμενης χορήγησης για αποφυγή διάρροιας. Μικρής διαμέτρου καθετήρες σίτισης: κίνδυνος απόφραξης από συμπυκνωμένα ή ενισχυμένα με φυτικές ίνες σκευάσματα. Συχνό ξέπλυμα καθετήρα και αποφυγή χορήγησης φαρμάκων μέσω αυτού.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ 36-66% ολικών kcal στα εντερικά διαλύματα. Σε μορφή αμύλου, πολυμερών γλυκόζης, διασκχαριτών και μονοσακχαριτών. Αυξάνουν ωσμωτικότητα δ/τος και γλυκαιμικό δείκτη. Γλυκόζη, σουκρόζη, λακτόζη και φρουκτόζη. Πολυμερή γλυκόζης Προϊόντα μερικής υδρόλυσης αμύλου από αραβόσιτο. Υδρολύονται άμεσα στο λεπτό έντερο. Άμεση πηγή ενέργειας. Όχι ιδιαίτερη αύξηση ωσμωτικότητας του δ/τος.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Σουκρόζη Γλυκύτητα εντερικού διαλύματος. Γρήγορη εντερική υδρόλυση σε γλυκόζη και φρουκτόζη. Χρήση κυρίως σε πόσιμα διαλύματα. Αυξάνει την ωσμωτικότητα δε χρησιμοποιείται για σίτιση μέσω καθετήρα. Λακτόζη Υδρόλυση από τη λακτάση, σε γλυκόζη και γαλακτόζη.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Δυσανεξία στη λακτόζη Πιθανές αιτίες: ανεπάρκεια λακτάσης τραυματισμός του εντέρου ατροφία του εντέρου άλλη νοσηρή κατάσταση Συμπτώματα: αίσθημα μετεωρισμού έως σοβαρή ωσμωτική διάρροια. Περισσότερα διαλύματα είναι ελεύθερα λακτόζης, για αποφυγή ενδεχόμενης δυσανεξίας στη λακτόζη.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Φρουκτόζη Μικρότερη μεταγευματική γλυκαιμία σε σχέση με άλλους υδατάνθρακες. Σημαντική γλυκαντική ουσία. Ενισχύει τη γεύση των τροφίμων, χρησιμοποιούμενη είτε σε εντερικά διαλύματα είτε σε συμπληρώματα από το στόμα.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΚΑΙ ΑΜΙΝΟΞΕΑ Μορφές πρωτεϊνών στα εντερικά διαλύματα: ακέραιες υδρολυμένα ολιγο-, δι-, και τρι-πεπτίδια ολικά υδρολυμένα ελεύθερα L-αμινοξέα Μερικώς και ολικώς υδρολυμένες πρωτεΐνες αυξάνουν την ωσμωτικότητα του δ/τος. Χορήγηση δι- και τρι-πεπτιδίων έναντι ακέραιων πρωτεϊνών σε βαρέως πάσχοντες, σε ασθενείς με δυσλειτουργία ΓΕΣ ή με σοβαρή υποπρωτεϊναιμία. Ταχύτερη απορρόφηση αζώτου από πρωτεΐνες παρά από ελεύθερα αμινοξέα.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΚΑΙ ΑΜΙΝΟΞΕΑ Διακλαδισμένης αλύσου απαραίτητα αμινοξέα (BCAA): βαλίνη λευκίνη ισολευκίνη Διαλύματα με BCAA πιο αποτελεσματικά από δ/τα με απλές πρωτεΐνες; Δεν είναι κλινικά αποδεδειγμένο

Μακροθρεπτικά συστατικά ΛΙΠΟΣ Σημαντική πηγή ενέργειας. Απαραίτητα λιπαρά οξέα και λιποδιαλυτές βιταμίνες. Όχι σημαντική αύξηση της ωσμωτικότητας του δ/τος. Αντιστρόφως ανάλογη θερμιδική κατανομή μεταξύ λίπους και υδατανθράκων στα εντερικά σκευάσματα. Υψηλότερο ποσοστό λίπους χορηγείται για: - επίτευξη φυσιολογικής ανταπόκρισης στη γλυκόζη αίματος - φυσιολογική παραγωγή CO2 Υψηλότερο ποσοστό υδατανθράκων χορηγείται σε: - γαστρεντερική δυσλειτουργία

Μακροθρεπτικά συστατικά ΛΙΠΟΣ Εντερικά διαλύματα: συνήθως συνδυασμός PUFA’s, MUFA’s, MCTs, συνθετικών λιπαρών και ω-3 λιπαρών οξέων. Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα τουλάχιστον 14 άτομα άνθρακα απαραίτητα λιπαρά οξέα: λινολεϊκό, αραχιδονικό και α-λινολενικό οξύ. πρόσληψη όχι λιγότερο από 4-5% ολικών kcal σε απαραίτητα λιπαρά οξέα.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΛΙΠΟΣ Τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (MCT’s) 3 μόρια λιπαρών οξέων μέσης αλύσου συνδεδεμένα με 1 μόριο γλυκερόλης. Γρήγορη απορρόφηση από τον εντερικό βλεννογόνο. Δεν απαιτούν παγκρεατική λιπάση ή χολικά άλατα για την απορρόφησή τους. Οξειδώνονται πολύ γρήγορα σημαντική πηγή ενέργειας. Προϊόντα συνθετικών τριγλυκεριδίων Παρασκευάζονται από σύντηξη των PUFA και MCT στο ίδιο μόριο γλυκερόλης.

Μακροθρεπτικά συστατικά ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ Ανθεκτικές στην πέψη από ένζυμα. Κυτταρίνη και μη κυτταρινικοί πολυσακχαρίτες (ημικυτταρίνη, πηκτίνη, κόμμεα). Συνιστώμενη ποσότητα φυτικών ινών: 10–13g/1000kcal ή 20-35g/ημέρα. Διάκριση φυτικών ινών ανάλογα με τη διαλυτότητά τους σε: Διαλυτές Αδιάλυτες

Διαλυτές φυτικές ίνες π.χ. κόμμεα, πηκτίνες Ζύμωση από βακτήρια στο παχύ έντερο και σχηματισμός οξικών, βουτυρικών και προπιονικών μικρής αλύσου λιπαρών οξέων (SCFA’s). SCFA’s: απορρόφησή τους συνοδεύεται από απορρόφηση H2O και Na. Μείωση συμπτωμάτων διάρροιας από διαλύματα ενισχυμένα με φυτικές ίνες. Οι φυτικές ίνες καθυστερούν την εντερική μεταφορά με τη μεσολάβηση της χολοκυστοκινίνης.

Αδιάλυτες φυτικές ίνες π.χ.: πολυσακχαρίτες σόγιας, ίνες μπιζελιού, βρώμη Αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων. Σύσταση πρόσληψης φυτικών ινών: 75% αδιάλυτες και 25% διαλυτές φυτικές ίνες.