Επίκουρη Καθηγήτρια Βιολογίας-Βιοχημείας βιοχημεία Ισοζύγιο Υγρών Ανδρέα Παόλα Ρόχας Χιλ Επίκουρη Καθηγήτρια Βιολογίας-Βιοχημείας

Διδακτικό θεωρητικό μέρος Ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών. Οξέο-βασική ισορροπία. Μεταβολισμός υδατανθράκων και οι διαταραχές του. Μεταβολισμός των λιπιδίων και διαταραχές του. Μεταβολισμός των πρωτεϊνών, και διαταραχές του. Πρωτεΐνες του πλάσματος, ανοσοσφαιρίνες ένζυμα. Συντονισμός του διάμεσου μεταβολισμού: απορρόφηση, νηστεία και κόπωση.

Ρυθμιστικά μόρια: ορμόνες ως εξωκυττάριοι αγγελιοφόροι, ορμονική ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου, φωσφόρου και ηλεκτρολυτών, νευροδιαβιβαστές, αυξητικοί παράγοντες, κυττοκίνες. Διαταραχές του θυρεοειδούς, φλοιοεπινεφριδιακές διαταραχές. Αξιολόγηση εργαστηριακών αποτελεσμάτων, ποιοτικός έλεγχος αποτελεσμάτων. Καρκινικοί δείκτες και η σημασία τους. Ανάλυση κλινικών περιπτώσεών Ι. Ανάλυση κλινικών περιπτώσεών ΙΙ.

Εργαστηριακό μέρος Γνωριμία με το βιοχημικό εργαστήριο: α) Λήψη δειγμάτων, δειγματοληπτικά λάθη, μεταφορά δειγμάτων, διαχωρισμός συστατικών του αίματος. β) Λειτουργία του αυτόματου αναλυτή. Δοκιμασία ανοχής της γλυκόζης, συσχέτιση με ανθρωπομετρικούς δείκτες. Χημική ανάλυση ούρων. Τεχνικές ανάλυσης πρωτεϊνών. Διαλύματα

Η Αξιολόγηση του εργαστηρίου πραγματοποιείται: α) με γραπτές αναφορές που παρουσιάζει ο φοιτητής, οι οποίες αναφέρονται στη μεθοδολογία της κάθε εργαστηριακής άσκησης και στα αποτελέσματα που έλαβε από τις πειραματικές διαδικασίες. β) με γραπτή αξιολόγηση του εργαστηρίου που λαμβάνει χώρα στην τελική εξέταση. Ο βαθμός του εργαστηρίου αποτελεί το 20% του τελικού βαθμού. Η παράδοση των εργαστηριακών αναφορών είναι προϋπόθεση για να συμμετέχει ο φοιτητής στην τελική γραπτή αξιολόγηση του μαθήματος.

Η ατομική εργασία παρουσιάζεται και αξιολογείται προφορικά και αποτελεί το 20% του συνολικού βαθμού. Η τελική γραπτή εξέταση είναι υποχρεωτική για όλους τους φοιτητές.

Ισοζύγιο Υγρών Το σημαντικότερο συστατικό του σώματος είναι το νερό (± 75%) Ένα άτομο 70 κg περιέχει περίπου 42 λίτρα νερού . Το ενδοκυτταρικό υγρό (ICF) είναι ο όγκος του υγρού μέσα στο κύτταρο (28 λίτρα) Το εξωκυτταρικό υγρό (ECF) είναι ο όγκος του υγρού έξω από τα κύτταρα (14 λίτρα) Πλάσμα 3,5 λίτρα Ενδιάμεσο υγρό 10,5 λίτρα

ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΓΡΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ [ICF] [40-45%] ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ [ECF] [25%] ΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ [10-15%] ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟ ΥΓΡΟ [5%] ΔΙΑΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΥΓΡΟ [5%] [ΟΥΡΑ,ΙΔΡΩΤΑΣ,ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΚΤΛΠ.]

Κατανομή Υγρών Εξωκυττάριο Ενδοκυττάριο Διάμεσο Ενδαγγειακό 45% 10.5 % 31.5 kg Διάμεσο 10.5 % 7.35 kg Ενδαγγειακό 4.5% 3.15 kg Κυτταρική μεμβράνη Τριχοειδική μεμβράνη Ολικό βάρος σώματος

Η απώλεια υγρού από το ICF προκαλεί: Κυτταρική δυσλειτουργία η οποία εμφανίζεται ως λήθαργος, σύγχυση και κώμα. Η απώλεια υγρού από το ΕCF προκαλεί: Κυκλοφοριακή καταπληξία, αναστολή της νεφρικής λειτουργίας και σοκ.

Ηλεκτρολύτες Είναι θετικά η αρνητικά φορτισμένα ιόντα τα οποία είναι διαλυμένα σε όλα τα υγρά του σώματος. Το νάτριο ( Na+) είναι το κύριο εξωκυττάριο κατίον και το κάλιο το κύριο ενδοκύτταριο κατιόν Μέσα στα κύτταρα τα κύρια ανιόντα είναι οι πρωτεΐνες και το φωσφορικό. Στο εξωκυττάριο υγρό είναι το χλώριο και το διττανθρακικό (ΗCO3-). Τα ιόντα του νάτριου και καλίου υπάρχουν στην μεγαλύτερη συγκέντρωση

2] ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΥΩΝ ΚΑΙ ΝΕΥΡΩΝ 2] ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ 14

ΙΟΝΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΥΓΡΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΤΙΜΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΥΓΡΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ 1]ΩΣΜΩΣΗ [ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ] / ΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ 2]ΔΙΑΧΥΣΗ 3]ΔΙΗΘΗΣΗ 4]ΕΝΕΡΓΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ [ΑΝΤΛΙΑ Na-K]

ΩΣΜΩΣΗ

Τονικότητα Ισοτονική Υπερτονική Υποτονική

Δράση Υπέρτονων Διαλυμάτων Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι υψηλότερος από το εσωτερικό του. Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών. Το κύτταρο συρρικνώνεται ! Cell Shrinking Cell Συρρίκνωση κυττάρου

Δράση Υπότονων Διαλυμάτων Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι χαμηλότερος από το εσωτερικό του. Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών Το κύτταρο γίνεται οιδηματώδες και πιθανά διασπάται ! Ρήξη κυττάρου Swollen Cell Swelling Cell Cell

Ωσμωτικότητα Είναι δείκτης της συγκέντρωσης διαλυτών ουσιών στα υγρά του σώματος Καθορίζεται από των αριθμό και όχι από την φύση των σωματίων του διαλύματος. Τα διαλυμένα σωματίδια μεταβάλλουν τις φυσικές ιδιότητες των διαλυμάτων, αυξάνοντας την ωσμωτική πίεση και το σημείο ζέσεως και ελαττώνοντας την πίεση αερίων στο σημείο κατάψυξης. Η ωσμωτικότητα ενός διαλύματος εκφράζεται σε mmol διαλυμένης ουσίας ανά χιλιόγραμμο διαλύτη (συνήθως νερό)

Η ωσμωτικότητα του ορού (και όλων των άλλων υγρού του σώματος έκτος των ούρων) είναι γύρω στα 285 mmol/kg Ωσμωτικότητα ορού (mmol/kg) =2 χ νατρίου ορού (mmol/L) Ισχύει μόνο εάν η συγκέντρωση της γλυκόζης και ουρίας είναι φυσιολογική Η ωσμωτικότητα του ορού αυξάνεται κατά την αφυδάτωση και ελαττώνεται κατά την υπερυδάτωση.

Ισοζυγίου νερού Η πρόσληψη του νερού εξαρτάται από τις κοινωνικές συνήθειες Η απώλειες είναι ποικίλες και παρατηρούνται ως αλλαγές του όγκου των παραγομένων ούρων. Η αποβολή νερού από τα νεφρά ελέγχεται αυστηρά από την αργινίνη αγγειοπιεσίνη (ΑVP ή αντιδιουρητική ορμόνη ADH). Το σώμα χάνει επίσης νερό μέσω του δέρματος, ως εφίδρωση και από τους πνεύμονες κατά την αναπνοή (άδηλη απώλεια 500-850ml). Νερό χάνεται επίσης από συρίγγια ή στη διάρροια ή λόγω εμέτου.

Αντιουριτική ορμόνη (ADH η AVP) και ρύθμιση της ωσμωτικότητας Η AVP προκαλεί κατακράτηση νερού από τα νεφρά, η στέρηση υγρών προκαλεί διέγερση έκκρισης της ενδογενούς APV η οποία μειώνει τον ρυθμό ροής από τα νεφρά (σε 0,5ml/λεπτό)

Ισοζύγιο νατρίου Το 25% είναι ενσωματωμένο μέσα στους ιστούς όπως τα οστά και έχει χαμηλό ρυθμό ανακύκλωσης. Το 75% του νατρίου είναι ανταλλάξιμο (κυρίως στο εξωκυτταρικό υγρό) Στο ΕCF (πλάσμα και το ενδιάμεσο υγρό) η συγκέντρωση του νατρίου είναι 137-150mmol/L

Σε υγειές άτομο, το ολικό νάτριο του σώματος δεν αλλάζει ακόμα και αν η πρόσληψη πέσει κάτω από τα 5mmol/ημέρα (σύνηθες πρόσληψη 100-300 mmol/ημέρα). Η απέκκριση νατρίου με τα ούρα ταιριάζει με την πρόσληψη, και γίνεται μέσω νεφρών, με τον ιδρώτα και με τα κόπρανα. Η απέκκριση του νατρίου με τα ούρα ρυθμίσετε από: Την αλδοστερόνη Το κολπικό νατριοδιουρητικό πεπτίδιο

Αλδοστερόνη Ασκεί ρυθμιστικό έλεγχο στο ισοζύγιο χλωριούχου νατρίου, τον εξωκυττάριο όγκο και την αρτηριακή πίεση Μειώνει την απέκκριση νατρίου με τα ούρα αυξάνοντας την επαναρρόφηση νατρίου στα νεφρικά σωληνάρια εις βάρος του καλίου και των ιόντων υδρογόνου. Διεγείρει την διατήρηση του νατρίου από τους ιδρωτοποιούς αδένες και τα βλεννογόνα κύτταρα του πρωκτού. Ένα σημαντικό ερέθισμα έκκρισης αλδοστερόνης είναι ο όγκος του ΕCF

Κολπικό νατριοδιουρητικό πεπτίδιο (ΑΝΠ) Είναι μία πολυπεπτιδική ορμόνη εκκρινόμενη από τα καρδιοκύτταρα του δεξιού κόλπου της καρδιάς ως απάντηση στην αυξημένη ενδοκολπική πίεση (πχ οξεία αύξηση όγκου) Αυξάνει την απέκκριση νατρίου με τα ούρα. Πιθανώς παίζει ρόλο στη ρύθμιση του όγκου του ECF Μειώνει την πίεση του αίματος και τον αγγειακό όγκο με την αύξηση της απέκκρισης νατρίου και νερό από τους νεφρούς Μειώνει την έκκριση της αλδοστερόνης και ADH και την άμεση αγγειοδιαστολή

Ρύθμιση του όγκου Η ωσμωτική επίδραση των ιόντων επιτρέπουν την παρουσία του νερού στο εξωκυτταρικό χώρο. Το νάτριο (μαζί με χλώριο κυρίως) περιορίζονται στο ECF και προσδιορίζουν το όγκο του νερού σε αυτό το χώρο. Η αλδοστερόνη και η AVP αλληλεπιδρούν για να διατηρήσουν φυσιολογικό το όγκο και τη συγκέντρωση του ECF.

Υπογκαιμία Είναι η μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών (ECF) Μπορεί να προκληθεί από: Παθολογικές απώλειες από το δέρμα (υπερβολική εφίδρωση λόγω πυρετού ή άσκηση ή εγκαυμάτων) το γαστρεντερικό (εμετούς, ρινογαστρική αναρρόφηση, διάρροια, εντερική παροχέτευση) τους νεφρούς (διουρητική θεραπεία, πολυουρία/ ωσμοτική διούρηση (παρατηρείται στη διαβητική κετοξέωση, το υπογλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετωτικό σύνδρομο, τη νεφροτοξικότητα και τη ραβσομυόλυση), σακχαρώδη διαβήτη, οξεία νεφρική ανεπάρκεια (φάση διούρησης), επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Τρίτος χώρος ή μετατόπιση από το πλάσμα στο διάμεσο υγρό (Περιτονίτιδα, εντερική απόφραξη, εγκαύματα, ασκίτης, σοβαρή σηψαιμία) Από αιμορραγία (σοβαρό τραύμα, μαιευτικές επιπλοκές, μετεγχειρητική αιμορραγία, υψηλές δόσεις αντιπηκτικών αντι-αιμοπεταλικών φαρμάκων. Από μειωμένη πρόσληψη (κώμα, στέρηση υγρών)

Κλινική εικόνα Ίλιγγος, αδυναμία, εξάντληση, συγκοπτικό επεισόδιο, ανορεξία, ναυτία Εμέτος, δίψα, σύγχυση, δυσκοιλιότητα, πιθανά πόνος στο στήθος και στη κοιλια Σπάνια παρουσίασονται συμπτώματα που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο

Φυσική αξιολόγηση Μειωμένη αρτηριακή πίεση (ειδικά την ορθοστατική υπόταση) Αυξημένη καρδιακή συχνότητα, μειωμένη παραγωγή ούρων, Παθολογική σπαργή δέρματος, ξηρή και αυλακωμένη γλώσσα, ξηροί βλεννογόνοι Εμβυθισμένοι βολβοί των ματιών, επίπεδες τραχηλικές φλέβες Ωχρότητα, αυξημένη θερμοκρασία, Οξεία απώλεια βάρος

Διαγνωστικές διαδικασίες Επίπεδα αιματοκρίτη Επίπεδα ηλεκτρολυτών ορού Συνολικό CO2 ορού και αέρια του αίματος Ειδικό βάρος ούρων Νάτριο ούρων Ωσμωτικότητα ορού και ούρων

Αντιμετώπιση Αποκατάσταση του φυσιολογικού όγκου υγρών και διόρθωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας και των ηλεκτρολυτών Ισοτονικά δυαλήματα Υποτονικά αλατούχα διαλήματα Δεξτρόζη και νερό Μεικτά ισοτονικά αλατούχα/ηλεκτρολιτικά διαλύματα Αίμα και λευκωματίνη Dextran ή hetastarch, υπερτονικό αλατούχο, Hexteάnd (συνθετικά κολλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούντα για να αυξάνουν τον ενδοαγγειακό όγκο.

Υπερογκαιμία Αύξηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών με ελαττωμένο, φυσιολογικό ή αυξημένο ενδαγγειακό όγκο Καρδιακή ανεπάρκεια Σήψη Άλλες παθολογικές καταστάσεις με συνοδό υπολευκωματιναιμία Υπέρμετρη χορήγηση υγρών (ιατρογενής) Νεφρική ανεπάρκεια Χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων, που περιορίζουν την απέκκριση Na+

Υπερογκαιμία Συνήθεις εκδηλώσεις: Περιφερικά οιδήματα, στα κατωφερέστερα μέρη του σώματος Πλευριτικές συλλογές Ασκίτης Σοβαρές επιπλοκές: άμεση & επείγουσα αντιμετώπιση: Εγκεφαλικό οίδημα (κίνδυνος εγκολεασμού) λ.χ. σε ασθενείς με ΚΕΚ & ενδοκράνια υπέρταση Αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος λ.χ. σε ασθενείς χειρουργημένους στην κοιλιά & σε ασθενείς με ειλεό Σε περιπτώσεις υπερογκαιμίας με μείωση του ενδαγγειακού όγκου κυριαρχούν τα σημεία & συμπτώματα της υπογκαιμίας

Διαγνωστική προσέγγιση Υπογκαιμίας & Υπερογκαιμίας στη ΜΕΘ Κλινική εξέταση Εργαστηριακή μέτρηση & παρακολούθηση διαφόρων παραμέτρων αίματος / ούρων Απεικονιστικός / υπερηχογραφικός έλεγχος πνευμόνων & καρδιάς

Μέτρηση νάτριου Μέθοδος μέτρησης: φωτομετρική Δείγμα: ορός : αποφυγή αιμόλυσης Ούρα : 10 ml ούρα από 24ωρη συλλογή, χωρίς συντηρητικό, σημειώνεται ο όγκος

Υπερνατραιμία Φυσιολογικές τιμές νατρίου: Ορού 137-150 mmol/L Oυρών 40-220 mmol/24h Η υπερνατραιμία είναι η αύξηση του νατρίου πάνω από τις φυσιολογικές τιμές Αιτίας της υπερνατραιμίας Εξάντληση του νερού Εξάντληση του νερού και του νατρίου Υπερβολική πρόσληψη νατρίου η κατακράτηση στο ECF Πολύ σπάνια νεφρική ανεπάρκεια με ανικανότητα απέκκρισης νατρίου

Αιτίες της υπερνατραιμίας

Εξάντληση νερού Αδυναμία πρόσληψης νερού και αδυναμία αντιστάθμισης της άδηλης απώλειας νερού είναι η αιτία της υπερνατραιμίας. Απώλεια νερού που καταλήγει σε υπερνατραιμία μπορεί να προκληθεί από βλάβη των φυσιολογικών ομοιοστατικών μηχανισμών οι οποίοι ρυθμίσουν το ισοζύγιο νερού. Πχ στον άποιο διαβήτη η έκκριση της AVP ελαττώνεται, και τα νεφρικά σωληνάρια δεν κατακρατούν και ακολουθεί υπερνατραιμία

Εξάντληση νερού και νατρίου Η υπερνατραιμία θα συμβεί μόνο εάν χάνεται περισσότερο νερό παρά νάτριο. Στο σακχαρώδη διαβήτη παρουσιάσετε ωσμωτική διούρηση, η οποία προκαλεί έλλειψη νερού και ιόντων νατρίου, μπορεί να καταλήξει σε υπερνατραιμία με μειωμένο όγκο του ECF. Υπερβολική εφίδρωση ή διάρροια, ειδικά στα παιδιά μπορεί να δώσει αυτή την εικόνα.

Αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο του ECF Θεραπεία με διττανθρακκικό νάτριο (για διόρθωση μιας οξέωσης) Πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού (σύνδρομο Conn), όπου υπάρχει υπερβολική έκκριση αλδοστερόνης και κατακράτηση νατρίου από τα νεφρικά σωληνάρια. Στο σύνδρομο Cushing όπου υπάρχει υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης (έχει ασθενή αλατοκορτικοειδή δραστηριότητα.

Κλινικά χαρακτηριστικά Σε περίπτωση απώλειας υγρών, θα υπάρχουν τα χαρακτηριστικά αφυδάτωσης

Κλινικά χαρακτηριστικά Έντονη δίψα ,εξάντληση, ανησυχία, άγχος, κώμα. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο στα άτομα που δεν έχουν πρόσβαση σε νερό ή που παρουσιάσουν διαταραχές του μηχανισμού της δίψας ( βρέφη, ηλικιωμένοι…) Εμφανίσουν χαμηλό πυρετό ερυθρότητα δέρματος, περιφερικό και πνευμονικό οίδημα (αύξηση νατρίου), ορθοστατική υπόταση (απώλεια ύδατος)

Διάγνωση Νάτριο ορού (>145 mEq/L) Ωσμωτικότητα ορού (αυξημένη) Ειδικό βάρος ούρων (αυξημένο λόγω προσπάθειας των νεφρών κατακρατήσουν νερό). Θα είναι μικρότερο από ότι στο διαβήτη

Θεραπεία Ενδοφλέβια ή από το στόμα αποκατάσταση του νερού Διουρητικά και ενδοφλέβια ή από το στόμα αποκατάσταση του νερού ! Προσοχή η υπερνατριαμία διορθώνεται αργά κατά τη διάρκεια περίπου 2 ημερών ώστε να αποφευχθεί η υπερβολικά μεγάλη μετακίνηση νερού στα εγκεφαλικά κύτταρα (μπορεί να προκύψει εγκεφαλικό οίδημα!!

Άλλες διαταραχές με υψηλή ωσμωτικότητα του πλάσματος Αυξημένη ουρία στην νεφρική νόσο Υπεργλυκαιμία στο ζαχαρώδη διαβήτη Παρουσία αιθανόλης, μεθανόλης ή αιθυλενο-γλυκόλης (από κατάποση αντιψυκτικού)

Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών II

AVP και Αλδοστερόνη Η AVP προκαλεί κατακράτηση νερού από τα νεφρά, η στέρηση υγρών προκαλεί διέγερση έκκρισης της ενδογενούς APV η οποία μειώνει τον ρυθμό ροής από τα νεφρά (σε 0,5ml/λεπτό)‏

Αντλία καλίου νατρίου Λειτουργεί μονόδρομα Μεταφέρει ιόντα Κ+ μέσα στο κύτταρο και ιόντα Να+ έξω από το κύτταρο. Τα ιόντα Κ+ και Να+ ενεργοποιούν την ATPάση μόνο στην πλευρά από την οποία γίνεται η διαμετακίνηση.

Υπονατραιμία (συγκέντρωση νατρίου κάτω από 135-145 mmol)‏ Αιτίες Κατακράτηση νερού Απώλεια νατρίου

Υπονατραιμία με κατακράτηση νερού Υπονατραιμία που οφείλεται σε υδατική υπερφόρτωση χωρίς μείωση του ολικού σωματικού νατρίου είναι η πιο συνηθισμένη Οίδημα είναι μια συσσώρευση υγρού στο ενδιάμεσο χώρο.

Μη οιδηματώδης υπονατραιμία Έχουν φυσιολογικό ολικό νάτριο Παρουσιάζουν χαρακτηριστικά του συνδρομο ακατάλληλης αντιούρησης (SIAD)‏ O ασθενείς είναι υπονατρεμικό με κανονική πίεση και κανονικό ρυθμό σπειραματικής διήθησης, με φυσιολογική συγκέντρωση ουρίας και κρεατινίνης του ορού Ο ρυθμός ροής των ούρων τους είναι μικρότερος από 1,5 λίτρο/ημέρα Αιτίες: Λοιμώξεις (πνευμονία)‏ Κακοήθεια (εντέρου η πνεύμονα)‏ Τραύματα (κοιλιακά χειρουργεία)‏ Φάρμακα Μη-ωσμωτική διέγερση της AVP εάν εκτεθούν σε υπερβολικά φορτία νερού από το στόμα η διαλυμάτων γλυκόζης ενδοφλεβίως θα γινούν υπονατραιμικοί

Ρύθμιση της AVP H έκκριση της AVP ρυθμίσετε από μεταβολές της συγκεντρώσεις νατρίου στο ECF H συγκέντρωση AVP κυμαίνετε μεταξύ 0-5 pmol/L Μικρές αλλαγές ρυθμίσουν την επαναρρόφηση του νερού στα νεφρικά σωληνάρια και τη ροή του ούρων. Μικρά ερεθίσματα (μείωση του όγκου του αίματος ή υπόταση, ναυτία, υπογλυκαιμία, πόνος) μπορούν να προκαλέσουν αύξηση (500 pmol/L)‏ Οδηγεί στην κατακράτηση υγρών. Θεραπεία μείωση της πρόσληψης υγρών σε λιγότερο από 750ml/ημέρα Σπάνια ταχεία αύξηση του νερού το σώματος καταλήγει σε νευρολογικά συμπτώματα (σύγχυση, σπασμούς και κώμα), σε τέτοια περίπτωση γίνεται προσεκτική χρήση υπερτονικού αλατούχο διαλύματος

Οιδηματώδης υπονατραιμία Θεραπεία: Της καρδιακής ανεπάρκειας Της σπειραματονεφρίτιδας Της αλκοολικής κίρρωσης Μείωση της περίσσειας του νατρίου και νερού μέσο ενός διουρητικού και περιορισμό των υγρών

Υπονατραιμία από απώλεια νατρίου Απώλειες Γαστρεντερικές: εμετός, διάρροια, συρίγγιο Από τα ούρα: ανεπάρκεια αλδοστερόνης ως συνέπεια ανεπάρκειας επινεφριδίων (νόσος Addison)‏ Φάρμακα τα οποία ανταγωνίζονται τη δράση της αλδοστερόνης Η μείωση του ECF διεγείρει την έκκριση της AVP, και προκαλεί κατακράτηση νερού Θεραπεία Διόρθωση της απώλειας νατρίου Θεραπεία της υποκείμενης νόσου

Κλινική εικόνα Νευρολογικά συμπτώματα συνήθως δεν εμφανίζονται έως ότου το Να του ορού μειωθεί σε επίπεδα 120-150 mEq/L Σπασμοί, κώμα και μόνιμη νευρολογική βλάβη μπορεί να εμφανιστούν (Να<115 mEq/L)

Κλινική εικόνα Υπονατριαιμία με μειωμένο όγκο ECF Ερεθιστικότητα, ανησυχία, ζάλη, αλλαγές προσωπικότητας, μειωμένη σπαργή δέρματος, ορθοστατική υπόταση, ξηροί βλεννογόνοι, ψηχρό και υγρό δέρμα, ρίγη, σπασμοί, κώμα Υπονατριαιμία με φυσιολογικό ή αυξημένο όγκο ECF Πονοκέφαλοσ, κόπωση, απάθεια, σύγχυση, αδυναμία, οίδημα, αύξηση βάρους, αύξηση πίεσης, υπεραντανακλαστικότητα, σπασμοί μυών, επιληπτικοί σπασμοί, κώμα.

Ψευδοϋπονατραιμια Μία χαμηλή συγκέντρωση νατρίου αναφέρεται μερικές φορές σε ασθενεις με σοβαρή υπερπρωτεϊναιμία η υπερλιποπρωτεϊναιμία. Αυτές οι ουσίες καταλαμβάνουν ένα μεγαλύτερο τμήμα από το σύνηθες του όγκου του πλάσματος και το νερό ένα μικρότερο τμήμα Δείχνει μειωμένο νάτριο. Η μέτρηση της ωσμοτικότητας του ορού είναι φυσιολογική

Διάγνωση Νάτριο ορού < 135 mEq/L Ωσμωτικότητα ούρων: μειώμενη, εκτός απο τις περιπτώσεις ψευδοϋπονατριαμίας Ειδική ωσμωτικότητα ούρων (σε SIADH τα ούρα είναι παθολογικά συμπυκνωμένα) Νάτριο ούρων: μειωμένο (<20 mEq/L), εκτός από τις περιπτώσεις SIADH, νεφροπάθεις με απώλεια άλατος, επινεφριδιακής ανεπάρκειας η υπερβολικής θεραπείας με διουριτικά

Θεραπεία !! Προσοχή υπερβολικά γρήγορη διόρθωση της χρόνιας υπονατριαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη νευρολογική βλάβη!! (ωσμοτική απομυελίνωση) Υπονατριαιμία με μειωμένο όγκο ECF Αντικατάσταση του νατρίου και των απωλειών υγρών Αντικατάσταση άλλον απωλειών ηλεκτρολυτών (πχ καλίου, διττανθρακικών) Ενδοφλέβια χορήγηση υπερτονικού διαλύματος (NaCl 3%) Απομάκρυνση ή αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Διουρητικά Περιορισμός νερού

Διαταραχές Καλίου Το ολικό σωματικό κάλιο ενός μέσου ανδρα (70 kg) είναι περίπου 3600 mmol. (Σχεδόν όλο το ποσό μέσα στα κύτταρα)‏ Ο νεφρός απεκκρίνει το μεγάλο όγκο του προσλαμβανόμενου κάλίου (αυξάνεται με την αυξημένη πρόσληψη)‏ Η απέκκριση εξαρτάται από τη σπειραματική διήθηση Η απέκκριση του Κ από τα ούρα ρυθμίσετε από την συγκέντρωση του στο πλάσμα Χάνεται από τα κόπρανα, και με τον ιδρώτα

Κάλιο ορού 2% του σωματικού Κ είναι στο εξωκυττάριο χώρο (στο ενδιάμεσου διάστημα και το πλάσμα)‏ Η συγκέντρωση του Κ στο ορό είναι γύρο στα 4,5 mmol/L και δεν κυμαίνετε αισθητά ως απάντηση στην απώλεια ή κατακράτηση νερού Το Κ προσδιορίζει το μεμβρανικό δυναμικό ηρεμίας του κυτταρου. Σε αλλαγές της συγκέντρωσης του Κ «ευερέθιστα» κύτταρα (νευρικά και μυϊκα) μπορεί να απαντήσουν «παθολογικά» στο ερέθισμα (πχ η καρδιά)‏

Σχέση Κ και υδρογόνου Η κυτταρική πρόσληψη του Κ διεγείρεται από την ινσουλίνη. Πολλά ιόντα υδρογόνου εξουδετερώνονται μέσα στα κύτταρα Καθώς η συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου αυξάνεται με την ανάπτυξη της οξέωσης τα ιόντα Κ εκτοπίζονται από το κύτταρο για τη διατήρηση της ηλεκτρικής ουδετερότητας. Το αντίθετο συμβαίνει στην μεταβολική αλκάλωση

Υπερκαλιαμία Επίπεδα καλίου ορου > 5 mEq/L Προκύπτει από αυξημένη πρόσληψη καλίου, μειωμένη απέκκριησ αυτού με τα ούρα ή ξαφνική μετακίνηση του έξω από τα κύτταρα.

Υπερκαλιαμία Είναι η συνηθέστερη και η σοβαρότερη ηλεκτρολυτική επείγουσα κατάσταση Προκαλεί μυϊκή αδυναμία Μπορεί να προηγηθεί των παραισθησιών Η πρώτη εκδήλωση είναι η καρδιακή ανακοπή

Αιτίες Μειωμένη απέκκριση Κ Μετακίνηση του καλίου έξω από τα κύτταρα Νεφρική ανεπάρκεια: Οι νεφροί δεν είναι ικανοί να απεκκρίνουν ένα φορτίο καλίου όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι πολύ χαμηλό, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αλατοκορτικοειδής ανεπάρκεια: Νόσος Addison (υποαλδοστερισμός) η σε ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (σε αυτούς υπάρχει ολική αύξηση του σωματικό Κ) Καλιοσυντηρητικά διουρητικά, Μετακίνηση του καλίου έξω από τα κύτταρα Οξέωση:προκύπτει από ανακατανομή του καλίου από ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο διάστημα των υγρών Ανεπάρκεια ινσουλίνης, ιδιαίτερα στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση Καταβολισμός ιστών (σε πυρετό, σηψημαία, τραυμα)

Αιτίες Τεχνητά υψηλό Κ παρατηρείται εάν έχει συμβεί αιμόλυση Απελευθέρωση καλίου από βλαφθέντα κύτταρα: Πχ ραβδομυόλυση , τραύμα η κακοήθεια Τεχνητά υψηλό Κ παρατηρείται εάν έχει συμβεί αιμόλυση Παθολογικά υψηλή πρόσληψη κάλιου Ενδοφλέβια χορήγηση Επιθετική χορήγηση ερυθροκυττάρων Χορήγηση ΚCL με πολύ ταχύ ρυθμό

Διάγνωση Κάλιο ορού > 5 mEq/L (Προσοχή στην αιμόληση!!!!!) Επίπεδα αερίων αίματος (για οξέωση που συνοδεύει την υπερκαλιαιμία) Διαγνωστικό ΗΚΓ

Θεραπεία Έγχυση ινσούλίνης και γλυκόζης για την μετακίνηση των ιόντων Κ μέσα στα κύτταρα. Διττανθρακικό νάτριο Β αδρενεργικοί αγωνιστές (αλβοθτερόλη) Έγχυση γλυκονικού ασβεστίου (για την αντιμετώπιση των νευρομυϊκων και καρδιακών δράσεων της υπερκαλιαιμίας) Αιμοδιάλυση Χορήγηση ανταλλακτικής ρητίνης πχ Resonium A ή Κayexalate. (αυξάνουν την απώλεια Κ από τα κόπρανα)

Υποκαλιαμία Επίπεδα Κ ορού < 3,5 mEq/L Η υποκαλιαμία εμφανίζεται λόγω απώλειας καλίου από τον οργανισμό ή λόγω της μετακίνησης του Κ στο εσωτερικό των κυττάρων.

Αίτια Μείωση του συνολικού καλίου του σώματος Υπεραλδοστερισμός Διουριτική θεραπεία ή παθολογικές απώλειες με την ούρηση (πχ υπομαγνησιαιμία) Γαστρεντέρικές απώλειες Αυξημένες απώλειες μέσω εφίδρωσης Μειωμένη πρόσληψη Αιμοκάθαρση Νεφρικές απώλειες (από νεφρική νόσο η διουρητικό η αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης)‏ Ενδοκυτταρική μετατόπιση (αυξημένη πρόσληψη Κ) Αυξημένη ινσουλίνη (πχ από ολική παρεντερική διατροφή ή επιθετική ενδοφλέβια χρήση ινσουλίνης-Φαρμαγογενείς) Αλκάλωση: προκαλεί μετακίνηση του Κ από το ECF πρως τα στο εσωτερικό του κύτταρο σε ανταλλαγή προς το Η+, ώστε να επέλθει εξισοππόπηση της ηλεκτρικής ισορροπίας και το pH στον ορό. Στρες

Κλινική εικόνα Σοβαρή αδυναμία Μείωση των ανακλαστικών Καρδιακές αρρυθμίες Μειωμένη εντερική ήχοι Αδύναμος σφυγμός Ελάττωση του μυϊκού τόνου

Διάγνωση Επίπεδα καλίου ορού < 3,5 mEq/L Επίπεδα αερίων αίματος (για αλκάλωση) Ευρήματα ΗΚΓ

Θεραπεία Αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Αντικατασταση του καλίου Εντερικά δισκία (λόγω της δυσάρεστης γεύσης)‏ Ενδοφλέβιο Κ (όχι ταχύτερα από 20 mmol/ώρα)‏ !!! Προσοχή για την καρδιακή λειτουργία!!