Διαγνωση και Θεραπεια λοιμωξεων ουροποιητικου της κοινοτητας : κατευθυντηριες οδηγιες Καρολινα Ακινόσογλου MD, PhD Παθολογος- Εξειδ.Λοιμωξεων ΠΓΝΠ Πανεπιστημ. Υποτροφος Παθολογικης Κλινικης

Ασθενης 45ετών προσερχεται με δυσουρικά ενοχλήματα

Λοιμωξεις ουροποιητικου... -Λειτουργική ή ανατομική ανωμαλία [+ καθετήρες, λίθοι, reflux] -Ανοσοκαταστολή -Σ.Δ -ΧΝΑ -Νοσοκομειακή λοίμωξη -Ασύνηθες παθογόνο -Ανδρες -Εγκυοι -Πυελονεφρίτις Ανωτερο versus Κατωτερο Ουροποιητικο - Κυστίτις  συχνουρία, δυσουρία, επειξη, υπερηβική ευαισθησία - Πυελονεφρίτις  οσφυαλγία / ευαισθησία στην πλήξη / πυρετός με ρίγος ± δυσουρία Επιπλεγμενες versus Μη επιπλεγμενες

Παθογενεια - Μικροβιολογια... E.coli (80-90%) Proteus, pseudomonas, klebsiella, enterobacter, εντερόκοκκοι, Staphs (υποτροπές επί ανατομικής ανωμαλίας, νοσοκομειακές) Corynebacterium urealiticum (νοσοκομειακές, χρήση αντιβιοτικών) Πολυμικροβιακές (επιπεπλεγμένες, νοσοκομείο, καθετήρες) S. saprophyticus (10-15% νεαρών γυναικών, σεξ.δραστήριων) Candida (ΣΔ, καθετήρες, αντιβιοτικά) Ureoplasma, Chlamydia, gardnerella, ιοί (?) Μικρή ουρήθρα στις γυναίκες Αποικισμός περιουρηθρικής περιοχής Ρόλος σεξ.επαφής Προφυλακτικά σπερματοκτόνα, διαφράγματα Ανεπάρκεια οιστρογόνων Καθετηριασμός κύστεως Ανιούσα / αιματογενής / λεμφογενής

Διαγνωση... Πυουρία (> 10 λευκοκύτταρα / mm3) Dipstick leukocyte esterase test (ευαισθησία=80-95% / ειδικότητα=94- 98%) Αιματουρία (συνήθης / όχι ειδική) Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι (ανώτερο) Πρωτεϊνουρία (<2 gr/24hrs / πιθ. ανωτερο) Mικροσκοπική εξέταση (gram stain) Καλλιεργεια ούρων - > 10 3 cfu/mL κυστίτις - > 10 4 cfu/mL πυελονεφρίτις IDSA Guidelines CID 2005:40

Καλλιεργεια ουρων... Επιπεπλεγμένες Ανδρες Ανώτερο ουροποιητικό Υποτροπιάζουσες N Engl J Med. 2003;349(3):259 Arch Intern Med. 2002;162(5):600. Clin Infect Dis. 1999;29(4):745. Στην οξεια κυστιτιδα η μικροβιολογια ειναι συγκεκριμενη και προβλεψιμη 90% E.coli 10% Staph. Saprophyticus Cotrimoxazole sensitive 80% Fluoroquinolones sensitive 95%

Αντοχη E.coli σε αντιμικροβιακα φαρμακα, σε κ/ες ουρων εξωνοσοκομειακων ασθενων Αντιμικροβιακα Φαρμακα% αντοχης στην Ελλαδα Αντιμικροβιακα Φαρμακα% αντοχης στην Ελλαδα Αμπικιλλινη38.8Αμικασινη1.1 Αμοξ/Κλαβουλανικο14.6Τικαρκιλλινη/Κλαβουλανικο14.2 Αμπικιλλινη/Σουλμπακταμη21.7Πιπερ./Ταζομπακταμη4.6 Τριμεθοπριμη /Σουλφομεθοξαζολη 24.2Ιμιπενεμη0.1 Κεφοταξιμη4.3Ναλιξιδικο Οξυ13.2 Κεφεπιμη4.1Νορφλοξασινη6.9 Κεφοξιτινη2.3Σιπροφλοξασινη9.1 Κεφτριαξονη4.9Τετρακυκλινη28 Κεφταζιδιμη3.4Γενταμικινη4.2 Αζτρεοναμη4.9WHONET, GREECE 2010 Εμπειρικη θεραπεια... Προσοχη σε ενδημικη ανθεκτικοτητα, προηγ. χρηση αντιβιοτικων, αλλεργιες, συμμορφωση Αμεση αποκλιμακωση επι αποτελεσματων κ/ας ουρων

Θεραπεια κυστίτιδος ΓυναίκεςΘεραπεία Πρώτης Γραμμής §  Νιτροφουραντοίνη (100mg bid x 5-7d) (AI)  Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160/800mg tid x 3d ) (AI)  Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g qd x 1d) (AI)  Πιβμεκιλλινάμη (400mg bid x 3-7d) (AI) Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής  Φθοριοκινολόνες (Οφλοξασίνη 200mg/ Σιπροφλοξασίνη 250mg / Λεβοφλοξασίνη 250 mg bid x 3d) (ΑΙ)  β-Λακτάμες (π.χ. αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, κεφακλόρη κ.ά.) (ΒΙ) Ανδρες (θεραπεία 1-2 εβδομάδες)  Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160/800mg bid)  Σιπροφλοξασίνη 250mg bid ή 500 ΧR qd ή Λεβοφλοξασίνη mg qd  Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου Προσοχη: Επι E.coli > 20% ενδημ.ανθεκτικοτητα σε TMP/SXT Kalpana Gupta et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-e120

Gupta et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-e120 Acute pyelonephritis

Φοιτήτρια 23 ετών παραπονείται για δυσουρικά ενοχλήματα. Είχε παρόμοια επεισόδια αλλες 4 φορες τελευταίο 6μηνο.Θέλει να μάθει τι συμβαίνει και τι πρέπει να κάνει για να αποφύγει παρόμοια ενοχλήματα στο μέλλον

Υποτροπιαζουσες Λοιμωξεις Ουροποιητικου... ≥ 2 επεισοδια / 6 μηνο ή ≥ 3/ έτος συνηθως επαναμολυνση (ιδιο παθογονο, ≥2w κατοπιν ολοκληρ.Τχ ) παρα υποτροπη Xωρις ανατομ. Ανωμαλιες Παθογενεια - Γενετικοι, βιολογικοι & παραγοντες σεξουαλικης συμπεριφορας -Αποικισμος κολπου, ΓΕΣ, ουροδοχου κυστεως Παραγοντες κινδυνου Ιnt J Antimicrob Ag 2002; 19: Ν Engl J Med 1981: 304: Ιnt J Antimicrob Ag 2001; 17: Υγιείς προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες Σεξουαλική επαφή Αλλαγή ερωτικού συντρόφου Χρήση διαφράγματος / σπερματοκτόνων Προηγηθείσες υποτροπές Χρήση προφυλακτικού + σπερματοκτόνου Προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών Ουρολοίμωξη < 15 ετών Μητέρα με (+) ιστορικό Υγιείς μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ελάττωση οιστρογόνων Ακράτεια ούρων Κυστεοκήλη Αύξηση υπολειπόμενου όγκου στην κύστη

Στρατηγικες Προφυλαξης... Αλλαγες συμπεριφορας - χυμος βατομουρου - προβιοτικα -αντισυλληπτικα, τοπικη εφαρμογη κρεμας οιστρογονων - ουρηση μετα το sex - ανοσοτροποποιηση (εμβολια ? Ανοσοπαρετικα βακτηρια ? ) Αντιμικροβιακη Προφυλαξη - Συνεχης > 6 μηνο (2-3 /έτος  /έτος) - Περι το sex (3.6 / έτος  0.3 / έτος) - Αυτορυθμιζομενη, 92% σωστη διαγνωση (2.2 / έτος  0.2 / έτος) Ουρολογικος Ελεγχος μονο επι αναγνωρισης ανατομικων ανωμαλιων Gupta et al Ann Int Med 2001;135:9 Stapleton et al JAMA 1990;264:703 Albert et al Cochrane Database Syst Rev. 2004;

Recurrent non-complicated urinary tract infection in non-pregnant women

Γυναικα 32 ετών προσερχεται για τραυμα ΠΧΚ. Προ της διενεργειας Ro, διενεργειται τεστ κυησεως οποτε και κατα τη γενικη ουρων διαπιστωνεται βακτηριουρια

 Ασυμπτωματικές γυναίκες ≥ 2 συνεχόμενες καλλιέργειες ούρων με τo ίδιο παθογόνο [> 10 5 cfu/mL]  Ασυμπτωματικοί άνδρες 1 μοναδική καλλιέργεια με ένα παθογόνο [> 10 5 cfu/mL]  Σε ασθενείς με ουροκαθετήρα 1 μοναδική καλλιέργεια με ένα παθογόνο [> 10 5 cfu/mL] Ασυμπτωματικη Βακτηριουρια... Clin Infect Dis. 2005;40(5):643 Η πυουρια απο μονη της δε βοηθα στη διαγνωση της βακτηριουριας ουτε στη διακριση μεταξυ συμπτωματικης & ασυμπτωματικης βακτηριουριας Ann Intern Med. 1989;110(5):404.

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40 ~ 30% συμπτώματα μετά 1 έτος Σπάνιες σοβαρές συνέπειες Παροδική εκρίζωση μετά θεραπεία  50% επανεμφάνιση

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40 x 3-4 ↑ risk: ινσουλινη – χρονος ΣΔ προηγειται της UTI UTI πιο σοβαρη απο μη ΣΔ UTI θεωρειται επιπλεγμενη ΣΔ προδιαθεση για πολυανθεκτικα

IDSA Guidelines CID 2005:40 JAMA. 1987;257(8):1067. καλοηθης χρηση αντιμικροβιακων οχι ↓ θνητοτητος / νοσηροτητος

IDSA Guidelines CID 2005:40 υποτροπες επι θεραπειας με πολυανθεκτικα στελεχη

IDSA Guidelines CID 2005:40 δεν επηρεαζει την προγνωση δεν ↓ επιπλοκες δεν ↓ συχνοτητα UTI ↑ ανθεκτικοτητα

Λοιμωξη ουροποιητικου σε ασθενεις με ουροκαθετηρα... UTI > 10 3 CFU/ml + συμπτωματα «ενδονοσοκομειακα» παθογονα gram (-) – κεφαλοσπορινη γ’ / κινολονη – προσοχη πολυανθεκτικα 7-14 ημερες Tx + αλλαγη ουροκαθετηρα IDSA Clin Infect Dis 2010; 50:625.

IDSA Guidelines CID 2005: %  UTI προωροτητα / περιγεννητικη θνησιμοτητα απαραιτητη η θεραπεια

ΟΧΙ ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΕΣ

Ασυμπτωματική βακτηριουρία σε έγκυο Θεραπεία με 3ήμερο σχήμα ή εφ άπαξ f/u 7-14 ημέρες Καλλιέργεια ούρων Στείρα ούρα θετική Ίδιο παθογόνο Υποτροπή / αποτυχία Άλλο παθογόνο επαναλοίμωξη 3ήμερο / 7ήμερο σχήμα Προφύλαξη μέχρι 4-6 wks μετά τον τοκετό Απεικονιστικός U/S Καλλιέργεια ούρων σε κάθε επίσκεψη Καμμία διερεύνηση μετά τον τοκετό

πάνταμάλλον όχιποτέ Εγκυμοσύνη Πρίν από επεμβάσεις στο ουρογεννητικό / προστατεκτομή Βακτηριουρία 48hrs μετά αφαίρεση καθετήρα (???) (Marschall et al BMJ. 2013;346:f3147) Σακχαρώδης διαβήτης Βραχείας διαρκείας καθετηριασμός Μεταμόσχευση νεφρού (???) ( Lee et al Transplantation 2013 Oct;96(8):732-8.) Ηλικιωμένοι, ασθενείς σε ιδρύματα Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Μακράς διαρκείας καθετηριασμός κύστεως Βλάβη ΝΜ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΜΟΝΟ ΟΤΑΝ ΕΧΕΙ ΝΟΗΜΑ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ * ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ

IDSA Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update CID ;62(4):e1-50

ΔΔχ  Λοιμωξεις γεννητικου συστηματος... Oξύ ουρηθρικό σύνδρομο Κολπίτιδες / τραχηλίτιδες Ερπης γεννητικών οργάνων Προστατίτιδες Επιδιδυμιτιδα/ορχιτιδα

Tips.. Gram (-) βακτηριδια (π.χ E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp ) οχι αιτιο ουρηθριτιδος Eμμενουσα ή υποτροπιαζουσα  χρονια προστατιδα? Eλεγχος για HIV, συφυλιδα Eπανελεγχος 3-6 μηνες μετα τη θεραπεια Συγχρονη θεραπεια συγχρονου σεξουαλικου συντροφου, εξεταση των προηγηθεντων της ασθενειας 2 μηνων / αποχη Αυξανομενη αντοχη γονοκοκκου σε κινολονες – οχι μοξιφλοξασινη 30% γονοκοκ.ουρηθριτιδος συνυπαρχει χλαμυδια. Eμμενουσα ουρηθριτιδα κατοπιν δοξυκυκλινης και καλη συμμορφωση  ανθεκτικα στελεχη Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis

Οξεια προστατιδα : Αποφυγη Δακτυλικης Εξετασης

Street, E., et al IUSTI EO Guideline on the management of epididymo- orchitis Mycobacterium tuberculosis Brucella Mumps Cryptococcus

Street, E., et al. IUSTI EO Guideline on the management of epididymo-orchitis. 2012

MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): Acute epididymitis : Treatment

Σωστη αντιμετωπιση...μειωση ημερων και κοστους νοσηλειας P1482 K. Akinosoglou, C. Koutsouri, V. Niarou, M. Kolosaka, C. Gogos Reporting patterns and cost of care-associated with empirical antibiotic therapy for inpatients with community-acquired urinary tract infections (ca-UTIs): Experience from a Greek tertiary hospital medical care unit ECCMID 2016

Ευχαριστώ για την προσοχή σας