Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος

Παρουσίαση με θέμα: "Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος
Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Γ.Ν.Α «Λαϊκό» Οι πιο συχνές λοιμώξεις μετά από αυτές του ανώτερου αναπνευστικού

2 Ορισμός παρουσία βακτηρίων στα ούρα (βακτηριουρία) σε
Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος: παρουσία βακτηρίων στα ούρα (βακτηριουρία) σε συνδυασμό με φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή

3 Ταξινόμηση Γίνεται ανάλογα με την: Εντόπιση Παρουσία συμπτωμάτων
Κλινική πορεία Συνύπαρξη καταστάσεων που αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών ή αποτυχίας της θεραπείας Ανάλογα με τη συνύπαρξη καταστάσεων που αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης ή αποτυχίας της θεραπείας

4 Εντόπιση της λοίμωξης Κατώτερο ουροποιητικό Ανώτερο ουροποιητικό
Κυστίτιδα Ουρηθρίτιδα Προστατίτιδα Ανώτερο ουροποιητικό Πυελονεφρίτιδα Νεφρικό απόστημα νεφρός Νεφρική πύελος ουρητήρας ουροδόχος κύστη Η κυστίτιδα μπορεί να συμβαίνει μόνη της ή και σε συνδυασμό με λοίμωξη του νεφρού (πυελονεφρίτιδα) ουρήθρα

5 Ταξινόμηση ανάλογα με την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων
Συμπτωματική Ασυμπτωματική

6 Ταξινόμηση ανάλογα με την κλινική πορεία
Οξεία Χρόνια Επαναλαμβανόμενη (recurrent) Υποτροπιάζουσα (relapsing) Επαναλοίμωξη (reinfection)

7 Επαναλαμβανόμενη (recurrent): ≥ 2 επεισόδια λοιμώξεων σε 6 μήνες ή ≥ 3 σε 1 χρόνο
Υποτροπιάζουσα (relapsing): νέα λοίμωξη με το ίδιο μικροβιακό στέλεχος εντός 2 εβδομάδων από τη διακοπή της θεραπείας Επαναλοίμωξη (reinfection): νέα λοίμωξη με διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος ή με το ίδιο μικροβιακό στέλεχος εφόσον έχει μεσολαβήσει αρνητική ουροκαλλιέργεια ή έχουν παρέλθει > 2 εβδομάδες από τη διακοπή της θεραπείας Recurrent UTI refers to ≥ 2 infections in six months or ≥ 3 infections in one year. Most recurrences are thought to represent reinfection rather than relapse. Relapses are defined as bacteriuria recurrence with the same species and serologic strain of microorganisms that was present before initial treatment within 2 weeks of therapy withdrawal. Reinfection is a new episode of bacteriuria with a microorganism that is different from the original one. Reinfection may also occur with the same organism that caused the original infection but, in this case, individual episodes of reinfections are usually separated by a symptom-free period of at least one month after antibiotics are stopped and the urine has shown no bacterial growth. Better, reinfection is defined as recurrent UTI caused by a different bacterial isolate or by the previously isolated bacteria after a negative intervening culture or an adequate time period (≥ 2 weeks) between infections. Factors that predispose to recurrent uncomplicated UTI include menopause, family history, sexual activity, use of spermicides and recent antimicrobial use. Reinfection, which is the most common type of recurrent UTI, occurs more than 2 weeks after a patient has completed antimicrobial therapy and is generally due to infection with a different organism (including a different E. coli strain). Relapse occurs in 5% to 10% of women within 2 weeks of completing antimicrobial therapy and is caused by persistence of the same pathogen in the urinary tract system, which suggests infection with an antimicrobial-resistant pathogen.

8 Ταξινόμηση ανάλογα με τη συνύπαρξη καταστάσεων που αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών ή αποτυχίας της θεραπείας Ανάλογα με την ύπαρξη ή μη διακρίνονται σε: Επιπεπλεγμένες Μη επιπεπλεγμένες Επιπλεγμένη Συνύπαρξη λειτουργικών ή ανατομικών διαταραχών, Μη επιπλεγμένη Επεισόδια κυστίτιδας ή πυελονεφρίτιδας σε υγιή κατά τα άλλα άτομα (μη έγκυες) A complicated urinary tract infection, whether localized to the lower or upper tract, is associated with an underlying condition that increases the risk of infection or of failing therapy (such as obstruction, anatomic abnormality, urologic dysfunction, or a multiply-resistant uropathogen).

9 Απλές (μη επιπεπλεγμένες) λοιμώξεις ουροποιητικού
Δεν διαταράσσεται η ακεραιότητα της δομής και της λειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος Δεν συνυπάρχει άλλο χρόνιο νόσημα λ.χ. νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης

10 Κριτήρια επιπλεγμένων λοιμώξεων ουροποιητικού
Λειτουργικές ή ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος Καθετηριασμός κύστης ή άλλες ουρολογικές παρεμβάσεις τις τελευταίες 2 εβδομάδες Σακχαρώδης διαβήτης Εγκυμοσύνη Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Οξεία νεφρική βλάβη ή χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού Άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από ανοσοκαταστολή Λοίμωξη από ουροπαθογόνο που είναι ευρέως ανθεκτικό στα αντιβιοτικά Άρρεν φύλο?ΟΧΙ Νεφρολιθίαση, ΧΝΝ, δυσλειτουργία της κύστης (νευρογενής), ΚΟΠ Συμπτώματα για πάνω από 7 ημέρες πριν αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Στους άνδρες οι λοιμώξεις ουροποιητικού θεωρούντο εξ ορισμού επιπλεγμένες καθώς ως επί το πλείστον συνέβαιναν σε παιδιά ή ηλικιωμένους με ανωμαλίες του ουροποιητικού όπως υπερτροφία προστάτη ή σε ασθενείς με ουροκαθετήρα. Ωστόσο σε μικρό ποσοστό ανδρών ηλικίας μεταξύ 15 και 50 ετών μπορεί να συμβούν μη επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού. Παράγοντες κινδύνου η πρωκτική σεξουαλική επαφή κα η απουσία περιτομής.

11 Λοιμώξεις ουροποιητικού
Η έκβασή τους εξαρτάται από το πόσο λοιμογόνο είναι το μικρόβιο και από την ευαισθησία του ατόμου στο συγκεκριμένο παθογόνο Έχουν συσχετιστεί με Θήλυ φύλο: μικρή ουρήθρα, γειτνίαση με τον πρωκτό Ηλικία Εγκυμοσύνη Σεξουαλική επαφή Αντισύλληψη (προφυλακτικά, διάφραγμα, σπερμοκτόνα) Εμμηνόπαυση: ατροφία κολπικού/ουρηθρικού επιθηλίου Σακχαρώδης διαβήτης Χρήση ουροκαθετήρα Απόφραξη (νεφρικοί λίθοι, υπερτροφία προστάτου κλπ) Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

12 Κλινική περίπτωση 1 Γυναίκα, 24 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό προσέρχεται με συχνουρία και καύσο κατά την ούρηση από 24ωρου Δεν αναφέρει πυρετό ή άλλα συμπτώματα ούτε κολπικό ερεθισμό ή έκκριμα Σεξουαλικά ενεργή με μόνιμο σύντροφο και χρήση προφυλακτικού κατά την επαφή Από τη φυσική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα Γενική ούρων: Dipstick θετικό για λευκοκυτταρική εστεράση και νιτρώδη, μικροσκοπική εξέταση: πυοσφαίρια > 100 κ.ο.π

13 Κλινική περίπτωση 2 Γυναίκα, 53 ετών με ιστορικό ΣΔ τύπου 2 προσέρχεται με πυρετό, ναυτία και πόνο στην πλάτη τις τελευταίες 2 ημέρες Από εβδομάδος περίπου αναφέρει συχνουρία και δυσουρία Ατομικό αναμνηστικό: συχνές κυστίτιδες Από τη φυσική εξέταση: θερμοκρασία 39 C, ΑΠ 120/60 με σφύξεις 110/λεπτό και αναπνοές 18/λεπτό, ευαισθησία κατά την πλήξη της δεξιάς πλευροσπονδυλικής γωνίας (θετικό σημείο Giordano) Γενική ούρων: Dipstick θετικό για λευκοκυτταρική εστεράση και νιτρώδη, μικροσκοπική εξέταση: πυοσφαίρια > 100 κ.ο.π, ερυθρά κ.ο.π

14 Επιδημιολογία Είναι το συχνότερο είδος ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων (40%)-χρήση ουροκαθετήρων Αποτελούν το δεύτερο σε συχνότητα είδος λοιμώξεων της κοινότητας (πρώτες του αναπνευστικού) επισκέψεις σε μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις ΗΠΑ/έτος Ευθύνονται για πάνω από εισαγωγές στο νοσοκομείο στις ΗΠΑ/έτος (πυελονεφρίτιδα)

15 Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-γυναίκες
Το 20-50% των γυναικών θα έχουν ένα τουλάχιστον επεισόδιο στη διάρκεια της ζωής τους Σεξουαλικά ενεργές γυναίκες: 0,5-0,7 επεισόδιο οξείας κυστίτιδας /άτομο/έτος Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: 0,07 επεισόδιο οξείας κυστίτιδας /άτομο/έτος Risk factors στις σεξουαλικά ενεργείς γυναίκες include recent sexual intercourse, recent spermicide use, and a history of urinary tract infection. Η επίπτωση συμπτωματικών λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού είναι…. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η υπολογιζόμενη επίπτωση επιβεβαιωμένων με καλλιέργεια επεισοδίων οξείας κυστίτιδας..

16 Επιδημιολογία- οξεία πυελονεφρίτιδα-γυναίκες
12-13 περιπτώσεις / γυναίκες/έτος Ετήσια επίπτωση οξείας πυελονεφρίτιδας

17 Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-άνδρες
Η συχνότητα αυξάνεται μετά την 5η 10ετία λόγω: Συχνών καθετηριασμών Υπερτροφίας προστάτη Χαμηλή συχνότητα επεισοδίων κυστίτιδας λόγω δυσκολίας εποικισμού της ουρήθρας εξαιτίας: Μεγάλου μήκους ουρήθρας Ξηρού περιβάλλοντος της ανατομικής περιοχής Αντιμικροβιακών ουσιών του προστατικού εκκρίματος Επίπτωση:  5-8 περιπτώσεις / άνδρες ηλικίας 15-50/έτος five to eight UTIs occur per year per 10,000 young to middle-aged men

18 Παθογένεια λοιμώξεων ουροποιητικού
Η είσοδος μικροβίων γίνεται: Ανιόντως (δια της ουρήθρας) Η συχνότερη Λεμφογενώς Αιματογενώς Πρέπει να αναζητείται η πρωτοπαθής εστία Οι παράγοντες που καθορίζουν την μετάβαση από λοίμωξη περιοριζόμενη στην κύστη σε λοίμωξη στο νεφρικό παρέγχυμα αφορούν τόσο στο μικρόβιο όσο και στον ξενιστή αλλά παραμένουν εν πολλοίς αδιευκρίνιστοι.

19 Ουροεπιθήλιο Καλύπτει τη νεφρική πύελο, τους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη Αποτελεί φραγμό για την ουρία, το νερό και εμποδίζει την προσκόλληση μικροβίων Διαταραχή της δομικής και λειτουργικής ακεραιότητάς του οδηγεί σε συμπτωματική λοίμωξη

20 Παθογένεια λοιμώξεων ουροποιητικού
Φυσιολογικά, με εξαίρεση το αρχικό τμήμα της ουρήθρας, το ουροποιητικό σύστημα είναι στείρο μικροβίων Αμυντικοί μηχανισμοί έναντι της λοίμωξης: ούρα (όξινο pH) κόλπος (φυσική χλωρίδα και ειδικά αντισώματα) ουρήθρα (εκκρίσεις αδένων, ανοσοσφαιρίνες) ουροδόχος κύστη (στρώμα βλεννοπολυσακχαρίτη, πρωτεΐνη TH, συστολές της κύστης) Στην ουρήθρα: εκκρίσεις ουρηθρικών αδένων παγιδεύουν μικρόβια, τοπικές ανοσοσφαιρίνες, ενεργοποίηση κυτταροκινών Στην κύστη: ένα στρώμα μουκοπολυσακχαριδίου στο επιθήλιο της κύστης εμποδίζει την προσκόλληση των βακτηρίων, πρωτεΐνηTamm-Horsfall η οποία προσκολλάται στα P ινίδια της E. Coli εμποδίζοντας την προσκόλληση των βακτηρίων, το ρεύμα των ούρων και οι συστολές της κύστης εμποδίζουν τη στάση και τον αποικισμό της κύστης

21 Παθογένεια λοιμώξεων ουροποιητικού
Κλασικό μοντέλο παθογένειας: E.coli από την εντερική χλωρίδα αποικίζει τον κόλπο και την ουρήθρα και ανεβαίνει στην ουροδόχο κύστη Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις από το ίδιο στέλεχος προέρχονται από ουροπαθογόνα σε λανθάνουσα κατάσταση στην ουροδόχο κύστη από προηγούμενη ουρολοίμωξη Το μικρόβιο θα πρέπει να έχει την ικανότητα να διεισδύσει και να προσκολληθεί στα ουροεπιθηλιακά κύτταρα Ουροπαθογόνα από τη μικροβιακή χλωρίδα του πρωκτού (εντερική χλωρίδα) Αποκισμός της εισόδου του κόλπου από ουροπαθογόνα της εντερικής χλωρίδας

22 Παθογόνοι μικροοργανισμοί λοιμώξεων ουροποιητικού συστήματος
Απλές λοιμώξεις Επιπλεγμένες λοιμώξεις E. Coli 70-95 20-55 Staphylococci spp. 5-20 1-4 Proteus mirabilis 1-2 1-10 Klebsiella pneumoniae 2-20 Εντερόκοκκοι Citrobacter sp. <1 5 Enterobacter sp. Ps. aureginosa Streptococci group B St. aureus Άλλα 6-20 Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis (Ουρόλιθοι, Παραγωγή ουρεάσης, αύξηση pH, κρυσταλλοποίηση στρουβίτου/απατίτου) Εντερόκοκκοι σε επιπλεγμένες Ψευδομονάδα σε ενδονοσοκομειακές Σε μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις σπάνια απομονώνονται μικρόβια πέραν των εντεροβακτηριοειδών και του Staphylococcus saprophyticus Το μικροβιακό φάσμα είναι ευρύτερο στις επιπλεγμένες λοιμώξεις

23 E. coli στη μικροσκόπηση ούρων

24 E. coli στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

25 Μυκητιασικές ουρολοιμώξεις
Candida albicans Είναι συχνές σε ασθενείς με: Ουροκαθετήρα Σακχαρώδη διαβήτη Ανοσοκατασταλτική αγωγή

26 Κλινική εικόνα λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού
Έπειξη προς ούρηση δυσουρία Pollakiuria means frequent, abnormal urination during the day. Δυσουρία: επίπονη ούρηση, νυκτουρία: αυξημένη ούρηση τις νυκτερινές ώρες, έπειξη για ούρηση: σχεδόν συνεχής τάση για ούρηση, urgency Θολά ούρα Συχνουρία Δυσουρία Νυκτουρία Υπερηβική ευαισθησία Πλευριτικό άλγος

27 Κλινική εικόνα λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού στους ηλικιωμένους
Η κλασική συμπτωματολογία μπορεί να απουσιάζει Μπορεί να εμφανίζεται με άτυπα συμπτώματα όπως: Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετοι) Μεταβολή επιπέδου συνείδησης Άτυπη κλινική εικόνα στους πολύ νέους και τους ηλικιωμένους

28 Κλινική εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας
Χαρακτηρίζεται από έντονες κλινικές εκδηλώσεις: Υψηλός πυρετός (θ>38 0C) με ή χωρίς ρίγος Ύψος ανάλογο της βαρύτητας Έντονο οξύ πλευρικό άλγος Ευαισθησία στη σπονδυλοπλευρική γωνία (Giordano) Γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι), εξαιτίας ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους Σε βαριές καταστάσεις εικόνα σήψης Συμπτώματα κυστίτιδας μπορεί να υπάρχουν, μπορεί και όχι. Σε περιπτώσεις επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας ύπουλα, μη ειδικά συμπτώματα όπως καταβολή, κόπωση, ναυτία, κοιλιακό άλγος

29 Οξεία πυελονεφρίτιδα-Εργαστηριακός έλεγχος
Λευκοκυττάρωση Αυξημένη ΤΚΕ, CRP Πιθανώς Θετική αιμοκαλλιέργεια

30 Διάγνωση λοιμώξεων ουροποιητικού Παρακλινικός έλεγχος
Σε υγιείς γυναίκες με συμπτώματα κυστίτιδας ΔΕΝ είναι απαραίτητος ο έλεγχος με Γενική και Καλλιέργεια ούρων Σκόπιμος σε άτυπη συμπτωματολογία ή υποψία αντοχής στα συνήθη αντιμικροβιακά και βεβαίως σε επιπλεγμένες περιπτώσεις Στην οξεία πυελονεφρίτιδα (επιπλεγμένη ή μη) συνιστάται Γενική και Καλλιέργεια ούρων Σε άνδρες με συμπτωματολογία ουρολοίμωξης συνιστάται Γενική και Καλλιέργεια ούρων Να ρωτάμε αν υπάρχουν κολπικές εκκρίσεις ή ερεθισμός στον κόλπο. Η λήψη καλλιέργειας ούρων πριν την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής απαραίτητη σε άτυπη συμπτωματολογία ή σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις εντός 3 μηνών από την προηγηθείσα αντιμικροβιακή αγωγή ή υποψία αντοχής στα συνήθη αντιμικροβιακά και βεβαίως σε επιπλεγμένες περιπτώσεις

31 Γενική Ούρων Σημαντική η σωστή λήψη Πλύσιμο με σαπούνι και άφθονο νερό
Ιδανικά τα πρώτα πρωινά ούρα γιατί είναι συμπυκνωμένα Δείγμα μέσου ρεύματος Μεταφορά εντός μιας ώρας στο εργαστήριο Πριν την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας Υπερηβική παρακέντηση σε βρέφη Προσωρινός καθετηριασμός της κύστης σε υπερήλικες Στην αρχή της ούρησης παρασύρονται μικρόβια από την ουρήθρα

32 Γενική Ούρων Χημικές μέθοδοι-Ταινίες πολλαπλών αντιδράσεων (Dipstick)
εστεράση των λευκοκυττάρων ένζυμο των λευκοκυττάρων  πυουρία αναγωγή των νιτρικών σε νιτρώδη παρουσία Enterobacteriaceae (E.coli) που μετατρέπουν τα νιτρικά των τροφών σε νιτρώδη Αρνητικό τεστ για νιτρώδη δεν αποκλείει μια ουρολοίμωξη, E. Coli Klebsiella Proteus θετικά νιτρώδη Ψευδώς αρνητική όταν ο μικροοργανισμός εκφράζει μικρή ποσότητα νιτρικής ρεδουκτάσης πχ enterococcus ή όταν τα ούρα παραμένουν για πολύ σύντομο χρόνο στην κύστη. Ψευδώς θετική αντίδραση για νιτρώδη όταν στα ούρα υπάρχουν ουσίες που δίνουν κόκκινο χρώμα όπως το αναλγητικό φαιναζοπυριδίνη ή τα παντζάρια.

33 Μικροσκοπική Εξέταση Ούρων
Πυουρία Η πυουρία είναι παρούσα σε όλες σχεδόν τις γυναίκες με οξεία κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα και η απουσία της πρέπει να κατευθύνει σε άλλη διάγνωση.

34 Μικροσκοπική Εξέταση Ούρων
Πυουρία Η πιο ακριβής και αναπαραγόμενη μέθοδος χρησιμοποιεί κυτταρομετρικές πλάκες σε αφυγοκέντρητα ούρα, σε λοίμωξη ουροποιητικού  10 λευκοκύτταρα/microL Πιο απλά: μια σταγόνα αφυγοκέντρητων ούρων σε αντικειμενοφόρο πλάκα, σημαντική πυουρία  10 πυοσφαίρια/κ.ο.π (×400) Παθολογικά πάνω από 2-5 πυοσφαίρια/κ.ο.π (×400) Η μέθοδος Addis Count είναι μια ποσοτική μέθοδος μέτρησης των έμμορφων στοιχείων των ούρων (όπως κύτταρα, κύλινδροι, επιθήλια) ως αριθμός ανά ml, η οποία γίνεται σε δείγμα 12ώρου με χρήση της βελτιωμένης κυτταρομετρικής πλάκας Neubauer (Improved Neubauer). Η μέθοδος χρησιμοποιείται όταν τα μικροσκοπικά ευρήματα (πυοσφαίρια, ερυθροκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα, κύλινδροι κ.λ.π.) είναι πάρα πολλά και δεν μπορούν να δοθούν αποτελέσματα κατά οπτικό πεδίο.

35 Μικροσκοπική Εξέταση Ούρων
Αιματουρία Απαντάται στο 30% περίπου των λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού Η παρουσία της χρήσιμη για τη δ.δ από κολπίτιδα και ουρηθρίτιδα

36 Μικροσκοπική Εξέταση Ούρων
Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι σε οξεία πυελονεφρίτιδα

37 Μικροσκοπική Εξέταση Ούρων
Βακτηριουρία

38 Καλλιέργεια Ούρων ενδεικτική ουρολοίμωξης
Γυναίκες Ασυμπτωματικές: Ανάπτυξη >105 CFU/ml ούρων Συμπτωματικές με πυουρία: ανάπτυξη >102 CFU/ml ούρων Άνδρες Ανάπτυξη >104 CFU/ml ούρων με ταυτόχρονη συμπτωματολογία ουρολοίμωξης Τα ούρα δεν πρέπει να παραμείνουν περισσότερο από μία ώρα εκτός ψυγείου και άνω των 24 ωρών εντός ψυγείου. Ανάπτυξη ενδεικτική ουρολοίμωξης, τιμές που είναι συμβατές με μικροβιουρία στην κύστη (bladder bacteriuria) και αποκλείουν την επιμόλυνση. Σε οξεία πυελονεφρίτιδα θετική ουροκαλλιέργεια (στο 80-95% >105 CFU/ml).

39 Βακτηριουρία Η παρουσία βακτηρίων στα ούρα
Δεν συνιστά απαραίτητα και ουρολοίμωξη Ασυμπτωματική βακτηριουρία: δεν απαιτείται θεραπεία Συνήθης επί μόνιμου ουροκαθετήρα Εξαίρεση η ασυμπτωματική βακτηριουρία επί εγκυμοσύνης Εξαίρεση η ασυμπτωματική βακτηριουρία επί εγκυμοσύνης καθώς και όταν επίκειται ουρολογική επεμβατική πράξη στην οποία προβλέπεται αιμορραγία του βλεννογόνου

40 Λοίμωξη ουροποιητικού χωρίς πυουρία ή/και βακτηριουρία
όταν η εστία της λοίμωξης δεν επικοινωνεί με το αποχετευτικό σύστημα σε περίπτωσης απόφραξης του αποχετευτικού συστήματος

41 Άσηπτη πυουρία πυουρία με αρνητική καλλιέργεια
Λοιμώξεις Χλαμύδια, μυκόπλασμα Φυματίωση Οξύ ουρηθρικό σύνδρομο Ατελώς θεραπευθείσα λοίμωξη ουροποιητικού Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών Προστατίτιδα Νεφρολιθίαση Νοσήματα κολλαγόνου Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Διάμεση νεφρίτιδα Οξεία αντίδραση υπερευαισθησίας Νεφροπάθεια από αναλγητικά Πυουρία με αρνητική καλλιέργεια Στην ουρηθρίτιδα άσηπτη πυουρία

42 Λοιμώξεις ουροποιητικού Απεικονιστικός έλεγχος
Απεικονιστικός έλεγχος δεν χρειάζεται σε μη επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού Απεικονιστικός έλεγχος συστήνεται σε Οξεία πυελονεφρίτιδα επί μη ανταπόκρισης στην αντιμικροβιακή αγωγή Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Έλεγχος για επιπλεγμένη λοίμωξη απαιτείται στις περιπτώσεις με οξεία κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα που επιμένουν τα συμπτώματα ώρες μετά την έναρξη της ενδεδειγμένης αντιμικροβιακής αγωγής ή επί υποτροπής των συμπτωμάτων εντός μερικών εβδομάδων από την ολοκλήρωση της θεραπείας

43 Λοιμώξεις ουροποιητικού Απεικονιστικός έλεγχος
Περιλαμβάνει ECHO και CT για εύρεση τυχόν ανατομικών ανωμαλιών της περιοχής Η CT υπερέχει του ECHO, μπορεί να αναδείξει περινεφρικές ή ενδονεφρικές ανωμαλίες (λ.χ. αποστήματα) και να προσδιορίσει με ακρίβεια την έκταση της βλάβης Υπερηχογραφικά ευρήματα: τοπική ή γενικευμένη διόγκωση του νεφρού, υπο- ή υπερηχογενείς περιοχές νεφρικού παρεγχύματος, απουσία αιμάτωσης στην πάσχουσα περιοχή (έγχρωμο Doppler), πάχυνση του τοιχώματος της νεφρικής πυέλου

44 Διαφορική διάγνωση λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού
Διάγνωση Πυουρία αιματουρία Τυπικά μικρόβια Τυπικά χαρακτηριστικά Ουρηθρίτιδα Ναι Σπάνια Chl. trachomatis N. gonorrhoeae Herpes simplex Μικρός αριθμός βακτηριδίων, ήπια συμπτώματα, συχνά μετά από αλλαγή σεξουαλικού συντρόφου Κυστίτιδα Έως 30% E. Coli St. saprophyticus Proteus sp Klebsiella sp Αιφνίδια έναρξη Δυσουρία Συχνουρία Κολπίτιδα Candida sp Trichomonas vaginalis Μικρός αριθμός βακτηριδίων, συχνά έκκριμα και κνησμός Δυσουρία χωρίς συχνουρία Causes of urethritis in women include chlamydia, gonorrhea, trichomoniasis, Candida species, herpes simplex virus, and non-infectious irritants, such as a contraceptive gel.

45 Chlamydia trachomatis
Σπάνιο ενδοκυττάριο Gram(-) παθογόνο Προκαλεί πυουρία, συμπτώματα ουρολοίμωξης και δεν απομονώνεται σε κοινά καλλιεργητικά υλικά Ανιχνεύεται με ειδικές καλλιέργειες ούρων και με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων

46 Διαφορική διάγνωση λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού σε άνδρες
ΔΔ από οξεία βακτηριακή προστατίτιδα Πυρετός, ρίγος, κακουχία, μυαλγίες, άλγος στην πύελο ή το περίνεο, επίσχεση ούρων, πυώδες έκκριμα από την ουρήθρα Οιδηματώδης και επώδυνος προστάτης στη δακτυλική εξέταση Σε άνδρες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις συχνά υποβόσκει χρόνια προστατίτιδα Οφείλεται σε ανιούσα ουρολοίμωξη Παλινδρόμηση μολυσμένων ούρων στον προστάτη, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις με παραμονή βακτηρίων στον προστάτη, ιατρογενώς κατά τη διάρκεια καθετηριασμού, μετά από προηγούμενη οξεία βακτηριακή προστατίτιδα, επιμόλυνση από τον κόλπο ή περίνεο, ή αιματογενώς από άλλη σηπτική εστία Προδιαθεσικοί παράγοντες Τραυματισμοί (ποδηλάτες, αναβάτες αλόγων) Αφυδάτωση Σεξουαλική αποχή Συχνός καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως Υπεύθυνα παθογόνα E. coli, Proteus mirabilis κ.α. Gram (-) μικρόβια Συχνές οι επιπλοκές σε ατελώς θεραπευθείσες περιπτώσεις Επιδιδυμίτιδα Προστατικό απόστημα Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα

47 Οξεία πυελονεφρίτιδα-Επιπλοκές
Σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια Νεφρικό ή περινεφρικό απόστημα Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα Νέκρωση θηλών των νεφρικών πυραμίδων Συχνές σε περίπτωση απόφραξης, ΣΔ, ΚΟΠ Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα: συχνή σε διαβητικούς Νεκρωτική φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος και των περινεφρικών ιστών Παρουσία αέρα στο νεφρικό παρέγχυμα ή στους περινεφρικούς ιστούς female:male predominance of 4:1 Προκαλείται από αεριογόνα παθογόνα (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa) Προκαλείται απόφραξη των ουροφόρων οδών από τη νέκρωση των θηλών Παρατηρείται μεγάλη θνητότητα Σε βαριές μορφές απαιτείται νεφρεκτομή

48 Χρόνια πυελονεφρίτιδα
Χρόνια διαμεσοσωληναριακή νόσος Συνήθως σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις σε έδαφος χρόνιας απόφραξης ή κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Συχνά διαδράμει επί μακρόν με ήπια συμπτώματα Ενίοτε καταλήγει σε εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και χρόνια νεφρική βλάβη Chronic pyelonephritis is an uncommon cause of chronic tubulointerstitial disease due to recurrent infection, such as infection in association with a chronically obstructing kidney stone (possibly producing xanthogranulomatous pyelonephritis) or vesicoureteral reflux. Affected patients can present with weeks to months of insidious symptoms. Ο πυελονεφριτιδικός νεφρός είναι μικρός με ανώμαλο περίγραμμα. Xanthogranulomatous pyelonephritis (XPN) is an unusual variant of chronic pyelonephritis in which there is massive destruction of the kidney by granulomatous tissue containing lipid-laden macrophages. It is thought to be due to aberrant inflammation as a result of a macrophage defect in microbial processing. Ξανθοκοκκιωματώδης πυελονεφρίτιδα: λοίμωξη σε έδαφος χρόνιας απόφραξης από νεφρικό λίθο, μαζική καταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος

49 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
Παλινδρόμηση των ούρων από την κύστη προς τους νεφρούς Διαταραχή της συνήθους ανατομικής και λειτουργικής σχέσης των ουρητήρων με την κύστη Συχνή στα παιδιά, ιδιαίτερα στα αγόρια Προδιαθέτει σε πυελονεφρίτιδα Δημιουργία ουλής, χρόνια νεφρική βλάβη Στα παιδιά, ιδιαίτερα στα αγόρια, η ΚΟΠ προδιαθέτει σε πυελονεφρίτιδα. Η συνήθης ανατομική και λειτουργική σχέση των ουρητήρων με την κύστη διαταράσσεται, επιτρέποντας στα ούρα να ρέουν από την κύστη προς τους νεφρούς. Η αυξημένη υδροστατική πίεση των ούρων και τα επανειλημμένα επεισόδια πυελονεφρίτιδας μπορούν να καταστρέψουν τελείως το νεφρό αν οι λοιμώξεις δεν αντιμετωπιστούν ταχέως.

50 Εκκριτική (κατά την ούρηση κυστεοουρηθρογραφία), διαμέσου ενός καθετήρα γεμίζει η άδεια ουροδόχος κύστη με σκιαγραφικό μέσο και με λήψη ακτινογραφιών βλέπουμε κατά πόσο αυτό μένει στην κύστη ή επιστρέφει προς τους νεφρούς κατά τη διάρκεια της ούρησης.

51 Νεφρολιθίαση

52 Νεφρολιθίαση-Επιδημιολογία
Επίπτωση: 1/1000/χρόνο Το 10% των ανθρώπων θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα συμπτωματικό νεφρικό λίθο μέχρι την ηλικία των 70 Άνδρες/Γυναίκες: 3-4/1 Αυξημένη συχνότητα σε ηλικία 20-35 Μετά από ένα επεισόδιο συμπτωματικής νεφρολιθίασης, 50% κίνδυνος υποτροπής μέσα στην επόμενη 5ετία Ο επιπολασμός και η επίπτωση της νεφρολιθίασης αυξάνει συνεχώς.

53 Νεφρικοί Λίθοι Στο 80% των περιπτώσεων από ασβέστιο Ουρικό οξύ
Οξαλικό ασβέστιο Φωσφορικό ασβέστιο Ουρικό οξύ Στρουβίτης (εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο) Κυστίνη Οι λίθοι από στρουβίτη εμφανίζονται στα πλαίσια λοίμωξης ουροποιητικού από βακτήρια που παράγουν ουρεάση. ένα 5%-10% είναι λίθοι στρουβίτη (magnesium ammonium phosphate). Συνδέεται με ουρολοιμώξεις κυρίως από είδη πρωτέα που παράγουν ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία και παράγει ιόντα αμμωνίου. Η αύξηση του pH ευοδώνει την κρυσταλλοποίηση του φωσφορικού ασβεστίου και το αμμώνιο κρυσταλλοποιείται με μαγνήσιο και φωσφορικά.

54 Νεφρολιθίαση-Παθογένεια
Υπερκορεσμός των ούρων από τις χημικές συνιστώσες των λίθων  κρυσταλλοποίηση  συσσώρευση  αύξηση Συχνά δεν αναγνωρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες

55 Νεφρολιθίαση-Παράγοντες κινδύνου
Περιβαλλοντικοί Γενετικοί Μεταβολικό σύνδρομο, ΣΔ, παχυσαρκία, υπερουριχαιμία Παθολογικές καταστάσεις: πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, νεφροσωληναριακή οξέωση, νόσος Crohn, λοίμωξη από μικροοργανισμούς που παράγουν ουρεάση Διατροφικοί Διαταραχές στη σύσταση των ούρων: χαμηλός όγκος ούρων, υπερασβεστιουρία, υπεροξαλουρία, υποκιτρακουρία, υπερουρικοζουρία βακτήρια που παράγουν ουρεάση: Proteus, Klebsiella, Providencia, Pseudomonas, Staphylococcus

56 Νεφρολιθίαση-Κλινική εικόνα
Αιφνίδιο, έντονο άλγος που αντανακλά στην οσφύ ή τη βουβωνική χώρα Αιματουρία Σε περίπτωση απόφραξης, λοίμωξη ουροποιητικού Σε περίπτωση λιθίασης από στρουβίτη, ανάπτυξη μεγάλων κοραλλιοειδών λίθων που καταστρέφουν το νεφρικό παρέγχυμα Λιθίαση από στρουβίτη στα πλαίσια λοιμώξεων με βακτήρια που παράγουν ουρεάση.

57 Νεφρολιθίαση-Διερεύνηση
Η διερεύνηση απαραίτητη από το πρώτο επεισόδιο κωλικού ή τον πρώτο λίθο Πλήρης μεταβολικός έλεγχος αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου Περιορισμένος έλεγχος αν δεν υπάρχουν

58 Νεφρολιθίαση-Διερεύνηση
Ιστορικό Διαιτητικές συνήθειες Φάρμακα που ευνοούν το σχηματισμό λίθων Παρουσία λοίμωξης ουροποιητικού Εργαστηριακός έλεγχος Χημική ανάλυση λίθου Μέτρηση ασβεστίου, φωσφόρου, κρεατινίνης, καλίου, διττανθρακικών και ουρικού οξέος ορού Γενική και καλλιέργεια ούρων Απεικονιστικός έλεγχος

59 Νεφρολιθίαση-πλήρης έλεγχος
Αλκαλική φωσφατάση, παραθορμόνη Συλλογή ούρων 24ωρου (2 φορές) Όγκος ούρων Κρεατινίνη, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος, οξαλικά, ουρικό οξύ, κιτρικά, κάλιο, νάτριο και pH ούρων Μέτρηση οστικής πυκνότητας

60 Νεφρολιθίαση-Διάγνωση
Ακτινογραφία κοιλίας: ορατοί οι λίθοι του ασβεστίου Πιο ευαίσθητο το υπερηχογράφημα

61 Νεφρολιθίαση-Διάγνωση
Εξέταση Εκλογής: Αξονική Τομογραφία χαμηλής δόσης χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό 100% ευαισθησία και ειδικότητα για τους λίθους ολόκληρου του ουροποιητικού (και του ουρητήρα)

62 Νεφρολιθίαση-Αντιμετώπιση
Αρχικά συντηρητική Επί μη ανταπόκρισης ή σε περίπτωση επιπλοκής (απόφραξη, λοίμωξη)λιθοτριψία ή άλλη ουρολογική παρέμβαση

63 Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Ελπίζω να τελείωσε… Ευχαριστώ για την προσοχή σας