ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Πέντε τουλάχιστον παράγοντες επηρεάζουν τη διαδικασία του τοκετού. Για ευκολία αναφέρονται ως τα πέντε P’s: passenger («διερχόμενο» ―το έμβρυο και ο πλακούντας), passageway (δίοδος ―ο πυελογεννητικός σωλήνας), powers (δυνάμεις ―οι συστολές της μήτρας), position ―η θέση του σώματος της μητέρας και psychologic response ―ψυχολογική αντίδραση. Άλλοι παράγοντες, όπως ο χώρος διενέργειας του τοκετού, η προετοιμασία, ο τύπος του επαγγελματία φροντίδας και οι διαδικασίες που ακολουθούνται μπορεί να είναι εξίσου σημαντικές (Vande Vusse, 1999).

Πρωτογενείς δυνάμεις Οι ακούσιες συστολές προέρχονται από συγκεκριμένα σημεία-βηματοδότες (καθορίζουν τη ρυθμικότητα) στις παχιές μυϊκές στιβάδες του άνω τμήματος της μήτρας. Από τα σημεία-βηματοδότες, οι συστολές μεταβιβάζονται προς τη μήτρα κατά ώσεις με μεσοδιαστήματα σύντομων περιόδων χάλασης (ηρεμίας). Οι πρωτογενείς δυνάμεις ευθύνονται για την εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και την κάθοδο του εμβρύου. Εξάλειψη του τραχήλου σημαίνει βράχυνση και λέπτυνσή του κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού.

Ο τράχηλος, το μήκος του οποίου είναι 2 ή 3 εκ. και το πάχος περίπου 1 εκ., εξαλείφεται κατά τη βράχυνση των μυϊκών δεσμίδων του μυομητρίου και τη λέπτυνση των τοιχωμάτων του κάτω τμήματος της μήτρας που συμβαίνει κατά την εξέλιξη του τοκετού. Στην πρώτη κύηση η εξάλειψη του τραχήλου ξεκινά γενικά πριν από την έναρξη της διαστολής. Σε επόμενες κυήσεις, η εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου εξελίσσονται συνήθως ταυτόχρονα. Ο βαθμός εξάλειψης εκφράζεται σε ποσοστά από 0% έως 100% (π.χ. εξάλειψη τραχήλου κατά 50%) Ο τράχηλος, το μήκος του οποίου είναι 2 ή 3 εκ. και το πάχος περίπου 1 εκ., εξαλείφεται κατά τη βράχυνση των μυϊκών δεσμίδων του μυομητρίου και τη λέπτυνση των τοιχωμάτων του κάτω τμήματος της μήτρας που συμβαίνει κατά την εξέλιξη του τοκετού. Στην πρώτη κύηση η εξάλειψη του τραχήλου ξεκινά γενικά πριν από την έναρξη της διαστολής. Σε επόμενες κυήσεις, η εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου εξελίσσονται συνήθως ταυτόχρονα. Ο βαθμός εξάλειψης εκφράζεται σε ποσοστά από 0% έως 100% (π.χ. εξάλειψη τραχήλου κατά 50%)

Οι συστολές της μήτρας δεν εξαρτώνται συνήθως από εξωτερικές δυνάμεις. Για παράδειγμα, οι επίτοκες παραπληγικές γυναίκες θα έχουν φυσιολογικές αλλά ανώδυνες συστολές της μήτρας (Cunningham et al., 2001). Η συχνότητα και ένταση των συστολών της μήτρας μπορεί να μειωθεί παροδικά εάν χορηγηθεί οπιοειδές αναλγητικό ή επισκληρίδια αναλγησία κατά την αρχική φάση του τοκετού (Alexander et al., 1998). Η ακριβής συσχέτιση παρατεταμένου τοκετού και επισκληρίδιας αναλγησίας συνεχίζει να ερευνάται (Thompson et al., 1998). Οι συστολές της μήτρας δεν εξαρτώνται συνήθως από εξωτερικές δυνάμεις. Για παράδειγμα, οι επίτοκες παραπληγικές γυναίκες θα έχουν φυσιολογικές αλλά ανώδυνες συστολές της μήτρας (Cunningham et al., 2001). Η συχνότητα και ένταση των συστολών της μήτρας μπορεί να μειωθεί παροδικά εάν χορηγηθεί οπιοειδές αναλγητικό ή επισκληρίδια αναλγησία κατά την αρχική φάση του τοκετού (Alexander et al., 1998). Η ακριβής συσχέτιση παρατεταμένου τοκετού και επισκληρίδιας αναλγησίας συνεχίζει να ερευνάται (Thompson et al., 1998).

Δευτερογενείς Δυνάμεις Μόλις η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου έρθει σε επαφή με το πυελικό έδαφος, οι συστολές μεταβάλλονται και γίνονται εξωθητικές. Η επίτοκος αισθάνεται την ανάγκη να εξωθήσει. Χρησιμοποιεί τις δευτερογενείς δυνάμεις (προσπάθεια ώθησης προς τα κάτω) για να βοηθήσει στην εξώθηση του εμβρύου ενώ συσπά το διάφραγμα και τους κοιλιακούς μύες και ωθεί. Μόλις η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου έρθει σε επαφή με το πυελικό έδαφος, οι συστολές μεταβάλλονται και γίνονται εξωθητικές. Η επίτοκος αισθάνεται την ανάγκη να εξωθήσει. Χρησιμοποιεί τις δευτερογενείς δυνάμεις (προσπάθεια ώθησης προς τα κάτω) για να βοηθήσει στην εξώθηση του εμβρύου ενώ συσπά το διάφραγμα και τους κοιλιακούς μύες και ωθεί.

Σημεία Έναρξης του Τοκετού Αίσθημα ελάττωσης της κοιλιακής διάτασης Επανεμφάνιση της συχνουρίας Οσφυαλγία Ισχυρότερες συστολές Braxton Hicks (Μπορεί να υπάρξουν ισχυρές, συχνές αλλά ακανόνιστες συστολές της μήτρας (συστολές προετοιμασίας Braxton Hicks). Απώλεια βάρους 0,5-1,5 kg Υπερκινητικότητα Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις, βλεννοαιματηρή έκκριση Ωρίμανση του τραχήλου Πιθανή ρήξη υμένων

Στάδια του Τοκετού Ο τοκετός θεωρείται «φυσιολογικός» όταν η κύηση είναι τελειόμηνη ή σχεδόν τελειόμηνη, όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές, όταν ένα μόνο έμβρυο προβάλλει με το βρέγμα και ο τοκετός περατώνεται εντός του 24ώρου. Η πορεία του φυσιολογικού τοκετού, που είναι αξιόλογα σταθερή, χαρακτηρίζεται (1) από τακτικές συστολές της μήτρας, (2) εξάλειψη και σταδιακή διαστολή του τραχήλου και (3) σταδιακή κάθοδο της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου Ο τοκετός θεωρείται «φυσιολογικός» όταν η κύηση είναι τελειόμηνη ή σχεδόν τελειόμηνη, όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές, όταν ένα μόνο έμβρυο προβάλλει με το βρέγμα και ο τοκετός περατώνεται εντός του 24ώρου. Η πορεία του φυσιολογικού τοκετού, που είναι αξιόλογα σταθερή, χαρακτηρίζεται (1) από τακτικές συστολές της μήτρας, (2) εξάλειψη και σταδιακή διαστολή του τραχήλου και (3) σταδιακή κάθοδο της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου

Αναγνωρίζονται τέσσερα στάδια του τοκετού Το πρώτο στάδιο του τοκετού θεωρείται ότι αρχίζει με την έναρξη των τακτικών συστολών της μήτρας μέχρι την τελεία διαστολή του τραχήλου. Η έναρξη του τοκετού συχνά προσδιορίζεται δύσκολα διότι η γυναίκα μπορεί να εισαχθεί στην αίθουσα τοκετών λίγο πριν τον τοκετό και η έναρξή του μπορεί να είναι μια απλή εκτίμηση. Το πρώτο στάδιο έχει μεγαλύτερη διάρκεια από το δεύτερο και τρίτο στάδιο μαζί. Η μεγάλη μεταβλητότητα αποτελεί κανόνα, εξαρτάται όμως από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Τελεία διαστολή μπορεί να επιτευχθεί σε λιγότερο από μία ώρα σε μερικές πολυτόκες. Στις πρωτοτόκες, η πλήρης διαστολή του τραχήλου μπορεί να διαρκέσει έως και 20 ώρες. Δεν υπάρχουν απόλυτες τιμές για τη φυσιολογική διάρκεια του πρώτου σταδίου του τοκετού (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG – 1995). Το πρώτο στάδιο του τοκετού θεωρείται ότι αρχίζει με την έναρξη των τακτικών συστολών της μήτρας μέχρι την τελεία διαστολή του τραχήλου. Η έναρξη του τοκετού συχνά προσδιορίζεται δύσκολα διότι η γυναίκα μπορεί να εισαχθεί στην αίθουσα τοκετών λίγο πριν τον τοκετό και η έναρξή του μπορεί να είναι μια απλή εκτίμηση. Το πρώτο στάδιο έχει μεγαλύτερη διάρκεια από το δεύτερο και τρίτο στάδιο μαζί. Η μεγάλη μεταβλητότητα αποτελεί κανόνα, εξαρτάται όμως από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Τελεία διαστολή μπορεί να επιτευχθεί σε λιγότερο από μία ώρα σε μερικές πολυτόκες. Στις πρωτοτόκες, η πλήρης διαστολή του τραχήλου μπορεί να διαρκέσει έως και 20 ώρες. Δεν υπάρχουν απόλυτες τιμές για τη φυσιολογική διάρκεια του πρώτου σταδίου του τοκετού (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG – 1995).

Το πρώτο στάδιο του τοκετού Το πρώτο στάδιο του τοκετού υποδιαιρείται σε τρεις φάσεις: τη λανθάνουσα φάση, την ενεργό φάση και τη μεταβατική φάση. Κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας φάσης παρατηρείται προοδευτική εξάλειψη του τραχήλου και ελαφρά αυξημένος ρυθμός καθόδου. Κατά την ενεργό και τη μεταβατική φάση παρατηρείται ταχεία διαστολή του τραχήλου και αυξημένος ρυθμός καθόδου της προβάλλουσας μοίρας.

Το δεύτερο στάδιο Το δεύτερο στάδιο αρχίζει από την πλήρη διαστολή του τραχήλου μέχρι την έξοδο του εμβρύου. Διαρκεί κατά μέσο όρο 20 λεπτά στις πολυτόκες και 50 λεπτά στις πρωτοτόκες. Ο τοκετός που διαρκεί μέχρι δύο ώρες θεωρείται φυσιολογικής διάρκειας για το δεύτερο στάδιο, αλλά μπορεί να υπάρξουν σημαντικές διακυμάνσεις. Για παράδειγμα, η γυναίκα που έχει υποβληθεί σε επισκληρίδια αναλγησία ίσως χρειασθεί 3 ώρες (Johnson & Rosenfeld, 1995).

Το τρίτο στάδιο του τοκετού Το τρίτο στάδιο του τοκετού αρχίζει από τη γέννηση του εμβρύου και ολοκληρώνεται με την αποβολή του πλακούντα. Η αποκόλληση του πλακούντα συνήθως συμβαίνει κατά την 3η ή 4η ισχυρή συστολή της μήτρας μετά τη γέννηση του παιδιού. Μετά την αποκόλληση ο πλακούντας αποβάλλεται με την επόμενη συστολή της μήτρας. Η διάρκεια του τρίτου σταδίου είναι 3 έως 5 λεπτά, αν και διάρκεια μέχρι μία ώρα θεωρείται εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνει καθώς αυξάνει η διάρκεια του τρίτου σταδίου (Cunningham et al., 2001). Το τρίτο στάδιο του τοκετού αρχίζει από τη γέννηση του εμβρύου και ολοκληρώνεται με την αποβολή του πλακούντα. Η αποκόλληση του πλακούντα συνήθως συμβαίνει κατά την 3η ή 4η ισχυρή συστολή της μήτρας μετά τη γέννηση του παιδιού. Μετά την αποκόλληση ο πλακούντας αποβάλλεται με την επόμενη συστολή της μήτρας. Η διάρκεια του τρίτου σταδίου είναι 3 έως 5 λεπτά, αν και διάρκεια μέχρι μία ώρα θεωρείται εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνει καθώς αυξάνει η διάρκεια του τρίτου σταδίου (Cunningham et al., 2001).

Το τέταρτο στάδιο του τοκετού Το τέταρτο στάδιο του τοκετού διαρκεί περίπου δύο ώρες μετά την αποβολή του πλακούντα. Είναι η περίοδος της άμεσης ανάνηψης όπου αποκαθίσταται η ομοιόσταση. Θεωρείται σημαντική περίοδος για τον έλεγχο πιθανών επιπλοκών, όπως η παθολογική αιμορραγία

Βαθμολογία Apgar Η βαθμολογία Apgar επιτρέπει μια γρήγορη εκτίμηση της ανάγκης για αναζωογόνηση που βασίζεται σε πέντε σημεία που δείχνουν τη φυσιολογική κατάσταση του νεογέννητου: 1) καρδιακή συχνότητα βάσει της ακρόασης με στηθοσκόπιο, 2) αναπνευστική συχνότητα βάσει της παρατηρούμενης κινητικότητας του θωρακικού τοιχώματος, 3) μυϊκός τόνος βάσει του βαθμού κάμψης και κινητικότητας των άκρων, 4) αντανακλαστική ευερεθιστότητα βάσει των αντιδράσεων σε ήπια κτυπήματα στα πέλματα των ποδιών και 5) χρώμα που περιγράφεται ως ωχρό, κυανωτικό ή ροδαλό Οι αξιολογήσεις γίνονται το 1ο και 5ο λεπτό μετά τη γέννηση και μπορούν να πραγματοποιηθούν από τη μαία. Οι βαθμολογίες από 0 έως 3 δείχνουν σοβαρή δυσχέρεια, οι βαθμολογίες από 4-6 δείχνουν μέτρια δυσφορία και οι βαθμολογίες από 7-10 δείχνουν ότι το νεογνό δεν αντιμετωπίζει δυσκολία προσαρμογής στην εξωμήτρια ζωή. Οι βαθμολογίες Apgar δεν είναι προγνωστικές μελλοντικών νευρολογικών καταστάσεων αλλά η βαθμολογία στο 5ο λεπτό συσχετίζεται με το βαθμό κινδύνου για νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα (Juretschke, 2000).

ΣΗΜΕΙΟ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΥΙΚΟΣ ΤΟΝΟΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΤΗΤΑ ΧΡΩΜΑ 0 ΑΠΟΥΣΙΑΖΕΙ ΠΛΑΔΑΡΟΤΗΤΑ ΚΑΜΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣ ΚΥΑΝΩΣΗ ΩΧΡΟΤΗΤΑ 0 ΑΠΟΥΣΙΑΖΕΙ ΠΛΑΔΑΡΟΤΗΤΑ ΚΑΜΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣ ΚΥΑΝΩΣΗ ΩΧΡΟΤΗΤΑ 1 ΒΡΑΔΕΙΑ < 100 ΠΑΛΜΟΙ/ΛΕΠΤΟ ΒΡΑΔΕΙΑ,ΑΣΘΕΝΙΚΟ ΚΛΑΜΑ ΜΕΡΙΚΗ ΚΑΜΨΗ ΑΚΡΩΝ ΜΟΡΦΑΣΜΟΣ ΣΩΜΑ ΡΟΔΑΛΟ,ΑΚΡΑ ΚΥΑΝΩΤΙΚΑ 1 ΒΡΑΔΕΙΑ < 100 ΠΑΛΜΟΙ/ΛΕΠΤΟ ΒΡΑΔΕΙΑ,ΑΣΘΕΝΙΚΟ ΚΛΑΜΑ ΜΕΡΙΚΗ ΚΑΜΨΗ ΑΚΡΩΝ ΜΟΡΦΑΣΜΟΣ ΣΩΜΑ ΡΟΔΑΛΟ,ΑΚΡΑ ΚΥΑΝΩΤΙΚΑ 2 >100 ΚΑΛΗ,ΚΛΑΙΕΙ ΚΑΛΗ ΚΑΜΨΗ ΑΚΡΩΝ ΚΛΑΜΑ ΡΟΔΑΛΟ ΟΛΟΚΛΗΡΟ ΤΟ ΣΩΜΑ 2 >100 ΚΑΛΗ,ΚΛΑΙΕΙ ΚΑΛΗ ΚΑΜΨΗ ΑΚΡΩΝ ΚΛΑΜΑ ΡΟΔΑΛΟ ΟΛΟΚΛΗΡΟ ΤΟ ΣΩΜΑ