Δρ. Ευριπίδου Πολύκαρπος C.D.A. College Limassol 2014/2015

 Οι επαγγελματικές ασθένειες του δέρματος είχαν γίνει γνωστές από πολύ νωρίς.  Ο Κέλσος, ο Agricola και ο Παράκελσος τον 16 ο αιώνα και ο Ramazzini τον 17 ο περιέγραψαν ασθένειες του δέρματος που είχαν σχέση με την επαφή διάφορων υλικών.  Ο Ramazzini μάλιστα συνιστούσε καθαριότητα και προστατευτική ενδυμασία ως προληπτικά μέτρα.

 Στην αρχή του αιώνα μας ο Bonnevie στον Ινστιτούτο Finsen της Κοπεγχάγης τελειοποίησε την τεχνική των επιδερμικών δοκιμασιών (patch testing), συμπεριλαμβάνοντας και το σύστημα «batery» κατά την έρευνα της δερματίτιδας εξ επαφής.  Μεταξύ πολλών άλλων συμμετοχών κατά τον 20ό αιώνα, σημαντική υπήρξε η συμμετοχή του Άγγλου δερματολόγο Prosser White με το βιβλίο του «Dermategoses or Occupational Affections of the Skin», που εκδόθηκε το 1915.

 Η συχνότητα των επαγγελματικών ασθενειών του δέρματος είναι υψηλή στις βιομηχανικές χώρες.  Στη Μεγάλη Βρετανία υπολογίζεται ότι ένα μεγάλο ποσοστό του ετήσιου προϋπολογισμού καταβάλλεται για πληρωμές από την Κοινωνική Ασφάλιση όλων των εγγεγραμμένων ασθενειών ή τραυμάτων, που δεν είναι ατυχήματα, μεταξύ των οποίων όμως ένα μεγάλο ποσοστό κατέχουν οι επαγγελματικές δερματοπάθειες.

 Η επαγγελματική λεύκη, η οποία μοιάζει με την κοινή λεύκη, είναι γνωστή από το 1940 ως επακόλουθο στην έκθεση ορισμένων μελανοτοξικών χημικών.  Επεισόδια αυτής της ασθένειας σε μεγάλη έκταση αναφέρθηκαν στη Ρωσία και Ιαπωνία το  Μία δεκαετία αργότερα σημειώθηκαν παρόμοοια επεισόδια σε Ευρωπαϊκές χώρες και η ασθένεια αυτή συμπεριλήφθηκε στον πίνακα επαγγελματικών ασθενειών στην Αγγλία.

 Για να αναγνωρισθεί μία δερματοπάθεια ως επαγγελματική χρειάζεται πρώτα η γνώση της πιθανότητας, ότι μια δερματίτιδα θα μπορούσε να είναι επαγγελματική (ένα λεπτομερές εργασιακό ιστορικό μπορεί να βοηθήσει πολύ) και δεύτερον, η εμφάνιση ενός αθροίσματος ομοίων περιπτώσεων στον ίδιο εργασιακό χώρο θα πρέπει να θεωρείται ύποπτη.  Τρίτον είναι αναγκαία η ανασκόπηση της παλιάς και της τρέχουσας βιβλιογραφίας.  Αν η έρευνα της βιβλιογραφίας δεν αποδώσει, τότε ο ερευνητής θα πρέπει να ψάξει προς νέους περιβαλλοντικούς κινδύνους.

 Ο γενικός γιατρός, ο οποίος αντιμετωπίζει ένα κλινικό πρόβλημα μπορεί ερευνώντας να ανακαλύψει ότι ένα άθροισμα από όμοιες περιπτώσεις εμφανίζονται στον χώρο εργασίας.  Αυτό μπορεί να τον κάνει να σκεφθεί την πιθανότητα μια επαγγελματικής δερματοπάθειας.  Ποιο κάτω περιγράφονται οι συνηθέστερες αιτίες που δημιουργούν σύνολα περιπτώσεων.

 Είναι ένα συχνό πρόβλημα που κυμαίνεται από τους ψύλλους των γάτων ενός εργοστασίου μέχρι την ψώρα και άλλα παράσιτα.

 Περιλαμβάνουν εκείνες που οφείλονται στην τριβή και την απόφραξη των πόρων εξ αιτίας της παρουσίας σωματιδίων (υαλοβάμβακας), καταστροφή από μικρές λύσεις της συνεχείας του δέρματος, καθώς και τα αποτελέσματα της θερμοκρασίας, του ψύχους, της υγρασίας, των δονήσεων και των χημικών εγκαυμάτων.

 Είναι το φαινόμενο κατά το οποίο παρατηρείται οίδημα και ερυθρότητα μετά από έκθεση ολίγων λεπτών ή και περισσότερο από μία ώρα σε κάποια ουσία.  Σήμερα χρησιμοποιείαι ο όρος «σύνδρομο κνιδώσεων εξ επαφής» επειδή εκτός από το δέρμα παρατηρήθηκαν συμπτώματα και από το γαστρεντερικό, το αναπνευστικό και τα αγγεία.

 Περιγράφονται τρεις τύποι: 1. Μη ανοσολογική. 2. Ανοσολογική. 3. Οφειλόμενη σε αβέβαιους μηχανισμούς.  Η ανοσολογική κνίδωση εξ επαφής αναπτύσσεται προοδευτικά κατά τη χρόνια επαφή με κάποια ουσία.  Πιθανές αιτίες είναι προϊόντα από ζώα και η παρασκευή πρωτεϊνούχων τροφών.

 Στην περίπτωση αυτή διαγνωστική αξία έχουν οι δερματικές δοκιμασίες με αμυχή (scratch tests).  Η τρίτη μορφή της κνίδωσης εξ επαφής, όπου δεν είναι γνωστοί οι μηχανισμοί πρόκλησης, παατηρήθηκε κατά τη χρήση ενώσεων του αμμωνίου, το οποίο χρησιμοποιείται ως λευκαντικό τριχών, αλλά και σε φυσικές αιτίες, όπως είναι η έκθεση στον ήλιο και το νερό.

 Κατά την οξεία προσβολή, το δέρμα είναι ερυθρό, οιδηματώδες με κνησμό και επώδυνο.  Παρουσιάζονται μικρές φυσαλίδες οι οποίες περιέχουν υγρό, οπου το στρώμα της κερατίνης είναι λεπτό π.χ. στις παλάμες, εμφανίζονται μεγάλες φυσαλίδες.  Όταν η προσβολή είναι υποξεία εμφανίζεται ερυθρότης, απολέπιση και επώδυνες διαβρώσεις.

 Και στις δύο περιπτώσεις είναι δυνατόν να επισυμβεί δευτεροπαθής λοίμωξη.  Στη χρόνια μορφή παρουσιάζονται επώδυνες διαβρώσεις κυρίως γύρω από τις αρθρώσεις των δακτύλων και αργότερα στις παλάμες.  Πιθανότερες αιτίες είναι τα απορρυπαντικά, η έκθεση σε ψυκτικά λάδια στις ελαφρές βιομηχανίες και η απολιπαντική ιδιότητα των καθαριστικών.

 Στις οικοδομικές δραστηριότητες το έτοιμο σκυρόδεμα μπορεί να προκαλέσει ερεθιστική δερματίτιδα η οποία με την πάροδο του χρόνου εξελίσσεται σε ανοσολογική δερματίτιδα εξ επαφής οφειλόμενη στην ευαισθησία στο χρώμιο.

 Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής είναι ένας τύπος IV επιβραδυνόμενης αντίδρασης στην οποία προσβάλλονται τα Τ-λεμφοκύτταρα.  Στις περισσότερες περιπτώσεις για να εκδηλωθεί η δερματική αντίδραση πρέπει να προηγηθούν επαναλαμβανόμενες εκθέσεις αλλά με δυνατές ευαισθητοπιές ουσίες όπως είναι το δινιτροχλωροβενζόλιο και η primula.

 Η εκδήλωση είναι άμεση. Αλλεργική δερματίτιδα μπορεί να ακολουθήσει της ερεθιστικής δερματίτιδα π.χ. στους εργάτες σκυροδέματος από την ευαισθητοποίηση τους στο χρώμιο.  Για την ευαισθητοποίηση απαιτούνται 2-3 εβδομάδες μεταξύ της έκθεσης και της κλινικής εκδήλωσης της ΔΕΕ, αλλά μπορεί να παρουσιαστεί και μέσα σε λίγες μέρες.  Η διάγνωση επισφραγίζεται με τις δερματικές δοκιμασίες (patch testing).

 Ο μεγαλύτερος αριθμός των παραγόντων που προκαλούν ΔΕΕ είναι γνωστές ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους και είναι ικανές να ευαισθητοποιούν μόνο όταν συνδεόμενες με πρωτεΐνες διαπεράσουν το δέρμα.  Η ευαισθητοποιός ικανότητα των χημικών ουσιών έχει πλατιά διακύμανση.  Η ΔΕΕ παρουσιάζεται κυρίως με οίδημα στα βλέφαρα και προοδευτικά με την έκθεση εξαπλώνεται σε διάφορα μέρη του σώματος.

 Διαφορετική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται από το εξάνθημα ηλιοτροπίου τη δερματομυοσίτιδα, από φαρμακευτικά εξανθήματα, όπως αυτά που οφείλονται στην αλλοπουρινόλη ή την πενικιλλίνη τα οποία μπορούν να μιμηθούν τη δερματίτιδα εξ επαφής πριν επεκταθούν.  Φυσαλιδώδη εξανθήματα των χεριών μπορεί να είναι δευτεροπαθή, ενώ τα πρωτοπαθή οφείλονται σε μύκητες και θα πρέπει να εξετάζονται και τα πόδια όταν εμφανίζεται έκζεμα στα χέρια.

 Διαφορετική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται επίσης από την ψωρίαση.  Φλεγμονή από μύκητες που οφείλεται στο Trichophyton Rubrum μπορεί να μιμηθεί έκζεμα, αλλά δεν υπάρχει και στα πόδια.  Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την ευαισθητοποίηση συμπεριλαμβάνουν την ευαιθητοποίο ικανότητα των χημικών ουσιών που καταστρέφουν το δέρμα, το περιβάλλον και του γενετικούς παράγοντες.

 Η παθοφυσιολογία είναι η εξής: Τα χημικά που διαπερνούν το δέρμα ενώνονται με μία πρωτεΐνη στο δέρμα και σχηματίζουν ένα αντιγόνο.  Το μόριο που διαπερνά μόνο του είναι γνωστό ως hapten ή μη πλήρες αντιγόνο.  Το πλήρες αντιγόνο προσλαμβάνεται από τα κύτταρα Langerhans του δέρματος, τα οποία είναι μακροφάγα.

 Τα κύτταρα αυτά μεταναστέυουν δια μέσου του λεμφικού συστήματος στους επιχώριους λεμφαδένες όπου το αντιγόνο παρουσιάζεται στα Τ-λεμφοκύτταρα.  Τα ευαισθητοποιημένα Τ-κύτταρα μεταναστεύουν από τους λεμφαδένες στην περιφέρεια και στη συνέχεια αντιμετωπίζουν τα αντιγόνα.  Τα Τ-κύτταρα στο δέρμα επειδή είναι ευαισθητοποιημένα ελευθερώνουν λεμφοκίνες που προκαλούν μετανάστευση περισσότερων λεμφοκυττάρων, ιστιοκυττάρων και ουδετερόφιλων στην περιοχή.

 Τα αντιγόνα φαγοκυττώνονται και καταστρέφονται.  Μερικές χημικές ουσίες όπως το δινιτροχλωροβενζόλιο είναι πολύ ισχυρές ευαισθητοποιές ουσίες και μερικά λεπτά μετά την επαφή τους με το δέρμα ευαισθητοποιούν μεγάλο ποσοστό ατόμων, ενώ άλλες δεν έχουν ισχυρή ευαισθητοποιό ικανότητα και σε μακρά έκθεση ευαισθητοποιούν μόνο ένα μικρό ποσοστό του πληθυσμού.

 Η μέθοδος με την οποία ανακαλύπτουμε τον τύπο IV υπερευαισθησίας εναντίον τοπικά τοποθετούμενων αντιγόνων ονομάζεται Patch Testing.

 Σκοπός των δερματικών δοκιμασιών είναι η διάγνωση της δερματίτιδας εξ επαφής.  Η μέθοδος συνιστάται στην επάλειψη του δέρματος με την ύποπτη ουσία με προτυποποιημένο τρόπο και σε σωστή αναλογία.  Αν αναπτυχθεί εκζεματοειδής αντίδραση τότε πιθανότατα το άτομο έχει ΔΕΕ.

 Δεν πρέπει να υπάρχει ιστορικό δερματίτιδας, διαφορετικά είναι δυνατόν να παρατηρηθούν ψευδείς θετικές αντιδράσεις και επιδείνωση της δερματίτιδας.  Η ουσία που χρησιμοποιείται δεν πρέπει να είναι τοξική.  Η συγκέντρωση της ουσίας θα πρέπει να αποκλείει ερεθιστικά φαινόμενα, τα οποία μπορούν π.χ. να προκαλέσουν ένα χημικό έγκαυμα ή μία ψευδή θετική αντίδραση.

 Οι δερματικές δοκιμασίες διενεργούνται στην πλάτη του υπό έρευνα ατόμου.  Εάν υπάρχουν πολλές τρίχες πρέπει να προηγείται ξύρισμα.  Τα υλικά των δερματικών δοκιμασιών είναι τυποποιημένα στο εμπόριο.  Ο φορέας πάνω στον οποίο υπάρχει το αλλεργιογόνο είναι συνήθως μαλακή κίτρινη παραφίνη, αλλά είναι δυνατόν να υπάρχουν και άλλοι φορείς για ειδικές περιπτώσεις.

 Υπάρχουν δύο μεθόδοι: 1. Με ένα δίσκο από χαρτί φίλτρου ή 2. Από ταινίες αλουμινίου ειδικής κατασκευής.  Οι ταινίες αφήνονται για 48 ώρες και μετά αφαιρούνται.  Διαβάζονται μετά 48 και 96 ώρες και αν είναι αναγκαίο διαβάζονται και για τρίτη φορά.

 Η συχνότητα των δερματοπαθειών, που προκαλούνται στα πλαίσια της άσκησης του επαγγέλματος ή από την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων έχει αυξηθεί σημαντικά την τελευταία εικοσιπενταετία.  Οι επαγγελματικές δερματοπάθειες είναι σήμερα μία από τις συχνότερες κατηγορίες επαγγελματικών νόσων.

 Μεγάλη κατά συνέπεια είναι και η (ιατρο) κοινωνική, οικονομική και από πλευράς υγειονομικής πολιτικής σημασία των παθήσεων αυτών, κυρίως για τους ακόλουθους λόγους: 1. Σε αντίθεση με επαγγελματικές νόσους με εκδηλώσεις από άλλα οργανικά συστήματα, οι επαγγελματικές δερματοπάθειες αφορούν πολύ συχνά νεαρά άτομα στο αρχικό στάδιο της επαγγελματικής τους σταδιοδρομίας.

2. Συχνά απαιτούνται μακρά χρονικά διαστήματα θεραπείας. 2. Η εγκατάλειψη του επαγγέλματος είναι συχνά επιτακτική ανάγκη και ο επαγγελματικός επαναπροσανατολισμός αναπόφευκτος. 2. Η πρόγνωση είναι συχνά παρά την εγκατάλειψη του επαγγέλματος μη ικανοποιητική. Πολλά αλλεργιογόνα του επαγγελματικού χώρου απαντώνται επίσης π.χ. σε αντικείμενα της καθημερινής χρήσης.

Δεν είναι σπάνιο κατά συνέπεια ευαισθητοποιήσεις σε αλλεργιογόνα, που αποκτήθηκαν στα πλαίσια της εξάσκησης του επαγγέλματος, να έχουν σαν αποτέλεσμα χρόνιες υποτροπές ανεξάρτητα από την επαγγελματική ενασχόληση ή σημαντικούς περιορισμούς στη δραστηριότητα του ατόμου.

 Οι ιδιαιτερότητες αυτές έχουν επιπλέον σημαντικές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις καθώς και προεκτάσεις στο ασφαλιστικό πεδίο και σε σχέση με την επαγγελματική εκπαίδευση και τον επαγγελματικό προσανατολισμό.  Δεν είναι σπάνιο οι δερματικές αυτές νόσοι, συνήθως ένα αλλεργικό ή υποτοξικό- αρθροιστικό έκζεμα, με τη χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία τους να οδηγήσουν στην ανάγκη εγκατάλειψης του επαγγέλματος με συνέπεια μεγάλες δαπάνες για μέτρα αποκατάστασης επαγγελματικού επαναπροσανατολισμού.

 Η διάγνωση και η θεραπεία των επαγγελματικών δερματοπαθειών αποδεικνύεται συχνά ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτεί κατά κανόνα αρκετή ειδική εμπειρία.  Η αποτελεσματική πρόληψη και αποκατάσταση των επαγγελματικών δερματοπαθειών και των επαγγελματικών παθήσεων γενικά απαιτεί συνήθως τη συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων.

 Θα πρέπει να γίνει η διάκριση ανάμεσα σε μία «νόσο του δέρματος, που σχετίζεται με την άσκηση του επαγγέλματος» και σε μία «επαγγελματική δερματοπάθεια». -Το πρώτο, που είναι πολύ ευρύτερο, αφορά στην αντιμετώπιση του προβλήματος από ιατρικής/δερματολογικής σκοπιάς (διάγνωση και προσδιορισμός της αιτίας στο επαγγελματικό περιβάλλον του ασθενούς).

 Μία νόσος έχει κατά συνέπεια σχέση με την εργασία όταν κατά πάσαν πιθανότητα είτε προκλήθηκε, είτε συντηρείται και υποτροπιάζει σαν συνέπεια της επίδρασης βλαπτικών παραγόντων, που σχετίζονται άμεσα με την εξάσκηση του επαγγέλματος. -Το δεύτερο που προϋποθέτει το πρώτο, αφορά στον ορισμό της νόσου από ασφαλιστικής-νομικής πλευράς του εργαζόμενου.

 Στην τελευταία αυτή περίπτωση πρέπει να εκπληρώνονται διάφορες προϋποθέσεις, που προβλέπει η αντίστοιχη νομοθεσία, όπως η αναγκαστική εγκατάλειψη του επαγγέλματος και οι βαριές και επαναλαμβανόμενες υποτροπές της νόσου.  Η κατανόηση της διαφοράς ανάμεσα στον ορισμό μιας νόσου, που σχετίζεται με την άσκηση του επαγγέλματος από ιατρικής και από νομικής πλευράς είναι πολύ σημαντική για τη σωστή ενημέρωση και αντιμετώπιση των ασθενών.

 Παράδειγμα η μόλυνση ενός τραύματος από βελόνα ένεσης στο δάκτυλο ενός γιατρού είναι μία νόσος, που ασφαλώς σχετίζεται με την άσκηση του επαγγέλματος δεν είναι όμως στις περισσότερες των περιπτώσεων και μια επαγγελματική νόσος παρά μόνο ένα «επαγγελματικό ατύχημα».

 Το ίδιο μπορεί να ισχύει επίσης π.χ. και για μια ίωση του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, που μεταδόθηκε στον γιατρό στα πλαίσια της άσκησης του κατά πάσαν πιθανότητα από κάποιον ασθενή του και, που αποθεραπεύτηκε χωρίς επακόλουθα.  Τελείως διαφορετική είναι η περίπτωση για τον χειρούργο, που παρά την αποδεδειγμένη τήρηση όλων των απαραίτητων κανόνων ασφαλείας, κατά τη διάρκεια μια χειρουργικής επέμβασης σε ασθενή-φορέα του ιού της ηπατίτιδας C ή του ιού HIV και στα πλαίσια ενός επαγγελματικού ατυχήματος μολύνεται από τον αντίστοιχο ιό και ασθενεί από την αντίστοιχη νόσο, που πέραν του ότι έχει βαριά πρόγνωση τον αναγκάζει επί πλέον να εγκαταλείψει το επαγγελμά του.

 Αλλά επαγγελματική νόσος είναι και η ευαισθητοποίηση στα πλαίσια της άσκησης του επαγγέλματος στο λατέξ, αλλεργιογόνο, που περιέχεται ακόμα σε πολλά χειρουργικά γάντια.  Αποτέλεσμα είναι πέραν μια αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής ο κίνδυνος βαριάς αναφυλακτικής αντίδρασης καθώς και υπερευαισθησία σε διάφορα φρούτα σαν αποτέλεσμα διασταυρούμενης αλλεργικής αντίδρασης (π.χ. ακτινίδια, μπανάνα).

 Τέλος και ο καρκίνος του δέρματος στα χέρια ακτινολόγων ή οδοντίατρων είναι επαγγελματική νόσος, αν και σε πολλές περιπτώσεις η σχετική συσχέτιση του αιτίου με το αποτέλεσμα σε ένα συγκεκριμένο ασθενή είναι πολύ δύσκολη (π.χ. ακτινολόγος με εκτεταμένες ηλιακές βλάβες από μακροχρόνια υπερβολική έκθεση στον ήλιο).

 Έκζεμα επαγγελματικής αιτιολογίας και διαφορικές διαγνώσεις. Η πλειονότητα των επαγγελματικών δερματοπαθειών (90-95%) είναι μία φλεγμονώδης, μη μολυσματική δερματοπάθεια, σαν αποτέλεσμα της άμεσης επίδρασης εξωγενών νοσογόνων παραγόντων πάνω στο δέρμα (επαφή).  Τη διακρίνουμε, ανάλογα με την αιτιολογία, σε υποτοξική-αρθροιστική (=ερεθιστική) και σε αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής.

 Τα επαγγελματικά εκζέματα εξ επαφής εντοπίζονται συνήθως στα χέρια.  Σε κάθε έκζεμα απαραίτητη η εντόπιση των αιτίων/περιστάσεων αφενός της πρόκλησης και αφετέρου της συντήρησης/υποτροπής των βλαβών, που μπορεί και να διαφέρουν.  Για να διαγνώσουμε ένα έκζεμα σαν επαγγελματική νόσο είναι η πρόκληση του διά μέσου άμεσης επαφής με ένα εξωγενές αίτιο από τον χώρο της εργασίας.

 Διακρίνουμε δύο παθογενετικούς μηχανισμούς: 1. Τον άμεσο ερεθισμό του δέρματος από την επαφή με τη νοσογόνο ουσία (τοξικό η υποτοξικό αρθροιστικό έκζεμα εξ επαφής). 1. Έκζεμα σαν αποτέλεσμα μια αλλεργικής τύπου IV αντίδρασης κατόπιν επαφής με αλλεργιογόνα σε άτομο ήδη ευαισθητοποιημένο στο συγκεκριμένο αλλεργιογόνο (αλλεργικό έκζεμα εξ επαφής).

 Συνήθως περισσότερο από ένας παράγοντες συμπράττουν στην πρόκληση του επαγγελματικού εκζέματος, αίτια που είναι δυνατόν να επιδρούν ταυτόχρονα ή μεταχρονικά (πολυπαραγοντική αιτιολογία).  Από την άλλη πλευρά παράγοντες ιδιοσυγκρασίας παίζουν σε πολλούς ασθενείς προδιαθεσικό ρόλο στην εμφάνιση επαγγελματικών δερματοπαθειών.

 Για τη νοσολογική διερεύνηση των επαγγελματικών εκζεμάτων είναι απαραίτητη η συναξιολόγηση του ιστορικού, των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων εργαστηριακών δοκιμασιών.  Με τη βοήθεια του επαγγελματικού, του κοινωνικού και του περιβαλλοντικού ιστορικού αξιολογούνται τα εξωγενή αίτια του εκζέματος.

 Με τη βοήθεια του ατομικού και του οικογενειακού ιστορικού καθώς και της κλινικής εξέτασης εντοπίζονται ειδικοί προκλητικοί παράγοντες, όπως η ατοπική διάθεση ή άλλοι νευροφυτικοί παράγοντες.  Επισης σημαντική είναι η σημασία της λεπτομερούς ανάλυσης και γνώσης της κλινικής εικόνας του εκζέματος στα χέρια: ποικιλεί ανάλογα με την αιτιολογία και μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση.

 Υποτοξικό-αρθροιστικό (=ερεθιστικό) έκζεμα. Το υποτοξικό-αρθροιστικό έκζεμα των χειρών έχει χαρακτηριστική κλινική εικόνα.  Η χαρακτηριστική του κλινική εικόνα (μορφολογία των βλαβών και εντόπιση) επιτρέπει συχνά τη διάγνωση του με αρκετή βεβαιότητα.  Αιτία είναι η παρατεταμένη και επαναλαμβανόμενη επαφή του δέρματος με κατά βάσην ερεθιστικές για το δέρμα ουσίες του επαγγελματικού περιβάλλοντος (υγρασία, διαλυτικά κτλ.).

 Το δέρμα γίνεται αρχικά τραχύ, ξηρό, ελαφρά λεπιδώδες και στην πορεία εμφανίζεται επιπλέον ερύθημα και διήθηση.  Εάν δε διακοπεί η επαφή με τις ερεθιστικές ουσίες στις - στο μεταξύ έντονα αφυδατωμένες – βλάβες εμφανίζονται αρχικά ραγάδες και στην παραπέρα πορεία υπερκερατωσικές πλάκες, που διασχίζονται από βαθιές συχνά επώδυνες ραγάδες.  Ο κνησμός είναι γενικά λιγότερο εκτεταμένες απο ότι στο έκζεμα αλλεργικής αιτιολογίας.

 Οι βλάβες εντοπίζονται αρχικά συνήθως στη ραχιαία επιφάνεια των χειρών και των δακτύλων καθώς και σε εκτεθειμένες περιοχές των αντιβραχίων.  Στην παραπέρα πορεία της νόσου οι βλάβες είναι δυνατόν να επεκταθούν στις παλάμες.  Το έκζεμα παραμένει εντοπισμένο στα σημεία της επαφής με σχετικά σαφή όρια και δεν έχει την τάση να επεκτείνεται ή να εμφανίζεται σε άλλα σημεία.

 Υποτοξικά-αρθροιστικά εκζέματα εκδηλώνονται πιο συχνά σε άτομα, που απασχολούνται σε υγρό περιβάλλον («υγρά επαγγέλματα»).  Η εμφάνιση τους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ένταση και τη διάρκεια της έκθεσης στο ερεθιστικό περιβάλλον (εξάρτηση από τη δόση).  Πολύ συχνά το υποτοξικό-αρθροιστικό έκζεμα παίζει έναν κεντρικό ρόλο στην πολύπλοκη πορεία των επαγγελματικών εκζεμάτων των χειρών.

 Οι βλάβες ενός υποταξικού-αρθροιστικού εκζέματος «προετοιμάζουν το έδαφος» για την εμφάνιση αλλεργικών εκζεμάτων, πιθανότατα σαν αποτέλεσμα του συνδυασμού δύο παθογενετικών παραγόντων: 1. Δυνητικά αλλεργιογόνα διεισδύουν γενικά πολύ πιο εύκολα στο εκζεματικό δέρμα και ιδιαίτερα κάτω από συνθήκες υγρού περιβάλλοντος.

2. Στην περιοχή του εκζέματος λαμβάνει χώραν μία μη ειδική ενεργοποίηση των κυττάρων του Langerhans (μεγαλύτερος αριθμός και φυσιολογική ωρίμανση) με αποτέλεσμα την πιο «αποτελεσματική» επεξεργασία των αλλεργιογόνων στην πορεία της παθογένεσης ενός αλλεργικού εκζέματος.

2. Οι παράγοντες αυτοί «διευκολύνουν» σε σημαντικό βαθμό την προοδευτική εμφάνιση αλλεργικών εκζεμάτων στην πορεία υποτοξικών-αρθροιστικών εκζεμάτων («έκζεμα δύο φάσεων»), ένα φαινόμενο καθόλου σπάνιο και κατά συνέπεια η γνώση του κεντρικής σημασίας στην αντιμετώπιση αυτής της τόσο σημαντικής επαγγελματικής νόσου.

 Ο παθογενετικός μηχανισμός του αλλεργικού εκζέματος είναι μία αλλεργική αντίδραση επιβραδυνόμενου τύπου από την επαφή με αλλεργιογόνα, έναντι των οποίων ο οργανισμός είναι ήδη ευαισθητοποιημένος (τύπου IV ευαισθητοποίηση).  Η κλινική εικόνα ενός αλλεργικού εκζέματος μπορεί να ποικιλει τόσο από περίπτωση σε περίπτωση ώστε πολλές φορές να μην είναι δυνατή η διάκριση του από ένα υποτοξικό- αρθροιστικό έκζεμα, αν και συνήθως ένα αλλεργικό έκζεμα έχει μια πιο οξεία πορεία.

 Μορφολογικά χαρακτηριστικά της οξείας φάσης είναι ερύθημα, εφελκίδωση, φυσαλίδες, βλατίδες, φλύκταινες, εξίδρωση και διαβρώσεις.  Σε χρόνιες περιπτώσεις σχηματίζονται ραγάδες, υπερκερατώσεις και λειχηνοποίηση.  Σχεδόν πάντα συνοδεύονται οι βλάβες από κνησμό και αίσθημα καύσους.

 Οι βλάβες του αλλεργικού εκζέματος εντοπίζονται στα σημεία της επαφής με το αλλεργιογόνο και εμφανίζουν κατά κανόνα λιγότερο σαφή όρια απο ότι το υποτοξικό- αρθροιστικό έκζεμα.  Επιπλέον χαρακτηριστική για το αλλεργικό έκζεμα είναι η εμφάνιση διάσπαρτων εκζεματικών βλαβών σε απομακρυσμένες περιοχές του δέρματος, που δεν έρχονται σε άμεση επαφή με το αλλεργιογόνο.

 Το ατομικό ιστορικό παίζει κεντρικό ρόλο για την υποψία επαγγελματικού εκζέματος εξ επαφής αλλεργικής αιτιολογίας:  Εμφάνιση και επιδείνωση σε συνδυασμό με την εξάσκηση του επαγγέλματος, ύφεση το Σαββατοκυριακό, αποθεραπεία στις διακοπές και υποτροπή με την επανέναρξη της εργασίας.  Επιπλέον σημαντικός είναι για τη διάγνωση ο παραλληλισμός της εντόπισης των βλαβών με τα σημεία επαφής των αλλεργιογόνων με το δέρμα.

 Σε αντίθεση με το υποτοξικό-αρθροιστικό έκζεμα τα όρια των βλαβών στο αλλεργικό έκζεμα είναι συνήθως ασαφή και συνοδεύονται σχεδόν πάντα από βλάβες διάσπαρτες έξω από τα όρια επαφής.

 Το ατοπικό έκζεμα των χειρών είναι εκδήλωση της ατοπίας στο δέρμα των χειρών και σχετίζεται συνήθως με την επίδραση τοπικά επιπλεόν ερεθιστικών, εκλυτικών παραγόντων.  Μόνο σπάνια το ατοπικό έκζεμα των χειρών είναι η μοναδική εντόπιση της νόσου.  Συνήθως συνυπάρχουν κατά τη διάγνωση ή εμφανίζονται στην πορεία της νόσου εκζεματικές βλάβες σε άλλες εντοπίσεις του δέρματος (λαιμός, ράχη ποδών, καμπτικές επιφάνειες αρθρώσεων).

 Οι βλάβες αυτές είναι συχνά ανεπαίσθητες (patchy eczema) και η αναγνώριση τους απαιτεί σχολαστική εξέταση του ασθενούς.  Η κλινική εικόνα του ατοπικού εκζέματος είναι σε πάνω από τις μισές περιπτώσεις εκείνη του δυσιδρωτικού εκζέματος με βλάβες συνήθως σε αμφοτερόπλευρη γενικά συμμετρική κατανομή.  Στη ράχη των χειρών παρατηρούνται συνήθως νομισματοειδείς βλάβες με ασαφή όρια και κνησμό.

 Χαρακτηριστική είναι η προσβολή των θηλών των δακτύλων με τη μορφή της «pulpite sèche».  Επιπλέον είναι δυνατόν να παρατηρηθούν αλλοιώσεις στα νύχια.  Η διάγνωση του ατοπικού εκζέματος βασίζεται πέραν της εντόπισης του και της μορφολογίας του κυρίως σε ένα λεπτομερές ιστορικό (ατοπικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, επιμονή των βλαβών παρά την αποχή από την επαγγελματική ενασχόληση) και την ακριβή αναζήτηση των κριτηρίων της ατοπίας.

 Επιπλέον είναι απαραίτητος ο αποκλεισμός συνυπαρχόντων αλλεργικών εκζεμάτων εξ επαφής.  Ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλέον αλλεργικών εκζεμάτων αυξάνει με τον χρόνο διάρκειας του ατοπικού εκζέματος.

 Η δερματολογία των παλαμών έχει ιδιαιτερότητες που είναι συνέπεια της ανατομικής ιδιαιτερότητας και κατά συνέπεια και της φυσιολογίας του δέρματος στην εντόπιση αυτή.  Κάτω από μία επιδερμίδα, που καλύπτεται από μία παχιά και συμπαγή κερατίνη στοιβάδα στο χόριο δεν απαντώνται τριχικά θυλάκια και σμηγματογόνοι αδένες.

 Αντίθετα στο συμπαγές χόριο με το εκτεταμένο δίκτυο ελαστικών ινών βρίσκουμε πολυάριθμους νευρικούς υποδοχείς και ιδρωτοποιούς αδένες εκκρινούς τύπου καθώς και ένα εκτεταμένο αγγειακό πλέγμα με πολυάριθμες αρτηριο-φλεβικές αναστομώσεις.  Ιδιαιτερότητες παρουσιάζει και ο υποδόριος ιστός, που αποτελείται παρόμοια με εκείνον των πελμάτων, από λιπώδη ιστό κατανεμημένο σε μορφή ανάκλιντρου.

 Συνέπεια αυτής της ιδιαιτερότητας το δέρμα των παλαμων και των πελμάτων αντιδρά σε παθολογικές καταστάσεις κατά έναν ιδιαίτερο, αλλά γενικά στερεότυπο τρόπο ανεξάρτητα από το παθογόνο αίτιο και τους επιμέρους παθογενετικούς μηχανισμούς, που καταλήγει συνήθως σε έναν περιορισμένο αριθμό μορφολογικών αλλοιώσεων.

 Οι βλάβες αυτές είναι φλυκταινώδεις, ερυθυματο-λεπιδώδεις, υπερκερατωσικές- ραγαδικές και δυσιδρωτικές.  Σαν συνέπεια δύο είναι οι βασικές μορφές εκζέματος στις παλάμες: το δυσιδρωτικό έκζεμα, που αντιστοιχεί στην οξεία- υποξεία φάση του εκζέματος και το υπερκερατωσικό-ραγαδικό έκζεμα, που αντιστοιχεί στο χρόνιο στάδιο του εκζέματος.

 Η δυσιδρωτική μορφή του εκζέματος αρχίζει με χαρακτηριστικά, μεμονωμένα, συνήθως μικροσκοπικά φυσαλίδια στα πέλματα και τις παλάμες και στο δέρμα ανάμεσα στα δάκτυλα, που συνοδεύονται από φλεγμονώδες ερύθημα διαφόρου έντασης καθώς και από συνήθως έντονο κνησμό.

 Η πορεία της νόσου είναι συχνά εκρηκτική και μέσα σε λίγο χρόνο τα φυσαλίδια, κάτω από ένα έντονο αίσθημα κνησμού και καύσου είναι δυνατόν να εξελιχθούν σε πομφόλυγες, που σε εξαιρετικές περιπτώσεις καλύπτουν όλη την επιφάνεια της παλάμης ή του πέλματος.  Παλαιότερα επικρατούσε η άποψη ότι το δυσιδρωτικό έκζεμα σχετίζεται με τους ιδρωτόποιους αδένες.

 Νεότερες ιστολογικές και ηλεκτρονικό- μικροσκοπικές έρευνες έδειξαν ότι πρόκειται για ειδική εκδήλωση – παραλλαγή του οξέος- υποξεός εκζέματος στο δέρμα αυτής της συγκεκριμένης υφής και εντόπισης.  Σαν «μεμονωμένη, ιδιοπαθή δυσιδρωσία» χαρακτηρίζουμε την υποτροπιάζουσα εμφάνιση μικρών φυσαλίδων στο δέρμα ανάμεσα στα δάκτυλα και στις παλάμες, κατά κανόνα χωρίς ερύθημα, που συνοδεύεται από έντονο αίσθημα κνησμού και υποχωρούν συνήθως μέσα σε λίγες ημέρες.

 Η αιτιοπαθολογία δεν έχει γίνει ακόμη γνωστή.  Επειδή η δυσιδρωσική μορφολογία δεν είναι παρά μόνο ένα στερεότυπο παθολογικής αντίδρασης του δέρματος στη συγκεκριμένη ανατομική θέση, πέραν από το έκζεμα και άλλες δερματοπάθειες ποικίλης αιτιολογίας εμφανίζονται με «δυσιδρωσική» μακρομορφολογία.

 Στο οξύ στάδιο πρέπει να αποκλείσουμε διαφοροδιαγνωστικά με ειδικές μυκητολογικές εξετάσεις τη μυκητίαση των χειρών.  Επίσης θα πρέπει να σκεφθούμε μια «dyshidrosis lamellosa sicca», την πιο ανεπαίσθητη μορφή ατοπικού εκζέματος στο δέρμα των παλαμών.  Τέλος η διάκριση ανάμεσα σε εντοπισμένη μορφή φλυκταινώδους ψωρίασης και επιμολυσμένες φλυκταινώδεις μορφές εκζέματος είναι μερικές φορές αδύνατη, τόσο κλινικά όσο και ιστολογικά.

 Την υπερκερατωσική-ραγαδική μακρομορφολογία μοιράζεται το χρόνιο έκζεμα με μία μεγάλη σειρά άλλων χρόνιων δερματικών παθήσεων («φαινοτυπικά αντιγραφα» του χρόνιου εκζέματος).  Κλινικά στις περισσότερες περιπτώσεις βλέπουμε συμμετρικές, νομισματοειδείς μεμονωμένες βλάβες με ασαφή όρια στο κέντρο των παλαμών.

 Η πιο σημαντική διαφορική διάγνωση είναι η ψωρίαση των παλάμων.  Προς διάκριση απαιτείται λεπτομερειακή επισκόπηση κυρίως των ονύχων για την ανακάλυψη χαρακτηριστικών σημείων ψωριάσης καθώς και των ραχιαίων επιφανειών των χειρών, όπου στην περίπτωση της ψωρίασης των χειρών συχνά εντοπίζουμε χαρακτηριστικές ερυθηματο- λεπιδώδεις βλάβες με σαφή όρια.

 Το υπερκερατωσικό-ραγαδικό έκζεμα ατοπικής αιτιολογίας είναι γενικά ασυνήθιστο.  Επίσης και η αλλεργία εξ επαφής είναι μία σπάνια αιτία υπερκερατωσικού-ραγαδικού εκζέματος των παλαμών.  Αντίθετα η αιτία υπερκερατωσικών αλλοιώσεων στην περιοχή των δακτύλων είναι συχνά αλλεργικής αιτιολογίας.

 Στις περισσότερες περιπτώσεις υπερκερατωσικού-ραγαδικού εκζέματος των χειρών είναι αδύνατο να προσδιορίσουμε την αιτία με βεβαιότητα, έτσι ώστε να ταξινομούμε τις αλλοιώσεις αυτές προσωρινά ακόμη σαν μια ξεχωριστή οντότητα.  Πρόκειται για μία ιδιαίτερα χρόνια και επίμονη, ανθεκτική στη θεραπεία, τοπικά υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια.  Χαρακτηριστικά της είναι ότι κατά κανόνα απουσιάζουν ο κνησμός και οι φυσαλιδώδεις βλάβες.

 Το γενικά στενό φάσμα των παθοφυσιολογικών αντιδράσεων του δέρματος των χειρών έχει σαν αποτέλεσμα παθογενετικά εντελώς διαφορετικές δερματοπάθειες να εκδηλώνονται με παρόμοια κλινική εικόνα στα χέρια.  Κατά συνέπεια δεν είναι σπάνιο να προκύπτουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα σε περιπτώσεις εκζεματικών αλλοιώσεων στα χέρια.

 Στις περιπτώσεις αυτές, αν και το έκζεμα με περίπου 80% των δερματοπαθειών των χειρών είναι με απόσταση η πιο συχνή δερματοπάθεια αυτής της ανατομικής εντόπισης θα πρέπει να αποκλειστεί ανάλογα με την κλινική εικόνα μια ολόκληρη σειρά άλλων δερματοπαθειών.  Οι πιο συχνές διαφορικές διαγνώσεις ενός εκζέματος των χειρών είναι η ψωρίαση, ο ερυθηματώδης λειχήν και η μυκητίαση των χειρών.

 Η διάκριση ανάμεσα σε εντοπισμένη μορφή φλυκταινώδους ψωρίασης και επιμολυσμένες φλυκταινώδεις μορφές εκζέματος είναι μερικές φορές αδύνατη, τόσο κλινικά όσο και ιστολογικά.  Σε κάθε περίπτωση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων επιβάλλεται για την καλύτερη νοσολογική ταξινόμηση η δερματοϊστολογική εξέταση.

 Επιδημιολογία δερματοπαθειών, που σχετίζονται με την άσκηση του επαγγέλματος. Σε χώρες με ενεργό νομοασφαλιστικό πλαίσιο αντιμετώπισης επαγγελματικών νόσων οι νόσοι του δέρματος αποτελούν την πιο πολυάριθμη ομάδα σε σύγκριση με όλα τα άλλα οργανικά συστήματα.

 Στη Γερμανία π.χ. οι δερματοπάθειες συνιστούν το 20-50% των περιπτώσεων «καταγγελίας» επαγγελματικών νόσων, δηλ. περιπτώσεων, που η υποψία μια επαγγελματικής νόσου είναι τόσο μεγάλη ώστε ο ασφαλιστικός οργανισμός να εγκρίνει και να χρηματοδοτήσει την ανάλογη διευκρινιστική ιατρική γνωμοδότηση.

 Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των περιπτώσεων πιστοποιείται σαν επαγγελματική δερματοπάθεια, με αποτέλεσμα περίπου το 15% των δικαιούχων επαγγελματικών συντάξεων στη Γερμανία να αφορά σε περιπτώσεις δερματοπαθειών.  Ο επιπολασμός των επαγγελματικών δερματοπαθειών είναι παρόμοιος σε όλα τα βιομηχανοποιημένα κράτη και κυμαίνεται περίπου 0,5-2% νέες περιπτώσεις ασθενείας ανά 1000 εργαζόμενους σε ετήσια βάση.

 Ο πραγματικός αριθμός ασθενών είναι πιθανόν πολύ μεγαλύτερος.  Υπάρχουν στοιχεία, ότι μόνο ένας στους τρεις ασθενείς με δερματοπάθειες των χειρών, που σχετίζονται με την εξάσκηση του επαγγέλματος ζητά τη συμβουλή γιατρού.

 Γενικά εκζέματα των χειρών απαντώνται πολύ συχνά στον πληθυσμό: υπολογίζεται, ότι ο επιπολασμός στον γενικό πληθυσμό, αν συμπεριλάβουμε όλες, δηλαδή ακόμα και τις πιο ελαφρές περιπτώσεις είναι περίπου 6-10% με περίπου διπλάσιο το ποσοστό στις γυναίκες απο ότι στους άνδρες.

 Σε ότι αφορά την επιδημιολογία και την κατανομή των επαγγελματικών δερματοπαθειών κατά επάγγελμα τα βεβαιωμένα δεδομένα είναι σήμερα ακόμη αρκετά ελλιπή.  Από στοιχεία και πάλι από τη Γερμανία και συγκεκριμένα από τη βόρεια Βαυαρία, που φυσικά δεν μπορούν να μεταφερθούν αυτούσια στην ελληνική πραγματικότητα γνωρίζουμε ότι: Η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά σε ορισμένα, λίγα επαγγέλματα και ιδιαίτερα σε ασχολίες σε υγρό περιβάλλον.

 Περίπου 95% των περιπτώσεων είναι νόσοι των χειρών και αφορούν σε άτομα σχετικά νεαρής ηλικίας, που ασθενούν συνήθως μέσα σε σύντομο διάστημα μετά την έναρξη της απασχόλησης.  Σημαντικό επικουρικό ρόλο στην παθογένεση των επαγγελματικών δερματοπαθειών παίζει η ατοπία.  Τα προληπτικά μέτρα είναι ανελλιπή μάλλον επειδή δεν τηρούνται οι σχετικοί κανονισμοί.

 Οι επαγγελματικές δερματοπάθειες μη- εκζεματικής αιτιολογίας αποτελούν μια σημαντική μειοψηφια των επαγγελματικών δερματοπαθειών.  Σε αυτές περιλαμβάνονται τα χημικα εγκαύματα, η εξωγενής ακμή, ο χημικός αποχρωματισμός του δέρματος (λευκη), η χρώση του δέρματος από χημικές ουσίες (αργύρια) και μορφές καρκίνου του δέρματος.

 Πολλές από τις χημικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στη βιομηχανία αλλά και στο σπίτι μπορούν όχι μόνο να προκαλέσουν χημικά εγκαύματα αλλά και να απορροφηθούν προκαλώντας συστηματικά τοξικά φαινόμενα με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.  Εγκαύματα από οξέα ή αλκάλεια μπορούν να προκαλέσουν συστηματική οξέωση ή αλκάλωση, καταστάσεις που χρειάζονται θεραπεία.

 Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι μερικές χημικές ουσίες (π.χ. ποδοφυλίνη, διθρανόλη, υδροφθορικό οξύ, οξείδιο του αιθυλενίου) προκαλούν εγκαύματα τα οποία γίνονται αντιληπτά είτε από τα συμπτώματα τους είτε από την αλλαγή που προκαλούν στην υφή του δέρματος μετά από μερικές ώρες.  Η κυριότερη και πιο βασική άμεση θεραπευτική παρέμβαση για όλα σχεδόν τα χημικά εγκαύματα είναι το ξέπλυμα της υπεύθυνης χημικής ουσίας από το δέρμα με άφθονο νερό.

 Από αυτή την οδηγία εξαιρούνται τα μεταλλικά άλατα του καλίου και του νατρίου που εκρήγνυνται με το νερό.  Ξέπλυμα με ασθενές ρυθμιστικό φωσφορικό διάλυμα είναι χρήσιμο για τα χημικά εγκαύματα με οξύ και βάση, αλλά συνήθως κάτι τέτοιο υπάρχει διαθέσιμο σε μεγάλες μονάδες που μπορούν να αντιμετωπίσουν περισσότερα από ένα τυχαία περιστατικά.

 Στα χημικά εγκαύματα, το βάθος της νέκρωσης του δέρματος εξαρτάται από τη συγκέντρωση του οξέος ή της βάσεως, τη διάρκεια της επαφής και το χρόνο που μεσολάβησε μέχρι την εφαρμογή της θεραπείας.

 Το θειικό οξύ και το υδροξείδιο του νατρίου και του καλίου είναι τα συνηθέστερα εμπλεκόμενα χημικά αίτια.  Τα δυνατά οξέα είναι υγροσκοπικά και προκαλούν νέκρωση και χρώση των ιστών.  Τα αλκάλεα σαπωνοποιούν τις πρωτεΐνες και τα λίπη. -Και στις δύο περιπτώσεις χρειάζεται ξέπλυμα του δέρματος με άφθονο νερό το οποίο θα ήταν χρήσιμο να συνεχισθεί για αρκετή ώρα.

 Στα εγκαύματα με οξέα μπορεί να χρησιμοποιηθεί διττανθρακικό νάτριο (μαγειρική σόδα) ενώ για τα εγκύματα με αλκάλεα μπορεί να είναι αποτελεσματικό το ξύδι και διάλυμα χλωριούχου αμμωνίου.

 Ο φώσφορος εκρήγνυται στην επαφή με τον αέρα.  Τα εγκαύματα θα πρέπει να κρατούνται υγρά μέχρι να απομακρυνθούν όλα τα σωματίδια του φωσφόρου.  Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στεγνά επιθέματα.  Για να εντοπίσουμε τα μικρά υπολειπόμενα σωματίδια προκειμένου να τα αφαιρέσουμε μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε φθορισμό σε σκοτεινό δωμάτιο.

 Σε ασθενείς που έχουν εκτεθεί σε φώσφορο μπορούν να παρατηρηθούν σοβαρές μεταβολικές διαταραχές και για αυτό χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση.

 Είναι από τα πιο ισχυρά γνωστά οξέα και χρησιμοποιείται ευρύτατα στη βιομηχανία και την έρευνα.  Βρίσκεται σε ιονισμένη μορφή στο διάλυμα και διεισδύει βαθιά στους ιστούς.  Τα εγκαύματα χαρακτηρίζονται από έντονο πόνο ο οποίος εμφανίζεται συχνά με καθυστέρηση, καθώς και νέκρωση των ιστών που προκαλεί το υδροφθορικό οξύ εξελίσσεται σε διάστημα μερικών ημερών.

 Η επαφή με το δέρμα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με άφθονο ξέπλυμα με νερό για τουλάχιστο λεπτά.  Η εφαρμογή γέλης γλυκονικού ασβεστίου μπορεί να βοηθήσει για έκθεση σε διαλύματα με συγκέντρωση υδροφθορικού οξέος <20%.  Αν ο πόνος δεν υποχωρήσει σε λεπτά χρειάζεται αντιμετώπιση από ειδικό.

 Η φαινόλη απορροφάται ταχύτατα και από το άθικτο δέρμα.  Η τοπική νέκρωση που ακολουθεί είναι ανάλογη της συγκέντρωσης και αν ξεπλυθεί με μικρές ποσότητες νερού η ζημιά που προκαλείται μπορεί να είναι μεγαλύτερη καθώς αυξάνεται η απορρόφηση της.  Για το λόγο αυτό χρειάζεται ξέπλυμα της φαινόλης από το δέρμα με άφθονο νερό.

 Μια μεγάλη ποικιλία από χημικές ουσίες έχουν τη δυνατότητα να προκαλούν ακμή στην επαφή τους με το δέρμα.  Πολλές από αυτές τις ουσίες βρίσκονται στον επαγγελματικό χώρο αν και αρκετές μπορούν να βρεθούν και στο σπίτι.  Κάποιες από αυτές τις ουσίες μπορούν να είναι και ηπατοτοξικές.

 Την εξωγενή ακμή συνήθως τη διαγιγνώσκουμε όταν εμφανίζεται στα μη- συνηθέστερα σημεία εμφάνισης της ακμής, σε ηλικίες πριν ή μετά την εφηβεία και χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλών σχετικά φαγεσώρων.

 Ουσίες που προκαλούν εξωγενή ακμή είναι: 1. Αλογονομένοι αρωματικοί υδρογονάνθρακες. Με κύριο εκπρόσωπο τη διοξίνη η κατηγορία αυτών των ουσιών μπορεί να προκαλεί χλωρακμή, η οποία αποτελεί και δείκτη συστηματικής έκθεσης σε αυτές τις ουσίες. Η συνηθέστερη εντόπιση των βλαβών είναι στα ζυγωματικά, στη γωνιά της γνάθου, οπισθοωτιαία.

 Εμφανίζονται πολλοί φαγέσωρες και κύστεις διαστάσεων από 1 mm μέχρι 1cm.  Η ακμή από έκθεση σε διοξίνη μπορεί να επιμένει πολλά χρόνια μετά την έκθεση στην ουσία και η συστηματική αγωγή με ισοτρετινοΐνη δυστυχώς δεν είναι αποτελεσματική. 2. Ακατέργαστο πετρέλαιο, πίσσα, βιομηχανικά έλαια. Η εμφάνιση βλαβών ακμής εμφανίζεται συνήθως στα σημεία που έρχονται σε επαφή με αυτά τα προϊόντα (χέρια, μηροί, γλουτοί).

 Οι άντρες και ιδιαίτερα αυτοί που έχουν ιστορικό κοινής ακμής, είναι πιο ευάλωτοι στην εμφάνιση αυτής της μορφής ακμής. 3. Καλλυντικά. Ήπια ακμή, χαρακτηριζόμενη από φαγέσωρες και λίγες βλατιδοφλύκταινες εμφανίζεται στο ένα τρίτο των γυναικών στις ΗΠΑ. Σε μια μελέτη από τις 25 καλλυντικές κρέμες που ελέχθησαν σε πειραματόζωα (αυτί κουνελιού) το 50% ήταν φαγεσωρογόνες.

 Το ίδιο ισχύει για τη λανολίνη, τη βαζελίνη και μερικά φυτικά έλαια.  Ακόμα τα άλατα λιπαρών οξέων που περιέχονται σε κοινά σαπούνια θεωρείται ότι μπορούν να προκαλέσουν φαγέσωρες αν χρησιμοποιούνται πολύ συχνά.

 Ως χημικός αποχρωματισμός στα πλαίσια επαγγελματικού νοσήματος, χαρακτηρίζεται ο αποχρωματισμός του δέρματος εξαιτίας έκθεσης σε χημικές ουσίες για τις οποίες γνωρίζουμε ή και δεν γνωρίζουμε ότι προκαλούν καταστροφή των επιδερμιδικών μελανινοκυττάρων.  Υπάρχουν χημικές ουσίες, ιδιαίτερα υποκατάστατες της φαινόλης, που είναι γνωστό ότι έχουν καταστροφική δράση στα μελανινοκύτταρα.

 Πολλές από αυτές τις ουσίες προκαλούν μόνιμο αποχρωματισμό του δέρματος παρόμοιο με αυτόν που εμφανίζεται στη λεύκη από άλλα αίτια.  Οι συνηθέστερα εμπλεκόμενες χημικές ουσίες είναι τα προαναφερθέντα παράγωγα της φαινόλης καθώς και παράγωγα της υδροκινόνης, όπως ο μονοβενζολικός αιθέρας της υδροκινόνης.

 Η διάγνωση της επαγγελματικής λεύκης γίνεται όταν ένας εργαζόμενος ο οποίος είναι γνωστό ότι έρχεται σε επαφή με τέτοιες ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν αποχρωματισμό, εμφανίζει λευκόδερμα στις ραχιαίες επιφάνειες των χεριών ή με πιο εκτεταμένη κατανομή.  Η υποψία μιας τέτοιας διάγνωσης είναι πιο πιθανή όταν εμπλέκονται περισσότεροι του ενός εργαζομένοι στον ίδιο χώρο.

 Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να αναγνωρισθούν τα εμπλεκόμενα χημικά.  Για τη λεύκη αυτής της μορφής δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη θεραπεία.  Ο υπέυθυνος παράγοντας θα πρέπει να απομακρύνεται και ο επαναχρωματισμός του δέρματος μπορεί να γίνει αυτόματα αλλά θα περάσουν αρκετά έτη.  Οι βλάβες μπορούν να καλυφθούν με καλυπτικό μακιγιάζ.

 Η πιο συχνή μορφή επαγγελματικής υπέρχρωσης του δέρματος είναι η αργυρία, η οποία προέρχεται από συστηματική έκθεση σε άργυρο στην αντίστοιχη βιομηχανία ή σε εναφθαλμισμό αλάτων αργύρου στο δέρμα.  Το δέρμα εμφανίζεται σταχτόχρωο και αυτό είναι πιο έντονο στα σημεία που εκτίθενται στον ήλιο ιδιαίτερα στο μέτωπο, τη μύτη και τα χέρια.

 Πολλές φορές αντίστοιχο χρωματισμό εμφανίζουν οι επιπεφυκότες, τα νύχια και οι βλεννογόνοι.  Η υπέρχρωση είναι μόνιμη και δεν υπάρχει θεραπευτική αντιμετώπιση.

 Ιστορικα, η γνωστότερη συσχέτιση επαγγελματικής έκθεσης με καρκίνο του δέρματος έγινε το 1775 από τον Percival Pott.  Ο συγκεκριμένος γιατρός παρατήρησε ότι οι καπνοδοχοκαθαριστές στη Βρετανία είχαν αυξημένη συχνότητα ακανθοκυτταρικού καρκίνου του όσχεου η οποία αποδόθηκε στην απουσία προστατευτικού ρουχισμού και στην αυξημένη ποσότητα στα κάρβουνα που χρησιμοποιούσαν ως καύσιμη ύλη.

 Σήμερα οι περισσότεροι καρκίνοι επαγγελματικής προέλευσης σχετίζονται με την αυξημένη έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία και αφορούν κυρίως άτομα που εργάζονται στην ύπαιθρο.  Ένα μικρό ποσοστό, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό των εργαζομένων, αφορά και άτομα που εκτίθενται σε ιοντίζουσα ακτινοβολία και τέτοιοι είναι τεχνικοί και γιατροί των ακτινολογικών τμημάτων των νοσοκομείων, εργαζόμενοι σε πυρηνικά εργοστάσια και ορυχεία ουρανίου.

 Οι καρκίνοι του δέρματος που εμφανίζουν αφορούν συνήθως ακτινικές υπερκερατώσεις και ακανθοκυτταρικά καρκινώματα.

 Τα επικίνδυνα απόβλητα απασχολούν πολύ τον κόσμο που στρέφεται στους γιατρούς για συμβουλές και απαντήσεις.  Ο γιατρος εργασίας πρέπει να γνωρίζει τους κινδύνους της υγείας που προκαλούνται από τα επικίνδυνα απόβλητα.  Η ικανότητα αναγνώρισης του πότε μία έκθεση μπορεί μπορεί να γίνει κρίσιμη αποτελεί πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και εμπίπτει στο αντικείμενο των ιατρών δημόσιας υγείας και στο Εθνικό Σύστημα Υγείας κυρίως στους Ιατρούς Εργασίας.

 Αν αναλογιστούμε ότι υπάρχουν περισσότερα από χημικά σε συχνή χρήση μπορούμε να πάρουμε μία αμυδρή ιδέα για τους συνδυασμούς που μπορεί να αποτελούν επικίνδυνα απόβλητα.  Με δεδομένο ότι για λίγα έχουμε επαρκείς τοξικολογικές πληροφορίες γίνεται κατανοητό ότι η εκτίμηση της επικινδυνότητας κάθε άλλο παρά εύκολη είναι.

 Το επικίνδυνο απόβλητο μπορεί να περιλαμβάνει στερεά, λάσπη, υγρά ή μεταφερόμενα αέρια.  Για τη συλλογή, μεταφορά και τελική διάθεση τους, υπάρχει νομοθεσία, συχνά αυστηρή, που κατά κανόνα δεν εφαρμόζεται.

 Αρσενικούχα υπολείμματα, χρωμιούχα απόβλητα, απόβλητα με πετρέλαιο ή ελαιώδη τοξικά, απόβλητα της μεταλλευτικής διαδικασίας και άλλα πολύ τοξικά χημικά απόβλητα συνήθως απορρίπτονται έτσι ώστε να μολύνουν το έδαφος, τους υδάτινους πόρους και τον αέρα.  Εν τέλει καταλήγουν στις τροφές, στο πόσιμο νερό, στην πανίδα και χλωρίδα μιας περιοχής.

 Δισεκατομμύρια τόνοι επικίνδυνων παράγονται ετησίως κυρίως από τη βαρειά βιομηχανία.  Τα ιατρικά απόβλητα είναι απόβλητα που παράγονται κυρίως από τις δομές παροχής φροντίδας υγείας από δραστηριότητες διάγνωσης, θεραπείας, έρευνας κ.λπ.  Η παραγωγή της πυρηνικής ενέργειας και των όπλων δημιουργεί επικίνδυνα ραδιενεργά απόβλητα από κατάλοιπα μετάλλων ουρανίου.

 Επίσης ραδιενεργά απόβλητα προκύπτουν από χρήσεις σε νοσοκομεία, πανεπιστήμια, βιοϊατρικές και φαρμακευτικές έρευνες και άλλες βιομηχανικές πηγές.  Η εκτίμηση της έκθεσης είναι μια διαδικασία αναγνώρισης όλων των ατόμων ή των υποομάδων του πληθυσμού που έχουν εκτεθεί σε ένα χημικό ή χημικά.  Συνήθως η έκθεση δεν είναι άμεση αλλά προέρχεται από την τροφική αλυσίδα και κυρίως το νερό και δεν αφορά ένα αλλά μίγμα χημικών για τα οποία πολύ λίγες τοξικολογικές πληροφορίες είναι γνωστές.

 Ο ρόλος σε αυτές τις περιπτώσεις της παρακολούθησης βιολογικών δεικτών έκθεσης μπορεί να είναι πολύ σημαντικός αν και υπάρχουν πολλά προβλήματα στην τεκμηρίωση της σχέσης δόσης- πρόσληψης-απέκκρισης και επιπτώσεων.  Λίγα είναι γνωστά για τις συνέπειες της μακροχρόνιας έκθεσης σε χαμηλού επιπέδου μόλυνση του περιβάλλοντος.

 Συνήθως η χρηματοδότηση για μελέτες των κινδύνων της υγείας από τα επικίνδυνα απόβλητα είναι εξαιρετικά περιορισμένη.  Μελέτες έχουν διεξαχθεί σε απάντηση αιτημάτων της κοινότητας που βρίσκεται κοντά σε εγκαταστάσεις με επικίνδυνα απόβλητα.  Άλλες δε δείχνουν στατιστικά σημαντική αύξηση των δυσμένων επιπτώσεων στην υγεία ενώ άλλες έχουν δείξει ποικιλία συμπτωμάτων, αυξημένη νοσηρότητα, υπογονιμότητα, συγγενείς ανωμαλίες, κόπωση και νευρολογικά προβλήματα.

 Πιο δύσκολα διαπιστώνεται σχέση με νοσήματα που καθυστερούν στην εμφάνιση, όπως ο καρκίνος.  Μπορεί όμως να χρησιμοποιηθούν βιολογικοί δείκτες καρκινογενετικής δράσης αν και οι δυσμενείς επιδράσεις μπορει να προκληθούν από παράγοντες άλλους από την μελετώμενη έκθεση.

 Στην Ελλάδα ελάχιστα έχουν εμπλακεί οι ιατροί εργασίας στη διερεύνηση των επιπτώσεων στην υγεία από τα επικίνδυνα απόβλητα αν και αποτελούν τους πληρέστερα εξειδικευμένους επιστήμονες με γνώσεις τόσο τοξικολογίας, επιδημιολογίας, εκτίμησης και διαχείρισης κινδύνων και ιατρικής.

 Η διαχείριση των επικίνδυνων απόβλητων περιλαμβάνει την ανακύκλωση, την επεξεργασία τους ώστε να μειωθεί η ποσότητα ή το επίπεδο κινδύνου και τη διάθεση.  Σήμερα πολλές εταιρείες έχουν υιοθετήσει μηχανισμούς ή διαδικασίες που οδηγούν στη μείωση, επαναχρησιμοποίηση ή ανακύκλωση των βιομηχανικών αποβλήτων («βιομηχανική οικολογία»).

 Η επεξεργασία των επικίνδυνων αποβλήτων που δεν μπορούν να επαναχρησιμοποιηθούν ή να ανακυκλωθούν μπορεί να είναι φυσική (π.χ. εξάτμιση του νερού ως ατμού που εκλύεται ή κατακρατείται σε φίλτρα ενεργού άνθρακα), χημική (π.χ. ουδετεροποίηση οξέων ή βάσεων, οξείδωση των πτητικών οργανικών ουσιών, καθίζηση, χλωρίωση κ.λπ.), βιολογική (π.χ. με τη χρήση μικροοργανισμών) ή θερμική.

 Η τελική διάθεση συνήθως σημαίνει μακροχρόνια αποθήκευση σε περιοχές με επιχωματώσεις, σε υπόγεια φρεάτια ή διάθεση στον ωκεανό.  Αν και η νομοθεσία είναι αυστηρή για τον τρόπο διάθεσης συχνά τα διηθήματα επιμολύνουν τους υδάτινους πόρους, τη θαλάσσια τροφική αλυσίδα και το έδαφος.  Γενικά η διαχείριση της τρομοκρατικής παραγωγής των ουσιών αυτών, πρέπει να αποτελέσει επείγουσα προτεραιότητα της επιστημονικής και πολιτικής ατζέντας.