ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ ( HIT)

Ιστορική αναδρομή 1958: Weismann-Tobin → 10 ασθενείς υπό ηπαρίνη, αρτηριακοί θρόμβοι, οι 6 κατέληξαν 1958: Weismann-Tobin → 10 ασθενείς υπό ηπαρίνη, αρτηριακοί θρόμβοι, οι 6 κατέληξαν 1963: 11 ασθενείς, θρόμβωση υπό ηπαρίνη 1963: 11 ασθενείς, θρόμβωση υπό ηπαρίνη 1973: Rhodes και συν. → θρομβοπενία, ανοσολογικό υπόβαθρο, αντίσωμα που δε δεσμεύει συμπλήρωμα και συγκολλά φυσιολογικά PLTs παρουσία ηπαρίνης 1973: Rhodes και συν. → θρομβοπενία, ανοσολογικό υπόβαθρο, αντίσωμα που δε δεσμεύει συμπλήρωμα και συγκολλά φυσιολογικά PLTs παρουσία ηπαρίνης 1992: Amiral και συν. → PF4: αντιγόνο-στόχος 1992: Amiral και συν. → PF4: αντιγόνο-στόχος 1994: Visentin και συν. → επιβεβαίωση Amiral 1994: Visentin και συν. → επιβεβαίωση Amiral Δημιουργία αντισωμάτων κατά συμπλόκου Δημιουργία αντισωμάτων κατά συμπλόκου ηπαρίνης-PF4 και δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων που ενεργοποιούν τα PLT ηπαρίνης-PF4 και δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων που ενεργοποιούν τα PLT

PF4 Τετραμερής πρωτεΐνη, θετικά φορτισμένη Τετραμερής πρωτεΐνη, θετικά φορτισμένη 70 αμινοξέα, μονομερές: 7780Da 70 αμινοξέα, μονομερές: 7780Da C-X-C οικογένεια χημειοκινών C-X-C οικογένεια χημειοκινών Αποθήκευση: Αποθήκευση: α-κοκκία αιμοπεταλίων (σύνδεση με θειϊκή χονδροϊτίνη) α-κοκκία αιμοπεταλίων (σύνδεση με θειϊκή χονδροϊτίνη) Ενδοθήλιο (σύνδεση με θειϊκή ηπαράνη) Ενδοθήλιο (σύνδεση με θειϊκή ηπαράνη) Σε μικρή ποσότητα: ελεύθερος στο πλάσμα Σε μικρή ποσότητα: ελεύθερος στο πλάσμα

Resting plateletPlatelet activetd via HIT-serum Kelton, Warkentin: Blood 2008

Επίπτωση ΗΙΤ/ΗΙΤΤ Συχνότητα του συνδρόμου: 0,5-5% των ασθενών που λαμβάνουν οποιαδήποτε μορφή ηπαρίνης, σε οποιαδήποτε δοσολογία/οδό χορήγησης Συχνότητα του συνδρόμου: 0,5-5% των ασθενών που λαμβάνουν οποιαδήποτε μορφή ηπαρίνης, σε οποιαδήποτε δοσολογία/οδό χορήγησης Η συχνότητα εξαρτάται από: Η συχνότητα εξαρτάται από: Δοσολογία, είδος ηπαρίνης Δοσολογία, είδος ηπαρίνης Χρονικό διάστημα χορήγησης Χρονικό διάστημα χορήγησης Κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενή Κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενή

Επίπτωση ΗΙΤ/ΗΙΤΤ UFH: ~10 φορές συχνότερο το σύνδρομο, μέση συχνότητα 2,6% UFH: ~10 φορές συχνότερο το σύνδρομο, μέση συχνότητα 2,6% LMWH: μέση συχνότητα 0,2% (μικρότερο μήκος αλύσου) LMWH: μέση συχνότητα 0,2% (μικρότερο μήκος αλύσου) Α : Γ = 1 : 2,3 Α : Γ = 1 : 2,3 Βόειος ηπαρίνη: συχνότερα ΗΙΤ σε σχέση με τη χοίρειο Βόειος ηπαρίνη: συχνότερα ΗΙΤ σε σχέση με τη χοίρειο Συχνότερη η HIT όταν προυπάρχει χρήση ηπαρίνης (Flushes ηπαρίνης, φλεβοκαθετήρες επικαλυμμένοι με ηπαρίνη) τις προηγούμενες 100 ημέρες. Συχνότερη η HIT όταν προυπάρχει χρήση ηπαρίνης (Flushes ηπαρίνης, φλεβοκαθετήρες επικαλυμμένοι με ηπαρίνη) τις προηγούμενες 100 ημέρες.

Επίπτωση ΗΙΤ/ΗΙΤΤ Καρδιολογικοί/καρδιοχειρουργικοί ασθενείς: ΗΙΤ-ορομετατροπή ~30-60%, κλινικό ΗΙΤ/ΗΙΤΤ ~1,3% Καρδιολογικοί/καρδιοχειρουργικοί ασθενείς: ΗΙΤ-ορομετατροπή ~30-60%, κλινικό ΗΙΤ/ΗΙΤΤ ~1,3% Ορθοπεδικοί ασθενείς: ΗΙΤ-ορομετατροπή ~6,6%, κλινικό ΗΙΤ/ΗΙΤΤ ~3,3% Ορθοπεδικοί ασθενείς: ΗΙΤ-ορομετατροπή ~6,6%, κλινικό ΗΙΤ/ΗΙΤΤ ~3,3% Χειρουργικοί:παθολογικοί 3:1 Χειρουργικοί:παθολογικοί 3:1 Σπάνιο σε εγκύους, παιδιά, αιμοκαθαιρόμενους Σπάνιο σε εγκύους, παιδιά, αιμοκαθαιρόμενους 60%: συνύπαρξη επιπρόσθετων προθρομβωτικών παραγόντων 60%: συνύπαρξη επιπρόσθετων προθρομβωτικών παραγόντων

Επίπτωση ΗΙΤ/ΗΙΤΤ ACCP Guidelines 2012

Κλινικές εκδηλώσεις Θρομβοπενία Θρομβοπενία Θρομβώσεις Θρομβώσεις Φλεβικές Φλεβικές Αρτηριακές Αρτηριακές Εμβολές Εμβολές Δερματικές νεκρώσεις, μη νεκρωτικές ερυθηματώδεις πλάκες Δερματικές νεκρώσεις, μη νεκρωτικές ερυθηματώδεις πλάκες Συστηματικές αντιδράσεις Συστηματικές αντιδράσεις

Κλινικές εκδηλώσεις Θρομβοπενία (85-90%): Θρομβοπενία (85-90%): 5η-10η ημέρα της 1ης έκθεσης στην ηπαρίνη (D 0 ) 5η-10η ημέρα της 1ης έκθεσης στην ηπαρίνη (D 0 ) Απόλυτη (<150000/μL) ή σχετική (30-50% πτώση σε σχέση με την προ ηπαρίνης τιμή), σπανίως <20000/μL Απόλυτη (<150000/μL) ή σχετική (30-50% πτώση σε σχέση με την προ ηπαρίνης τιμή), σπανίως <20000/μL Σπανίως αιμορραγική διάθεση Σπανίως αιμορραγική διάθεση Isolated HIT (θρομβοπενία χωρίς θρόμβωση) Isolated HIT (θρομβοπενία χωρίς θρόμβωση)

Κλινικές εκδηλώσεις Θρομβοπενία: Θρομβοπενία: Εξαιρέσεις που επιβεβαιώνουν τον κανόνα: Εξαιρέσεις που επιβεβαιώνουν τον κανόνα: “Rapid-onset HIT” (εντός 24h σε ασθενή που είχε λάβει ηπαρίνη τις τελευταίες 100 ημέρες) “Rapid-onset HIT” (εντός 24h σε ασθενή που είχε λάβει ηπαρίνη τις τελευταίες 100 ημέρες) “Late onset HIT” (>3w από τη διακοπή της ηπαρίνης) “Late onset HIT” (>3w από τη διακοπή της ηπαρίνης) “Spontaneous HIT” (χωρίς έκθεση σε ηπαρίνη!) “Spontaneous HIT” (χωρίς έκθεση σε ηπαρίνη!)

Κλινικές εκδηλώσεις Θρομβοεμβολισμός (30-75%): Θρομβοεμβολισμός (30-75%): Συχνότητα ανάλογη του τίτλου των HΙΤ-Abs και του βαθμού πτώσης των Plts Συχνότητα ανάλογη του τίτλου των HΙΤ-Abs και του βαθμού πτώσης των Plts Στο 50% συνυπάρχει με θρομβοπενία στη διάγνωση και στο 25% έπεται Στο 50% συνυπάρχει με θρομβοπενία στη διάγνωση και στο 25% έπεται Όταν προηγηθεί (25%), στο 60% η θρομβοπενία εμφανίζεται την ίδια ή την επόμενη μέρα Όταν προηγηθεί (25%), στο 60% η θρομβοπενία εμφανίζεται την ίδια ή την επόμενη μέρα Θνητότητα 5-10% Θνητότητα 5-10% Πιθανότητα ακρωτηριασμού 9-11% Πιθανότητα ακρωτηριασμού 9-11%

Κλινικές εκδηλώσεις Φλεβικές θρομβώσεις (συχνότερες) Φλεβικές θρομβώσεις (συχνότερες) DVT (50%) DVT (50%) PE (25%) PE (25%) Φλεβική γάγγραινα (5-10%) Φλεβική γάγγραινα (5-10%) Απόφραξη φλεβικών μοσχευμάτων σε Απόφραξη φλεβικών μοσχευμάτων σε Θρόμβωση σηραγγωδών κόλπων εγκεφάλου Θρόμβωση σηραγγωδών κόλπων εγκεφάλου Θρόμβωση μεσεντερίων, πυλαίας, ηπατικών φλεβών Θρόμβωση μεσεντερίων, πυλαίας, ηπατικών φλεβών

Κλινικές εκδηλώσεις Αρτηριακές θρομβώσεις (μόνο σε καρδιαγγειακούς ασθενείς υπερτερούν σε συχνότητα) Αρτηριακές θρομβώσεις (μόνο σε καρδιαγγειακούς ασθενείς υπερτερούν σε συχνότητα) ΟΕΜ (20%) ΟΕΜ (20%) Θρομβωτικό AEE (10%) Θρομβωτικό AEE (10%) Αιμορραγικό έμφρακτο CNS (<1%) Αιμορραγικό έμφρακτο CNS (<1%) Έμφρακτα επινεφριδίων (3-5%) Έμφρακτα επινεφριδίων (3-5%) Έμφρακτα μεσεντερίου (15%) Έμφρακτα μεσεντερίου (15%) Περιφερική αρτηριακή εμβολή Περιφερική αρτηριακή εμβολή

Κλινικές εκδηλώσεις Δερματικές νεκρώσεις, μη νεκρωτικές ερυθηματώδεις πλάκες (10-20%) Δερματικές νεκρώσεις, μη νεκρωτικές ερυθηματώδεις πλάκες (10-20%) Σημεία υποδόριας χορήγησης ηπαρίνης Σημεία υποδόριας χορήγησης ηπαρίνης Συστηματικές αντιδράσεις (5-30min από την έναρξη iv χορήγησης ηπαρίνης, στο 25% ασθενών με κυκλοφορούντα ΗΙΤ-Αbs) Συστηματικές αντιδράσεις (5-30min από την έναρξη iv χορήγησης ηπαρίνης, στο 25% ασθενών με κυκλοφορούντα ΗΙΤ-Αbs) Πυρετός/ρίγος Πυρετός/ρίγος Ταχυκαρδία Ταχυκαρδία Υπέρταση Υπέρταση Δύσπνοια Δύσπνοια Προκάρδιο άλγος Προκάρδιο άλγος Κεφαλαλγία, αμνησία Κεφαλαλγία, αμνησία

HITΤ

“Iceberg” model Warkentin, Chest 2005

“4Τs” scoring system Warkentin, J Thromb Haemost 2006

Εργαστηριακές μέθοδοι διάγνωσης Ανοσολογικές Ανοσολογικές ELISA (PF4-polyanion, PF4-heparine), μικροσωληνάρια γέλης, FLIFA, ELIFA, pall test strip device ELISA (PF4-polyanion, PF4-heparine), μικροσωληνάρια γέλης, FLIFA, ELIFA, pall test strip device Ανίχνευση HIT-Abs στον ορό Ανίχνευση HIT-Abs στον ορό Λειτουργικές Λειτουργικές PAT, HIPA, SRA, ADP-release, annexin-V binding, έκφραση CD62, ανίχνευση PLT-microparticles PAT, HIPA, SRA, ADP-release, annexin-V binding, έκφραση CD62, ανίχνευση PLT-microparticles Έλεγχος αν ο ορός του ασθενή μπορεί να ενεργοποιήσει Plts-υγιούς δότη παρουσία της ύποπτης ηπαρίνης Έλεγχος αν ο ορός του ασθενή μπορεί να ενεργοποιήσει Plts-υγιούς δότη παρουσία της ύποπτης ηπαρίνης Συμπληρωματικός ο ρόλος τους Συμπληρωματικός ο ρόλος τους

Warkentin, Chest 2005

ID-PaGIA Hep/PF4 (Biorad) Ευαισθησία 94-95% Ειδικότητα 88-92% Ταχεία (15min) Διαθέσιμη στις περισσότερες ΝΥ Αιμοδοσίας

Σύγκριση των δύο μεθόδων Ανοσολογικές Τεχνικά εύκολες Τεχνικά εύκολες Υψηλή ευαισθησία Υψηλή ευαισθησία Μέτρια ειδικότητα Μέτρια ειδικότητα Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Ποσοτικοποίηση αποτελέσματος (OD >2.0 υποδηλώνει θετικότητα με SRA και επιβεβαιώνει το HIT) Ποσοτικοποίηση αποτελέσματος (OD >2.0 υποδηλώνει θετικότητα με SRA και επιβεβαιώνει το HIT) Παραμονή θετικότητας για μεγάλο διάστημα (>4mo ) Παραμονή θετικότητας για μεγάλο διάστημα (>4mo ) Λειτουργικές Τεχνικά δύσκολες Yψηλή ειδικότητα Μέτρια ευαισθησία Υψηλή θετική προγνωστική αξία Σημαντικός ο ρόλος της έντασης της θετικότητας Θετικές στο 10-50% των ΕΙΑ + Παραμονή θετικότητας για ≤50d

Στην πράξη… Ακόμα και σ’αυτούς που η πιθανότητα για HIT είναι υψηλή με το 4Ts, μόνο το 50% έχει θετική μια λειτουργική μέθοδο Μόνο το 10% όσων συνολικά ελέγχονται για HIT έχουν πραγματικά το σύνδρομο (overdiagnosis…) Για κάθε 1,0 U αύξηση στην OD της ELISA → αυξάνει 40 φορές η πιθανότητα θετικής SRA (OD>2,0 → SRA + >90%)

Θεραπεία Aκρογωνιαίος λίθος: Aκρογωνιαίος λίθος: Διακοπή οποιασδήποτε μορφής ηπαρίνης, από οποιαδήποτε οδό και σε οποιαδήποτε δόση χορηγούμενης Διακοπή οποιασδήποτε μορφής ηπαρίνης, από οποιαδήποτε οδό και σε οποιαδήποτε δόση χορηγούμενης Διερεύνηση παρουσίας θρόμβωσης! Διερεύνηση παρουσίας θρόμβωσης! ΗΙΤΤ: ΗΙΤΤ: Θεραπευτική δόση εναλλακτικών αντιπηκτικών Θεραπευτική δόση εναλλακτικών αντιπηκτικών Isolated-HIT: Isolated-HIT: Δεν αρκεί η διακοπή της ηπαρίνης μόνο Δεν αρκεί η διακοπή της ηπαρίνης μόνο Θρομβοπροφύλαξη με εναλλακτικό αντιπηκτικό Θρομβοπροφύλαξη με εναλλακτικό αντιπηκτικό Διάρκεια Διάρκεια Τουλάχιστο 3 μήνες στο HITT, τουλάχιστο 4 εβδομάδες στο isolated-HIT Τουλάχιστο 3 μήνες στο HITT, τουλάχιστο 4 εβδομάδες στο isolated-HIT

Κίνδυνος θρόμβωσης σε isolated-ΗΙΤ Kelton, Warkentin: Blood 2008

Θεραπεία Άμεσοι θρομβινικοί αναστολείς Άμεσοι θρομβινικοί αναστολείς Ανασυνδυασμένα παράγωγα ιρουδίνης: Ανασυνδυασμένα παράγωγα ιρουδίνης: Lepirudin (refludan ® ) Lepirudin (refludan ® ) Bivalirudin (angiox ® ) Bivalirudin (angiox ® ) Argatroban (argatra ® ) Argatroban (argatra ® ) Ηπαρινοειδή (έμμεσοι αναστολείς του FXa) Ηπαρινοειδή (έμμεσοι αναστολείς του FXa) Danaparoid (orgaran ® ) Danaparoid (orgaran ® ) Fondaparinux (arixtra ® ) Fondaparinux (arixtra ® ) Νεώτερα αντιπηκτικά (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Idraparinux, Idrabiotaparinux); Νεώτερα αντιπηκτικά (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Idraparinux, Idrabiotaparinux);

ACCP Guidelines 2012 Σύγκριση διαθέσιμων φαρμάκων στο ΗΙΤ/ΗΙΤΤ

Δοσολογία DTIs, IDXIs DrugHITTIsolated HIT Lepirudine Bolus iv 0,20mg/kgΒΣ και μετά 0,10mg/kgΒΣ/h στάγδην iv, τροποποίηση αναλόγων CrCl, aPTT=1,5-2,0 x baseline.Διακοπή απο 3/2012. Όχι bolus δόση, 0,10mg/kgΒΣ/h στάγδην iv. Κίνδυνοι αιμοραγίας!!! Argatroban 0,5-1,2μg/kgΒΣ/min iv στάγδην (no bolus), aPTT=1,5-3 x baseline Ίδια δόση Bivalirudin (angiomax) 0,15-0,20mg/kgΒΣ/h στάγδην iv (no bolus), aPTT=1,5-2,5 x baseline Ιδια δόση Danaparoid (Orgaran) Bolus iv: 90kg=3750U, στη συνέχεια iv 400U/h x4h, 300U/h x 4h, 200U/h συνεχώς με anti-Xa-στόχο 0,5-0,8 10U/kgΒΣ sc bid ή 750U sc bid/tid ή 1250U sc bid Fondaparinux (Arixtra) ΣΒ<50kg: 5mg sc/day ΣΒ kg: 7,5mg sc/day ΣΒ>100kg: 10mg sc/day 2,5-5mg sc/day ACCP Guidelines 2012

Fondaparinux και HITT: μύθοι και πραγματικότητα Κατά: Κατά: 3 case-reports με Fondaparinux-induced HITT 3 case-reports με Fondaparinux-induced HITT 1 case-report με επιδείνωση (υπό Fondaparinux) ΗΙΤ που προκλήθηκε από UFH 1 case-report με επιδείνωση (υπό Fondaparinux) ΗΙΤ που προκλήθηκε από UFH 1 case-report όπου το Fondaparinux απέτυχε να προλάβει late-onset HIT 1 case-report όπου το Fondaparinux απέτυχε να προλάβει late-onset HIT Υπέρ: Υπέρ: Βραχύ μόριο, δεν αρκεί να συνδέσει PF4 με HIT-Abs που ήδη κυκλοφορούν ή επάγονται από αυτό Βραχύ μόριο, δεν αρκεί να συνδέσει PF4 με HIT-Abs που ήδη κυκλοφορούν ή επάγονται από αυτό

Fonda vs Lepi trials in HIT/HITT Warkentin T, ASH Education Programm Book 2011

Fondaparinux treatment of acute heparin-induced thrombocytopenia confirmed by the serotonin- release assay: a 30-month, 16-patient case series. Fondaparinux treatment of acute heparin-induced thrombocytopenia confirmed by the serotonin- release assay: a 30-month, 16-patient case series. Warkentin TE, J Thromb Haemost Dec;9(12): Warkentin TE, J Thromb Haemost Dec;9(12): Conclusions: Fondaparinux shows promise for the treatment of patients with SRA-positive acute HIT. Conclusions: Fondaparinux shows promise for the treatment of patients with SRA-positive acute HIT.

Τι και πού υπάρχει διαθέσιμο; Danaparoid: σε έλλειψη από (Orgaran ® ) Danaparoid: σε έλλειψη από (Orgaran ® ) Fondaparinux: διαθέσιμο (Arixtra ® ) Fondaparinux: διαθέσιμο (Arixtra ® ) Lepirudine: stop της παραγωγής 3 ο /2012, (Refludan ® ) Lepirudine: stop της παραγωγής 3 ο /2012, (Refludan ® ) Bivalirudine: διαθέσιμη (Angiomax ® ) Bivalirudine: διαθέσιμη (Angiomax ® ) Argatroban: διαθέσιμο (Argatra ® ) Argatroban: διαθέσιμο (Argatra ® )

Συμπληρωματικές θεραπευτικές ενέργειες Μετάγγιση PLTs ΜΟΝΟ σε σοβαρή αιμορραγική διάθεση ή σε ανάγκη επεμβατικής πράξης με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο Μετάγγιση PLTs ΜΟΝΟ σε σοβαρή αιμορραγική διάθεση ή σε ανάγκη επεμβατικής πράξης με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο Υπό συζήτηση: Υπό συζήτηση: Χορήγηση αναστολέων αιμοπεταλιακής συγκόλλησης (ASA, Clopidogrel, GpIIb/IIIa- inhibitors) Χορήγηση αναστολέων αιμοπεταλιακής συγκόλλησης (ASA, Clopidogrel, GpIIb/IIIa- inhibitors) IVIG iv/dexamethasone iv/πλασμαφαίρεση IVIG iv/dexamethasone iv/πλασμαφαίρεση Επί ανάγκης: θρομβεκτομή/εμβολεκτομή, θρομβόλυση Επί ανάγκης: θρομβεκτομή/εμβολεκτομή, θρομβόλυση

Η ΙΤ και ειδικές καταστάσεις Εγκυμοσύνη: Εγκυμοσύνη: Θεραπεία εκλογής το Danaparoid Θεραπεία εκλογής το Danaparoid Lepirudine, Fondaparinux (περνά τον πλακούντα) έχουν αμφότερα χρησιμοποιηθεί. Να δίνονται αν δεν είναι διαθέσιμο το Danaparoid Lepirudine, Fondaparinux (περνά τον πλακούντα) έχουν αμφότερα χρησιμοποιηθεί. Να δίνονται αν δεν είναι διαθέσιμο το Danaparoid Argatroban: δε χορηγείται sc Argatroban: δε χορηγείται sc Ιστορικό ΗΙΤ και νέα θρόμβωση άσχετη με ΗΙΤ: Ιστορικό ΗΙΤ και νέα θρόμβωση άσχετη με ΗΙΤ: Fondaparinux Fondaparinux Ηπατική ανεπάρκεια: Ηπατική ανεπάρκεια: Lepirudine, Danaparoid, Fondaparinux (1η επιλογή) Lepirudine, Danaparoid, Fondaparinux (1η επιλογή) Argatroban (σε χαμηλότερες δόσεις) Argatroban (σε χαμηλότερες δόσεις) ACCP Guidelines 2012

ΗΙΤ και ειδικές καταστάσεις Νεφρική ανεπάρκεια: Νεφρική ανεπάρκεια: Αιμοκάθαρση: Αιμοκάθαρση: Argatroban (1η επιλογή,) ή Danaparoid (βάσει επιπέδων anti-Xa) σε οξύ ή υποξύ ΗΙΤ, κιτρικά σε ιστορικό ΗΙΤ Argatroban (1η επιλογή,) ή Danaparoid (βάσει επιπέδων anti-Xa) σε οξύ ή υποξύ ΗΙΤ, κιτρικά σε ιστορικό ΗΙΤ Μη αιμοκαθαιρόμενοι: Μη αιμοκαθαιρόμενοι: Argatroban (1η επιλογή) και εναλλακτικά Danaparoid ή Fondaparinux (βάσει anti-Xa επιπέδων) ή Lepirudine (προσοχή στην αιμορραγική διάθεση από τη μειωμένη clearance, που επιδεινώνεται με την ανάπτυξη αντιλεπιρουδινικών Abs) Argatroban (1η επιλογή) και εναλλακτικά Danaparoid ή Fondaparinux (βάσει anti-Xa επιπέδων) ή Lepirudine (προσοχή στην αιμορραγική διάθεση από τη μειωμένη clearance, που επιδεινώνεται με την ανάπτυξη αντιλεπιρουδινικών Abs) ACCP Guidelines 2012

Πρόληψη ΗΙΤ/ΗΙΤΤ Όχι στον περιττό ηπαρινισμό φλεβοκαθετήρων Όχι στον περιττό ηπαρινισμό φλεβοκαθετήρων Fondaparinux > LMWH > UFH Fondaparinux > LMWH > UFH Έλεγχος για ΗΙΤ/ΗΙΤΤ σε αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις 30min μετά τη λήψη UFH Έλεγχος για ΗΙΤ/ΗΙΤΤ σε αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις 30min μετά τη λήψη UFH UFH τις τελευταίες 100 ημέρες και έναρξη UFH/LMWH → αρχική εκτίμηση PLTs πριν και 1 ημέρα μετά UFH τις τελευταίες 100 ημέρες και έναρξη UFH/LMWH → αρχική εκτίμηση PLTs πριν και 1 ημέρα μετά Μέτρηση PLTs κάθε 2-3 ημέρες από την 5η ως τη 10η μέρα έκθεσης σε UFH/LMWH, σε κίνδυνο ΗΙΤ/ΗΙΤΤ >1% Μέτρηση PLTs κάθε 2-3 ημέρες από την 5η ως τη 10η μέρα έκθεσης σε UFH/LMWH, σε κίνδυνο ΗΙΤ/ΗΙΤΤ >1% Ενημέρωση ασθενών που λαμβάνουν UFH/LMWH κατ’οίκον (δυσχερής ο έλεγχος PLTs) Ενημέρωση ασθενών που λαμβάνουν UFH/LMWH κατ’οίκον (δυσχερής ο έλεγχος PLTs) ACCP Guidelines 2012

Οδηγίες πρόληψης ΗΙΤ Οδηγίες πρόληψης ΗΙΤ 1) Λήψη ιστορικού για οποιδήποτε χρήση ηπαρίνης ή νοσηλείας τις προηγούμενες 100 ημέρες 2) Εάν υπάρχει τέτοιο ιστορικό, λήψη γεν. αίματος ανά ημέρα μετά την έναρξη LMW ηπαρίνης. 3) Αν δεν υπάρχει, λήψη γενικής αίματος από την 4-15 ημέρα.

4) ακολούθηση των οδηγιών για υπολογισμό κινδύνου HIT με το score 4T. 4) ακολούθηση των οδηγιών για υπολογισμό κινδύνου HIT με το score 4T. Αξιολόγηση της ύπαρξης αντι – ηπαρίνης/PP4 αντισωμάτων με ELISA, αξιολόγηση του βαθμού θετικότητας ( ΟD value). Αξιολόγηση της ύπαρξης αντι – ηπαρίνης/PP4 αντισωμάτων με ELISA, αξιολόγηση του βαθμού θετικότητας ( ΟD value). Προσεκτική αξιολόγηση ώστε να μην υπερ διαγιγνώσκεται το HIT. Προσεκτική αξιολόγηση ώστε να μην υπερ διαγιγνώσκεται το HIT. Αναγνώριση διαφορετικού κινδύνου HIT ανά ιατρική πράξη. Αναγνώριση διαφορετικού κινδύνου HIT ανά ιατρική πράξη.