Καρδιαγγειακά προβλήματα Οι αρρυθμίες στις μονάδες εντατικής θεραπείας και εμφραγμάτων Υπερκοιλιακές αρρυθμίες Κολπική ταχυκαρδία Κολπική μαρμαρυγή Κοιλιακές αρρυθμίες Βραδυκαρδία και βηματοδότηση

Εισαγωγή Οι αρρυθμίες συχνά εμφανίζονται σε βαρέως πάσχοντες λόγω υψηλού συμπαθητικού τόνου, σήψης, εγκεφαλικής βλάβης, τραύματος, αυξημένων καρδιακών απαιτήσεων, έμφραγμα του μυοκαρδίου και μετά από καρδιακή ανακοπή Κατά συνέπεια, η άμεση αναγνώριση αυτών των αρρυθμιών, σε συνδυασμό με μία κατανόηση της παθοφυσιολογικής τους βάσης, παρέχει την ραχοκοκαλιά της κατανόησης ώστε να παρέχεται έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία

Η κολπική ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή και ο κολπικός πτερυγισμός είναι οι συνηθέστερες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίας Κολπική ταχυκαρδία προέρχονται από μία μικρή περιοχή ανώμαλης ηλεκτρικής δραστηριότητας εντός του αριστερού ή του δεξιού κόλπου οι ηλικιωμένοι είναι περισσότερο επιρρεπείς (ανάπτυξη κολπικής ίνωσης) το διάστημα PR είναι προοδευτικά μακρύτερο Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει τον έλεγχο του κοιλιακού ρυθμού (β-αποκλειστές) ή αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (με ή χωρίς διγοξίνη) ή έναν συνδυασμό αυτών

Κολπική μαρμαρυγή Θεωρείται μία νόσος της γήρανσης (5% >80 ετών) Έλλειψη διακριτών κυμάτων P Στην οξεία φάση, αν ο ασθενής εμφανίζει αιμοδυναμική έκπτωση, τότε ενδείκνυται καρδιακή ανάταξη με συνεχές ρεύμα Αυτή επιτυγχάνεται καλύτερα με την τοποθέτηση επιθεμάτων απινίδωσης σε προσθιοπίσθιο προσανατολισμό και με τη χρήση της μέγιστης ενέργειας του απινιδωτή, ώστε να αποφεύγεται η ανάγκη για επανειλημμένα shock Έχουν σημαντικότερα υψηλότερη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα

Κολπικός πτερυγισμός Ένας γενικός όρος για οποιοδήποτε κύκλωμα μακρο- επανεισόδου περιορίζεται στον κόλπο Για να εμφανιστούν τέτοια κυκλώματα, γενικά απαιτούνται κωλύματα στη μετάδοση των ώσεων και μπορεί να είναι σταθερά ή λειτουργικά Οι σφύξεις κυμαίνονται μεταξύ / λεπτό Εικόνα «πριονιού» στο ΗΚΓ Η γενική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του κολπικού πτεριγισμού είναι παρόμοια με της κολπικής μαρμαρυγής (διότι και οι δύο απαιτούν προσέγγιση της θεραπείας με βάση τον ρυθμό και την ταχύτητα)

Κοιλιακές αρρυθμίες Μη παρατεταμένες κοιλιακές αρρυθμίες Είναι η συνηθέστερη μορφή αρρυθμιών ευρέος συμπλέγματος και καθορίζονται σαν εκείνες οι οποίες εμφανίζονται επί τουλάχιστον 3 σφύξεις και διαρκούν επί λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα Δεν απαιτείται αντιμετώπιση εκτός αν είναι αιμοδυναμικά ασταθής (αντιαρρυθμική αγωγή)

Παρατεταμένες κοιλιακές αρρυθμίες Αναλύονται καλύτερα διακρίνοντας την αρρυθμία, σαν μονόμορφη ή σαν πολύμορφη Η Μονόμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΜΚΤ) χαρακτηρίζεται σαν μία ταχυκαρδία ευρέος συμπλέγματος με ένα σταθερό μήκος κύκλου και σταθερή μορφολογία QRS ανά σφυγμό Περισσότερο από το 50% των MKT εμφανίζονται στο πλαίσιο στεφανιαίας αρτηριοπάθειας με εγκατεστημένη ουλή (συνήθως οφείλεται σε προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, με ή χωρίς ενδιάμεση ισχαιμία)

Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΠΚΤ) Η συνηθέστερη μορφή κοιλιακή ταχυκαρδία στο περιβάλλον της εντατικής φροντίδας Το διάστημα QT είναι παρατεταμένο Η πρόγνωση της ΠΚΤ είναι γενικά καλή Το συνηθέστερο αίτιο της ΠΚΤ χωρίς βασική παράταση του διαστήματος QT είναι η καρδιακή ισχαιμία Η αντιμετώπιση της ΠΚΤ απαιτεί αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου (καρδιακή ισχαιμία)

Κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ) Σφύξεις από 250 /λεπτό, με συμπλέγματα QRS τα οποία μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να διακριθούν το ένα από το άλλο Εμφανίζεται συχνότερα στο πλαίσιο εμφανούς μυοκαρδιακής ισχαιμία, σε υψηλές δόσεις επινεφρίνης ή υπερβολικής δόσης κοκαΐνης Γενικά, οποιαδήποτε κατάσταση η οποία ελαττώνει σημαντικά τη μυοκαρδιακή παροχή οξυγόνου θα οδηγήσει σε ΚΜ Η αντιμετώπιση για την ΚΜ απαιτεί σε κάθε περίπτωση ανάταξη με συνεχές ρεύμα με την αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου Η πρόγνωση της ΚΜ (χωρίς μακρά QT) εξαρτάται εντελώς από την υποκείμενη κατάσταση (γενικά είναι πολύ καλή) Οι ασθενείς με σημαντική υποκείμενη καρδιοπάθεια μπορεί να απαιτήσουν περαιτέρω εκτίμηση για την διαστρωμάτωση του κινδύνου με τη χρήση καρδιακού καθετηριασμού και στεφανιαίας αγγειογραφίας

Κοιλιακές αρρυθμίες: Ειδικές καταστάσεις Ένα μικρό ποσοστό κοιλιακών αρρυθμιών μπορεί να είναι φαρμακευτικής αιτιολογίας Συχνά, τα αδρενεργικά φάρμακα τα οποία χορηγούνται στη ΜΕΘ (λ.χ. ινότροπα φάρμακα) μπορούν να προκαλέσουν αυτόματες κοιλιακές αρρυθμίες = εξαφανίζονται όταν διακόπτεται το φάρμακο Β-αγωνιστές (σαλβουταμόλη) μπορεί επίσης να προδιαθέτουν σε κοιλιακές αρρυθμίες, αλλά μόνο όταν χρησιμοποιούνται σε υπερβολικό βαθμό Πολλά παράνομα και χωρίς ιατρική συνταγή φάρμακα (κοκαΐνη, κρακ και οι μεθαμφεταμίνες) έχουν επίσης εμπλακεί στην πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών = υπερβολικές δόσεις είναι μοιραίες

Βραδυκαρδία και βηματοδότηση Η βηματοδότηση (προσωρινή-μόνιμη) ενδείκνυται στο πλαίσιο της συμπτωματικής βραδυκαρδίας Φαρμακευτική βραδυκαρδία Αν φάρμακα που προκαλούν βραδυκαρδία είναι αναγκαία για την πρόληψη των ταχυαρρυθμιών, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνιμη βηματοδότηση Βραδυκαρδία κατά την διάρκεια καρδιακής ισχαιμίας Όταν η αιμοδυναμική σταθερότητα έχει υποστεί έκπτωση, μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή βηματοδότηση Ωστόσο, μόνιμη βηματοδότηση απαιτείται μόνο στην περίπτωση στην οποία η κατάσταση επιμένει, παρά τη διόρθωση της ισχαιμίας ή σε περίπτωση που η ισχαιμία δεν μπορεί να διορθωθεί

Φυσιολογικός Κολποκοιλιακός (ΚΚ) αποκλεισμός Προκαλείται από τον υπερβολικό πνευμονογαστρικό τόνο Στο περιβάλλον της ΜΕΘ, διάφοροι χειρισμοί μπορούν συχνά να αυξήσουν τον πνευμονογαστρικό τόνο: - αναρρόφηση μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα - βήχας - «αντίσταση στον αναπνευστήρα» κατά την διασωλήνωση - έντονος πόνος χωρίς αναλγησία

Επείγουσα αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας Κατά την οξεία κατάσταση, η προσωρινή ανακούφιση της βραδυκαρδίας μπορεί να είναι σημαντική, είτε δρώντας σαν μία γέφυρα μέχρι την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη είτε για να επιτρέψει την απομάκρυνση δευτεροπαθών αιτιών βραδυκαρδίας Αντίδοτα: ισοπροτερενόλη = δηλητηρίαση από β- αποκλειστές, Digibind = για τη δηλητηρίαση από διγοξίνη Φάρμακα τα οποία αυξάνουν τον αδρενεργικό τόνο (ντοπαμίνη, φαινυλεφρίνη, καφεΐνη, κτλ) Η προσωρινή διαφλεβική βηματοδότηση επιτυγχάνεται καλύτερα με ακτινοσκοπική καθοδήγηση (καθετήρας που εισάγεται στην αριστερή ή δεξιά έσω σφαγίτιδας φλέβας)

Αντιμετώπιση προβλημάτων των προσωρινών βηματοδοτών Κατά την ρύθμιση προσωρινών βηματοδοτών, είναι σημαντικό να προγραμματίζεται η ταχύτητα όσο το δυνατόν χαμηλότερα (40-50 σαλ) = αποφεύγεται η υπερβολική καταστολή του φλεβόκομβου Στην ΜΕΘ, οι προσωρινοί βηματοδότες μπορεί να υπόκεινται σε εξωτερικές ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές (οι οποίες μπορεί να γίνουν λανθασμένα αντιληπτές σαν καρδιακή δραστηριότητα και έτσι να καταστείλουν την παροχή του βηματοδότη) Υπάρχει μία λανθασμένη αντίληψη ότι οι ασθενείς θα πρέπει να βηματοδοτούνται σε γρηγορότερους ρυθμούς, όταν είναι υποτασικοί Αν και αληθεύει ότι οι ταχύτεροι ρυθμοί θα βελτιώσουν την καρδιακή παροχή………. ο όγκος παλμού κατά την διάρκεια της βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας μπορεί στην πραγματικότητα να ελαττωθεί, ιδιαίτερα στον ασθενή ο οποίος έχει έκπτωση της πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας