Πήξη ονομάζεται το φαινόμενο της μετάπτωσης του αίματος από τη ρευστή κατάσταση στην ημιστερεή αντίστοιχη. Το φαινόμενο προκαλείται από την ενεργοποίηση ενός πολύπλοκου και σε πολλά σημεία του άγνωστου ακόμα μηχανισμού, του μηχανισμού της πήξης, που αναπτύχθηκε κατά τη μακρά φυλογενετική εξέλιξη της ζωής με σκοπό την προφύλαξη του οργανισμού από μεγάλες και συχνά θανατηφόρες αιμορραγίες.

Από φυσικοχημικής πλευράς πήξη είναι η μετατροπή μιας διαλυτής πρωτείνης του πλάσματος του ινωδογόνου, σε αδιάλυτο ινώδες, τα μόρια του οποίου πολυμερίζονται και δίνουν γένεση στο σχηματισμό ενός τρισδιάστατου πλέγματος του πλέγματος της ινικής στις βρογχίδες του οποίου εγκλωβίζονται τα έμμορφα στοιχεία του αίματος. Το πλέγμα της ινικής με τα εγκλωβισμένα σε αυτό στοιχεία του αίματος αποτελεί το πήγμα.

Ο μηχανισμός με τον οποίο επιτυγχάνεται η αναστολή της αιμορραγίας σε μια βλάβη αγγείων καλείται αιμοστατικός μηχανισμός. Στον αιμοστατικό μηχανισμό συμμετέχουν: 1. Το αγγειακό τοίχωμα 2. Τα αιμοπετάλια 3. Οι παράγοντες πήξης

ΙνωδογόνοΙ ΠροθρομβίνηΙΙ ΙστικόςΙΙΙ ΑσβέστιοΙVΙV ΠροαξελερίνηV ΑξελερίνηVI ΠροκονβερτίνηVII Αντι –αιμορρρολικός παράγονταςVIII ChristmasΙΧ Stuart- ProwerX PTA (plasma thromboplastin antecend)XI HagemanXII FSF (Fibrin Stabilizing Factor)XIII

4 Φάσεις: 1 Συστολή του τρωθέντος αγγείου 2 Το εξαγγειωθέν αίμα ασκεί πίεση στο τρωθέν αγγείο 3 Σχηματισμός αιμοπεταλιακού θρόμβου 4 Μηχανισμός πήξης σκοπός του οποίου είναι ο σχηματισμός ινικής η οποία ενισχύει τον αιμοστατικό θρόμβο.

Για να γίνει η πήξη πρέπει το ινωδογόνο να ματατραπεί σε ινώδες για να σχηματιστεί το πήγμα. Αυτό γίνεται με τη δράση της θρομβίνης. Ινωδογόνο Ινώδες Θρομβίνη Προθρομβίνη+ Θρομβοπλαστίνη+ Ca Θρομβίνη

FXII FXIIa FXIa FIXa FIX FVIIIaFVIII FXa FIIa θρομβίνη FII προθρομβίνη Ινωδογόνο Μονομερή Ινώδους Ασταθές Ινώδες Σταθερό Ινώδες FXIIIa FXIII FX FVIIa/TF FVII Μηχανισμός πήξης του αίματος, (MacFarlane, Nature 1964) FXI Ενδογενής οδός Σύστημα επαφής Εξωγενής οδός Ιστικός παράγοντας (TF) FVa FV Ca++- φωσφολιπίδια (Pl) Ca++ Pl Ca++ F1+2 Ινωδοπεπτίδια Α &Β ΑΤ PS, APC PC TM TFPI

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (FIIa) Ο FΧα με την ενίσχυση των FV, PF 3 και Ca ++ ενεργοποιεί την προθρομβίνη σε θρομβίνη (Fragment 1,2 + θρομβίνη). FII προθρομβίνη FIIa θρομβίνη FVa FXa FV Ca ++ Pl

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ & ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΩΔΟΥΣ Ινωδογόνο Μονομερή Ινώδους Σταθερό Ινώδες FXIIIa Ασταθές Ινώδες FXIII FIIa

Φυσιολογικοί ανασταλτές (δράση και κλινικές εκδηλώσεις) ΑνασταλτήςΠρωτεάση που αναστέλλεταιΚλινικές εκδηλώσεις Πρωτεΐνη CFVIIIa και FVaΘρομβοφιλία Πρωτεΐνη SFVIIIa και FVaΘρομβοφιλία ΘρομβομοντουλίνηFVIIIa και FVa Αντιθρομβίνη (AT)Θρομβίνη και XaΘρομβοφιλία Συμπαράγων ΙΙ ηπαρίνηςΘρομβίνηΘρομβοφιλία Α2-μακροσφαιρίνη (a2-M)Πολυδύναμος Α1-αντιθρυψίνηΘρυψίνη – XIa – ελαστάση ουδετεροφίλων Πνευμονικό εμφύσημα C1-ανασταλτής (C1 inh)XIIa – καλλικρεΐνη- σύστημα συμπληρώματος- ινωδόλυση Αγγειονευρωτικό οίδημα Α2-αντιπλασμίνη (a2-AP)ΠλασμίνηΑιμορραγική διάθεση Ανασταλτής του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI) Ενεργοποιητής του πλασμινογόνου t-PA Ανασταλτής πρωτεΐνης CΕνεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APC)

1. Προσδιορισμός αριθμού αιμοπεταλίων

2. Χρόνος ροής: ελέγχει τη λειτουργία των μικρών αγγείων καθώς επίσης και τον αριθμό και την ποιότητα των αιμοπεταλίων. Εκτέλεση: με ειδική βελόνη γίνεται νυγμός στο λοβίο του αυτιού και προσδιορίζεται ο χρόνος που θα σταματήσει η αιμορραγία ( ΦΤ: 1-3 min) (μέθοδος Duke) Εναλλακτικά γίνεται με περιχειρίδα σφυγμομανόμετρου που τυλίγεται γύρω από το βραχίονα και το φουσκώνουμε στα 40 mm Hg. Με ένα σκαρφιστήρα ή νυστέρι κάνουμε μικρές νύξεις και περιμένουμε να σταματήσει η αιμορραγία ( μέθοδος Ιvy) ( ΦΤ < 9,5 min)

3. Χρόνος πήξης - μέθοδος των τριχοειδών - χρόνος Lee- White - xρόνος Howell - ενεργοποιημένος χρόνος πήξης

Χρόνος Lee- White Παίρνουμε αίμα με φλεβοκέντηση Μοιράζουμε σε 3-4 σωληνάρια ποσότητα 1 cc σε θερμοκρασία 37 ο C. Προσδιορίζουμε το χρόνο πήξης σε κάθε ένα από αυτά διαδοχικά και διαιρούμε δια 3 ή 4. Σε ασθενή που παίρνει ηπαρίνη ο χρόνος αυτός διπλασιάζεται σε σχέση με το χρόνο του πριν την έναρξη της θεραπείας. (ΦΤ: 4-8 min)

Χρόνος Howell Σε κιτρικούχο πλάσμα προσθέτουμε CaCl2 και χλωριούχο Νάτριο. ( ΦΤ: 90’’-250’’).

Eνεργοποιημένος χρόνος πήξης Προσδιορίζεται ο χρόνος πήξης ολόκληρου αίματος σε δύο δοκιμαστικά σωληνάρια που περιέχουν έναν ενεργοποιητή (πχ κελίτη) (ΦΤ:1-2 min) Και εδώ το θεραπευτικό αποτέλεσμα εκφράζεται με διπλασιασμό του χρόνου του ασθενούς.

4. Χρόνος προθρομβίνης Στηρίζεται στην πήξη του πλάσματος που βρίσκεται στους 37 ο C μετά την προσθήκη ασβεστούχου ιστικής θρομβοπλαστίνης οπότε ενεργοποιούνται οι παράγοντες I, II, V, VII, X. H δοκιμασία ελέγχει τη δεύτερη φάση του ενδογενούς συστήματος καθώς και το εξωγενές.

4. Χρόνος προθρομβίνης Ελέγχεται -η λειτουργικότητα του ήπατος -η δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών ( Sintrom) Επηρεάζεται από 1. Τη σύγχρονη λήψη άλλων φαρμάκων 2. Πολυκυτταραιμία ( ψευδώς παρατεταμένος) 3. Αν το ληφθέν αίμα δεν είναι επαρκές στο σωληνάριο 4. Αν το σωληνάριο καθυστερήσει να φτάσει στο εργαστήριο ή να εκτελεστεί. 5. Αν η αιμοληψία είναι δυσχερής και υπάρχει αιμόλυση ή πήγματα. 6. Μεγάλη σημασία για την εκτέλεση της εξέτασης έχει η χρησιμοποιούμενη θρομβοπλαστίνη.

Σωληνάρια με κιτρικό νάτριο για εκτέλεση των δοκιμασιών πήξης

5. Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) Ελέγχει την ενδογενή φάση της πήξης ειδικότερα τους παράγοντες Ι, ΙΙ, V, VIII, IX, XII και τα αιμοπετάλια. Επηρεάζεται από προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου και από τη δράση της ηπαρίνης. Εκτελείται σε -ασθενείς που παίρνουν ηπαρίνη - ασθενείς ύποπτους για αιμοροφιλία

5. Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης Επωάζουμε 100 μl κιτρικούχο πλάσμα στους 37 ο C μαζί με ατελή θρομβοπλαστίνη για 30΄΄ και στη συνέχεια προσθέτουμε CaCl2 (100 μl) και χρονομετρούμε πότε θα πήξει. Αν προσθέσουμε και καολίνη ή κελίτη τότε η εξέταση λέγεται aPTT. To θεραπευτικό αποτέλεσμα εκφράζεται με διπλασιασμό του χρόνου του ασθενούς.

6. Χρόνος Θρομβίνης Στηρίζεται στην πήξη του πλάσματος μετά την προσθήκη θρομβίνης οπότε ενεργοποιείται ο παράγων Ι. Γίνεται όταν υποψιαζόμαστε δυσινωδογοναιμία ή όταν υποψιαζόμαστε την ύπαρξη προϊόντων αποδομής του ινωδογόνου. Σε κιτρικούχο πλάσμα που επωάζεται στους 37 ο C προστίθεται βόειος θρομβίνη και προσδιορίζεται ο χρόνος πήξης

7.Χρόνος ρεπτιλάσης Εάν στο πλάσμα αντί για θρομβίνη προστεθεί ρεπτιλάση ( ένζυμο δηλητηρίου όφεος) παίρνεται ο χρόνος ρεπτιλάσης που είναι ανάλογος με το χρόνο θρομβίνης μόνο που δεν επηρεάζεται από την ηπαρίνη.

8.Προσδιορισμός ινωδογόνου πλάσματος Σε αραιωμένο πλάσμα 1: 10 στους 37 ο C προστίθεται αραιωμένη θρομβίνη και προσδιορίζεται ο χρόνος πήξης και με ειδικούς λογαριθμικούς πίνακες υπολογίζεται το ποσό του ινωδογόνου το οποίο φυσιολογικά κυμαίνεται από mg/dl. Ο έλεγχος γίνεται για τον έλεγχο της ινωδογονοπενίας.

9.Προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου ( FDP) Ημιποσοτικός προσδιορισμός με λάτεξ αντίδραση στα οποία είναι προσροφημένα αντισώματα των FDPs. Κροκύδωση σημαίνει θετικό αποτέλεσμα δηλαδή ύπαρξη προϊόντων αποδομής του ινωδογόνου. ( πιθανή πνευμονική εμβολή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη)