Νευρολογικά προβλήματα Κακώσεις του νωτιαίου μυελού Επιδημιολογία Επίπεδο και βαρύτητα της βλάβης Κλινική εξέταση Απεικονιστικές εξετάσεις Αντιμετώπιση Κλινική πορεία και πρόληψη

Κακώσεις του νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) Η οξεία ΚΝΜ είναι σχετικά σπάνια Παρά τη σχετικά χαμηλή τους επίπτωση, έχουν προφανείς συνέπειες στους ασθενείς/οικογένειες/κοινωνία Τα ποσοστά θνησιμότητας είναι υψηλά (άμεση θνησιμότητα - 50% και στο τόπο του ατυχήματος ή στη διακομιδή - 80%) Τα ποσοστά νοσηρότητας για την ΚΝΜ είναι επίσης πολύ υψηλά και οι επιζήσαντες μπορεί να απαιτήσουν νοσηλείες σε μονάδες οξείας αντιμετώπισης και σε κέντρα αποκατάστασης Υπάρχουν επίσης σημαντικές επιδράσεις στην κοινωνική και την ψυχολογική ευεξία των ασθενών και των οικογενειών τους Τέλος, η οικονομική επιβάρυνση του εξατομικευμένου ασθενούς και του συστήματος υγείας είναι πολύ υψηλή

Επιδημιολογία Ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των διαφόρων χωρών και περιοχής Τα αίτια διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των ηλικιακών ομάδων (νέοι = εμφανίζουν μεγαλύτερη εμφάνιση κακώσεων λόγω δραστηριοτήτων, ηλικιωμένοι = πτώσεις από σκάλες) Το συνηθέστερο αίτιο της ΚΝΜ σε αναπτυγμένες χώρες σχετίζεται με τροχοφόρα οχήματα, ενώ σε λιγότερο αναπτυγμένες χώρες, το συνηθέστερο αίτιο είναι οι πτώσεις Σε μερικές περιοχές, η βία αποτελεί κύριο αίτιο των ΚΝΜ ……… Σε μερικές πόλεις των Ηνωμένων Πολιτειών, τα τραύματα από πυροβόλα όπλα είναι τα συχνότερα αίτια των ΚΝΜ Σχεδόν σε όλες τις χώρες, η μεγάλη πλειοψηφία των θυμάτων (μέχρι 80-85%) είναι άνδρες και οι νεώτεροι ασθενείς αντιστοιχούν σε περισσότερους από τους μισούς

Επίπεδο και βαρύτητα της βλάβης Περίπου το 50% των βλαβών του νωτιαίου μυελού εμφανίζονται στην αυχενική μοίρα από τον Α1 μέχρι τον Α7-Θ1 Από τις υπόλοιπες κακώσεις, περίπου το 15% λαμβάνει χώρα σε μία από τις ακόλουθες τρεις περιοχές: από τον Θ1 έως τον Θ11, στην θωρακοσφυική μοίρα από τον Θ11 μέχρι τον Ο1-Ο2 και στην οσφυοϊερή μοίρα από τον Ο2 έως τον Ι5 Η διάγνωση της κάκωσης έχει διευκολυνθεί σε μεγάλο βαθμό με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας (CT) και της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) Το συνηθέστερο είδος οστικής βλάβης είναι το κάταγμα-εξάρθρημα (εμφανίζεται σε ποσοστό 40% των ασθενών)

Διεθνή Ταξινόμηση Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού (ICSCI) Η κάκωση τύπου Α, ΚΝΜ χωρίς κάποια εκούσια κινητική λειτουργία και χωρίς διατήρηση της αισθητικότητας (στο 45% των περιπτώσεων) Η κάκωση τύπου Β, απουσία εκούσιας κινητικότητας αλλά με κάποια διατήρηση της αισθητικότητας (στο 15% των περιπτώσεων) Η κάκωση τύπου Γ, κάποια διατήρηση της κινητικής και της αισθητικής λειτουργίας, αλλά η πλειονότητα των εξασθενημένων μυών έχουν βαθμό ισχύος κατά μέσο όρο 2 ή λιγότερο Η κάκωση τύπου Δ (στο 30% των περιπτώσεων) διατήρηση της κινητικής και της αισθητικής λειτουργίας αλλά μέση διατηρημένη κινητική λειτουργία βαθμού 3 ή και περισσότερο Η ταξινόμηση βασίζεται κυρίως στις μυϊκές ομάδες των οποίων ελέγχεται η ικανότητα τους να αντιρροπούν την βαρύτητα (=3) Το φυσιολογικό είναι το 5, ενώ οι μόλις ορατές συσπάσεις βαθμολογούνται με 1

Κλινικά χαρακτηριστικά των κακώσεων του νωτιαίου μυελού (1/2) Χαρακτηριστικό% Αίτιο Τροχαίο (όχημα, ποδήλατο, πεζός)40-50 Εργασία10-25 Αθλήματα και ψυχαγωγία10-25 Πτώσεις (σπίτι, αλλού)20 Βία10-25 Επίπεδο βλάβης Αυχενική μοίρα (Α1 έως Α7-Θ1)55 Θωρακική μοίρα (Θ1-Θ11)15 Θωρακοσφυική μοίρα (Θ11-Θ12 έως Ο1-Ο2)15 Οσφυοϊερή μοίρα (Ο2-Ο5)15

Κλινικά χαρακτηριστικά των κακώσεων του νωτιαίου μυελού (2/2) Χαρακτηριστικό% Αίτιο Βαρύτητα νευρολογικής βλάβης Πλήρης κάκωση – βαθμός Α45 Ατελείς κακώσεις Βαθμός Β15 Βαθμός Γ10 Βαθμός Δ30 Είδη οστικών κακώσεων Έλασσον κάταγμα 10 Κάταγμα, εξάρθρημα40 Μόνο εξάρθρημα5 Συμπιεστικό κάταγμα 30

Κλινική εξέταση (1/2) Πρώιμη διάγνωση = πρόληψη μίας δευτεροπαθούς κάκωσης - Μηχανισμός της κάκωσης: Οι δυνάμεις που συμμετέχουν - Διαδοχική εκτίμηση, με ιδιαίτερη προσοχή στην επιδείνωση της λειτουργίας - Αναίσθητος ασθενής, δεν μπορεί να γίνει ακριβής νευρολογική εκτίμηση - Παρελκυστικές κακώσεις, καλύπτουν τον πόνο της σπονδυλικής στήλης Η διάγνωση της ΚΝΜ μπορεί επίσης να χαθεί λόγω ενός ανεπαρκούς ιστορικού ή κλινικής εξέτασης Επίσης, η παρουσία πολλαπλών τραυμάτων μπορεί να αποσπάσει την προσοχή του εξεταστή προς προφανέστερες αλλά συχνά λιγότερο σημαντικές βλάβες, όπως κατάγματα άκρων Ασθενείς αναστατωμένοι, ανήσυχοι, μη συνεργάσιμοι ή διεγερτικοί Το ιστορικό (από το θύμα, μάρτυρες, προσωπικό του ασθενοφόρου) παρέχει σημαντικά στοιχεία για τη διάγνωση και τη βαρύτητα μίας ΚΝΜ Συμπτώματα όπως η ανικανότητα κίνησης ενός ή περισσοτέρων άκρων είναι σημαντικά ύποπτη

Κλινική εξέταση (2/2) Τα «νωτιαία στοιχεία» λαμβάνονται από μία λεπτομερή εξέταση των ζωτικών σημείων, τον έλεγχο της δύναμης, την αισθητικότητας και των αντανακλαστικών και στα τέσσερα άκρα Ψηλαφάται ολόκληρη η σπονδυλική στήλη Η υπόταση, η βραδυκαρδία και τα θερμά άκρα οφείλονται σε μία αυχενική κάκωση Τα νωτιαία στοιχεία περιλαμβάνουν επίσης χαμηλή θερμοκρασία σώματος και την σπάνια περίπτωση της αμφοτερόπλευρης παράλυσης είτε μόνο των άνω άκρων είτε της μεγαλύτερης παράλυσης των άνω άκρων Αυτά τα χαρακτηριστικά υποδηλώνουν ένα κεντρικό νωτιαίο σύνδρομο ή μία κάκωση του μείζονος τρήματος

Απεικονιστικές εξετάσεις Η βάση της διάγνωσης είναι η ικανότητα του θεράποντος ιατρού να εκτιμήσει επακριβώς τον ασθενή Η υποψία διάγνωσης μίας ΚΝΜ γίνεται με βάση τον μηχανισμό της βλάβης και επιβεβαιώνεται από τη νευρολογική εξέταση Οι απεικονιστικές εξετάσεις παρέχουν μία ευρεία ποικιλία πληροφοριών αλλά απαιτούν συνετή εφαρμογή των ενδείξεων τους Οι συνηθέστερες απεικονίσεις περιλαμβάνουν πλάγιες ακτινογραφίες της αυχενικής και της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε κάμψη και σε έκταση Το επόμενο επίπεδο απεικόνισης είναι η CT Η MRI παρέχει μεγαλύτερη ανατομική λεπτομέρεια όσον αφορά τους μαλακούς ιστούς, όπως οι νευρικοί ιστοί, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι σύνδεσμοι, αλλά απαιτεί περισσότερο χρόνο για την πρόσκτηση της πληροφορίας

Αντιμετώπιση (1/2) Η αντιμετώπιση διαιρείται στη διάγνωση και στη θεραπεία Η αρχική αντιμετώπιση είναι η παροχή υποστηρικτικών μέτρων (οξυγόνωση, υποστήριξη του κυκλοφορικού και πρόληψη της δευτεροπαθούς βλάβης) 1. Η οξυγόνωση περιλαμβάνει την αντιμετώπιση του αεραγωγού και την αναπνευστική υποστήριξη (παροχή οξυγόνου με μάσκα ή διασωλήνωση) Η διασφάλιση ενός αεραγωγού μπορεί να απαιτήσει τραχειοστομία (α. σε οξείες περιπτώσεις, β. μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση) 2. Η αντιμετώπιση του κυκλοφορικού ή η υποστήριξη της αρτηριακής πίεσης είναι θεμελιώδους σημασίας Η αιτία των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι νευρογενής και/ή υποογκαιμική Η αντιμετώπιση και των δύο θα απαιτήσει επιθετική χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών με την μορφή φυσιολογικού ορού Η ντοπαμίνη είναι το φάρμακο το οποίο προτιμάται

Αντιμετώπιση (2/2) 3. Η πρόληψη της δευτεροπαθούς βλάβης στον νωτιαίο μυελό περιλαμβάνει συγκεκριμένα μέτρα ώστε να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη η οποία έχει ήδη προκληθεί: Ακινητοποίηση του ασθενούς (κολλάρο) Μία από τις απεικονιστικές εξετάσεις που συνιστώνται είναι η CT Τα έλκη εκ κατακλίσεως μπορεί να αποτελέσουν μία μείζονα ανησυχία στην περίπτωση παρατεταμένης ακινητοποίησης Οι κίνδυνοι της λοίμωξης και των συστηματικών επιπλοκών δεν μπορούν να θεωρηθούν μικροί Η χειρουργική παρέμβαση είναι σχεδιασμένη ώστε να επιτυγχάνεται αποσυμπίεση και σταθεροποίηση Μία σταθερή σπονδυλική στήλη προστατεύει τα νευρικά στοιχεία στην περίπτωση φυσιολογικών φορτίων πάνω της Η πρώιμη υλοποίηση της φυσιοθεραπείας έχει πολλά οφέλη για τον ασθενή με ΚΝΜ (οι αναπνευστικές επιπλοκές μπορούν να ελαχιστοποιηθούν και η λειτουργική αποκατάσταση να μεγιστοποιηθεί)

Κλινική πορεία και πρόληψη (1/2) Η κλινική πορεία των ασθενών με ΚΝΜ μπορεί να διαιρεθεί στην οξεία, την υποξεία, την χρόνια και την φάση αποκατάστασης Το αντικείμενο της οξείας φάσης είναι να διασωθεί η ζωή του ασθενούς και να προληφθεί η επιδείνωση της βλάβης Η υποξεία φάση δίνει έμφαση στην πρόληψη των επιπλοκών που επηρεάζουν πολλαπλά συστήματα (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό) Η φυσιοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στην ελαχιστοποίηση αυτών των κινδύνων

Κλινική πορεία και πρόληψη (2/2) Η χειρουργική επέμβαση, με την πρώιμη αποσυμπίεση και σταθεροποίηση, επιτρέπει στον ασθενή να νοσηλευθεί σε καθιστική θέση και να κινητοποιηθεί περισσότερο Η πρώιμη κινητοποίηση θα βοηθήσει επίσης και στην πρόληψη της διάσπασης του δέρματος Τα έλκη εκ πιέσεως μπορούν να οδηγήσουν σε απειλητικές για την ζωή λοιμώξεις και να παρέμβουν στην αποκατάσταση Το ιδανικό είναι οι ασθενείς να νοσηλεύονται σε ειδικά κρεβάτια με αεροστρώματα για μία ομαλή και ελεγχόμενη περιστροφή τους, που επιτρέπει συχνή επανατοποθέτηση