Τ.Ε.Ι. Δυτικής Μακεδονίας Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας Τμήμα Μαιευτικής ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΜΑ0241) 6 η παράδοση

ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ - SHOCK  Διαταραχή του κυκλοφορικού συστήματος που καταλήγει στην ανεπαρκή αιμάτωση των οργάνων και στην ανεπαρκή ιστική οξυγόνωση  Αιμορραγικό (υποογκαιμικό) ΣΥΧΝΟΤΕΡΟ  Μη - αιμορραγικό Καρδιογενές Καρδιογενές Νευρογενές Νευρογενές Σηπτικό Σηπτικό

ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΣΟΚ  Αναγνώριση της ύπαρξης σοκ  Αναγνώριση της αιτίας  Αξιολόγηση της βαρύτητας Εντοπισμός και διαχείριση ειδικών θεμάτων Εντοπισμός και διαχείριση ειδικών θεμάτων  Ταχεία – άμεση αρχική αντιμετώπιση  Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην αρχική αντιμετώπιση  Δευτεροβάθμια αντιμετώπιση

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ  Καρδιακή παροχή: ο εκτοξευόμενος όγκος αίματος / λεπτό  = όγκος παλμού Χ καρδιακή συχνότητα  Όγκος παλμού: όγκος αίματος/συστολή Προφορτίο Προφορτίο Συσταλτικότητα μυοκαρδίου Συσταλτικότητα μυοκαρδίου Μεταφορτίο Μεταφορτίο

ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ  Αντιρροπιστική λειτουργία Περιφερική αγγειοσύσπαση Περιφερική αγγειοσύσπαση Αύξηση καρδιακής συχνότητας Αύξηση καρδιακής συχνότητας Ελάττωση μεταφορτίου Ελάττωση μεταφορτίου  Αύξηση διαστολικής πίεσης  Μείωση πίεσης σφυγμού Η ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΙΟ ΠΡΩΙΜΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΟΥ ΣΟΚ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ  Έλεγχος της απώλειας  Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Επίτευξη φυσιολογικής φλεβικής επιστροφής Επίτευξη φυσιολογικής φλεβικής επιστροφής  Βελτίωση ιστικής αιμάτωσης

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (1)  Αναγνώριση του σοκ Ταχυκαρδία Ταχυκαρδία Περιφερική αγγειοσύσπαση Περιφερική αγγειοσύσπαση Δυσλειτουργία συστημάτων (νεφροί, ΚΝΣ) Δυσλειτουργία συστημάτων (νεφροί, ΚΝΣ) Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΕΙΝΑΙ ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Συχνότητα αναπνοών Συχνότητα αναπνοών Πίεση σφυγμού Πίεση σφυγμού

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (2)  Εκτίμηση της ταχυκαρδίας >160 σε νεογέννητο >160 σε νεογέννητο >140 σε παιδιά έως 5 ετών >140 σε παιδιά έως 5 ετών >120 σε παιδιά και εφήβους >120 σε παιδιά και εφήβους >100 σε ενήλικες >100 σε ενήλικες ΠΡΟΣΟΧΗ: ηλικιωμένοι, φάρμακα, βηματοδότης ΠΡΟΣΟΧΗ: ηλικιωμένοι, φάρμακα, βηματοδότης ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΣΦΥΓΜΟΥ ΥΠΟΔΗΛΩΝΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (3) ΟΙ ΤΙΜΕΣ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ/ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ΕΙΝΑΙ ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ  Χαμηλός αιματοκρίτης ευθύς εξαρχής υποδηλώνει εξαιρετικά βαριά αιμορραγία ή προϋπάρχουσα αναιμία  Φυσιολογικός αρχικά αιματοκρίτης δεν αποκλείει σημαντική απώλεια αίματος

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ  Διάκριση αιμορραγικού / μη-αιμορραγικού  Ιστορικό  Φυσική εξέταση  Συμπληρωματικές εξετάσεις ΚΦΠ ΚΦΠ Rο Θώρακος Rο Θώρακος U/S U/S ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΓΚΟΥ

ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΣΟΚ  Δυσλειτουργία μυοκαρδίου Τραύμα Τραύμα Επιπωματισμός Επιπωματισμός Εμβολή αέρα Εμβολή αέρα Ισχαιμία (έμφραγμα) Ισχαιμία (έμφραγμα)  Έλεγχος μηχανισμού τραυματικής κάκωσης (κλειστή / διατιτραίνουσα)  Ένζυμα – ειδικές εξετάσεις δεν έχουν αξία στην επείγουσα αντιμετώπιση  Έλεγχος με υπέρηχο - καθετηριασμός

ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ  Είσοδος αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα Υπό τάση: άκρως επείγουσα κατάσταση Υπό τάση: άκρως επείγουσα κατάσταση Αύξηση πίεσης Αύξηση πίεσης Σύπμτωση πνεύμονα Σύπμτωση πνεύμονα Μετακίνηση μεσοθωρακίου Μετακίνηση μεσοθωρακίου Μείωση φλεβικής επιστροφής Μείωση φλεβικής επιστροφής Μείωση καρδιακής παροχής Μείωση καρδιακής παροχής ΑΜΕΣΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ

ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΣ ΣΟΚ  Μεμονωμένες ενδοκρανιακές κακώσεις δεν προκαλούν σοκ  ΚΕΚ και σοκ -> αναζητηστε αιτία  Κάκωση νωτιαίου μυελού + υποταση = απώλεια συμπαθητικού τόνου  Υπόταση ΧΩΡΙΣ ταχυκαρδία, περιφερική αγγειοσύσπαση και ελάττωση της πίεσης σφυγμού  Παραμονή του σοκ παρά την αποκατάσταση όγκου -> διερεύνηση

ΣΗΠΤΙΚΟ ΣΟΚ  Σπάνιο σε τραυματία (πλην οξεία - μεγάλη ρήξη εντέρου – καθυστερημένη εκτίμηση)  Περιτονίτιδα από κεκαλυμένη ρήξη  Στο πρώιμο σηπτικό σοκ μπορεί να απουσιάζουν σαφή κλινικά σημεία  Διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μεταξύ αιμορραγικού/σηπτικού σοκ

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΣΟΚ  Συχνοτερος τύπος καταπληξίας  Αιμορραγία: Οξεία απώλεια κυκλοφορούντος όγκου αίματος  7% του σωματικού βάρους (ενήλικες)  8-9% στα παιδιά  Στους παχύσαρκους χρησιμοποιούμε το ιδανικό βάρος

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Κατηγορία Ι Κατηγορία ΙΙ Κατηγορία ΙΙΙ Κατηγορία IV Απώλεια αίματος < >2000 (%όγκου)<15%15%-30%30%-40%>40% Σφύξεις<100>100>120>140 ΑΠΦυσιολογικήΦυσιολογικήΕλαττωμένηΕλαττωμένη Πίεση σφυγμού (mmHg) Φυσιολογική ή αυξημένη ΕλαττωμένηΕλαττωμένηΕλαττωμένη Συχνότητα Αναπνοών >35 Αποβολή ούρων (ml/ώρα) > Ανουρία ΚΝΣ/Επίπεδο συνείδησης Ελαφρά αγχώδης Μέτρια αγχώδης Αγχώδης συγχυτικός Συγχυτικός ληθαργικός Αποκατάσταση υγρών (3:1) ΚρυσταλλοειδήΚρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή και αίμα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΗΡΕΑΣΜΟΥ  Ηλικία  Μηχανισμός/βαρύτητα κάκωσης  Χρονικό διάστημα από την απώλεια έως τη θεραπεία  Προηγηθείσα χορήγηση υγρών  Φάρμακα ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (1)  Διάγνωση και θεραπεία γίνονται ταυτόχρονα  Εντοπισμός – έλεγχος της αιμορραγίας  Αντικατάσταση της απώλειας όγκου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (2)  Κλινική εξέταση Ιστορικό Ιστορικό Αεραγωγός και αερισμός Αεραγωγός και αερισμός Έλεγχος αιμορραγίας, εξασφάλιση οδού χορήγησης ενδοφλεβίως υγρών Έλεγχος αιμορραγίας, εξασφάλιση οδού χορήγησης ενδοφλεβίως υγρών Νευρολογική εκτίμηση Νευρολογική εκτίμηση Εξέταση «από την κεφαλή έως τα πόδια» Εξέταση «από την κεφαλή έως τα πόδια» Πρόληψη υποθερμίας Πρόληψη υποθερμίας Γαστρική αποσυμφόριση (Levin) Γαστρική αποσυμφόριση (Levin) Καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως (Folley) Καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως (Folley)

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ (1)  2 μεγάλου εύρους περιφερικοί φλεβοκαθετήρες (16 g τουλάχιστον)  Θερμαντήρες υγρών (ή ζεστοί οροί)  Αντλίες ταχείας έγχυσης  Θέσεις: αντιβράχιο, αγκωνιαίος βόθρος  Σε αδυναμία περιφερικού καθετηριασμού κεντρική προσπέλαση: μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα  Αντικατάσταση των γραμμών σε δεύτερο χρόνο  Ενδοοστική προσπέλαση

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ (2)  Μετά την ενδοφλέβια προσπέλαση: Αιμοληψία για ομάδα αίματος, διασταύρωση Αιμοληψία για ομάδα αίματος, διασταύρωση Εργαστηριακές εξετάσεις Εργαστηριακές εξετάσεις Τοξικολογική έρευνα, τεστ κυήσεως (τραυματία)Τοξικολογική έρευνα, τεστ κυήσεως (τραυματία) Αέρια αίματος (αρτηριακή προσπέλαση) Αέρια αίματος (αρτηριακή προσπέλαση)  Μετά από κεντρική προσπέλαση Όπως παραπάνω και: Όπως παραπάνω και: Ro θώρακος (πορεία καθετήρα, πνευμοθώρακα) Ro θώρακος (πορεία καθετήρα, πνευμοθώρακα)

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ  Θερμά ισότονα διαλύματα  R/L 1 η επιλογή  Ν/S 2 η επιλογή  Ταχεία φόρτιση  1-2 λίτρα (ενήλικες), 20ml/kg (παιδιά)  Κανόνας 3 προς 1: για κάθε ml απώλειας αίματος απαιτούνται 3 ml κρυσταλλοειδών

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ  Χρησιμοποιουμε τα ίδια σημεία και συμπτώματα που αφορούν στη διάγνωση του σοκ Σφύξεις Σφύξεις Πίεση σφυγμού Πίεση σφυγμού Τριχοειδική επαναπλήρωση Τριχοειδική επαναπλήρωση Διούρηση Διούρηση ΚΦΠ ΚΦΠ Η ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΤΗΝ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΕΝΑΡΙΑ ΓΡΗΓΟΡΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΚΑΜΙΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Ζωτικά σημεία Επάνοδος στο φυσιολογικό Παροδική βελτίωση Παραμένουν μη φυσιολογικά Υπολογιζόμενη απώλεια αίματος Μικρή (10% - 20%) Μέτρια και συνεχιζόμενη (20% - 40%) Σοβαρή (>40%) Ανάγκη για περισσότερα κρυσταλλοειδή ΜικρήΜεγάληΜεγάλη Ανάγκη για αίμα Μικρή Μέτρια ως μεγάλη Άμεση Προετοιμασία αίματος Ομάδα + διασταύρωση Ομάδα Επείγουσα χορήγηση Ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση Δεν αποκλείεται Αρκετά πιθανή Πολύ πιθανή Πρώιμη παρουσία χειρουργού ΝαιΝαιΝαι

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ  Στόχος: αναπλήρωση της μεταφορικής ικανότητας Ο 2 στους ιστούς  1 η επιλογή: πλήρως διασταυρωμένο αίμα (1 ώρα)  2 η επιλογή: διασταυρωμένο αίμα ίδιας ομάδας (10΄) Κίνδυνοι ασυμβατότητας Κίνδυνοι ασυμβατότητας  3 η επιλογή: αίμα της ίδιας ομάδας μη διασταυρωμένο Κατακλυσμιαία αιμορραγία, επικείμενος θάνατος Κατακλυσμιαία αιμορραγία, επικείμενος θάνατος  4 η επιλογή: Αίμα ομάδας Ο, Rhesus -. Όπως στην 3 η επιλογή, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμο αίμα ίδιας ομάδας Όπως στην 3 η επιλογή, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμο αίμα ίδιας ομάδας

ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ  Σχέση ΑΠ και καρδιακής παροχής Υψηλή πίεση δεν σημαίνει βελτιωμένη αιμάτωση Υψηλή πίεση δεν σημαίνει βελτιωμένη αιμάτωση  Ηλικία Οι ηλικιωμένοι έχουν χειρότερη πρόγνωση Οι ηλικιωμένοι έχουν χειρότερη πρόγνωση Μειωμένες εφεδρίεςΜειωμένες εφεδρίες Ελαττωμένη ικανότητα αντιρρόπισηςΕλαττωμένη ικανότητα αντιρρόπισης Συστηματικές παθήσεις - ΦάρμακαΣυστηματικές παθήσεις - Φάρμακα  Αθλητές Η υψηλή αντιρροπιστική ικανότητα απαιτεί προσοχή Η υψηλή αντιρροπιστική ικανότητα απαιτεί προσοχή  Εγκυμοσύνη Προσοχή στην ελάττωση της εμβρυϊκής αιμάτωσης Προσοχή στην ελάττωση της εμβρυϊκής αιμάτωσης  Φάρμακα Β-αποκλειστές Β-αποκλειστές Διουρητικά Διουρητικά ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ Αντιπηκτικά Αντιπηκτικά  Βηματοδότης  ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ