Περιστατικά ασθενών τα οποία χρήζουν ιδιαίτερης θεραπευτικής διαχείρισης : από τη θεωρεία στην πράξη Εύη Μούστου Δερματολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Νοσ. « Α. Συγγρός »

Ψωρίαση : ένα χρόνιο φλεγμονώδες νόσημα του δέρματος ? Ψωριασική αρθρίτιδα Ιριδοκυκλίτιδα Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Μεταβολικό σύνδρομο – MeS Καρδιαγγειακή νόσος – CVD Λιπώδες ήπαρ Ψυχική νόσος Κάπνισμα & αλκοόλ Νοσηρότητα σχετιζόμενη με φάρμακα Νεφροτοξικότητα Υπερλιπιδαιμία Καρκίνος του δέρματος Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Ευπάθεια στις λοιμώξεις Αυξημένος κίνδυνος κακοήθειας ; Ανάγκη θεραπείας Επιθυμία τεκνοποίησης & Χειρουργικές επεμβάσεις

 Καρδιομεταβολικό προφίλ της ψωρίασης & θεραπεία  Ηπατίτιδες & θεραπεία ψωρίασης  Κύηση & θεραπεία ψωρίασης  Χειρουργικές επεμβάσεις & θεραπεία ψωρίασης

Ψωριασική νόσος : ένα καρδιομεταβολικό σύνδρομο Ψωρίαση ΨΑ Μεταβολικό σύνδρομο - MeS Λιπώδες ήπαρ μη αλκοολικής αιτιολογίας NAFLD OR: 2.26 ( ) Συχνότητα : 47% vs 28%. P< Gisondi PGisondi P et al. Front Med (Lausanne) Jan 21;2:1Front Med (Lausanne). Armstrong EJ, et al. J Am Heart Assoc Apr 4;2(2):e Καρδιαγγειακή νόσος Τόσο η ήπια όσο και η σοβαρή ψωρίαση σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος & ΑΕΕ, ενώ η σοβαρή ψωρίαση επιπλέον φέρει αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου

Μεταβολικό σύνδρομο & λιπώδες ήπαρ Μεταβολικό σύνδρομο (> 3 χαρακτηριστικά ) NAFLD 1. Αρτηριακή Υπέρταση  ( ΑΠ >130/85 mmHg) ή υπό αγωγή 2. Υπερτριγλυκεριδαιμία  (>150mg/dl) ή υπό αγωγή 3. Χαμηλή HDL  ( ♂ <40mg/dl; ♀ <50mg/dl) ή υπό αγωγή 4. Glu νηστείας > 100mg/dl ή υπό αγωγή 5. Κεντρική παχυσαρκία  ( περιφέρεια μέσης ♂ >102cm; ♀ >88cm)  Προοδευτική στεάτωση του ήπατος, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ίνωση ή και κίρρωση  Η ηπατική έκφραση του μεταβολικού συνδρόμου Η αντίσταση στην ινσουλίνη συνδέει το Met & NAFLD

Καρδιαγγειακός θάνατος ΈμφραγμαΑΕΕ Ήπια ψωρίαση 1.03 (0.86 – 1.25)1.29 (1.02 – 1.63)1.21 (1.08 – 1.16) Μέτρια / σοβαρή ψωρίαση 1.39 (1.11 – 1.74)1.70 (1.32 – 2.8) Armstrong EJ, et al. J Am Heart Assoc Apr 4;2(2):e RR (CI 95%) Τόσο η ήπια όσο και η σοβαρή ψωρίαση σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος & ΑΕΕ, ενώ η σοβαρή ψωρίαση επιπλέον φέρει αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου

Θεραπεία ψωριασικής νόσου (;) Παραδοσιακές θεραπείες Φωτοθεραπεία Κυκλοσπορίνη Μεθοτρεξάτη Ασιτρετίνη {ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με PUVA (Re-PUVA)} Βιολογικές θεραπείες Etanercept Adalimumab Infliximab Ustekinumab

6902 ασθενείς /9662 θεραπείες Βιολογικα 1135 ΜΤΧ 3564 CyA 244 Ρετινοειδή 756 Άλλες θεραπείες MACEs HR (CI 95%)0.58 ( ) P= ( ) P= ( ) P= ( ) P=0.02 Θνητότητα HR(CI 95%)0,47(0,25-0,88) P= ( ) P< ( ) P= ( ) P=0.11 Anti-TNF 959 Anti-IL12/ Άλλες θεραπείες 3961 MACEs HR(CI 95%) 0.46 ( ) P= ( ) P=0.49 Ahlehoff O Ahlehoff O et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Jun;29(6): J Eur Acad Dermatol Venereol.

Micha R,et al. Am J Cardiol Nov 1;108(9): Μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου 21%

Μεθοτρεξάτη & ηπατική νόσος 22% αυξάνεται ο κίνδυνος ηπατικής ίνωσης από τη χρήση της μεθοτρεξάτης Δε διαπιστώθηκε σχέση μεταξύ της δόσης και της διάρκειας της θεραπείας Ποιος είναι ο ρόλος των συνοσηροσήτων ; Υπάρχει κάποιο επιπλέον υπόβαθρο στον ψωριασικό ασθενή για ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης ; Maybury CMMaybury CM et al. Br J Dermatol Jul;171(1): Br J Dermatol.

Θεραπεία με μεθοτρεξάτη για 12 εβδομάδες, μειώνει τις φλεγμονώδεις αντιποκίνες (leptin, resistin, IL-6), αυξάνει σημαντικά την αντιπονεκτίνη (P<0,0001 & P<0,0001) και μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη (P<0,0001) Η πρώιμη αντιμετώπιση της φλεγμονής, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο πλήρους ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου & να τροποποιήσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Rajappa M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Jan;29(1):69-76

Anti-TNF & καρδιομεταβολικό προφίλ της ψωριασικής νόσου Δεν είναι βέβαιη η δράση των anti-TNF στους δείκτες φλεγμονής & τα λιπίδια Μεταβολικό σύνδρομο Θεραπεία με anti-TNF μειώνει είτε τη γλυκόζη νηστείας (P = 0,02) είτε την αντίσταση στην ινσουλίνη (P<0,01) Hugh JHugh J et al. J Am Acad Dermatol Jan;70(1): J Am Acad Dermatol. Dixon WG Dixon WG et al. Arthritis Rheum Sep;56(9): Arthritis Rheum. Stanley TLStanley TL et al. J Clin Endocrinol Metab Jan;96(1) J Clin Endocrinol Metab. Kiortsis DN, et Ann Rheum Dis May;64(5):765-6 Αντικρουόμενα τα αποτελέσματα για τα CVD. Ο κίνδυνος του εμφράγματος φαίνεται να μειώνεται στους έχοντες καλή ανταπόκριση στη θεραπεία [(IR: 0.36 (CI 95% )]

Μεταβολικές διαταραχές σχετιζόμενες με συστηματικές θεραπείες OR (CI 95%) ασθενείς Acitrecin 1267 CyA 2309 MTX 1044 PUVA 365 Inflix 898 Etan 3026 Adal 228 ΣΔ 2.28 (1-8.31) ΑΥ 3.31 ( ) ↑ Chol1,51 ( ) 1,34 (1-1.78) ↑ TG1.43 ( ) ↑ AST(*2) 2.06 ( ) 1.87 ( ) ↑ ALT(*2) 2.38 ( ( ) Gisondi PGisondi P et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013Jan;27(1):e30-41 J Eur Acad Dermatol Venereol. Η κυκλοσπορίνη & η ασιτρεσίνη θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο ή καρδιαγγειακή νόσο

Αύξηση των τρανσαμινασών  Η αύξηση των τρανσαμινασών είναι συχνότερη στο infliximab (8%)  European S3 guidelines  < X3: παραμονή στη θεραπεία  Χ 3-5: παραμονή με προσοχή  > Χ 5: διακοπή της θεραπείας Reich KReich K et al. Lancet Oct 15-21;366(9494): Lancet. Pathirana D et. Al J Eur Acad Dermatol Venereol Oct;23 Suppl 2:1-70.

Ηπατίτιδες & ψωρίαση

Ηπατίτιδα Β (HBV) Κίνδυνος ενεργοποίησης HBV με τη φαρμακευτική αγωγή  Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της χρόνιας HBV λοίμωξης υπολογίζεται σε 3%  Σε συνθήκες ανοσοκαταστολής η μετάπτωση της οξείας ηπατίτιδας σε χρόνια είναι συχνότερη και η ενεργοποίηση χρόνιας ή παλαιότερης HBV- λοίμωξης είναι συχνή Μεγάλος κίνδυνος  Κορτικοστεροειδή  Μεθοτρεξάτη  Λεφλουνομίδη  Anti-TNF  Anti-CD52 (alemtuzumab)  Anti-CD20 (rituximab) Dourakis S, Archives of hellenic medicine 2011, 28(2):

Βιολογικές θεραπείες & HBV Anti-TNF ustekinumab 257 ασθενείς 89 HBsAg +168 HBcAb + Ενεργοποίηση 35 (39%)9 (5%) Θάνατος ασθενείς 11 HBsAg +4 HBcAb + ενεργοποίηση 20 Μικρότερος ήταν ο κίνδυνος (23% vs 62%, p=0.003) σε όσους ελάμβαναν αντιική προφυλακτική θεραπεία Pérez-Alvarez R Pérez-Alvarez R 1. Medicine (Baltimore) Nov;90(6): Medicine (Baltimore). Δεν υπήρξε ενεργοποίηση σε 4 ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν προφυλακτική θεραπεία 3 περιπτώσεις από την Ελλάδα 2 από αυτούς τους ασθενείς ήταν HBsAg – Opel DOpel D et al. J Drugs Dermatol Dec;11(12): J Drugs Dermatol. Koskinas JKoskinas J et al. Br J Dermatol Mar;168(3): Br J Dermatol. Chiu HYChiu HY et al. Br J Dermatol Dec;169(6): Br J Dermatol.

Μεθοτρεξάτη, κυκλοσποτίνη & HBV MTX CyA  Μεμονομένα περιστατικά ενεργοποίησης HBV ακόμη και με μικρές δόσεις μεθοτρεξάτης σε ρευματολογικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή μετά τη διακοπή της.  Ενεργοποίηση HBV σε μεταμοσχευμένους ασθενείς υπό CyA Motaparthi KMotaparthi K et al. J Am Acad Dermatol Jan;70(1): J Am Acad Dermatol.

HBsAg HBcAb HBeAg + Λοίμωξη Χωρίς να διακρίνει τη φάση - HBsAb + ανάρρωση Οξεία ή χρόνια νόσος Παραμένει σε όλη τη ζωή + οξεία ηπατίτιδα, υψηλό ιικό φορτίο - HBeAb + ανάρρωση HBsAg + HBcAb + οξεία ηπατίτιδα HBeAg + ενεργείς φορείς HBsAb + HBcAb + ανάρρωση HBeAb + HBsAg + HBcAb + ανενεργείς φορείς HBeAb +

Screening για HBV anti-HBsHBsAganti-HBc Φορεία Ανάρρωση εμβολιασμός Weinbaum CMWeinbaum CM et al.. MMWR Recomm Rep Sep 19;57(RR-8):1-20.MMWR Recomm Rep.

2 ης γραμμής θεραπείες Acitrecin Etanercept Infliximab adalimumab 3 ης γραμμής θεραπεία CyA Αντένδειξη Μεθοτρεξάτη Frankel AJFrankel AJ et al. J Am Acad Dermatol Dec;61(6): J Am Acad Dermatol. Υπάρχει ευεργετική δράση των anti-TNF στην περίπτωση της HCV?

Anti-TNF & HCV Νο ασθενών Mean follow up 9 (yr) Αύξηση AST/ALT *3 Αύξηση HCV-RNA Διακοπή φαρμάκου Etanercept Infliximab adalimumab  216 ασθενείς HCV+ οι οποίοι θεραπεύτηκαν με anti-TNF Οι anti-TNF δρουν προφυλακτικά στην HCV? Η πρωτεΐνη HCV core πιθανώς εμποδίζει την αποπτωτική δράση του TNF- α ή / κ Η υπερέκφραση του TNF- α στην HCV λοίμωξη εμποδίζει την αντιική δράση της INF Pompili M, Biolato M, et al. World J Gastroenterol Nov 28;19(44):

Κυκλοσπορίνη & HCV Κυκλοσπορίνη : θεραπεία 3 ης γραμμής ; Di Lernia V, et al. J Am Acad Dermatol Aug;63(2):342-3 Giovanna Brunasso AMGiovanna Brunasso AM et al. Hepat Mon May;12(5): Hepat Mon. Η κυκλοσπορίνη έχει κατασταλτική δράση στον πολ / μο του HCV και μπορεί να χορηγείται με ασφάλεια στους ασθενείς HCV+

Ustekinumab & HCV  4 ασθενείς με ψωρίαση  Μέσος χρόνος θεραπείας 9,5 μήνες  Χωρίς προηγούμενη αντιική θεραπεία Ενεργοποίηση HCV και υποτροπή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος Chiu HYChiu HY et al. Br J Dermatol Dec;169(6): Br J Dermatol.

Πριν την έναρξη ανοσοτροποποιητικής θεραπείας  Απαραίτητο το screening για HBV & HCV πριν την έναρξη ανοσοτροποποιητικής θεραπείας.  Απαραίτητος ο εμβολιασμός για HBV όταν οι δείκτες είναι αρνητικοί  Απαραίτητη η συμβολή & η συμβουλή του ηπατολόγου όταν υπάρχει ένδειξη φορείας ηπατίτιδας.  Κίνδυνος αναζωπύρωσης μιας ηπατίτιδας υπάρχει μετά τη διακοπή μιας ανοσοτροποποιητικής θεραπείας

Κύηση & ψωρίαση

Ψωρίαση & κύηση  Η κύηση βελτιώνει την ψωρίαση στο 63% των γυναικών - η βελτίωση > 80%  Έξαρση μετά τον τοκετό σε 88%  Η βελτίωση σχετίζεται με το ύψος των οιστρογόνων, αλλά όχι της προγεστερόνης Murase JEMurase JE, et al. Arch Dermatol May;141(5):601-6.Arch Dermatol. Landau JL Landau JL et al. Skin Therapy Lett Oct;16(9):1-3.Skin Therapy Lett.

Ψωρίαση & κύηση  Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στην κύηση είναι συχνότερες στις γυναίκες οι οποίες πάσχουν από ψωρίαση  Οι αυτόματες αποβολές [OR: 5.6 (CI 95% )]  Μακροσωμία [OR: 3.5 (CI 95% )]  Χαμηλό βάρος γέννησης στην περίπτωση σοβαρής ψωρίασης [1.40 (CI 95% )]  Προωρότητα & χαμηλό βάρος γέννησης [1.95 (CI 95% )] Cohen-Barak ECohen-Barak E et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Sep;25(9): J Eur Acad Dermatol Venereol. Yang YW et al. J Am Acad Dermatol Jan;64(1):71-7.Yang YW J Am Acad Dermatol. Lima XTLima XT et al. J Invest Dermatol Jan;132(1):85-91 J Invest Dermatol. Η Th- 1 άνοση απάντηση οδηγεί σε απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτοκινών όπως TNF- α, IL-1, IL-6 οι οποίες πιθανώς προκαλούν δυσλειτουργία στο ενδοθήλιο των αγγείων του πλακούντα και ΑΕ

Φαρμακευτική θεραπεία στην κύηση MTX Αντιμεταβολίτης Μεταλλαξιογόνο & τερατογόνο Επηρεάζει τη σπερματογένεση ( περιορισμός στην κινητικότητα & χρωμοσωμικές ανωμαλίες ) Κατηγορία Χ απόλυτη αντένδειξη Διακοπή 3 μήνες πριν τη σύλληψη & για τα δύο φύλα Acitrecin Ρετινοειδές Τερατογόνο Κατηγορία Χ απόλυτη αντένδειξη Διακοπή τουλάχιστον 2 έτη πριν τη σύλληψη CyA Αναστολέας της καλσινευρίνης Δεν είναι τερατογόνο, ούτε φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών Κατηγορία C Μπορεί να δοθεί στην κύηση Mervic LMervic L et al. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2014;23(2): Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. Patsatsi A, et. Case Rep Dermatol Mar 23;5(1): Murase JE, et al.J Am Acad Dermatol Mar;70(3):401.e1-14;

Φαρμακευτική θεραπεία στην κύηση – βιολογικοί παράγοντες Infliximab Adalimumab Etanercept Συγγενείς ανωμαλίες σε συχνότητα μικρότερη από του γενικού πληθυσμού Όχι παρουσία κάποιας ειδικής συγγενούς ανωμαλίας ustekinumab Περιορισμένα δεδομένα Κατηγορία Β VACTERL syndrome Vertebral abnormalities Anal atresia Cardiac defect Tracheoesophageal abnormalities Renal abnormalities Limb abnormalities 24 περιπτώσεις στο FDA σχετιζόμενες κατά ένα μέρος με το σύνδρομο Murase JE, et al.J Am Acad Dermatol Mar;70(3):401.e1-14; Διακοπή πριν τη σύλληψη Etanercept: 3 εβδομάδες Infliximab: 6 μήνες Adalimumab: 5 μήνες Ustekinumab: 15 εβδομάδες

Φάρμακα & κύηση Φάρμακο τοπικά Κορτικοστεροειδή C Πιμεκρόλιμους C Τακρόλιμους C καλσιποτριόλη C Συστηματικά Μεθοτρεξάτη X Ρετινοειδή X Κυκλοσπορίνη C Ετανερσέπτη B Ανταλιμουμάμπη B Ινφλιξιμάμπη B Ουστεκινουμάμπη B Ψωραλένια C A Κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι δεν υπάρχει επίπτωση στο έμβρυο B Τα κλινικά δεδομένα είναι περιορισμένα, δεδομένα όμως από μελέτες σε ζώα δε δείχνουν επίπτωση στο έμβρυο Ή κλινικά δεδομένα δε δείχνουν δυσμενή επίπτωση στο έμβρυο, μελέτες όμως σε ζώα δείχνουν ΑΕ C Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα, ούτε και μελέτες σε ζώα ή οι μελέτες σε ζώα αποκαλύπτουν ΑΕ D Ύπαρξη κινδύνου για το έμβρυο με βάση κλινικά δεδομένα X Απόλυτη αντένδειξη, στηριζόμενη σε κλινικά δεδομένα κ/ή μελέτες σε ζώα Murase JE, et al. J Am Acad Dermatol Mar;70(3):401.e1-14

Χειρουργικές επεμβάσεις στους θεραπευόμενους για ψωρίαση

Φαρμακευτική θεραπεία & χειρουργικές επεμβάσεις Βιολογικές θεραπείες Κυκλοσπορίνη & μεθοτρεξάτη Διακοπή πριν την επέμβαση  Etanercept: 2 εβδομάδες  Adalimumab: 6-8 εβδομάδες  Infliximab: 4-6 εβδομάδες  Ustekinumab: 12 εβδομάδες  Η CyA μπορεί να συνεχίζεται πριν και κατόπιν μιας χειρουργικής επέμβασης  Η μεθοτρεξάτη μπορεί να συνεχίζεται ή να διακόπτεται μία εβδομάδα πριν & μία εβδομάδα μετά από μια χειρουργική επέμβαση Smith CHSmith CH et al. British Association of Dermatologists' guidelines for biologic interventions for psoriasis Br J Dermatol Nov;161(5): Br J Dermatol. Ajay KumarAjay Kumar et al. Mayo Clin Proc Aug; 86(8): 748–757. Heldmann FHeldmann F et al. Clin Exp Rheumatol Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S110-3.Clin Exp Rheumatol.

Βιολογικές θεραπείες, ψωρίαση & χειρουργικές επεμβάσεις 42 ασθενείς /77 χειρουργικές επεμβάσεις 44 (52%) μικρές επεμβάσεις 37 (48%) μεγάλες επεμβάσεις 20 περιπτώσεις (26%) διέκοψαν 57 περιπτώσεις (74%) συνέχισαν τη θεραπεία Υπήρξαν περισσότερες επιπλοκές στους ασθενείς οι οποίοι διέκοψαν τη θεραπεία (P = 0.014) ενώ ταυτόχρονα παρουσίασαν έξαρση της ψωρίασης (P=0.003) Bakkour WBakkour W et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Mar 2. [Epub ahead of print] J Eur Acad Dermatol Venereol.

Η θεραπεία της ψωρίασης είναι επιβεβλημένη Η επιλογή της θεραπείας θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τις συνοσηρότητες αλλά και τον ενδεχόμενο μακροπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης αυτών Παλαιότερες & νεότερες θεραπείες έχουν θέση στο οπλοστάσιο μας και μας δίνουν δυνατότητα να κινηθούμε ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς Ogdie A, et. Ann Rheum Dis Feb;74(2):326-32

Ευχαριστώ για την προσοχή σας