ΣΑΒΒΑΤΟ 3 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2015 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας τους: Laser vs RF» Ομιλητής: Αναστάσιος Π. Παπαπέτρου Πανεπιστημιακός Υπότροφος Ε.Κ.Π.Α.

Ablation From Wikipedia, the free encyclopedia Ablation is removal of material from the surface of an object by vaporization, chipping, or other erosive processes. Examples of ablative materials are described below and include spacecraft material for ascent and atmospheric reentry, ice and snow in glaciology, biological tissues in medicine, and passive fire protection materialsvaporizationerosivespacecraftatmospheric reentry glaciologymedicinepassive fire protection

Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27(2): ΑΣΘΕΝΕΙΣ - 40 ΣΑΦΗΝΕΙΣ ΦΛΕΒΕΣ Endovenous Laser Ablation (EVLA)

Ιστορία LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – Ενίσχυση φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας Stimulated emission: a quantum mechanical effect discovered by Einstein in 1917

ΦΥΣΙΚΗ PHOTONS ΣΥΜΦΩΝΟ ΜΟΝΟΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΦΩΣ Coherent beam of light Single wavelength Μήκος κύματος της ακτίνας– καθορίζει τις ιδιότητες του εκάστοτε LASER: ιστός στόχος (νερό, αιμοσφαιρίνη, λίπος…) διεισδυτικότητα

Τρόπος Δράσης Ι ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ: ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ ( Η ενέργεια του διοδικού LASER με μήκος κύματος 810-nm, 940-nm και 980- nm απορροφάται κυρίως από την αιμοσφαιρίνη) ΔΙΑΧΥΣΗ: Κάθε ιστός έχει το δικό του δείκτη ανακλαστικότητας. Αυτό επηρεάζει άμεσα την απορρόφηση της ενέργειας και τη διεισδυτικότητα στους ιστούς ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ: and 980-nm ΝΕΡΟ: >1000-nm

Τρόπος Δράσης ΙΙ  ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΛΟΓΩ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΩΤΟΣ (ΜΙΚΡΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΔΙΟΤΙ ΚΑΜΜΕΝΟ ΑΙΜΑ ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ)  ΔΙΑΧΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ(120˚ C)  ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΘΕΡΜΩΝ ΦΥΣΑΛΙΔΩΝ  ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ (ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ)

Τρόπος δράσης ΙΙΙ Linear Endovenous Energy Density (LEED) – ΔΟΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΟΥ LASER ΠΟΥ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ Joules/cm vein Fluence - laser energy delivered for a given surface area (Joules/cm 2 ) 50 < OPTIMUM LEED < 100 J/cm

ΥΠΟΔΟΜΗ LASERS in EVLA – solid state -diode lasers ( nm) -Nd:YAG ( nm)

ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ LASER (ΣΤΑΔΙΑΚΗ Ή ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ) ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΛΕΒΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (TUMESCENT ANESTHESIA) ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΙΝΑΣ (2cm από ΣΜΣ)

ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ (ΘΗΚΗ ΤΗΣ ΣΑΦΗΝΟΥΣ – OSIRIS EYE)  0.9% φυσιολογικός ορρός 500ml  Xylocaine 0.05 – 0.2%  Διττανθρακικά 1 mEq/ 100ml ορρού  Παγωμένος 4 o C ή  αδρεναλίνη για περαιτέρω σπασμό της φλέβας Tumescent anesthesia

Tumescent

Endovenous Laser Ablation (EVLA)

ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

Endovenous Laser Ablation (EVLA) Tumescent anesthesia

Endovenous Laser Ablation (EVLA)

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ  ΟΣΟΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΓΙΑ EVLA  ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΠΑΝ? ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ - ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΛΙΚΩΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΦΛΕΒΑ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΣΥΡΑΓΓΟΠΟΙΗΣΗ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΗΠΙΕΣ ΕΚΧΥΜΩΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣΚΛΥΡΗΝΣΗ ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΠΑΝΙΑ case reports: ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Closure Procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΔΙΠΟΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ 1999 ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΟΔΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ RadioFrequency Ablation ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΙΝΩΣΗ

Radio Frequency Ablation Closure Procedure

RF ablation procedure Closure procedure ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΟΜΩΣ: θ=64.5 ο C ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕ ΤΟ ΥΨΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ) ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: θ 85 ο C ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ:3 cm/min

RF ablation procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΕΝΙΑΣ– VNUS ClosureFAST LEED – ± 11.6 J/cm ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑ 7 cm/20sec ΣΤΟΥΣ 120 Ο C 2 ΚΥΚΛΟΙ (2 x 20sec) ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ Tumescent ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ 120 o C ΓΙΑ ClosureFast 85 o C ΓΙΑ ΠΑΛΙΟΤΕΡΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

Tumescent

RF PROCEDURE

Radio Frequency Ablation

RF ablation - Endovenous Laser Ablation ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΗΣ ΟΜΟΗΧΟΓΕΝΗΣ 60% of the GSV treated were hyperechogenic or isoechogenic at 6 months (Pichot et al.) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ J-1: complete SFJ obliteration with no SFJ flow J-2a: Patent SFJ tributaries draining toward the femoral vein without a short patent saphenous stump J-2b: same as J-2a but with the presence of a short patent saphenous stump J-3: terminal GSV competence with normal antegrade flow from both tributaries and and the saphenous vein above a limited GSV obliteration RF ablation - Endovenous Laser Ablation

ΑΠΟΤΥΧΙΑ: ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ (ΟΛΙΚΗ Ή ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ) ΠΑΡ’ ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥΣ RF ablation - Endovenous Laser Ablation

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ – Merchant and Pichot Type I – the vein fails to occlude (suboptimal technique) Type II – 23% recanalization rate associated with tributary and/or perforator incompetence Type III – groin reflux, usually involving an accessory saphenous vein (disease progression) RF ablation - Endovenous Laser Ablation

RF ablation procedure ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Closure International Registry 1006 patients DVT – 0.9% phlebitis – 2.9% Skin burn – 1.2% - tumescent was not used in the majority of patients

EVLA Results AuthornWavelength (nm) Occlusion Rate DVTRecurrence Agus et al and 98099%-3% Min et al ,2%-6,6% Ravi et al %-0 Spreafico et al ,1% (one year) 0,6%- Pannier et al Radial100%--

EVLA Results RCT: 810 vs 980 – no difference in efficacy – less bruising for the 980 RCT: 980 vs 1470 Radial – better VCSS improvement for the 1470 VCSS: VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE ΑΠΟ ΤΟ AMERICAN VENOUS FOROUM

RF Results Η ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΧΕΙ ΚΥΡΙΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ Early technical success rates: 89% closure 3 months 80% closure 5 years (meta – Van den Bos et al. JVS 2009;49: )

295 GSV follow up 36 μηνες Απόφραξη 92% Απουσία παλινρόμησης 96% Απουσία συμπτωματολογίας 97%

RF Results Closure International Registry ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΗ ΤΟ 2005 : 1006 ΑΣΘΕΝΕΙΣ, 1222 ΣΚΕΛΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΤΑ 5 ΕΤΗ – 87.2% ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΙΡΣΩΝ: 27% (ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΗΤΑΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΜΕ ΥΠΟΤΡΟΠΗ)

EVLA vs Surgery ΧΑΜΗΛΟ LEVEL OF EVIDENCE ΜΙΚΡΟ FOLLOW UP ΛΕΙΠΟΥΝ ΤΥΦΛΕΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

EVLA vs Surgery StudynmF-upOutcomeRecurrence Rasmussen et al9802 years EVLA =surgery NR Christenson et al9802 years EVLA =surgery EVLA>surgery Darwood et al Stepwise vs continuous 3 months Early return for EVLA NR De Medeiros et al81016 days Ecchymoses: EVLA>surgery NR Pronk et al9801 year Pain: EVLA > surgery EVLA 9% vs Surgery 10%

EVLA vs RF Ablation Ravi et al: 1250 limbs – equal efficacy, no 3 years Almeida et al: ClosureFast vs 980 (Recovery Trial) – pain, ecchymosis, VCSS, QOL better for RF Gale et al: Lower failures for 1 week and 1 year Rasmussen et al: EVLA vs RF vs Foam sclerotherapy vs Surgery 1470-nm 500 randomized patients Failures 20% for Foam sclerotherapy group Shorter return to daily activities for foam sclerotherapy and RF groups

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ LASER – RF : ΑΣΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ EVLA vs. RF : Current trials NOT conclusive for SUPERIORITY

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ