1 ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΕΠΔ-10 ΘΕΩΡΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

2 Ήπαρ Κεντρικό ρόλο στον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών (υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπιδίων). Δικτυοενδοθηλιακό σύστημα – πρώτος βαθμός άμυνας – εξουδετέρωση τοξινών και μικροβίων στη πυλαία κυκλοφορία.

3

4 Αίτια ηπατικής ανεπάρκειας Ιογενείς λοιμώξεις (ηπατίτιδες) Καταπληξία Φάρμακα Τοξίνες—δηλητήρια Αυτοάνοσα νοσήματα Ηπατεκτομή

5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΚΑΛΗ ΘΡΕΨΗ 1.ΒΑΡΟΣ ΕΊΝΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟ 2.ΙΣΟΖΥΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ,ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ, ΝΕΡΟΥ ΜΗΔΕΝΙΚΑ ΑΤΟΜΟ Ή ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ 1.ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ 2.ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΖΩΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΕΚΤΡΕΠΟΝΤΑΙ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ 3.ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ

6 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Ή ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ, ΣΤΟ ΗΠΑΡ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΩΝ ΜΙΚΡΟΣΩΜΑΤΙΩΝ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΜΑΖΑΣ ΠΕΡΙΠΥΛΑΙΑ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΛΙΠΟΥΣ

7 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

8 Στόχοι 1.Η αναγνώριση του πρωτεϊνικού /ενεργειακού υποσιτισμού ως κοινή επιπλοκή σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. 2.Η γνωστοποίηση μεθόδων διατροφικής υποστήριξης σε ασθενείς με οξεία ηπατική νόσο. 3.Η επεξήγηση των βασικών αρχών της διαιτητικής θεραπείας στην οξεία ηπατική νόσο. 4.Η γνωστοποίηση των συνιστώμενων αρχών για τη διαιτητική θεραπεία της χρόνιας ηπατικής νόσου.

9 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ  Πρωταρχικός σκοπός της διατροφικής θεραπευτικής υποστήριξης είναι η διατήρηση και βελτίωση της θρέψης, η παρεμπόδιση της εμφάνισης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και η προώθηση της ηπατικής αναγέννησης.  Η ηπατίτιδα Α προκαλεί ανορεξία, ναυτία και έμετο, η χρόνια ηπατίτιδα είναι φλεγμονή του ήπατος διάρκειας μεγαλύτερης των 6 μηνών, οι ηπατίτιδες Β και C συνήθως μετατρέπονται σε χρόνια ηπατίτιδα και η κίρρωση είναι το τελικό στάδιο μη αναστρέψιμης ηπατικής βλάβης.  Το ήπαρ παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των υδατανθράκων και ο υπολογισμός των απαιτήσεων σε υδατάνθρακες, στους ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο, μπορεί να αποτελεί πρόκληση.

10 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ  Το λίπος γίνεται το κύριο υπόστρωμα ως καύσιμο, λόγω της μειωμένης σύνθεσης και αποθήκευσης γλυκογόνου.  Η μειωμένη διαθεσιμότητα γλυκόζης από γλυκογονόλυση, σε συνδυασμό με τη μειωμένη γλυκονεογενετική ικανότητα, μπορεί να οδηγήσει σε νηστειακή υπογλυκαιμία.  Κατά τη διάρκεια περιόδου stress, οι απαιτήσεις σε ενέργεια είναι ακόμα υψηλότερες, περίπου 1,2-1,5 φορές πάνω από τη βασική καταναλισκόμενη ενέργεια (25-35kcal/kg υπολογιζόμενου ξηρού βάρους).

11 Οι μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν στην ηπατική βλάβη είναι:  Αύξηση γλυκαγόνης και ινσουλίνης στο πλάσμα.  Μικρή ανοχή στη γλυκόζη, αλλά σχεδόν φυσιολογική ικανότητα κάθαρσης των φορτίων γλυκόζης.  Χρήση διακλαδιζόμενης αλύσου αμινοξέων στους σκελετικούς μυς για την παραγωγή ενέργειας.  Το αμινόγραμμα πλάσματος μεταβάλλεται, καθώς μειώνεται η μοριακή σχέση διακλαδισμένων αμινοξέων /αρωματικά αμινοξέα, αφού τα τελευταία αυξάνουν.  Αύξηση στη σχέση β-υδροξυβουτυρικού οξέος/ακετοξικό οξύ, που δείχνει ελάττωση του μιτοχονδριακού δυναμικού οξειδοαναγωγής.

12

13 Ηπατική ανεπάρκεια –αλλαγές στο μεταβολισμό Επηρεασμένος μεταβολισμός αμινοξέων. Αυξημένα επίπεδα μεθειονινης και αρωματικών αμινοξέων. Ελαττωμένα επίπεδα αμινοξέων διακλαδισμένης αλύσου. Διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης, λίπους και ηλεκτρολυτών. Διαταραχές αποθήκευσης βιταμινών, ανεπάρκεια θειαμίνης, πυριδοξινης, ριβοφλαβινης, φυλικού οξέος, βιταμίνης Α, D, E και Κ.

14 Βιοχημικός έλεγχος για παρακολούθηση της θρέψης των ηπατοπαθών Γαλακτικό Γλυκόζη Αμμωνία Τριγλυκερίδια

15 ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

16

17 Οι ασθενείς με αρχόμενη ηπατική ανεπάρκεια Λίγες αλλαγές στη θρεπτική κατάσταση των ασθενών. Υποθρεψία παρουσιάζεται στο τελικό στάδιο της νόσου. Ανέχονται καλά φυσιολογική δίαιτα και θετικό ισοζύγιο αζώτου. Δίδονται 4-7 γεύματα και το τελευταίο πλούσιο σε υδατάνθρακες, να αποφεύγει την χρήση λακτουλόζης και νεομυκινης. Ατομικευμένες δίαιτες. Συμπλήρωση διατροφής αν είναι απαραίτητο.

18

19 Δίαιτα από το στόμα Γενικά, οι ηπατοπαθείς ανέχονται μία φυσιολογική δίαιτα. oΔιατροφικά συμπληρώματα: oΑμινοξέα πλάγιας αλύσου: σε ασθενείς που δεν ανέχονται ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης της τάξης του 1γρ/κιλό, η πρόσληψη από τη δίαιτα ίσως χρειαστεί να μειωθεί στο 0,5γρ/κιλό. oΣε αυτή την περίπτωση, η επίτευξη θετικού ισοζυγίου αζώτου μπορεί να επιτευχθεί με λήψη δια στόματος συμπληρωμάτων που περιέχουν αμινοξέα πλαγίας αλύσου της τάξης των 0,25γρ/κιλό, χωρίς να υπάρξει κίνδυνος εγκεφαλοπάθειας.

20 Δίαιτα από το στόμα oΜικροθρεπτικά στοιχεία: η μείωση των υδατοδιαλυτών βιταμινών δεν είναι ασυνήθιστη στην κίρρωση, ιδιαίτερα στην αλκοολική κίρρωση, λόγω των φτωχών διατροφικών συνηθειών των αλκοολικών. Επειδή η ανεπάρκεια των βιταμινών και μετάλλων είναι δύσκολο να διαγνωσθεί, η χρήση συμπληρωμάτων δια στόματος πρέπει να προτιμάται.

21 Εντερική σίτιση oΗ χορήγηση τροφής δια μέσου σωλήνα (tube feeding), υπό τη μορφή υγρού διαλύματος, έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική απ’ ότι οι διατροφικές συμβουλές από μόνες τους. oΠρωτεϊνική πρόσληψη μεταξύ 1,3-1,5γρ/κιλό την ημέρα ήταν ανεκτή από πολλούς ασθενείς χωρίς δυσμενείς συνέπειες, όσον αφορά την εγκεφαλοπάθεια και την νοητική τους κατάσταση.

22

23

24 Εντερική σίτιση oΩφέλιμα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν με τη χρήση τόσο των συνήθων διαλυμάτων όσο και με τη χρήση διαλυμάτων εμπλουτισμένων με αμινοξέα πλάγιας αλύσου. oΟι υγρές εντερικές φόρμουλες για ασθενείς με κίρρωση πρέπει, κατά προτίμηση, να είναι υψηλής ενεργειακής πυκνότητας (1,5kcal/ml) με χαμηλό περιεχόμενο Na (40mmol/d).

25 Παρεντερική σίτιση  Είναι μια καλή θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση του υποσιτισμού σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα, που δεν ανέχονται ή δεν είναι κατάλληλοι για εντερική σίτιση.  Φαίνεται ότι έχει ευεργετική επίδραση στην ηπατική λειτουργία.  Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν την εντερική με την παρεντερική σίτιση σε αυτήν την κατηγορία ασθενών.  Δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες μελέτες όσον αφορά στην επίδραση της παρεντερικής σίτισης σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια.

26

27

28 Θρέψη στην ηπατική ανεπάρκεια/ημέρα Ενέργεια 25-35kcal/Kg Πρωτεΐνη 1.0-1,5 g/Kg, με 0,5g/Kg - 0,25g/Kg διακλαδισμένης αλύσου Γλυκόζη 2,0 g/Kg Νάτριο 40 mmol Υγρά όχι αυστηρός υπολογισμός

29

30

31 Διαλύματα Εντερικής και Παρεντερικής Διατροφής

32 Διαλύματα για Ηπατική Δυσλειτουργία Στόχοι 1. Ομαλοποίηση της διαταραγμένης αναλογίας διακλαδισμένης αλύσου/αρωματικά αμινοξέα ΔΑΑΟ/ΑΑΟ) 2. Πρόληψη ή βελτίωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας Γενικά χαρακτηριστικά 1. Αυξημένη περιεκτικότητα σε διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέων 2. Μειωμένη περιεκτικότητα σε αρωματικά αναμινοξέων 3. Χαμηλή περιεκτικότητα σε ηλεκτρολύτες Ενδείξεις 1. Ασθενείς με χαμηλού βαθμού εγκεφαλοπάθεια(Ι,ΙΙ) μόνο όταν υπάρχει αποδεδειγμένη δυσανεξία στην πρωτεΐνη 2. Ασθενείς με σοβαρού βαθμού εγκεφαλοπάθειας(ΙΙΙ,IV)

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 Αλκοολική Ηπατοπάθεια

44 Αλκοολική ηπατίτιδα και θρέψη Εντερική σίτιση (1Kcal/ml—1,3-1,5g/Kg πρωτεΐνη –χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο 40 mmol) Παρεντερική σίτιση-- διακλαδισμένα αμινοξέα (40-45%)

45

46 Αλκοολική ηπατίτιδα και θρέψη

47 Κίρρωση του ήπατος

48

49

50

51 Κίρρωση με εγκεφαλοπαθεια Εντερική σίτιση Παρεντερική σίτιση Διακλαδισμένα αμινοξέα