ΣΙΤΙΣΗ-ΘΡΕΨΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

ΠΙΝΑΚΑΣ 19-3 Παράμετροι εκτίμησης θρέψης (A, B, C, D) ΑΡΧΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Aνθρωπομετρικά στοιχεία (A) Βιοχημικά στοιχεία (B) Κλινικά (C) Διαιτητικές παράμετροι (D) Ύψος Βάρος Ιδανικό βάρος σώματος Σύνηθες βάρος σώματος Μάζα σώματος Αιμοσφαιρίνη Λευκωματίνη ορού Ολικός αριθμός λεμφοκυττάρων Δέρμα Μαλλιά και όνυχες Βλεννογόνοι Επίπεδο δραστηριότητας Πληροφορίες λήψης τροφής 24ωρου Συχνότητα σίτισης Δερματική πτυχή τρικεφάλου Περίμετρος μέσου βραχίονος Περίμετρος μυών μέσου βραχίονος Τρασφερρίνη ορού Άζωτο ουρίας ούρων Κρεατινίνη ούρων Ανάλυση τριχών Νευρολογική εξέταση Καταγραφή συχνότητας λήψης ειδικών τροφών Ημερολόγιο σίτισης Διαιτητικό ιστορικό

Γενική εκτίμηση θρέψης Πρόκειται για αδρή εκτίμηση (screening) που αποσκοπεί στον εντοπισμό ασθενών με κίνδυνο υποσιτισμού ή εμφανή υποσιτισμό. Οι ασθενείς οι οποίοι εκτιμάται ότι διατρέχουν μέτριο ή υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας πρέπει να παρακολουθούνται από διατροφολόγο. Οι θεσπισμένοι από το Σύστημα Υγείας κανόνες για τα γηροκομεία επιβάλλουν πλήρη εκτίμηση θρέψης από νοσηλευτή, όταν η πρόσληψη τροφής μειώνεται κάτω από το 75%. Οι νοσηλευτές πραγματοποιούν γενική εκτίμηση της θρέψης λαμβάνοντας πλήρες διαιτολογικό ιστορικό και πραγματοποιώντας κλινική εξέταση. Παρέχονται ειδικά σχεδιασμένες δίαιτες για συγκεκριμένες ομάδες ατόμων (όπως π.χ. ηλικιωμένοι και έγκυες) και με συγκεκριμένες παθήσεις (π.χ. καρδιοπάθεια). Πρόκειται για αδρή εκτίμηση (screening) που αποσκοπεί στον εντοπισμό ασθενών με κίνδυνο υποσιτισμού ή εμφανή υποσιτισμό. Οι ασθενείς οι οποίοι εκτιμάται ότι διατρέχουν μέτριο ή υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας πρέπει να παρακολουθούνται από διατροφολόγο. Οι θεσπισμένοι από το Σύστημα Υγείας κανόνες για τα γηροκομεία επιβάλλουν πλήρη εκτίμηση θρέψης από νοσηλευτή, όταν η πρόσληψη τροφής μειώνεται κάτω από το 75%. Οι νοσηλευτές πραγματοποιούν γενική εκτίμηση της θρέψης λαμβάνοντας πλήρες διαιτολογικό ιστορικό και πραγματοποιώντας κλινική εξέταση. Παρέχονται ειδικά σχεδιασμένες δίαιτες για συγκεκριμένες ομάδες ατόμων (όπως π.χ. ηλικιωμένοι και έγκυες) και με συγκεκριμένες παθήσεις (π.χ. καρδιοπάθεια).

εργαλεία εκτίμησης της θρέψης Υπάρχουν διάφορα εργαλεία εκτίμησης της θρέψης όπως το Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) και το Nutrition Screening Initiative (NSI). Με τη μέθοδο PG-SGA οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε αυτούς με καλή κατάσταση θρέψης, στους ήπια υποσιτιζόμενους και στους βαριά υποσιτιζόμενους. Τα εργαλεία εκτίμησης της θρέψης χρησιμοποιήθηκαν στην αρχή σε καρκινοπαθείς, αλλά στη συνέχεια αξιολογήθηκαν σε ευρύτερη κλίμακα και κρίθηκαν κατάλληλα τόσο για εξωτερικούς όσο και σε για νοσοκομειακούς ασθενείς με ποικίλες διαγνώσεις (Green & Watson 2005).

Υδρική άλιπος δίαιτα Η υδρική άλιπος δίαιτα περιορίζεται σε νερό, τσάι, καφέ, φιδέ, υδατανθρακούχα υγρά, χυμούς χωρίς ίνες και ζελέ. Σημειώστε ότι "υδρική" δεν σημαίνει κατ’ ανάγκη "άχρωμη" δίαιτα. Στην υδρική δίαιτα ο ασθενής λαμβάνει μόνο νερό και υδατάνθρακες (με τη μορφή της ζάχαρης), αλλά όχι επαρκή ποσότητα πρωτεΐνης, λίπους, βιταμινών, μεταλλικών στοιχείων ή θερμίδων. Χορηγείται για βραχύ χρονικό διάστημα (24-36 ώρες) σε ορισμένους μετεγχειρητικούς ασθενείς ή σε οξείες φλεγμονώδεις παθήσεις, ιδιαιτέρως του πεπτικού. Ο αντικειμενικός σκοπός αυτής της δίαιτας είναι η αποφυγή της αφυδάτωσης και η ελαχιστοποίηση της διέγερσης του πεπτικού του ασθενούς

Υδρική πλήρης δίαιτα Η υδρική πλήρης δίαιτα περιλαμβάνει τροφές που υγροποιούνται στην θερμοκρασία σώματος (π.χ. παγωτό). Συνιστάται σε ασθενείς με γαστρεντερολογικά προβλήματα ή σε όσους δεν μπορούν να μασήσουν σκληρή ή ημίσκληρη τροφή. Επειδή είναι δίαιτα πτωχή σε σίδηρο, λεύκωμα και θερμίδες· δεν συνιστάται η χορήγησή της επί μακρόν. Επιπλέον, περιέχει υψηλή χοληστερίνη λόγω της ποσότητας γάλακτος που περιέχει. Σε ασθενείς που θα χρειαστεί επί μακρόν η χορήγηση τέτοιας δίαιτας, συνιστάται η συγχορήγηση διαιτητικών συμπληρωμάτων. Ως δίαιτα, είναι μονότονη και κουραστική για τους ασθενείς. Σκόπιμο είναι να δίνεται σε μικρά επαναληπτικά γεύματα π.χ. 6 ημερησίως, ώστε ο ασθενής να λαμβάνει επαρκή ποσότητα.

Μαλακή τροφή Η μαλακή τροφή μασάται και καταπίνεται εύκολα. Συνιστάται συχνά σε ασθενείς με προβλήματα μάσησης και κατάποσης. Είναι συνήθως δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε ίνες και πολύ λιγες μη μαγειρεμένες τροφές· η σύστασή της ποικίλλει στα διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα και ανάλογα με τις προτιμήσεις των ασθενών Η λεπτόρρευστη τροφή (σε μορφή πουρέ) αποτελεί τροποποίηση της μαλακής τροφής. Προστίθενται τόσα υγρά, ώστε να αποκτήσει ημίσκληρη σύσταση.

ΠΛΑΙΣΙΟ 19-5 Βελτίωση της όρεξης  Δώστε στον ασθενή οικείες τροφές που του αρέσουν. Συχνά οι συγγενείς ευχαριστούνται να φέρνουν τροφές από το σπίτι, αλλά χρειάζονται καθοδήγηση σχετικά με ειδικές διαιτητικές απαιτήσεις.  Σερβίρετε μικρές μερίδες, έτσι ώστε να μην αποθαρρύνεται ο ανορεξικός ασθενής.  Αποφύγετε δυσάρεστες ή άβολες θεραπείες αμέσως πριν ή μετά το γεύμα.  Εξασφαλίστε καθαρό και τακτοποιημένο περιβάλλον χωρίς δυσάρεστα στην όψη αντικείμενα και κακοσμία. Ένας βρώμικος επίδεσμος, μια χρησιμοποιημένη σκωραμίδα, ένα ακάλυπτο σετ καταιωνισμού, ή ακόμα άπλυτα πιάτα, μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την όρεξη.  Ενθαρρύνετε ή ενεργήστε στοματική υγιεινή πριν από το φαγητό. Αυτό βελτιώνει την αίσθηση της γεύσης.  Ανακουφίστε τα συμπτώματα της νόσου τα οποία καταστέλλουν την όρεξη, πριν από την ώρα του φαγητού. Για παράδειγμα, χορηγήστε αναλγητικό για τον πόνο ή αντιπυρετικό ή εξασφαλίστε ξεκούραση σον ασθενή με αίσθημα κοπώσεως.  Μειώστε την ψυχολογική υπερένταση. Η μη κατανόηση από τον ασθενή του στόχου της θεραπείας, η ανησυχία για μελλοντική εγχείρηση, και ο φόβος του αγνώστου μπορούν να προκαλέσουν ανορεξία. Συχνά ο νοσηλευτής μπορεί να βοηθήσει συζητώντας με τον ασθενή τα θέματα που του προκαλούν ανησυχία, παρέχοντας πληροφορίες και υποστήριξη και ανακουφίζοντας από τους φόβους.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Η εντερική διατροφή (ΕΝ) είναι ο εναλλακτικός τρόπος για την εξασφάλιση επαρκούς διατροφής μέσω του γαστρεντερικού συστήματος. Αναφέρεται συχνά και ως πλήρης εντερική διατροφή (ΤΕΝ) και εφαρμόζεται όταν ο ασθενής αδυνατεί να λάβει τροφή ή όταν υπάρχουν προβλήματα του ανώτερου γαστρεντερικού που εμποδίζουν τη μεταφορά των τροφών στο λεπτό έντερο. Η εντερική διατροφή χορηγείται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και μικρού διαμετρήματος σωλήνων διατροφής ή μέσω γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας. Η εντερική διατροφή (ΕΝ) είναι ο εναλλακτικός τρόπος για την εξασφάλιση επαρκούς διατροφής μέσω του γαστρεντερικού συστήματος. Αναφέρεται συχνά και ως πλήρης εντερική διατροφή (ΤΕΝ) και εφαρμόζεται όταν ο ασθενής αδυνατεί να λάβει τροφή ή όταν υπάρχουν προβλήματα του ανώτερου γαστρεντερικού που εμποδίζουν τη μεταφορά των τροφών στο λεπτό έντερο. Η εντερική διατροφή χορηγείται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και μικρού διαμετρήματος σωλήνων διατροφής ή μέσω γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας.

Συσκευές εντερικής πρόσβασης Η πρόσβαση του εντέρου γίνεται μέσω ρινογαστρικού η ρινοεντερικού σωλήνα ή μέσω γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας. Ο ρινογαστρικός σωλήνας εισάγεται διαμέσου του ενός ρώθωνα στον ρινοφάρυγγα και προωθείται μέχρι τον πεπτικό σωλήνα. Σε μερικές περιπτώσεις ο σωλήνας εισάγεται μέσω του στόματος και του φάρυγγα, αλλά η μέθοδος αυτή είναι ενοχλητική για τον ασθενή επειδή προκαλεί αντανακλαστική απόφραξη του φάρυγγα· όμως είναι χρήσιμη για τα βρέφη, τα οποία ανασαίνουν από τη μύτη, και για τα πρώιμα νεογνά που δεν έχουν αντανακλαστικό απόφραξης του φάρυγγα. Η πρόσβαση του εντέρου γίνεται μέσω ρινογαστρικού η ρινοεντερικού σωλήνα ή μέσω γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας. Ο ρινογαστρικός σωλήνας εισάγεται διαμέσου του ενός ρώθωνα στον ρινοφάρυγγα και προωθείται μέχρι τον πεπτικό σωλήνα. Σε μερικές περιπτώσεις ο σωλήνας εισάγεται μέσω του στόματος και του φάρυγγα, αλλά η μέθοδος αυτή είναι ενοχλητική για τον ασθενή επειδή προκαλεί αντανακλαστική απόφραξη του φάρυγγα· όμως είναι χρήσιμη για τα βρέφη, τα οποία ανασαίνουν από τη μύτη, και για τα πρώιμα νεογνά που δεν έχουν αντανακλαστικό απόφραξης του φάρυγγα.

Οι παραδοσιακοί ευρείς ρινογαστρικοί σωλήνες (π.χ. φαρδύτεροι από 12 F) τοποθετούνται στον στόμαχο. Ένας τύπος τέτοιου σωλήνα είναι ο Levine, μαλακός ελαστικός σωλήνας ενός αυλού με τρύπες στο άκρο και άλλος τύπος είναι ο σωλήνας διπλού αυλού τύπου Salem

Οι ρινογαστρικοί σωλήνες χρησιμοποιούνται για την σίτιση ασθενών με επαρκή γαστρική κένωση, εντερική κινητικότητα, άθικτο το αντανακλαστικό του βήχα και της απόφραξης του φάρυγγα, που έχουν ανάγκη διατροφής για μικρό χρονικό διάστημα. Η παρουσία των αντανακλαστικών επιβεβαιώνεται με το γλωσσοπίεστρο που προκαλεί βήχα ή τάση προς απόφραξη, αν ερεθίσει κανείς το πίσω μέρος του φάρυγγα Οι ρινογαστρικοί σωλήνες χρησιμοποιούνται για την σίτιση ασθενών με επαρκή γαστρική κένωση, εντερική κινητικότητα, άθικτο το αντανακλαστικό του βήχα και της απόφραξης του φάρυγγα, που έχουν ανάγκη διατροφής για μικρό χρονικό διάστημα. Η παρουσία των αντανακλαστικών επιβεβαιώνεται με το γλωσσοπίεστρο που προκαλεί βήχα ή τάση προς απόφραξη, αν ερεθίσει κανείς το πίσω μέρος του φάρυγγα

Η εντερική διατροφή χορηγείται σε συνεχή ή διακοπτόμενο ρυθμό. Ως διακεκομμένη χορήγηση, νοείται η χορήγηση 300 έως 500 ml εντερικής φόρμουλας πολλές φορές ημερησίως. Ο στόμαχος θεωρείται το πιο ενδεδειγμένο σημείο χορήγησης τροφής που θα πρέπει να χορηγείται σε διάρκεια άνω των 30 λεπτών. Διακεκομμένη σίτιση σε δόση εφόδου γίνεται με χορήγηση της τροφής με σύριγγα. Με τον τρόπο αυτό η τροφή χορηγείται σε ταχύ ρυθμό και δεν συνιστάται συχνά, παρά μόνο σε ασθενείς με χρόνιο πρόβλημα που το ανέχονται καλά. Αυτές οι τροφές χορηγούνται μόνο στο στόμαχο αλλά πρέπει ο ασθενής να παρακολουθηθεί για μετεωρισμό κοιλίας και εισρόφηση

Οι συσκευές γαστροστομίας και νηστιδοστομίας χρησιμοποιούνται όταν η ανάγκη εντερικής σίτισης θα υπερβεί το χρονικό διάστημα των 6 έως 8 εβδομάδων. Οι σωλήνες τοποθετούνται χειρουργικά ή ενδοσκοπικά διαμέσου του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος στον στόμαχο) ή στη νήστιδα). Η διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) ή η διαδερμική ενδοσκοπική νηστιδοστομία (PEJ)