ΣΥΝΕΧΕΙΑ..

Εκφυλιστικα νοσήματα

Σκλήρυνση κατά πλάκας Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μία χρόνια φλεγμονή του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) η οποία χαρακτηρίζεται από καταστροφή του περιβλήματος των νεύρων (μυελίνη). Η βλάβη του περιβλήματος οδηγεί σε δυσλειτουργία των νεύρων και στην πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Αιτία Η αιτία της νόσου παραμένει έως και σήμερα ένας άλυτος γρίφος της σύγχρονης ιατρικής. Τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι πρόκειται για μία διαταραχή του αμυντικού συστήματος του οργανισμού (ανοσοποιητικό σύστημα) σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η διαταραχή αυτή προκαλείται πιθανώς από λοιμώξεις που συμβαίνουν κατά την πορεία της ζωής (κυρίως ιογενείς) και οι οποίες οδηγούν στη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Εξαιτίας της δυσλειτουργίας αυτής αναγνωρίζονται οι ιδίες δομές του οργανισμού (νεύρα) ως ξένες και ξεκινά η διαδικασία εξουδετέρωσής τους με την παραγωγή της φλεγμονώδους αντίδρασης. Η καταστροφή αυτή λαμβάνει χώρα στο περίβλημα των νεύρων (μυελίνη) και οδηγεί ανάλογα με την εντόπιση της σε αντίστοιχα συμπτώματα.

Συμπτώματα της ΣΚΠ Τα συμπτώματα της ΣΚΠ διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή και εξαρτώνται από το τμήμα του νευρικού συστήματος που έχει προσβληθεί. Συχνότερα παρατηρείται: 0 θόλωση της όρασης από φλεγμονή του οπτικού νεύρου (οπτική νευρίτιδα), 0 διαταραχή της κινητικότητας ή της αισθητικότητας με εμφάνιση παραλύσεως, αύξησης του μυϊκού τόνου (σπαστικότητα) ή μουδιάσματος ενός ή περισσοτέρων άκρων, 0 διαταραχή της ισορροπίας (αταξία) ή της ομιλίας (αφασία, δυσαρθρία), 0 ακράτεια ούρων ή στυτική δυσλειτουργία από προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Οι συχνότερες μορφές της νόσου είναι: 0 η υποτροπιάζουσα (85% των ασθενών), κατά την οποία ο πάσχων εμφανίζει περιόδους εξάρσεων και υφέσεων, με ξαφνική εμφάνιση νέων ενοχλημάτων ή επιδείνωση των ήδη γνωστών. Το 65% των ασθενών αυτών μεταπίπτει στην πορεία της νόσου σε προοδευτική επιδείνωση, με μόνιμα νευρολογικά συμπτώματα που προκαλούν αναπηρίες ( δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή). Αντίθετα, το 20% θα παρουσιάσει την πρώτη δεκαετία της νόσου ελαφρές μόνο εξάρσεις με μακρά διαστήματα υφέσεων και εμφάνιση ελάχιστης αναπηρίας ( καλοήθης μορφή). 0 η πρωτοπαθώς προϊούσα (15% των περιπτώσεων) με προϊούσα επιδείνωση της νόσου με την πάροδο της ηλικίας, χωρίς σαφείς περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. 0 κεραυνοβόλος μορφή (νόσος του Marburg, <1%) με εκρηκτική έναρξη, βαριά νευρολογικά ελλείμματα και ταχεία εξέλιξη της αναπηρίας.

0 Η ΣΚΠ δεν θεωρείται κληρονομική νόσος, δηλαδή δεν ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες κληρονομικότητας. Ωστόσο, σε μελέτες σε ασθενείς έχει διαπιστωθεί οικογενειακή προδιάθεση. Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος νόσησης από ΣΚΠ στον γενικό πληθυσμό, αν και οι δύο γονείς είναι υγιείς, είναι περίπου 0,1%. 0 Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται σε 3%, αν ο ένας γονέας πάσχει ήδη από ΣΚΠ, ενώ σε διδύμους με πανομοιότυπο γενετικό υλικό, η πιθανότητα ο/η δίδυμος/η, αδελφός/ή ενός ατόμου με σκλήρυνση κατά πλάκας να νοσήσει από αυτή είναι 30%.

Θεραπεία 0 Αιτιολογική θεραπεία της ΣΚΠ δυστυχώς δεν έχει ανακαλυφθεί έως σήμερα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση αφορά την αποτροπή των εξάρσεων της νόσου, με τη χρήση ανοσοτροποιητικών φαρμάκων και τη στοχευμένη συμπτωματική θεραπεία για τη βελτίωση των νευρολογικών ελλειμμάτων. 0 Θεραπευτικά ‘όπλα’ αποτελούν η εντατική φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία και εργοθεραπεία όπως και η χρήση εγκεκριμένων φαρμάκων για τη βελτίωση της αναπηρίας και της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Νεώτερες εξελίξεις αποτελούν η εφαρμογή Botox στους μύες και η έγχυση κορτιζόνης σε κρυσταλλική μορφή στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό για τη βελτίωση της αύξησης του μυϊκού τόνου (σπαστικότητα), ενώ η γενετική θεραπεία και η χρήση βλαστοκυττάρων με έγχυση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό βρίσκονται ακόμη σε ερευνητικό στάδιο.

Πάρκινσον Η νόσος του Parkinson είναι μια χρόνια εκφυλιστική διαταραχή του νευρικού συστήματος, που επηρεάζει κυρίως την κίνηση. Συνήθως η νόσος αρχίζει με ένα τρέμουλο (τρόμο) στο ένα χέρι. Αργότερα εμφανίζονται κι άλλα συμπτώματα όπως η βραδύτητα και η δυσκαμψία στις κινήσεις. Η νόσος του Parkinson αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή.

Αίτια Δεν έχει ξεκαθαριστεί σαφώς η αιτία της νόσου του Parkinson αλλά οι μελέτες στους πάσχοντες έχουν αναδείξει : 0μεταλλάξεις σε ορισμένα γονίδια 0λοίμωξη από ιούς ή έκθεση σε τοξικές ουσίες πχ φυτοφάρμακα 0βιοχημικές μεταβολές στον εγκέφαλο και πιο συγκεκριμένα έλλειψη ντοπαμίνης, χαμηλή συγκέντρωση νοραδρεναλίνης και παρουσία πρωτεϊνών που ονομάζονται σωμάτια Lewy. Η νόσος του Parkinson είναι συχνότερη σε άνδρες, μέσης και μεγάλης ηλικίας.

Η νόσος του Parkinson εκδηλώνεται με : 0 1.τρόμο. Συνήθως εμφανίζεται σε ένα χέρι αρχικά και μοιάζει «σαν να μετράει κανείς τα λεφτά του». Πρόκειται για τρόμο ηρεμίας (resting tremor), ο οποίος εμφανίζεται όταν τα χέρια είναι πχ πάνω στα γόνατα και δεν κάνουν κάτι. Αν και είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου, δεν εμφανίζουν τρόμο όλοι οι ασθενείς με νόσο του Parkinson 0 2.βραδύτητα στις κινήσεις. Χαρακτηριστικό είναι το περπάτημα : στην αρχή ο ασθενής δυσκολεύεται να ξεκινήσει (σαν να είναι κολλημένος στο πάτωμα) και το βάδισμά του είναι με μικρά – συρτά βήματα, σκύβοντας μπροστά σα να κυνηγάει το κέντρο βάρους του

0 3.μυϊκή δυσκαμψία (stiffness). Ο ασθενής νιώθει τα χέρια και τα πόδια του βαριά και δυσκίνητα. Ορισμένες φορές αυτό σημαίνει και πόνο στα άκρα. Το πρώτο σύμπτωμα που παρατηρεί κανείς στον ασθενή, είναι ότι όταν περπατάει δεν αιωρούνται τα χέρια του, αλλά μένουν κρεμασμένα κάτω 0 4.απώλεια των αυτόματων κινήσεων. Ο ασθενής δεν μπορεί να εκτελέσει κινήσεις καθημερινές όπως το ανοιγοκλείσιμο των ματιών, το χαμόγελο, οι γκριμάτσες κλπ. Σε προχωρημένα στάδια το πρόσωπο του ασθενούς είναι «σαν μάσκα» 0 5.δυσκολία στην ομιλία. Ο ασθενής μπορεί να τραυλίζει, να μιλάει μονότονα (χωρίς χρωματισμό στη φωνή), να μη βρίσκει τις λέξεις κ.ο.κ. 0 6.άνοια. Σε όψιμα στάδια, διαταράσσεται η μνήμη, η οργανωμένη σκέψη, η λήψη αποφάσεων κλπ

Τα συμπτώματα της νόσου του Parkinson (που ονομάζονται εξωπυραμιδικά) μπορεί να εμφανιστούν και σε : 0κρανιοεγκεφαλική κάκωση, είτε μεμονωμένη, είτε σε χρόνια επαναλαμβανόμενα χτυπήματα (χαρακτηριστικό παράδειγμα ο γνωστός πυγμάχος Μοχάμεντ Άλι) 0ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 0ορισμένα φάρμακα 0εγκεφαλίτιδα 0κάποια σπάνια νοσήματα όπως η προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση (progressive supranuclear palsy), η ατροφία πολλαπλών συστημάτων (multiple system atrophy) κλπ.

Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς με νόσο του Parkinson εμφανίζουν : 0κατάθλιψη 0διαταραχές στον ύπνο, όπως δυσκολία στην έλευση του ύπνου, νυχτερινές αφυπνίσεις ή κρίσεις υπνηλίας στη διάρκεια της ημέρας 0δυσκολία στη κατάποση και τη μάσηση 0ακράτεια ή κατακράτηση ούρων 0δυσκοιλιότητα 0σεξουαλικές διαταραχές 0άνοια.

Αντιμετώπιση της νόσου του Parkinson Η αντιμετώπιση της νόσου του Parkinson περιλαμβάνει : 0 1.φάρμακα. Χρησιμοποιείται η λεβοντόπα, αγωνιστές ντοπαμίνης (πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη), αναστολείς ΜΑΟ Β (σελεγελίνη), αναστολείς COMT (εντακαπόνη), αντιχολινεργικά κ.ο.κ. Τα φάρμακα χορηγούνται από στο στόμα και ενίοτε και από το δέρμα (διαδερμική απορρόφηση, patch) 0 2.φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία 0 3.αλλαγές στον τρόπο ζωής (υγιεινή διατροφή, προσοχή στις καθημερινές ασχολίες πχ στο περπάτημα για την πρόληψη των πτώσεων) 0 4.σε βαριές περιπτώσεις ανθεκτικές στη φαρμακευτική αγωγή, εφαρμόζεται η νευροχειρουργική επέμβαση της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης (deep brain stimulation). Η αντιμετώπιση με τα φάρμακα είναι συμπτωματική μορφή θεραπείας και όχι αιτιολογική, δηλ αντιμετωπίζει τα συμπτώματα της νόσου και όχι την αιτία. Συνεπώς η φαρμακευτική θεραπεία δεν αλλάζει την πορεία της νόσου, αλλά βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Νόσος Alzheimer Στις μέρες μας, παρατηρείται μια χωρίς προηγούμενο αύξηση του αριθμού των ατόμων της τρίτης ηλικίας. Στις αναπτυγμένες χώρες, η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης έφερε στο προσκήνιο την άνοια (α στερητικό + νους, απώλεια του νου) με ποιο συχνή μορφή τη νόσο Αλτσχάιμερ (50% του συνόλου) ως ένα μείζον ιατρικό, κοινωνικό και οικονομοτεχνικό πρόβλημα. Στην Ευρώπη οι ανοϊκοί ασθενείς είναι σήμερα 10 εκατομμύρια και στην Ελλάδα Παγκοσμίως οι ανοϊκοί ασθενείς είναι και αναμένεται να φτάσουν τα 65,7 εκ. μέχρι το 2030 και τα 115,4 εκατομμύρια μέχρι το Στην Ευρωπαϊκή Ένωση η νόσος Αλτσχάιμερ απορροφά αυτή τη στιγμή το 25% του συνόλου των δαπανών για την υγεία. Οι έρευνες, οι επενδύσεις και η συνεργασία στον συγκεκριμένο τομέα σήμερα είναι ζωτικής σημασίας, τόσο για την επιστημονική έρευνα και τον έλεγχο του κοινωνικού κόστους της άνοιας, όσο και για την προσφορά ελπίδας, αξιοπρέπειας και ποιότητας ζωής στα εκατομμύρια των πασχόντων και στις οικογένειές τους.

0 Μια συχνή παρανόηση είναι ότι η έκπτωση των νοητικών ικανοτήτων αποτελεί τμήμα της φυσιολογικής διαδικασίας της γήρανσης. Είναι σήμερα γνωστό ότι αυτό δεν είναι σωστό; Όσο μεγαλώνουμε, ορισμένοι από εμάς θα νοσήσουν και ορισμένοι δε θα νοσήσουν από άνοια. Ωστόσο ο κίνδυνος για ανάπτυξη άνοιας αυξάνεται με τη γήρανση και η νόσος είναι εξαιρετικά συχνή στις μεγάλες ηλικίες; 2% του πληθυσμού ηλικίας έχει άνοια, ποσοστό που ανεβαίνει στο 19% για τις ηλικίες και στο 42% για τους μεγαλύτερους των 85 ετών. Άνοια είναι η κλινική εκδήλωση της απώλειας πνευματικών ικανοτήτων που προϋπήρχαν, ως αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του ανθρώπινου εγκεφάλου. Η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να οφείλεται σε μια σειρά νευρολογικών νόσων με συχνότερη τη νόσο Αλτσχάιμερ. Άλλες νοσολογικές οντότητες που οδηγούν σε άνοια είναι η αγγειακή άνοια (άνοια λόγω εγκεφαλικών επεισοδίων), η Παρκινσονική άνοια (άνοια ως αποτέλεσμα της νόσου του Πάρκινσον), η άνοια με σωμάτια Lewy, η μετωποκροταφική άνοια κλπ.

Η νόσος Αλτσχάιμερ χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση στον εγκέφαλο δύο παθολογικών πρωτεϊνών, του β- αμυλοειδούς και της πρωτεΐνης «τ» που οδηγεί σε δυσλειτουργία και εν συνεχεία θάνατο των νευρικών κυττάρων και εκφράζεται με μια σειρά συμπτωμάτων: 0 Διαταραχές μνήμης, ιδιαίτερα της πρόσφατης μνήμης (π.χ. επανάληψη της ίδιας ερώτησης πολλές φορές) 0 Διαταραχές της ικανότητας κατανόησης και έκφρασης του λόγου 0 Διαταραχές των οπτικοχωρικών δυνατοτήτωνς (π.χ. απώλεια προσανατολισμού, δυσκολία χρήσης μέσων μεταφοράς, ατυχήματα κατά την οδήγηση) 0 Διαταραχές της κρίσης (π.χ. μειωμένη αντίληψη και αποδοχή της απώλειας μνήμης, αδυναμία λήψης αποφάσεων για τον εαυτό τους και τους άλλους)

Η νόσος Αλτσχάιμερ εκτός από τα νοητικά προβλήματα παρουσιάζει και συμπτώματα ψυχιατρικού χαρακτήρα. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται κυρίως σε χημικές αλλαγές στον εγκέφαλο ως αποτέλεσμα της νόσου, είναι εξαιρετικά συχνά και αποτελούν αιτία σοβαρών δυσλειτουργιών για τους φροντιστές των ασθενών με νόσο Αλτσχάιμερ. Τα συμπτώματα αυτά είναι: 0 Αλλαγές στη διάθεση (π.χ. κατάθλιψη) 0 Επιθετικότητα, ευερεθιστότητα, αρνητισμός, πείσμα κλπ. 0 Παραληρήματα (π.χ. καχυποψία έναντι είτε ξένων είτε οικείων προσώπων) και ψευδαισθήσεις (κυρίως οπτικές, όπως π.χ. οικείων προσώπων από το παρελθόν που δεν βρίσκονται εν ζωή).

0 Η έναρξη της νόσου Αλτσχάιμερ είναι αργή και προοδευτική, με τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν να εκδηλώνονται με διαφορετικό τρόπο σε κάθε ασθενή και να επιδεινώνονται με την πρόοδο της νόσου. Συνήθως, αλλά όχι απαραίτητα, οι διαταραχές της μνήμης είναι το πρωιμότερο σύμπτωμα, ακολουθούμενο από τα υπόλοιπα. Η νόσος Αλτσχάιμερ, σταδιακά οδηγεί στην προοδευτική πλήρη αποδιοργάνωση της προσωπικότητας του ασθενούς. Τα άλλα ανοϊκά σύνδρομα εμφανίζουν παρόμοια προϊούσα εκπτωτική εικόνα. Οι αλλαγές συμπεριφοράς σε ηλικιωμένους να εκτιμώνται από ειδικούς προτού χαρακτηρισθούν ως νόσος Αλτσχάιμερ. 0 Οι αιτίες της νόσου Αλτσχάιμερ δεν είναι εν πολλοίς γνωστές. Φαίνεται ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο. Ταυτόχρονα, περιβαλλοντικοί παράγοντες συμπεριλαμβανομένων αγγειακών νόσων (π.χ. διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία), και τρόπου ζωής (π.χ. εκπαίδευση, επάγγελμα, πνευματικές, κοινωνικές δραστηριότητες, φυσική άσκηση, δίαιτα κλπ), φαίνεται να επηρεάζουν την πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου.

Επιπλοκές 0 Απώλεια ικανότητας επιτέλεσης οποιασδήποτε λειτουργίας 0 Απώλεια ικανότητας κίνησης, λόγω αδυναμίας μυϊκής λειτουργίας, με αποτέλεσμα τη δημιουργία κατακλίσεων, λοιμώξεις (ουροποιητικού και αναπνευστικού κυρίως) 0 Πτώσεις και κατάγματα 0 Απώλεια ικανότητας επικοινωνίας 0 Υποσιτισμός και αφυδάτωση 0 Ανεπάρκεια διαφόρων συστημάτων του οργανισμού 0 Επιβλαβής ή βίαιη συμπεριφορά προς τον εαυτό του ή τους άλλους

Οι Δευτεροπαθείς κινητικές διαταραχές συνδέονται μία σειρά από παθολογικές καταστάσεις, όπως : 0 η νόσος του Parkinson, 0 η ατροφία πολλαπλών συστημάτων, 0 η προϊούσα υπερπυρηνική εκφύλιση, 0 η νόσος Hallervorden-Spatz, 0 η νόσος του Wilson, 0 η νόσος του Leigh, 0 εγκεφαλικοί όγκοι, ή μετά από χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων.

0 Από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου μεσολαβούν κατά μέσο όρο 6-10χρόνια. Ωστόσο, η ταχύτητα εξέλιξης της νόσου ποικίλει από ασθενή σε ασθενή (π.χ. μπορεί να είναι ταχύτερη από 6 ή να διαρκέσει και 15 ή 20 έτη). Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές πρόοδοι στην πρόληψη, τη διάγνωση και την θεραπεία της νόσου Αλτσχάιμερ και των άλλων μορφών άνοιας:. > Έχουν αυξηθεί σημαντικά οι γνώσεις μας για τους παράγοντες κινδύνου και τους προστατευτικούς παράγοντες, γεγονός που επιτρέπει να μιλάμε για πρόληψή > Η διάγνωση σε πρώιμα στάδια είναι εφικτή με προηγμένες μεθόδους (PIB PET- τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, ογκομετρική MRI, δείκτες στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, γενετικός έλεγχος, νευροψυχολογικές δοκιμασίες), ώστε να επιτρέπεται η εφαρμογή πολλαπλών παρεμβάσεων φαρμακευτικών ή μη

 Το έχουν ταυτοποιηθεί. 34 προδιαθεσικά γονίδια για τη Νόσο Alzheimer. Συνολικά, ο κίνδυνος νόσησης των πρώτου βαθμού συγγενών των ατόμων με Νόσο Alzheimer είναι 3-4 φορές μεγαλύτερος από τα άτομα χωρίς οικογενειακό ιστορικό. >Χρησιμοποιούμε φάρμακα που αποτελούν συμπτωματικές θεραπείες, διατηρούν τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής ασθενών και φροντιστών (Αναστολείς χολινεστερασών - Μεμαντίνη). Πάνω από 100 φάρμακα δοκιμάζονται κλινικά σε ανθρώπους αυτή τη στιγμή. > Οι οργανώσεις Alzheimer παίζουν σημαντικό ρόλο στη συνολική διαχείριση της νόσου παγκοσμίως και στη χώρα μας.

0 Η έγκαιρη διάγνωση της άνοιας έχει σημασία γιατί η νόσος επηρεάζει όχι μόνο τον ασθενή, αλλά και το οικογενειακό του περιβάλλον, συχνά δημιουργεί στους φροντιστές συναισθήματα θυμού, ντροπής, ενοχών και πένθους, φέρνοντάς τους στα ψυχικά και σωματικά όριά τους. Επίσης θέτει μια σειρά από ηθικά ζητήματα, συμπεριλαμβανομένου εκείνου της διατήρησης της αξιοπρέπειας του ασθενούς. Η πρώιμη διάγνωση δίνει τα χρονικά περιθώρια ενημέρωσης, αποδοχής της κατάστασης, διατήρησης της ποιότητας ζωής και προγραμματισμού για το μέλλον όλων αυτών των ατόμων. Με βάση τα ανωτέρω, είναι προφανές, ότι η νόσος Αλτσχάιμερ αποτελεί μια επιδημία με δυσβάσταχτες συνέπειες για τους ασθενείς τις οικογένειές τους, αλλά και την κοινωνία. 0 Τα τελευταία χρόνια διεξάγεται μεγάλη ερευνητική προσπάθεια με στόχο την ανεύρεση περισσότερο αποτελεσματικών θεραπειών και υπάρχει μεγάλη αισιοδοξία στον επιστημονικό χώρο ότι στο όχι απώτερο μέλλον θα έχουμε φαρμακευτικές παρεμβάσεις πολύ αποτελεσματικότερες. Μέχρι τότε, αυξημένη εγρήγορση και ενημέρωση της κοινωνίας για όλες τις διαστάσεις της νόσού είναι εξαιρετικά σημαντική.

Η νόσος Αλτσχάιμερ μπορεί να αντιμετωπιστεί. Ενημερωθείτε!

Τέλος, ότι παθήσεις και καταστάσεις όπως οι καρδιοπάθειες, οι πνευμονοπάθειες, τα νεοπλάσματα, το AIDS...μπορούν να προκαλέσουν δευτεροπαθείς κινητικές διαταραχές και να απαιτούν την εργοθεραπευτικη Παρέμβαση για βελτίωση αντοχής, για σωστή διοχέτευση της ενεργητικότητας, για εργονομική διευθέτηση του χώρου διαβίωσης και του γενικότερου περιβάλλοντος χώρου και για εκπαίδευση σε δραστηριότητες λειτουργικής ενασχόλησης, επιτυγχάνοντας το υψηλότερο δυνατό επίπεδο λειτουργικότητας (Reed, 1991).