ΠΩΣ ΚΤΙΖΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΛΑΘΗ ΣΕ ΕΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΝΤΩΝΗΣ ΚΟΓΕΒΙΝΑΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΘΗΝΑ 2013

ΙΑΤΡΙΚΟ ΛΑΘΟΣ ΝΟΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Ποινική/Αστική/Δεοντολο- γική Ευθύνη ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Αίτια λαθών Πρόληψη λαθών Μηχανισμοί άμυνας Ασφαλέστερη ιατρική ΆτομαΣύστημα ( νοσοκομείο, μονάδα κτλ)

ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ Τιμωρία ενόχου. Να γίνει προσεκτικός Παραδειγματισμός υπολοίπων ιατρών Αποζημίωση 1.Περιττές προφυλάξεις, αμυντική ιατρική και «μη ανάληψη» περιστατικών 2.Μη αναφορά λαθών 3.Αύξηση ασφαλίστρων αστικής ευθύνης ιατρών και μετακύληση του κόστους στις υπηρεσίες υγείας. 4.Εμποδίζεται η ανάπτυξη μηχανισμών ασφάλειας στο σύστημα

ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ Αναφορά λαθών Αποφυγή οικοδόμησης επικίνδυνων συνθηκών Το σύστημα αναλαμβάνει τις ευθύνες του (αποζημίωση, επιλογή προσωπικού κτλ). Μέτρηση ποιότητας υπηρεσιών και ασφάλειας Μηχανισμοί ελέγχου Εφεδρικών μηχανισμών (backup ) Κίνητρα για καλή ποιότητα Διόρθωση λαθών – ανίχνευση λανθανόντων λαθών Ηλεκτρονικά ιστορικά Δημιουργία αλγορίθμων ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑ Πιθανή «συγκάλυψη» ευθύνης ιατρών

Το μέγεθος του προβλήματος ΗΠΑ ΕΛΛΑΔΑ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΕΤΗΣΙΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ Institute of Medicine report, "To Err is Human " άτομα πεθαίνουν κάθε μέρα στην Ελλάδα από ιατρικά λάθη 6 θανατηφόρα τροχαία κάθε μέρα στην Ελλάδα

Λάθος

aa Δεν είναι όλα φανερά από την πρώτη στιγμή

aa Το δικαστήριο κρίνει έχοντας όλα τα στοιχεία στα χέρια του

aa Ανθρώπινος ή Αλάνθαστος Ιατρός ;

Λάθος

ΛΑΘΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ

Αρχές Συστημάτων Υψηλής Ασφαλείας Τα λάθη δεν συμβαίνουν τυχαία Τα λάθη κτίζονται Τα λάθη διέπονται από κανόνες.

ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΛΑΘΟΣ ΕΠΩΑΖΟΜΕΝΟ ΛΑΘΟΣ ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΠΡΟΟΠΤΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΑΠΕΙΡΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΟΠΩΣΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΑΝΑΧΩΡΗΣΗ ΕΜΠΕΙΡΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ

ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΛΑΘΟΣ ΕΠΩΑΖΟΜΕΝΟ ΛΑΘΟΣ ΑΠΕΙΡΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΟΠΩΣΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΑΝΑΧΩΡΗΣΗ ΕΜΠΕΙΡΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΠΡΟΟΠΤΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ

ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟΝ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΛΑΘΟΣ ΕΠΩΑΖΟΜΕΝΟ ΛΑΘΟΣ ΑΠΕΙΡΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΟΠΩΣΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΠΡΟΟΠΤΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ

Εφαρμογή Ανάλυσης Συστημάτων Υψηλής Ασφάλειας στην Ιατρική Αναισθησιολογία Μονάδες Εντατικής Θεραπείας

Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Έμπειροι Ιατροι & Νοσηλευτές Αλγόριθμοι Περιορισμένα Κρεβάτια Σύγχρονη Τεχνολογία Συναγερμοί Εφεδρικά συστήματα

Τα λάθη διέπονται από κανόνες Μεταβλητό λάθοςΣταθερό λάθος

ΑΠΕΙΡΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΟΠΩΣΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΑΝΑΧΩΡΗΣΗ ΕΜΠΕΙΡΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΡΑΝΤΣΑ ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΠΡΟΟΠΤΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΛΑΘΟΣ «Αυτός φταίει για όλα» Guilty, Afraid and Alone-Struggling with Medical Error Tom Delbanco et al. NEJM 2007

Λάθος

Πράξεις Αλληλουχία σκέψεων και πράξεων Albert Ellis Rational Emotive Behavior Therapy

ΣκέψειςΣυναισθήματα Πράξεις Αλληλουχία σκέψεων και πράξεων Albert Ellis Rational Emotive Behavior Therapy

Πεποιθήσεις ΣκέψειςΣυναισθήματα Πράξεις Αλληλουχία σκέψεων και πράξεων Albert Ellis Rational Emotive Behavior Therapy

Βιασμός συλλογιστικής κρίσης Σφάλμα από πεποίθηση : Αποδεκτό το συμπέρασμα επειδή είναι πιστευτό. ( Belief bias ) Οι περισσότεροι Γάλλοι πίνουν κρασί. Μερικοί από όσους πίνουν κρασί είναι γευσιγνώστες (gourmets). Άρα μερικοί Γάλλοι είναι γευσιγνώστες.

Βιασμός συλλογιστικής κρίσης Σφάλμα από πεποίθηση : Αποδεκτό το συμπέρασμα επειδή είναι πιστευτό. ( Belief bias ) Οι περισσότεροι Γάλλοι πίνουν κρασί. Μερικοί από όσους πίνουν κρασί είναι γευσιγνώστες (gourmets). Άρα μερικοί Γάλλοι είναι γευσιγνώστες. ΟΛΟΙ ΟΣΟΙ ΠΙΝΟΥΝ ΚΡΑΣΙ ΓΑΛΛΟΙ Ρακοσυλλέκτες Γευσιγνώστες

Ψευδαίσθηση Müller-Lyer

Οπτικές ψευδαισθήσεις Γνωσιακές ψευδαισθήσεις

Χρήση πεποιθήσεωνΧρήση λογικής Believability and syllogistic reasoning, Cognitive Psychology, M.Eysenck, M. Keane 2006

Θεωρίες Λανθασμένης Κρίσης Abstract-rule theory : Οι άνθρωποι είναι μεν λογικά όντα, αλλά προχωρούν σε κρίση, παρότι δεν αντιλαμβάνονται σωστά ποιο είναι το ζητούμενο. ( Braine 1998) Είναι δραστήριος και έξυπνος. Κάνει για δήμαρχος ; Είναι δραστήριος, έξυπνος, έχει επαφές με τον υπόκοσμο και έχει κατηγορηθεί για υπεξαίρεση. Κάνει για δήμαρχος; ΘΕΩΡΟΥΝ ΟΤΙ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΕΙΝΑΙ ΟΣΑ ΒΛΕΠΟΥΝ

Πεποιθήσεις Σκέψεις Συναισθήματα Πράξεις Αλληλουχία σκέψεων και πράξεων Albert Ellis Rational Emotive Behavior Therapy

Σκέψη Τύπου 1 Τύπου 2 Γρήγορη Αυτόματη Διαισθητική Ξεκούραστο Αργή Υπολογιστική Επεξεργάζεται δεδομένα Κουραστικό

ΛΑΘΟΣ ΕΠΩΑΖΟΜΕΝΟ ΛΑΘΟΣ ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ

ΛΑΘΟΣ ΕΠΩΑΖΟΜΕΝΟ ΛΑΘΟΣ ΠΑΡ’ΟΛΙΓΟ ΛΑΘΟΣ (near-miss) ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΛΑΘΩΝ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΕΡΕΥΝΑΣ ΗΠΑ : $ ( 2000) Νομοθεσία που διευκολύνει την αναφορά λαθών

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση Επαρκής άμυνα; ΝΑΙ Επιστροφή στα φυσιολογικά

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση Επαρκής άμυνα; ΝΑΙ Επιστροφή στα φυσιολογικά ΟΧΙ Εξελισσόμενο συμβάν

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση Επαρκής άμυνα; ΝΑΙ Επιστροφή στα φυσιολογικά ΟΧΙ Εξελισσόμενο συμβάν Επαρκής έκτακτη επέμβαση;

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση Επαρκής άμυνα; ΝΑΙ Επιστροφή στα φυσιολογικά ΟΧΙ Εξελισσόμενο συμβάν Επαρκής έκτακτη επέμβαση; ΝΑΙ Παρ’ ολίγον λάθος

Παρ’ ολίγον λάθη (near-misses) Ανεπάρκεια Aνθρώπινη Τεχνολογική Οργανωτική Επικίνδυνη κατάσταση Επαρκής άμυνα; ΝΑΙ Επιστροφή στα φυσιολογικά ΟΧΙ Εξελισσόμενο συμβάν Επαρκής έκτακτη επέμβαση; ΝΑΙ Παρ’ ολίγον λάθος ΟΧΙ ΛΑΘΟΣ

Ασφάλεια Συστήματος

Ασφαλές περιβάλλον

Ευχαριστώ ! Aντώνης Κογεβίνας

Νομοθετική υποστήριξη για ασφαλέστερη ιατρική No-fault compensation ( Νεα Ζηλανδία) σε αντιδιαστολή με το medical liability Αποζημίωση για τη βλάβη, όχι για το φταίξιμο