ΜΑΘΗΜΑ 3ο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΠΡΩΤΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ

Ιατρικό ιστορικό Για την πρώτη του επίσκεψη σ’ έναν ασθενή, ο λογοθεραπευτής έχει τις εξής πληροφορίες : Για την πρώτη του επίσκεψη σ’ έναν ασθενή, ο λογοθεραπευτής έχει τις εξής πληροφορίες :  1 η ημερομηνία του εγκεφαλικού συμβάντος  Ιατρικό ιστορικό (συμπεριλαμβανομένων  Και κάποιων ενδεχόμενων περίπλοκών καταστάσεων)  Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή  Οικογένεια ή πιθανούς φροντίζοντες

 Η πρώτη συνάντηση κρατά 5 με 15 λεπτά ανάλογα με την ιατρική κατάσταση του ασθενούς  Ο λογοθεραπευτής επιστρέφει αργότερα για μια πιο πλήρη αξιολόγηση στο δωμάτιο του ασθενούς, ακολουθώντας το πλαίσιο της αξιολόγησης της αφασίας που παρουσιάζεται στον πίνακα

 Το μόνο που απαιτείται είναι τα κοινά αντικείμενα ενός νοσοκομειακού δωματίου, ένα χαρτί και ένα στυλό.  Ο ασθενής απαντά κάποιες απλές ερωτήσεις με ναι/όχι, δείχνει αντικείμενα ονοματίζει ή περιγράφει κάποια άλλα.

Διαγνωστικές αποφάσεις Οι κλινικοί απαντούν στα ακόλουθα θεμελιώδη ερωτήματα: Οι κλινικοί απαντούν στα ακόλουθα θεμελιώδη ερωτήματα:  Ο ασθενής έχει επικοινωνιακή διαταραχή;  Αν ναι, η διαταραχή αυτή είναι αφασία;  Αν ναι, ποιο είδος αφασικής διαταραχής έχει ο ασθενής;  Ο ασθενής έχει άλλες διαταραχές πέραν της αφασίας;

Η επικοινωνιακή διαταραχή προσδιορίζεται με δυο τρόπους:  Ο ένας αφορά στη σύγκριση της επίδοσης του ασθενούς στη δοκιμασία με τα καθορισμένα φυσιολογικά πρότυπα.  Η άλλη βάση για τη διάγνωση του ελλείμματος είναι η σύγκριση της μετά το εγκεφαλικό επίδοσης του ασθενούς σε σχέση με κάποια στοιχεία της πρό εγκεφαλικού επίδοσης του.

 Για να αυξηθούν οι πιθανότητες μια ελλειμματική επίδοση να υποδηλώνει γλωσσική διαταραχή, τα τεστ είναι έτσι δομημένα ώστε να ελαχιστοποιούν την επιρροή εξωτερικών παραγόντων, όπως είναι το μορφωτικό επίπεδο.  Πέρα από τον προσδιορισμό ύπαρξης ή μη ενός γλωσσικού ελλείμματος, πρέπει να προσδιορίσουμε και αν το έλλειμμα είναι αφασία.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΤΕΣΤ  Η ανακολουθία των αντιδράσεων είναι ένα από τα πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα που παράγονται από την αλλοίωση του εγκεφαλικού φλοιού.  Ένας ασθενής ονοματίζει ένα αντικείμενο τη μια στιγμή και αδυνατεί να το ονοματίσει την επόμενη.  Αν εξετάζαμε την ικανότητα κατονομασίας μόνο μια φορά, ενδεχομένως να διαγιγνώσκαμε λανθασμένα ότι ο ασθενής έχει σοβαρή βλάβη ή δεν έχει καθόλου βλάβη.

 Ο Heand ένας Βρετανός ιατρός θεώρησε ότι μια αντίδραση πρέπει να παρατηρηθεί τουλάχιστον τρεις ή τέσσερεις φορές με αυτά που ονόμασε σειριακά τεστ.  Έθετε μια σειρά κοινών αντικειμένων (π. χ μαχαίρι, κλειδί, σπίρτα) σ’ ένα τραπέζι και ζητούσε από τον ασθενή να τα υποδείξει, καθώς άκουγε το όνομά τους και μετά να προσπαθήσει να τα ονοματίσει.

 Στη δεκαετία του 30 οι γιατροί ανέπτυξαν διάφορα τεστ.  Ηalstead-Wepman-Reitan Apfasia Screening Test = βοηθά στην ταχεία αξιολόγηση των κλινήρων ασθενών.  Εxamining for Aphasia 1954  Language Modalities Test for Aphasia 1961

 To MTDDA Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia της Schuell ήταν το ποιο διαδεδομένο τεστ στις Η Π Α και τη Μεγάλη Βρετανία στις δεκαετίες του 60 και του 70.  Υπέστη 7 αναθεωρήσεις μέσα σε 16 χρόνια.  Το πλήρες τεστ είναι αρκετά μακροσκελές.  Καλύπτει τα 4 γλωσσικά επίπεδα με 46 δοκιμασίες.  Διαρκούσε από 2 ως 6 ώρες.  Για να μειώσει το χρόνο του τεστ πρότεινε την καθιέρωση βάσης και ορoφής στο πλαίσιο κάθε τμήματος του πλήρους MTDDA.

 Για κάθε επίπεδο ο γιατρός ορίζει ένα σημείο εκκίνησης, ξεκινώντας με ένα τεστ στο οποίο ο ασθενής πρέπει να κάνει το μέγιστο ένα λάθος.  Για τον ορισμό της οροφής, ο γιατρός σταματά να εξετάζει τον ασθενή που έχει 90% αποτυχία, ώστε να μη δαπανά χρόνο σε υπό-τεστ τα οποία πιθανόν να υποδείκνυαν πιο σοβαρή βλάβη.  Οι Thompson και Enderby 1979 αποφάσισαν να δημιουργήσουν μια σύντομη μορφή περιορίζοντας τα τεστ που είναι πολύ εύκολα ή πολύ δύσκολα.  Η εκδοχή τους είχε μόνο 5 αντικείμενα ελέγχου ανά υπό-τεστ, σε αντίθεση με τα 30 ή 32 των αρχικών.

 Κάποια νομικά ζητήματα απαιτούν μια τυποποιημένη βάση για την αναγνώριση και μέτρηση της βλάβης.  Τα θέματα της ικανότητας εξετάζουν αν οι ασθενείς είναι ικανοί να λειτουργήσουν προς το συμφέρον τους ή το συμφέρον αυτών, των οποίων φέρουν την ευθύνη.  Ένα δεύτερο ζήτημα αφορά στην αποζημίωση που συνεπάγεται τον προσδιορισμό της βλάβης που έχει συντελεσθεί.

 Στην περίπτωση αυτή καλούμαστε να προσφέρουμε την ειδίκευση και τη γνώση μας ώστε να προσδιορισθεί αν κάποιος προσποιείται τον ασθενή.  Οι άνθρωποι που προσποιούνται ότι έχουν αφασία κάνουν τον ίδιο αριθμό λαθών σε εύκολες και δύσκολες εργασίες, αντί του αφασικού μοντέλου σφαλμάτων που ακολουθεί μια ιεραρχία στη δυσκολία των εργασιών.

 Οι ψευτοάρρωστοι μπορεί να επιδείξουν υπερβολή σε ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα, όπως η λάθος κατονομασία.

 Ψυχομετρικοί περιορισμοί.  PICA Porch Index of Communicative Ability  Το τεστ αυτό είναι σημαντικό εργαλείο για τη μελέτη της ανάρρωσης.  Το τεστ έχει τα ακόλουθα βασικά χαρακτηριστικά.  Σχετικά μικρό αριθμό υπό-τεστ  Έμφαση στην αξιοπιστία με πολύ αυστηρούς κανόνες για τη διαχείριση τους.  Πολύπλοκο και πολυδιάστατο σύστημα βαθμολόγησης που απαιτού  σε εντατική εκπαίδευση.  Το τεστ έχει εξέχουσα θέση στη βιβλιογραφία της κλινικής έρευνας και παρέχει πληροφορίες σχετικές με την εκτίμηση της αφασίας.

Περιγραφή και εφαρμογή του  Το PICA περιλαμβάνει 18 υπό-τεστ των τεσσάρων γλωσσικών επιπέδων και άλλων λειτουργιών.  Κάθε υπό-τεστ χρησιμοποιεί 10 κοινά αντικείμενα, τοποθετημένα τακτικά σ ’ένα τραπέζι.  Η σειρά των υπό-τεστ είναι ασυνήθιστη. Πηγαίνει από τα δύσκολα στα εύκολα, αντίθετα με άλλες δοκιμασίες που ξεκινούν με τις ευκολότερές εργασίες σε κάθε επίπεδο.  Αυτή η οργάνωση είναι προϊόν της χρήσης των ίδιων 10 αντικειμένων σε όλα τα υπό-τεστ ώστε οι λειτουργίες να μπορούν να συγκριθούν χωρίς αλλαγές στο περιεχόμενο.

 Οι εργασίες είναι σχεδιασμένες ώστε να ελαχιστοποιούν την περίπτωση της μάθησης μέσω της επαναλαμβανόμενης χρήσης των ίδιων αντικειμένων.  Αυτό σημαίνει ότι, αν η κατανόηση των λέξεων προηγείτο της κατονομασίας, όπως σε άλλες δοκιμασίες, ένας ασθενής θα μπορούσε να έχει ακούσει τη λέξη πριν το τεστ κατονομασίας.

 Έτσι, αρχικά δίνονται ελάχιστες γλωσσολογικές πληροφορίες για τα αντικείμενα και οι περισσότερες πληροφορίες δίνονται προς το τέλος.  Κατά συνέπεια η σειρά δεν ακολουθεί μια αυστηρή ιεραρχία δυσκολίας.  Το τεστ διαρκεί περίπου λεπτά.  Κάθε μία από τις 180 απαντήσεις αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη βαθμολογία, με βάση το πολυδιάστατο σύστημα βαθμολόγησης που φαίνεται στο παρακάτω πίνακα

Τυποποίηση και ερμηνεία  Ενώ κατά μέσο όρο απαιτείται μια ώρα για να ολοκληρώσουν οι ασθενείς με την πιο βαριά αφασία το τεστ νευρολογικά άθικτοι ενήλικές το ολοκλήρωσαν με άνεση μέσα σε μισή ώρα.  Οι φυσιολογικοί ενήλικες είχαν κάποια δυσκολία σε πεδία που επηρεάζονται από την εκπαίδευση.  το τεστ έχει ισχυρή αξιοπιστία σε ότι αφορά τα κριτήρια, αλλά υστερεί στην απεικόνιση φυσικών επικοινωνιακών ικανοτήτων της καθημερινής ζωής.

 Ο μέσος όρος των βαθμολογιών χρησιμοποιείται για την καταγραφή και ερμηνεία της επίδοσης.  ένας μέσος όρος π.χ. 12,25 καλείται επίπεδο ανταπόκρισης.  Ο μέσος όρος των 180 βαθμών καλείται συνολική βαθμολογία.  Για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων επικοινωνίας, η βαθμολογία του επιπέδου αντίδρασης μπορεί να μετατραπεί σε ποσοστά επί τοις εκατό, σε σχέση με ένα μεγάλο δείγμα αφασικών ασθενών.  Η συνολική βαθμολογία είναι πιο αξιόπιστη από τη βαθμολογία των υπό-τεστ.

 Η βαθμολογία στις 95 εκατοστιαίες θέσεις είναι παρόμοια με τις φυσιολογικές και αφήνουν τη διάγνωση της ήπιας αφασίας στη κρίση των κλινικών.  Οι παθήσεις που αφορούν κάποιο επίπεδο όπως τα νευροκινητικά ελλείμματα λόγου ή ο αναλφαβητισμός αποκαλύπτονται από την έκπτωση των επιπέδων λόγου ή ανάγνωσης, πέρα από τι θα ήταν αναμενόμενο σε σχέση με το πρότυπο της τυπικής αφασίας.  Μια αύξηση 10% στη συνολική βαθμολογία θεωρείται ένας λογικός στόχος θεραπείας, ενώ μια αλλαγή 5% έχει περιορισμένη επίδραση στην επικοινωνιακή ικανότητα.

Συντομευμένο PICA  10 υπό-τεστ και 4 αντικείμενα ελέγχου παράγουν ισοδύναμη συνολική βαθμολογία.  Το συντομευμένο τεστ μπορεί να είναι καλό για μια μόνο αξιολόγηση, αλλά δεν είναι ο καλύτερος τρόπος για τη μέτρηση της αλλαγής.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Το BOSTON EXAM  Το BOSTON EXAM –εξέταση της Βοστόνης.  Είναι σε μάκρος κάπου ανάμεσα από το PICA και το Minnesota τεστ και ο χρόνος διεξαγωγής του μπορεί να φτάσει και τις τρείς ώρες.  Έχει τα ακόλουθα βασικά χαρακτηριστικά: 1.Ταξινόμηση των αφασιών σε σύνδρομα ανάλογα με τον τύπο των συμπτωμάτων. 2.Ανάλυση της αυθόρμητης ρηματοποίησης. 3.Τη σύντομη μορφή 4.Την εκτεταμένη δοκιμασία

Περιγραφή και βαθμολόγηση  Το BE αποτελείται από 4 κύριους τομείς, από τους οποίους ο καθένας εστιάζει σε ένα γλωσσικό παράγοντα.  Οι παράγοντες ακοής και ομιλίας παρουσιάζονται πριν από αυτές της ανάγνωσης και της γραφής

 Η αξιολόγηση της συζητητικής και της εξηγηματικής έκφρασης προηγείται της συστηματικής δοκιμασίας.  Η συζητητική ικανότητα συμπεραίνεται από συνέντευξη και συζήτηση για οικεία θέματα.  Η ανάλυση των δειγμάτων συζήτησης συνίσταται στην καταγραφή χωρίς περιεχόμενο εκφράσεων, την ικανότητα ολοκλήρωσης των φράσεων και την περιπλοκότητα των προτάσεων.

Η εκτεταμένη εξέταση περιλαμβάνει τα ακόλουθα:  Αφηγηματική έκφραση που εκμαιεύεται με τη βοήθεια των σκίτσων  Κατανόηση λέξεων μέσω σημασιολογικών κατηγοριών όπως τρόφιμα και ζώα  Κατανόηση της σύνταξης  Ανάγνωση λέξεων

Τυποποίηση και ερμηνεία  Η διάγνωση του συνδρόμου διευκολύνεται από την εξέταση του προτύπου των αποτελεσμάτων με κατάταξη των χαρακτηριστικών του λόγου και το συνολικό προφίλ των δοκιμασιών.  Το εγχειρίδιο προσφέρει παραδείγματα και εύρος απόδοσης που συνήθως απαντούν στις περιπτώσεις της αφασίας του Βroca, του Wernicke, της κατονομαστικής αφασίας και της αφασίας αγωγής.  Το προφίλ των χαρακτηριστικών λόγου είναι πρόσφορoς οδηγός για την ταξινόμηση.

 Το προφίλ περιγράφει την έκφραση σύμφωνα με τα ενδεικτικά σημεία των συνδρόμων.  Εφτά διαστάσεις των εκτεταμένων φράσεων συγκρίνονται με το έλλειμμα ακουστικής κατανόησης, το οποίο προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια της επίσημης δοκιμασίας

Σύντομη μορφή του BDAE  H σύντομη μορφή προσφέρει μια σύντομη, χωρίς περιττά στοιχεία αξιολόγηση, αλλά ωστόσο τεκμηριώνει τις επιδόσεις που είναι σημαντικές για τη διαγνωστική ταξινόμηση και την ποσοτική αξιολόγηση.  περιλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος των αρχικών υπό-τεστ αλλά μόνο μερικά από τα αντικείμενα ελέγχου κάθε υπό-τεστ.

Τα ακόλουθα είναι μια λίστα κάποιων από τις μειώσεις των υπό- τεστ  Διάκριση λέξεων από 37 σε 16 αντικείμενα ελέγχου  Εκτέλεση εντολών από 5 σε 3 εντολές  Επανάληψη προτάσεων από 10 σε 2  Αποκριτική κατονομασία από 10 σε 5 αντικείμενα  Η δοκιμασία κατονομασίας της Βοστόνης από 60 σε 15 αντικείμενα ελέγχου  Κατανόηση κειμένου από 10 σε 4 αντικείμενα ελέγχου

 Αριθμητική ταξινόμηση το WAB  Tο Western συγκεκριμενοποιεί το εύρος των βαθμολογιών της δοκιμασίας για τις θεμελιώδης γλωσσικές λειτουργίες ως τη βάση της ταξινόμησης των αφασιών.  Το τεστ έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικά  Περιεχόμενο και εφαρμογή, παρόμοια με αυτά της δοκιμασίας της Βοστόνης  Συνοπτικές βαθμολογίες, συμπεριλαμβανομένης και της συνολικής  Εύρος των βαθμολογιών για την ταξινόμηση των αφασιών σε σύνδρομα

Περιγραφή και βαθμολόγηση  Η βασική δοκιμασία εξετάζει τις προφορικές γλωσσικές ικανότητες που περιλαμβάνουν την ακουστική κατανόηση και την προφορική έκφραση  Η οπτική γλώσσα και οι άλλες υποδοκιμασίες αποτελούν ένα πρόσθετο τμήμα που αποτελείται από ανάγνωση, γραφή, συντακτικές και υπολογιστικές εργασίες.

 Οι βαθμολογίες λαμβάνονται για τα 4 τμήματα της δοκιμασίας προφορικής γλώσσας.  Το τμήμα του αυθόρμητου λόγου βαθμολογείται με δυο κλίμακες 10 πόντων, μια για το περιεχόμενο των πληροφοριών και μια για τη ροή.  Για παράδειγμα, το 0-4 απεικονίζει δυσχέρεια στη ροή, και το 5-10 αφορά τα επίπεδα της ροής.

 Ο δείκτης της αφασίας AQ  Αποτελεί το συνοπτικό δείκτη της ακουστικής- λεκτικής γλώσσας. 40% του δείκτη προέρχεται από τις κλίμακες του αυθόρμητου λόγου  Ο δείκτης γλώσσας LQ  Είναι μια σύνθεση όλων των γλωσσικών τμημάτων (και της ανάγνωσης και της γραφής)  Ο δείκτης απόδοσης PQ  Για ένα σύντομο διάστημα,οι εργασίες ανάγνωσης,γραφής,και σύνταξης συνδυάζονταν σε αυτή τη βαθμολογία  Ο δείκτης φλοιού CQ  Αφορά στην απόδοση σε όλες τις υποδοκιμασίες, λεκτικές και μη

 Τυποποίηση και ερμηνεία  Οι φυσιολογικοί ασθενείς έχουν ένα μέσο AQ της τάξης του 99,6  Η τάση της κατονομαστικής αφασίας και της αφασίας αγωγής να είναι να είναι μέτριες και ήπιες βλάβες αποδεικνύεται από ένα μέσο AQ 83,3 και 60,5 αντίστοιχα.  Οι αφασίες του Broca και του Wernicke είχαν δείκτες του 31,7 και 39 αντίστοιχα  Τα άτομα με σφαιρική αφασία είχαν ένα μέσο AQ 10,5

 Οι μελέτες υπέδειξαν ότι το WAB αξιολογεί την αφασία όπως άλλες δοκιμασίες  Σε σχέση με τη διάγνωση,παρουσία μιας γλωσσικής διαταραχής ή αφασία αναγνωρίζεται με μια βαθμολογία βάσης του 93,8  Σε μια μελέτη προγνωστικών δεικτών τα αφασικά άτομα που ξεπέρασαν τη βάση του 93,8 θεωρήθηκαν ότι ανάρρωσαν  Τα σύνδρομα αναγνωρίζονται σύμφωνα με τα πρότυπα επίδοσης σε σχέση με την κλίμακα ροής και τις βαθμολογίες από τα υπό-τεστ ακουστικής κατανόησης, επανάληψης και κατονομασίας

 Η αφασία αγωγής, για παράδειγμα, αναγνωρίζεται από χαμηλές βαθμολογίες στην επανάληψη σε σχέση με τις υψηλότερες στη ροή αυθόρμητου λόγου και την ακουστική κατανόηση.  Μια οπτική για τη διάγνωση σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά απεικονίζεται στο παρακάτω σχήμα.

 Το πρόβλημα είναι ότι η τυφλή χρήση αυτών των βαθμολογιών για τη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει στην αναγνώριση ενός ήπια αφασικού ατόμου ως φυσιολογικό και αντίστροφα.  Άρα είναι πιθανόν να γίνει διαγνωστικό σφάλμα, βασισμένο αποκλειστικά σ’ αυτές τις συνοπτικές βαθμολογίες.

 PALPA  To τεστ αυτό είναι η Ψυχογλωσσολογική Εκτίμηση της Γλωσσικής Επεξεργασίας στην Αφασία.  Έχει ως κύριο στόχο την αποσαφήνιση της υποκείμενης φύσης μιας γλωσσικής διαταραχής.

 Το PALPA έχει τα παρακάτω ξεχωριστά χαρακτηριστικά  Έμφαση στο επίπεδο των λέξεων  Ευέλικτη διαχείριση των υπό-δοκιμασιών  Αναγνώριση των εξασθενημένων γνωστικών μορφολογιών

 Περιγραφή  Αποτελείται από 60 υπό-τεστ με οργάνωση όπως αυτή στον παρακάτω πίνακα.

 Οι τομείς ακοής και ανάγνωσης έως το υπό-τεστ 46 κυρίως ασχολούνται με τις μεταβλητές των λεκτικών μορφών, όπως η φωνολογία και το μήκος των συλλαβών, ή τις γραμματικές μεταβλητές όπως η μορφολογία και η γραμματική τάξη.  Π.χ. στο υπό-τεστ 38,ζητείται από τον ασθενή να δώσει ορισμό για μια ομόηχη λέξη( κλίμα,κλήμα).  Η ορθή σημασία πρέπει να συνδέεται περισσότερο με την ορθογραφία παρά τον ήχο.

 Η εξέταση της χρήσης των λέξεων με νόημα ξεκινά ουσιαστικά με την υπό- δοκιμασία 47, που είναι η κλασική δοκιμασία κατανόησης λέξεων με την επίδειξη εικονογραφημένων επιλογών.

Σύντομες δοκιμασίες και παρά την κλίνη εξέταση  Σε πολλά κέντρα αποκατάστασης οι λογοθεραπευτές προτιμούν τα υπό-τεστ από μια εκτενή δοκιμασία.  Για τη σοβαρή αφασία μπορούμε να επιλέξουμε τα ευκολότερα υπό-τεστ σε κάθε επίπεδο για να διαπιστώσουμε τις γλωσσικές ικανότητες.  Για την ήπια αφασία μπορούμε να παραλείψουμε τα ευκολότερα υπό-τεστ ή να επιλέξουμε μερικά από τα πιο δύσκολα για να διαπιστώσουμε τα ελλείμματα.

 ΑLPS κλίμακα γλωσσικής απόδοσης της αφασίας.  Διαρκεί λεπτά  Ο εξεταστής μπορεί να χρησιμοποιήσει αντικείμενα από τις τσέπες και το δωμάτιο του ασθενούς για να αξιολογήσει την κατανόηση και την έκφραση.  Τα επίπεδα εξετάζονται σε 4 κλίμακες η κάθε μία εκ των οποίων περιλαμβάνει μια σειρά αντικειμένων αυξανόμενης δυσκολίας

 ΑΑSP Πρωτόκολλο εξέτασης οξείας αφασίας  χρησιμοποιούνται αντικείμενα που συνήθως βρίσκονται στο δωμάτιο του ασθενούς,όπως μαξιλάρι παράθυρο και τηλεόραση.  Διαρκεί συνήθως 10 λεπτά  Ξεκινά με ένα ταχύ έλεγχο της προσοχής και του προσανατολισμού και κατόπιν αξιολογεί την ακουστική κατανόηση και τις βασικές εκφραστικές ικανότητες

MAST Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε 10 με 15 λεπτά Ο κλινικός βάζει αντικείμενα μπροστά στον ασθενή για να τα υποδείξει και να τα ονοματίσει.