ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Καθηγητής Νεφρολογίας, Διευθυντής Νεφρολογικού και Μεταμοσχευτικού Κέντρου Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΛΗΠΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

Μεταμόσχευση  Επέμβαση κατά την οποία υγιή όργανα ή ιστοί μεταφέρονται από ένα νεκρό ή ζωντανό δότη σε έναν χρονίως πάσχοντα άνθρωπο με σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργίας των οργάνων του  Αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες κατακτήσεις της ιατρικής του 20ου αιώνα και έχει καθιερωθεί ως μια θεραπευτική πρακτική που επιτρέπει την αποκατάσταση των λειτουργιών του σώματος.

Μεταμόσχευση Η μεταμόσχευση εξαρτάται από την προσφορά οργάνων από ζώντες ή πτωματικούς δότες Ζων δότης : γονέας, αδελφός, σύζυγος Πτωματικός δότης : άτομο με διαπιστωμένο εγκεφαλικό θάνατο, αφού έχει προηγηθεί συναίνεση (Νόμος 2737/1999) Η προσφορά οργάνων από άτομα με εγκεφαλικό θάνατο αποτελεί συνέπεια της ευαισθητοποίησης της κοινής γνώμης για τη σημασία της δωρεάς οργάνων

Μειωμένη προσφορά, αλλά αυξημένη ζήτηση ΗΠΑ (2003) Αριθμός ασθενών σε λίστα για μεταμόσχευση : Αριθμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση : Αριθμός μοσχευμάτων από πτωματικούς δότες: 5754 Ετήσια αύξηση αριθμού ασθενών σε λίστα για μεταμόσχευση: 10% Ετήσια αύξηση αριθμού μεταμοσχεύσεων : 4% United Network for Organ Sharing, Annual Report 2004 Μοσχεύματα από δότες με εγκεφαλικό θάνατο

Πρώιμη παραπομπή στο Μεταμοσχευτικό Κέντρο Μεταμόσχευση πριν από έναρξη υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (pre-emptive) εάν υπάρχει ζων δότης Μεταμόσχευση εντός 6 μηνών από την ένταξη σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης Καλύτερη επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων (20-30%) Επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα σε ασθενείς με μακροχρόνια παραμονή σε εξωνεφρική κάθαρση Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Παραπομπή στο Μεταμοσχευτικό Κέντρο Ενημέρωση ασθενούς και άμεσου περιβάλλοντος Πλεονεκτήματα μεταμόσχευσης από ζώντα δότη Κίνδυνοι και επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης Πληροφόρηση για τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος Ανεπιθύμητες ενέργειες ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (λοιμώξεις, ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων) Δεδομένα για τη μακροχρόνια επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων Ενημέρωση ότι το πρόβλημα δεν έχει οριστικά λυθεί και είναι πιθανό να χρειαστεί πάλι υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Απόλυτες αντενδείξεις για μεταμόσχευση  Πρόσφατη διάγνωση κακοήθους νόσου ή μεταστατικού όγκου  Μη θεραπευθείσα λοίμωξη  Χρόνια νόσος με προσδόκιμο επιβίωσης λιγότερο από 1 χρόνο  Σοβαρή μη ελεγχόμενη ψυχιατρική νόσος  Χρήση τοξικών ουσιών και εξάρτηση από αυτές Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Σχετικές αντενδείξεις που χρειάζονται προσεκτική εκτίμηση  Στεφανιαία νόσος  Ενεργός ηπατίτιδα  Πρόσφατο πεπτικό έλκος  Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο  Γνωστή μη συμμόρφωση σε φαρμακευτική αγωγή Δεν αποτελούν αντενδείξεις για μεταμόσχευση  Ηλικία (σε λίστα για μεταμόσχευση και άτομα άνω των 65 ετών)  Πρωτοπαθής νεφρική νόσος  Παχυσαρκία (συνήθως απαιτείται BMI <35 kg/m2) Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Διευρυμένα κριτήρια επιλογής Ηλικία >60 ετών Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη ή υπέρτασης Αιτία θανάτου - αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (Scr >1.5 mg/dl) Δότης με ιστορικό λοίμωξης ή κακοήθειας Ιστολογικά διαπιστωμένη παρουσία σπειραματικής σκλήρυνσης (<20%) και αρτηριολοσκλήρυνσης Μοσχεύματα από δότες με διευρυμένα κριτήρια

Δυνητικοί λήπτες από δότες με διευρυμένα κριτήρια επιλογής Ασθενείς ηλικίας > 60 ετών Διαβητικοί ασθενείς ηλικίας > 40 ετών Ασθενείς με έλλειψη αγγειακής προσπέλασης Ασθενείς με μακροχρόνια παραμονή σε λίστα για μεταμόσχευση Expanded criteria donors for kidney transplant. Am J Transpl 2003 Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ιστορικό υποψήφιου λήπτη  Αιτία πρωτοπαθούς νόσου (προηγηθείσα βιοψία νεφρού?)  Οικογενειακό ιστορικό (αίτιο πρωτοπαθούς νόσου, ζων δότης?)  Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και προδιαθεσικών παραγόντων (σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, μακρό χρονικό διάστημα σε αιμοκάθαρση)  Παρουσία διαλείπουσας χωλότητας  Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων  Ιστορικό λοίμωξης (φυματίωσης, ηπατίτιδας)  Εκτίμηση ψυχικής κατάστασης του ασθενούς Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Κλινική εξέταση υποψήφιου λήπτη  Έλεγχος στοματικής κοιλότητας και οδοντικής υγιεινής  Έλεγχος σφύξεων περιφερικών αγγείων και αναζήτηση φυσημάτων  Ακρόαση καρδιάς και εξέταση αναπνευστικού συστήματος  Εξέταση κοιλίας και έλεγχος για προηγούμενες χειρουργικές τομές  Δακτυλική εξέταση προστάτη στους άνδρες, εξέταση των μαστών στις γυναίκες Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Βασικός παρακλινικός έλεγχος υποψήφιου λήπτη  Ομάδα αίματος, τυποποίηση HLA, κυτταροτοξικά αντισώματα  Γενική αίματος, ΤΚΕ, Πλήρης βιοχημικός έλεγχος  Ιολογικός (HIV, CMV, EBV, HSV, Ηπατίτιδα B, C)  Γενική ούρων, ουροκαλιέργια  Ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα  Δερμοαντίδραση Mantoux  Παραθορμόνη ορού και έλεγχος θυρεοειδούς (Τ3, Τ4, TSH)  Έλεγχος PSA στους άνδρες  Υπερηχογράφημα κοιλίας (ήπαρ, χοληφόρα, πάγκρεας, νεφροί)  Υπερηχογράφημα καρδιάς, σπινθηρογράφημα με θάλιο  Κυστεογραφία κατά την ούρηση  Οφθαλμολογική εξέταση - Βυθοσκόπηση  ΩΡΛ εξέταση, Οδοντιατρική εξέταση  Γυναικολογική εξέταση (υπερηχογράφημα γεν. οργάνων, PAP test)  Μαστογραφία σε γυναίκες > 40 ετών  Νευρολογική – Ψυχιατρική εκτίμηση Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Έλεγχος για νόσο καρδιαγγειακού συστήματος Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν το συχνότερο αίτιο θανάτου των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση  Υπερηχογράφημα καρδιάς  Δοκιμασία κόπωσης,  Stress ECHO (dobutamine, dipyridamole) – αδυναμία άσκησης  Σπινθηρογράφημα με θάλιο  Αγγειογραφία στεφανιαίων αρτηριών Ομάδες ασθενών αυξημένου κινδύνου που χρήζουν ελέγχου Άνδρες άνω των 45, γυναίκες άνω των 55 ετών Ασθενείς με τους γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες [Κάπνισμα, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, οικογ. ιστορικό] Διαβητικοί Ασθενείς σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης για μακρό διάστημα Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ασθενείς με στεφανιαία νόσο κατάλληλοι Ασυμπτωματικοί ασθενείς χαμηλού κινδύνου με αρνητική δοκιμασία κόπωσης Ασθενείς σε κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή των οποίων η στεφανιογραφία δείχνει μη κριτική νόσο Ασθενείς στους οποίους έχει γίνει επιτυχής αγγειοπλαστική στεφανιαίων Ασθενείς με στεφανιαία νόσο μη κατάλληλοι Ασθενείς με επιδεινούμενη στηθάγχη Ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου κατά το προηγούμενο 6μηνο Ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί στον απαραίτητο έλεγχο Ασθενείς με σοβαρή νόσο που δεν επιδέχεται παρέμβασης και με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Σημαντικό ποσοστό των ασθενών με σοβαρή στεφανιαία νόσο, και πολλοί χωρίς στηθάγχη  Υπερηχογράφημα καρδιάς  Δοκιμασία κόπωσης, Σπινθηρογράφημα θαλλίου  Στεφανιογραφία (σε 35-45% των ασυμπτωματικών διαβητικών τύπου Ι και ΙΙ, στένωση >70% του αυλού) Ενδείξεις στεφανιογραφίας σε διαβητικό υποψήφιο λήπτη μοσχεύματος  Ηλικία άνω των 45 ετών  Ηλικία 25 χρόνια, κάπνισμα ή παθολογικό καρδιογράφημα (αλλοιώσεις του ST – Τ). Σημαντικό ποσοστό των ασθενών με περιφερική αγγειοπάθεια  Εξέταση καρωτίδων και περιφερικών αρτηριών  Triplex καρωτίδων, περιφερικών αγγείων  Αγγειογραφία (ενδείξεις σημαντικής στένωσης) Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Έλεγχος για παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος Βρογχικό άσθμα, ΧΑΠ, χρόνια πνευμονική νόσος  Ιστορικό, κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος  Σπιρομέτρηση  Δερμοαντίδραση Mantoux (+) (χημειοπροφύλαξη για 6 μήνες)  Διακοπή καπνίσματος Ασθενείς μη κατάλληλοι για μεταμόσχευση  Ανάγκη οξυγονοθεραπείας στο σπίτι  Σοβαρού βαθμού αποφρακτική ή περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια  Πνευμονική ίνωση σοβαρού βαθμού  Πνευμονική καρδία Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Έλεγχος για παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος και την πιθανότητα νεφρεκτομής πριν τη μεταμόσχευση Πολυκυστικοί νεφροί, Εξαλλαγή επίκτητων κύστεων νεφρού  Υπερηχογράφημα νεφρών, ουροδόχου κύστης, πρόσφατη  Αξονική τομογραφία κοιλίας  Αξονική, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, ιστορικό επεμβάσεων  Ανιούσα κυστεογραφία  Κυστεογραφία κατά την ούρηση  Κυστεοσκόπηση Δυσλειτουργία ουροδόχου κύστης, υπερτροφία προστάτη  Ουροδυναμική μελέτη  Χειρουργική εξαίρεση αδενώματος προστάτη ή διορθωτική επέμβαση ουροδόχου κύστης πριν τη μεταμόσχευση Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ασθενείς με ηπατίτιδα Β (HBV) Εκτίμηση HBsAg (+) υποψήφιου λήπτη HBeAg, HBV DNA, Βιοψία ήπατος  Κίρρωση ήπατος : αντένδειξη η μεταμόσχευση νεφρού (ήπαρ, νεφρός)  Ήπια ή μέτριας βαρύτητας ηπατίτιδα με HBeAg, HBV DNA (-) Εγγραφή σε λίστα και έναρξη lamivudine μετά τη μεταμόσχευση  Ήπια ή μέτριας βαρύτητας ηπατίτιδα με HBeAg, HBV DNA (+) Έναρξη θεραπείας με lamivudine πριν τη μεταμόσχευση (6 μήνες?) και συνέχισή της μετά τη μεταμόσχευση Ασθενείς με ηπατίτιδα C (HCV) Anti – HCV, HCV - PCR, Βιοψία ήπατος  Κίρρωση ήπατος : αντένδειξη η μεταμόσχευση νεφρού (ήπαρ, νεφρός)  Ήπια ηπατίτιδα με anti – HCV(+/-), HBV DNA (-) → σε λίστα για μεταμόσχευση  Ήπια ή μέτριας βαρύτητας ηπατίτιδα με HBV DNA (+) → θεραπεία με ιντερφερόνη (IFN) για 6-12 μήνες και μετά σε λίστα μεταμόσχευσης Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Κακοήθη νοσήματα  Οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν καρκίνο νεφρού (επίκτητες κύστεις), ουροδόχου κύστης και ενδοκρινών αδένων  Η χορήγηση ανοσοκαταστολής μετά τη μεταμόσχευση αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης κακοηθών νεοπλασμάτων  Προσεκτική εκτίμηση του δυνητικού λήπτη κατά την αξιολόγησή του για αποκλεισμό κακοήθους νοσήματος Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ιστορικό κακοήθους νοσήματος Κακόηθες νόσημα Ελάχιστος χρόνος αναμονής Καρκίνος μαστού 5 χρόνια ΄΄ τραχήλου μήτρας in situ καθόλου – 2 χρόνια ΄΄ τραχήλου διηθητικός χρόνια ΄΄ σώματος μήτρας 2 χρόνια ΄΄ παχέος εντέρου 5 χρόνια Λέμφωμα 2 χρόνια Μελάνωμα 5 χρόνια Καρκίνος νεφρού, προστάτη, κύστης 2 χρόνια ΄΄ δέρματος, βασικοκυτταρικό καθόλου ΄΄ όρχεων, θυρεοειδούς 2 χρόνια Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Ειδικές ομάδες υποψηφίων ληπτών Υπερευαισθητοποιημένοι (υψηλός τίτλος κυτταροτοξικών Abs)  Δύσκολη η ανεύρεση μοσχεύματος  Μεταμόσχευση με προτεραιότητα εάν το cross match είναι (-)  Προσπάθειες μείωσης προσχηματισμένων αντισωμάτων  Πλασμαφαίρεση  Χορήγηση ανοσοσφαιρινών  Ανοσοπροσρόφηση  Rituximab Μεταμόσχευση από δότη με ασύμβατη ομάδα αίματος  Ειδική προετοιμασία από το Μεταμοσχευτικό Κέντρο Αξιολόγηση λήπτη νεφρικού μοσχεύματος

Συμπεράσματα  Όλοι οι ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια που δεν αντιμετωπίζουν ιατρικά προβλήματα της κατηγορίας των απόλυτων αντενδείξεων είναι δυνητικά κατάλληλοι για μεταμόσχευση νεφρού Επικοινωνία μεταμοσχευτικού κέντρου με υποψήφιο λήπτη νεφρικού μοσχεύματος και θεράποντα ιατρό  Ενημέρωση ασθενούς για εξετάσεις που πρέπει να επαναλαμβάνονται σε τακτά διαστήματα ανά έτος ή ανά διετία για να παραμένει ο ασθενής ενεργός στη λίστα  Ενημέρωση των υποψηφίων ληπτών για το ενδεχόμενο ανάγκης προσωρινής ή μόνιμης διαγραφής από τη λίστα ανάλογα με τα ιατρικά τους προβλήματα  Ενημέρωση μεταμοσχευτικού κέντρου από θεράποντα ιατρό για την κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής. Κατάλληλοι λήπτες νεφρικού μοσχεύματος