Θεματική ενότητα: Stenting Γ. Κούβελος, MD, MSc, PhD Clinical and Research Fellow in Vascular and Endovascular Surgery, Klinikum Sud, Nuremberg

Stenting

 Δύναμη αντοχής (Tensile strenth) ενός υλικού είναι η μέγιστη πίεση που το υλικο μπορεί να δεχθεί πριν υποστεί βλάβη  Δύναμη τάσης (Yield strength) αντιπροσωπεύει τη δύναμη στην οποία η τάση του υλικού αλλάζει από την ελαστική στην πλαστική παραμόρφωση, προκαλώντας μόνιμη παραμόρφωση  Δύναμη θραύσης (Breaking strength) είναι η πίεση στην καμπύλη δύναμης/έντασης σ το σημείο της ρήξης

Φυσική Κάτω από μια συγκεκριμένη πίεση γνωστή ως ελαστικό όριο, ή δύναμη τάσης, το αγγείο επιδεικνύει ελαστική επαναφορά Καθώς η διατοιχωματική πίεση υπερβεί το ελαστικό όριο, το αγγείο επιδεικνύει μη αναστρέψιμη αλλαγή

 Το ελαστικό όριο είναι μια λειτουργία της βλάβης  Τυπικά επασβεστωμένες βλάβες έχουν χαμηλό ελαστικό όριο και απαιτούν χαμηλές διατοιχωματικές πιέσεις για να ξεπεράσουν το ελαστικό όριο  Περιοχές μυοενδοθηλιακής υπερπλασίας πλούσιες σε κολλαγόνο έχουν υψηλά ελαστικά όρια και απαιτούν υψηλές διατοιχωματικές πιέσεις για να ξεπεράσουν το ελαστικό όριο Φυσική

 Η αγγειοπλαστική αφορά τη διάταση μιας αγγειακής στένωσης ή απόφραξης με ένα καθετήρα μπαλόνι Αγγειοπλαστική

Βιολογική απάντηση στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι  Αρχικά, η βιολογική απάντηση στην αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο θεωρήθηκε ως το αποτέλεσμα της συμπίεσης της αθηρωσκληρωτικής βλάβης σε συνδυασμό με την αναδιαμόρφωση της πλάκας  Η κυρίαρχη επίδραση της αγγειοπλαστικής συνίσταται στη διάταση των ελαστικών στοιχείων του αρτηριακού τοιχώματος  Τα ανελαστικά στοιχεία της διαρυγμένης πλάκας συνάδουν σε ένα σαφή αλλά περιορισμένο διαχωρισμό του αρτηριακού τοιχώματος  Ιστολογικά αποδεδειγμένος αρτηριακός διαχωρισμός παρατηρείται σχεδόν σε όλα τα παθολογικά αγγεία που υφίστανται αγγειοπλαστική

 Ο τραυματισμός του ενδοθηλίου αποκαλύπτει τον υποενδοθηλιακό χώρο και προσελκύει αιμοπετάλια και ινωδογόνο, τα οποία και καλύπτουν την τραυματισμένη επιφάνεια  Η κατάσταση αυτή ευνοεί την τοπική μετανάστευση και πολλαπλασιασμό των λείων μυικών κυττάρων ως θεραπευτική απάντηση η οποία όμως μπορεί να οδηγήσει τελικά σε επαναστένωση ή ενδοθηλιακή υπερπλασία  Οι περισσότεροι διαχωρισμοί που επισυμβαίνουν κατά την αγγειοπλαστική θα θεραπευθούν μέσα στον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση Βιολογική απάντηση στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι

Stenting

 Μέσα στα πρώτα 15 λεπτά μετά την τοποθέτηση του stent, παρατηρείται συγκέντρωση ερυθρών κυττάρων και αιμοπεταλίων επάνω στην επιφάνεια του stent.  Στο πρώτο 24ωρο η αρχική κυτταρική στοιβάδα αντικαθίσταται από μια στοιβάδα ινιδίων ινικής που προσανατολίζονται στην κατεύθυνση της ροής του αίματος  Κατα τη 3 η και 4 η εβδομάδα μετά την τοποθέτηση του stent, ο πολλαπλασιασμός των λείων μυικών κυττάρων και η ενδοθηλιοποίηση έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός στρώματος νεο-ενδοθηλίου 1mm σε πάχος Βιολογική απάντηση στο stenting

 Τελικά λίγους μήνες μετά την τοποθέτηση του stent, ο σχηματισμός των αγγείων του νεο- ενδοθηλίου ξεκινά  Στα 3-6 έτη, η στοιβάδα του ινομυικού ιστού που καλύπτει εσωτερικά τη επιφάνεια της ενδοπρόθεσης αντικαθιστάται σχεδόν ολοκληρωτικά από κολλαγόνο Βιολογική απάντηση στο stenting

Positive + Negative - Βιολογική απάντηση στο stenting

 Το θετικό ηλεκτρικό δυναμικό των μεταλλικών δοκών προσελκύει τις αρνητικά φορτισμένες πρωτείνες της κυκλοφορίας ώστε να σχηματισθεί ένα λεπτό στρώμα ινικής στην επιφάνεια του stent  Οι πρωτείνες ουδετεροποιούν ηλεκτρικά το φορτίο της επιφάνεια του stent και μειώνουν τη θρομβογενικότητα Βιολογική απάντηση στο stenting

 Η επιφανειακή τάση συνιστά έναν άλλο παράγοντα που επηρεάζει τη βιολογική απάντησή στο stent  Το αρχικό στρώμα πρωτεϊνών που καλύπτει το μεταλλικό υλικό μέσα σε δευτερόλεπτα από την εισαγωγή του stent βοηθά στη μείωση της επιφανειακής τάσης και επομένως της θρομβογονικότητας Βιολογική απάντηση στο stenting

 Η τεχνική της εμφύτευσης της ενδοπρόθεσης μπορεί να επηρεάσει τη θρομβογονικότητα καθώς και το βαθμό της ενδοθηλιοποίησης  Οι ενδοπροθέσεις θα πρέπει να εφαρμόζονται με τέτοιο τρόπο ώστε οι μεταλλικοί δοκοί να σφηνώνονται βαθιά μέσα στο αρτηριακό τοίχωμα  Με αυτό τον τρόπο δημιουργούνται πτυχώσεις στο τοίχωμα όπου έχουν εισχωρήσει οι δοκοί και περιβάλλονται από ενδοθήλιο  Εάν οι δοκοί δεν εισχωρούν επαρκώς στο τοίχωμα ολόκληρη η επιφάνεια της ενδοπρόθεσης καλύπτεται με θρόμβο. Το γεγονός αυτό παρεμποδίζει την πρώιμη ενδοθηλιοποίηση και προδιαθέτει την πλήρη θρόμβωση και επαναστένωση της ενδοπρόθεσης. Βιολογική απάντηση στο stenting

 Παρατηρούνται κυτταρικές αντιδράσεις ανάλογες της αντίδρασης σε ξένο σώμα, γεγονός που προωθεί το σχηματισμό θρόμβου γύρω από την ενδοπρόθεση  Η εφαρμογή μιας καλυμμένης ενδοπρόθεσης χαρακτηρίζεται από τη μερική αντικατάσταση του μέσου χιτώνα από ίνες κολλαγόνου, πιθανώς λόγω της πίεσης που υφίσταται το τοίχωμα από την ενδοπρόθεση Βιολογική απάντηση στο stenting

Μηχανισμός δράσης  Σπάσιμο της αρτηριακής πλάκας και εντοπισμένος διαχωρισμός του αρτηριακού τοιχώματος  Το σκίσιμο στο τοίχωμα μπορεί να επεκταθεί κυκλοτερώς ή κατά τον επιμήκη άξονα και να συμπεριλάβει τον έσω ελαστικό ή μέσο χιτώνα  Ο έξω χιτώνας παραμένει άθικτος  Η διαστολή με αεροθάλαμο προκαλεί επίσης διάταση του μέσου χιτώνα εφόσον η διάμετρος του μπαλονιού έχει διαταθεί επαρκώς

 Μικροσκοπικά κομμάτια πλάκας μπορεί να αποσπασθούν και να εμβολίσουν περιφερικά  Το γεγονός αυτό συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα στην περιφερική κυκλοφορία  Στην αγγειοπλαστική της καρωτίδος το φαινόμενο αυτό μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα για τον ασθενή Μηχανισμός δράσης

 Ομόκεντρες βλάβες ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην αγγειοπλαστική, καθώς η αρτηριακή πλάκα και οι στοιβάδες του αρτηριακού τοιχώματος διαχωρίζονται κατά ομοιόμορφο τρόπο, γεγονός που ευνοεί την αύξηση της διαμέτρου του αγγείου Μηχανισμός δράσης

 Ο αεροθάλαμος τοποθετείται σε μια ομόκεντρη βλάβη

Μηχανισμός δράσης  Η διαστολή του αεροθαλάμου έχει ως αποτέλεσμα ομοιόμορφο, ελεγχόμενο διαχωρισμό που ευνοεί την αύξηση της διαμέτρου του αγγείου

 Έκκεντρες βλάβες ανταποκρίνονται λιγότερο ικανοποιητικά στην αγγειοπλαστική. Το γεγονός αυτό οφείλεται στο οτι το τοίχωμα απέναντι από την πλάκα διατάσσεται από το μπαλόνι και όχι από την ίδια την πλάκα.  Καθώς το μπαλόνι αποσυμπιέζεται, το φυσιολογικό ελαστικό τοίχωμα μπορεί να επαναφερθεί στην προηγούμενη κατάσταση του οδηγώντας σε μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Μηχανισμός δράσης

 Ο αεροθάλαμος τοποθετείται σε μια έκκεντρη βλάβη

Μηχανισμός δράσης  Μετά τη διαστολή του αεροθαλάμου το τοίχωμα απέναντι από την πλάκα διατάσσεται

Μηχανισμός δράσης  Το stent προσφέρει εσωτερική στήριξη του αρτηριακού αυλού με σημαντικό κέρδος στη διάμετρο του αγγείου

Πλεονεκτήματα του stenting  Άμεση, αξιόπιστη αυξηση της ενδοαυλικής διαμέτρου του αγγείου  Παγίδευση υλικού της εύθραστης πλάκας που μπορεί να προκαλέσει εμβολισμό  Αντιμετώπιση της ελαστικής επαναφοράς (recoil)