Γ.Ν. Ζωγράφος, Η.Περυσινάκης, Η.Τσίπρας Γ΄Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς» ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ 2013

 Η χειρουργική παρέμβαση στην πρώιμη φάση αντενδείκνυται, καθώς πρόσφατα δεδομένα κατέδειξαν αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς που έτυχαν πρώιμης χειρουργικής αντιμετώπισης.  Η «ερευνητική λαπαροτομία» ανήκει στο παρελθόν

 Η δεύτερη φάση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας τοποθετείται χρονικά περίπου 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου και χαρακτηρίζεται από σηπτικές και αιμορραγικές επιπλοκές.  Ιδανικά η επέμβαση πρέπει να τοποθετείται χρονικά μετά την 3 η -4 η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου.

 Παροχέτευση συλλογών, έκπλυση κοιλίας με φυσιολογικό ορό  Εκτομή νεκρωμάτων καλλιέργεια  Τοποθέτηση παροχετεύσεων

 Είδη επεμβάσεων:  εκτομή νεκρωμάτων ακολουθούμενη από κλειστή εξωτερική παροχέτευση  εκτομή νεκρωμάτων ακολουθούμενη από ανοικτή κοιλία και επανειλημμένες προγραμματισμένες επανεπεμβάσεις

 Η σύγχρονη τάση για καθυστερημένη χειρουργική αντιμετώπιση επιτρέπει την περιχαράκωση των συλλογών και συνεπώς την πληρέστερη δυνατή εκτομή των νεκρωμάτων και παροχέτευση τους στην αρχική λαπαροτομία  Πιθανόν να απαιτηθούν 1 η 2 επανεγχειρήσεις

 Αποτελεί σήμερα τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας.  Τομή: αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή, μέση υπερυπομφάλιος τομή ή εγκάρσιες κοιλιακές τομές.  Προσπέλαση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου - παγκρέατος:  με διατομή του γαστροκολικού συνδέσμου  Δια μέσου ανάγγειου πλάνου μεταξύ εγκάρσιου κόλου και στομάχου

 Προσοχή στην κάκωση της μέσης κολικής αρτηρίας και την κάκωση του εγκαρσίου κόλου

 Αναρροφώνται αρχικά οι υπάρχουσες συλλογές υγρών.  Η εκτομή των νεκρωμάτων γίνεται με αμβλεία διίνηση με ανατομική λαβίδα και σταματάει όταν οι εναπομείναντες ιστοί αρχίζουν να είναι αιμορραγικοί.  Προσοχή στην αιμορραγία κατά την διάρκεια «υπερβολικής» η απρόσεκτης νεκρωσεκτομής

 Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί η διαφύλαξη των μειζόνων αγγειακών δομών της περιοχής.  Συχνά η νέκρωση επεκτείνεται οπισθοπεριτοναϊκά στις παρακολικές αύλακες, το μεσόκολο ή το μεσεντέριο του λεπτού εντέρου, οπότε η εκτομή νεκρωμάτων πρέπει να επεκταθεί αναλόγως.

 Ό μηχανισμός της αιμορραγίας είναι η διάβρωση αγγειακών δομών ( σπληνική, ηπατική, γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία)  Εμβολισμός  Αιμόσταση σε συνδυασμό με εκρίζωση της σήψεως ( εκτομή νεκρωμάτων)  Αιμόσταση στο χειρουργείο: Διαθερμία, αγγειακές ραφές prolene 4-0, η silk 3-0, αιμοστατικές γάζες, προσωρινό ‘packing’ με κομπρέσσες

 Επιμελής αιμόσταση, πιθανή χρήση αιμοστατικών ουσιών  Τα νεκρωτικά συγκρίματα αποστέλλονται για καλλιέργεια για αερόβια, αναερόβια και μύκητες.  Οι κοιλότητες παροχετεύονται με δύο έως τέσσερεις κλειστού τύπου παροχετεύσεις κενού.  Εναλλακτικά τοποθετούνται μεγάλου εύρους παροχετευτικοί σωλήνες.

 Κολεκτομή  Εκστόμωση κεντρικού τμήματος εντέρου  Βλεννώδες συρίγγιο αν είναι εφικτό η σύγκλειση περιφερικού τμήματος κόλου

 Σε περίπτωση λιθιασικής παγκρεατίτιδας εφ’όσον είναι εφικτή.  Διεγχειρητική χολαγγειογραφία μόνο εάν είναι εφικτή (εάν δεν έχει γίνει προεγχειρητικά ERCP η MRCP).  Προσοχή στην ανατομική παρασκευή των στοιχείων διότι ο χοληδόχος πόρος συχνά δεν μπορεί να αναγνωριστεί  Εάν γίνει διερεύνηση χοληδόχου πόρου τοποθετείται υποχρεωτικά σωλήνας Τ και αποφεύγονται αναστομώσεις

 Ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό μετεγχειρητικών εντεροδερματικών συριγγίων εξαιτίας διαφυγών από τη θέση της εντεροτομής.  Εναλλακτικά τοποθετείται ρινο- νηστιδικός σωλήνας θρέψης.

 Προτιμητέα η ανατομική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος  Επί υπονοίας συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος τεχνικές σύγκλεισης με παρεμβολή ενθέματος

 Παγκρεατικό συρίγγιο  Εντεροδερματικό συρίγγιο  Διαπύηση τραύματος  Διάσπαση τραύματος  Ανεπάρκεια εξωκρινούς η ενδοκρινούς μοίρας παγκρέατος

 Λαπαροσκοπική εκτομή νεκρωμάτων  Οπισθοπεριτοναϊκή ενδοσκοπική / ελάχιστα επεμβατική εκτομή νεκρωμάτων

Λαπαροσκοπική εκτομή νεκρωμάτων Απαιτείται αιμοδυναμική σταθερότης Συνήθως ανέφικτη λόγω ανάπτυξης συμφύσεων. Χρήση συσκευής για πρόσβαση του χεριού του χειρουργού στην κοιλιά (hand-assisted technique)

 Προεγχειρητική διαδερμική πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο από επεμβατικό ακτινολόγο, η οποία επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός καθετήρα F στη μεγαλύτερη συλλογή.  Στη συνέχεια μέσω μίας τομής στο σημείο της παρακέντησης προσεγγίζεται η νεκρωτική συλλογή. Με τη βοήθεια μακριάς λαβίδας συλλήψεως διενεργείται εκτομή των νεκρωμάτων υπό άμεση όραση. Όταν η νέκρωση επεκτείνεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, εισάγεται ένα βιντεοενδοσκόπιο για να επιτρέψει την πλήρη μηχανική εκτομή νεκρωμάτων.  Τοποθετούνται δύο παροχετεύσεις μεγάλου εύρους

 Συνεχής έκπλυση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με φυσιολογικό ορό μέσω των παροχετεύσεων.  Κάθε 7-10 ημέρες γίνονται επαναληπτικές νεκρωσεκτομές, έως ότου διαπιστωθεί απουσία συγκριμάτων στην κοιλότητα και παρουσία κοκκιώδους ιστού.

 Πλεονέκτημα:  ελαχιστοποίηση του κινδύνου διασποράς της λοίμωξης στην περιτοναϊκή κοιλότητα.  Μειονεκτήματα:  περιορισμένη πρόσβαση και αποκάλυψη του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου  αποκλείει τη διενέργεια χολοκυστεκτομής και χολαγγειογραφίας

 Μέση υπερυπομφάλιος τομή  Έχει προταθεί η διενέργεια της λαπαροτομίας εντός της ΜΕΘ.  περιορισμένης έκτασης επέμβαση  Προσωρινή σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος.

 Τεχνική σύγκλεισης με παρεμβολή ενθέματος  Συστήματα αρνητικής πίεσης τραύματος  Τεχνικές με χρήση σάκων  Τεχνικές σύγκλεισης μόνο του δέρματος  Επικουρικές τεχνικές

 Τοποθέτηση και καθήλωση με ράμματα προσθετικού υλικού μεταξύ των απονευρωτικών πετάλων.  Πλεονέκτημα: ελαχιστοποίηση της τάσης στην απονεύρωση  Μειονέκτημα:η διαχείριση των ενδοκοιλιακών υγρών δεν είναι η ιδανική  Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα ενθέματα είναι τα εξής:  Δίφυλλος επίδεσμος Wittmann Patch®  Polytetrafluoroethylene patch  Απορροφήσιμα πλέγματα  Βιολογικά πλέγματα

Δίφυλλος επίδεσμος Wittmann Patch Συρράπτεται εκατέρωθεν στην απονεύρωση του κοιλιακού τοιχώματος και τα δύο πέταλα του εφαρμόζουν μεταξύ τους στη μέση γραμμή με σύστημα σύγκλεισης Velcro® σε όποιο εύρος θέλουμε. Το εύρος τροποποιείται τις επόμενες ημέρες καθώς η διάταση της κοιλίας υποχωρεί.

 Μπορεί εύκολα να αφαιρεθεί εάν συντηρεί τοιχωματικές σηπτικές επιπλοκές  Αποτελεί αξιόπιστο υλικό αντικατάστασης κοιλιακού τοιχώματος

 Ένα έσω στρώμα (ειδικός επίδεσμος ή ελαστικός σπόγγος) τοποθετείται για να προστατέψει τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα και ένα αυτοκόλλητο φύλλο σταθεροποιείται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα στο οποίο και ενσωματώνεται ένα σύστημα αναρρόφησης.  Τα συστήματα αρνητικής πίεσης που χρησιμοποιούν επίδεσμο (“Barker’s VAC”)  Τα συστήματα αρνητικής πίεσης που χρησιμοποιούν σπόγγο (Ab-Thera® and VAC® therapy)

“Barker’s VAC” Μειονεκτεί στην αναρρόφηση από την κοιλία και ως εκ τούτου μπορεί να δημιουργηθούν ενδοκοιλιακές συλλογές υγρού. Εντούτοις μπορεί να διαχειριστεί ήπιες αυξήσεις του ενδοκοιλιακού όγκου χωρίς συνακόλουθη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης καθώς είναι σχετικά ευένδοτο σύστημα.

Ab-Thera® και VAC® therapy Τα συστήματα αυτά είναι περισσότερο ακριβά αλλά παρέχουν περισσότερο αποτελεσματική ομοιόμορφη αναρρόφηση ολόκληρης της περιτοναϊκής κοιλότητας

 Συρραφή ευμεγέθους, αποστειρωμένου και διαφανούς σάκου στην απονεύρωση ή το δέρμα.  Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι σάκοι Bogota™, σάκοι παρεντερικής ή ενδοφλέβιων διαλυμάτων.  Πλεονεκτήματα: απλή, φθηνή και επιτρέπει την επισκόπηση των σπλάχνων.  Μειονέκτημα: Περαιτέρω αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης απαιτεί νέα επέμβαση για τοποθέτηση μεγαλύτερου σάκου.

 Οι τεχνικές αυτές χρησιμοποιούνται σπανίως στη σύγχρονη πρακτική και πρέπει να αποφεύγονται.

 Τελική τοποθέτηση βιολογικού πλέγματος και σύγκλειση του δέρματος.  Επί δερματικού χάσματος καθυστερημένη παρεμβολή δερματικού μοσχεύματος, αφού παρέλθει ικανό χρονικό διάστημα προκειμένου να ‘απαλλαγεί’ η περιοχή από τα νοσοκομειακά μικρόβια

 Η ανοικτή εκτομή νεκρωμάτων αποτελεί τον κανόνα στην αντιμετώπιση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας.  Ο ιδανικός χρόνος για τη χειρουργική παρέμβαση είναι μετά την 3-4 η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου και εφόσον ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται ή επιδεινώνεται μετά τη συντηρητική αντιμετώπιση.

 Η χολοκυστεκτομή και η διεγχειρητική χολαγγειογραφία αποτελούν σημαντικό δευτερεύοντα στόχο της χειρουργικής παρέμβασης στον ασθενή με λιθιασική παγκρεατίτιδα.  Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν ένδειξη μόνο σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με σαφώς περιχαρακωμένες νεκρωτικές συλλογές.