ΤΖΑΝΕΙΟ 18 Μαϊου 2015 Σύνδρομο Απνοιας Υπνου (ΣΑΥ): Διάγνωση και Θεραπεία Αθανάσιος Πρεκατές, M.D. Πνευμονολόγος ΤΖΑΝΕΙΟ Γ.Π.Ν.

ΕΧΕΙ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΑΣ ΥΠΝΟΥ ( ΣΑΥ) ΜΕ ΤΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ ? ΤΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ ΕΙΝΑΙ ΠΑΘΟΓΙΚΟ ? ΤΟ ΣΑΥ ΕΙΝΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ?

ΣΑΥ

Κοιλιακή παχυσαρκία και Σύνδρομο Απνοιας Υπνου Κατακερματισμός ύπνου και στέρηση ύπνου λόγω συχνών αφυπνίσεων Επανειλημμένα επεισόδια υποξυγοναιμίας και υπερκαπνίας (λόγω απνοιών)

Υποκειμενικά συμπτώματα σε ασθενείς με ΣΑΥ Την ημέραΤην ημέρα Υπνηλία Κόπωση Μειωμένη μνήμη Συμπτώματα GER Πονοκέφαλο-πρωϊ Κατάθλιψη Μειωμένη libido Ποιότητα ζωής ↓ Τη νύχταΤη νύχτα Ροχαλητό Άπνοιες ή λαχάνιασμα Συχνές αφυπνίσεις Πνιγμονή Ιδρώτες Αίσθημα παλμών Νυχτουρία Sleep Medicine 2007; 8:402-28

Συχνότητα ΣΑΥ ~ 25 ~ 25% % Η 2 η πιο συχνή αναπν/κή νόσος μετά το άσθμα ενήλικες Αμερικάνοι έχουν τουλάχιστον ήπιο ΣΑΥ, δηλ. 1 στους 5 ενήλικες Nature Science Sleep 2014;6: , Chest 2012; 141(3):674-81, Lancet 2005; 365:1046

Συχνότητα ΣΑΥ ΣΑΥ: Συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο καρδαγγειακής νοσηρότητας (CVD) και θνητότητας Η επικράτηση του ΣΑΥ σε ασθενείς με CVD υπολογίζεται να είναι 2-3 φορές υψηλότερη από το γενικό πληθυσμό Texas Heart Institute Houston 2011; 38(4):340-43

Παράγοντες Κινδύνου ΣΑΥ Παχυσαρκία (10%  ΒΜΙ – 32%  ΥΑΔ) Υπερτοφικές αμυγδαλές και αδενοειδείς εκβλαστήσεις Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες (μικρογναθία, οπισθογναθία…) Φύλο, γενετικοί παράγοντες Ηλικία (peak ~ 50) Sleep Medicine 2007; 8:402-28, Editorial, Chest 2005; 127(1):1-3

Διάγνωση στο Σύνδρομο Αποφρακτικής Απνοιας στον ύπνο (> 5 ΚΑΙ A. Αποφρακτικά Επεισόδια αναπνοής (> 5 / ώρα κατά τη διάρκεια του ύπνου) ΚΑΙ ή B. Υπερβολική υπνηλία κατά την ημέρα ή ≥ 2 από τα κάτωθι: C. ≥ 2 από τα κάτωθι: α. πνιγμονή ή ασφυξία ή δυσκολία της αναπνοής κατά τον ύπνο β. επανειλημμένες αφυπνίσεις στον ύπνο γ. ο ύπνος δεν είναι «φρέσκος» δ. ημερήσια κόπωση ε. μειωμένη συγκέντρωση Sleep Medicine 2007; 8:

Παθοφυσιολογία ΣΑΥ

1.η κύρια ανωμαλία στο ΣΑΥ είναι ο μικρός αεραγωγός του φάρυγγα 2.Σπουδαίο ρόλο στο ΣΑΥ παίζουν οι Διατοιχωματικές πιέσεις (Ptr-aw) ΣΑΥ

White D, AJRCCM 2005, Nov P transm = Paw –  Pextra = Paw –  (Pmus + Ptis) Oval UAW shape

1.η κύρια ανωμαλία στο ΣΑΥ είναι ο μικρός αεραγωγός του φάρυγγα 2.Σπουδαίο ρόλο στο ΣΑΥ παίζουν οι Διατοιχωματικές πιέσεις (Ptr-aw) ΣΑΥ

Παθοφυσιολογία ΑΣΑΥ Διατοιχωματικές πιέσεις (Ptr) στους αεραγωγούς

Παθοφυσιολογία ΣΑΥ ΑΣΑΥ: ο φάρυγγας στενός  αναπν/στικές προσπάθειες για να διατηρηθεί ροή στον αυλό φάρυγγα Ρενδαυλ. Πέφτει  πιο εύκολη η απόφραξη των αεραγωγών P transm = Paw – Pextra = Paw – (Pmus + Ptis) White D, AJRCCM 2005, Nov

P transm =  Paw – Pextra Παθοφυσιολογία ΑΣΑΥ

Diabetes Care 2008; 31(Suppl 2):S P transm = Paw –  (Pmus + Ptis)

Αύξηση του κοιλιακού και θωρακικού λίπους  του όγκου του πνεύμονα  ο αυλός AACompl of AA  Collapse of AA ΣΑΥ

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία ΣΑΥ και ΚΑΡΔΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΑΥ και ΚΑΡΔΑΓΓΕΙΑΚΟ

Διαλείπουσα ΥποΟ2 οξειδωτικό stress Διαλείπουσα ΥποΟ2 - οξειδωτικό stress Ενεργοποίηση φλεγμονωδών παραγόντων αθηρογόνος διαδικασία αθηρογόνος διαδικασία βλάβη ενδοθηλιακών κυττάρων πρόκληση καρδαγγειακών νόσων πρόκληση καρδαγγειακών νόσων Sleep Medicine 2007; 8:402-28

Υπάρχει Σχέση του της αυξημένης Θνητότητας στα καρδαγγειακά νοσήματα ;

Lancet 2005; 365:1046 Μήνες Σύνολο 1651 ασθ.

Lancet 2005; 365:1046 Σύνολο 1651 ασθ. Μήνες

ΣΑΥ και Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου και CVD

Chest 2011; 140(2):535 Δυσλιπιδαιμία Φλεγμονή Αντίσταση-Ινσουλίνη Υψηλή Α.Π Οξειδωτικό Στρεςς

CHEST 2013; 143(5):1294–1301, CHEST 2009 Nov 135; ασθ., Συχνότητα 66%

Cardiac Workload in Patients With Sleep-Disordered Breathing Early After Acute Myocardial Infarction Ασθενείς με AMI και SDB (ΥΑΔ ≥10) έχουν όλο το 24ωρο σημαντικά αυξημένη την BP, HR, και το καρδιακό φορίο. Η θεραπεία των SDB ίσως είναι μία πολύτιμη μη φαρμακολογική προσέγγιση σε ασθ. με επηρεασμένο καρδιακό φορτίο CHEST 2013; 143(5):1294–1301

Chest 2009 Nov 135: OSA και Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου

ΣΑΥ και ΟΕΜ ΣΑΥΤο ΣΑΥ συνοδεύεται με αυξημένη –Συγκόλληση των αιμοπεταλίων –Υπερπηκτικότητα στο αίμα –Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία –Δυσλειτουργία στην μικροαγγειακή κυκλοφορία σε ασθ. με ΟΕΜ Chest 2009 Nov 135:

ΣΑΥ & Στεφανιαία Νόσο Σε ασθενείς με ΣΑΥ έχει εμφανιστεί –υψηλή συχνότητα εμφάνισης αρτηριοσκληρυντικής στεφανιαίας νόσου –Κατασπάσεις ST την νύχτα (SaO2) –Kατασπάσεις του ST χωρίς υποκείμενη structural στεφανιαία νόσο –αίτιο - αιτιατό; Editorial, Chest 2005; 127(1):1-3

ΣAΥ και ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

CHEST 2013; 143(5):1294–1301, IJKD 2011; 5:215-27

ΣΑΥ - HR

~ 30% ~ 30% ασθ. με Α.Υ. έχουν ΣΑΥ ~ 45% ~ 45% ασθ. με ΣΑΥ έχουν Α.Υ. ανθεκτική Αρτηριακή Υπέρταση παράγοντας κινδύνου για την ανθεκτική Αρτηριακή Υπέρταση Pimenta E. IJKD 2011; 5:215-27, Sleep Medicine 2007; 8:402-28

Pimenta E. IJKD 2011; 5:215-27, Sleep Medicine 2007; 8:402-28, Chest 2007; 132: ΣΑΥ (ΟSΑ) είναι ένας ισχυρός και ΣΑΥ (ΟSΑ) είναι ένας ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την παρουσία και μελλοντική ανάπτυξη Α.Υ. και CVD

ΣΑΥ και ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Σε 42 ασθ. με ανθεκτική ΑΥ βρέθηκε ότι: το 20% εξ’ αυτών είχε ύποπτο ΣΑΥ (ΥΑΔ > 10 / ώρα ) Στους άνδρες ήταν πιο συχνή και πιο βαριά απ’ ότι στις γυναίκες J Hypert 2001; 19:2271-7

ΣΑΥ και ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Οι ασθενείς που έχουν ΣΑΥ και ανθεκτική Αρτηριακή Υπέρταση, παρά τη χρήση των αντιυπερτα- σικών φαρμάκων, η Α.Υ. μπορεί να μειωθεί με τη χρήση της CPAP CHEST 2013; 143(5):1294–1301, CHEST 2007; 132:

ΣΑΥ και ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣΑΥ και ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΑΥ και Καρδιακή Ανεπάρκεια 10-30%10-30% των ασθ. με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν OSA CHF~ 50% των ασθενών με CHF μπορεί να έχουν OSA, ΚΣΑΥ, και/ή CSR OSA επηρεάζει τόσο την συστολική όσο και τη διαστολική αριστερή καρδιακή λειτουργία Sleep Medicine 2007; 8:402-28

ΣΑΥ in HF - Παθοφυσιολογία i.  του Ογκου παλμού (SV)   i.  του Ογκου παλμού (SV) (  οι αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις   τη φλεβική επιστροφή  διάταση της RV  μετατόπιση του μεσοκοιλιακού   LV filling   SV) ii.  του μεταφόρτιου της αρ. κοιλίας ii.  του μεταφόρτιου της αρ. κοιλίας (ΟSA  αποφραγμένος φάρυγγας   εισπνευστικές προσπάθειες   οι αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις) AJRCCM 2006; 173:

SAP=120 mmHg ITP=0 mmHg LVTP=120 mmHg SAP=120 mmHg ITP=0 mmHg LVTP=120 mmHg Τέλος εκπνοής Τέλος εισπνοής Αλληλεπιδράσεις Καρδιάς - Πνεύμονα 0 mmHg -24 mmHg 0 mmHg -24 mmHg Tobin MJ. PEEP. In Tobin MJ. Editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation.2 nd Ed. McGraw-Hill, 2006: insp - exp Insp - exp

SAP=120 mmHg ITP=+30 mmHg LVTP=90 mmHg SAP=120 mmHg ITP=-30 mmHg LVTP=150 mmHg Τέλος εκπνοής Κατά την εισπνοή Αλληλεπιδράσεις Καρδιάς – Πνεύμονα 0 mmHg -24 mmHg 0 mmHg -24 mmHg insp - exp Insp - exp Κατά την εκπνοή Στο ΣΑΥ

ΕΡΓΟ ΚΑΡΔΙΑΣ - ΣΑΥ CHEST 2013; 143(5):1294–1301

ΣΑΥ in HF - Παθοφυσιολογία iii.Διαλείπουσα υποΟ2 i.  της καρδιακής συσταλτικότητας, άμεσα ii.  του ΚΛΟΑ λόγω  ΡΑΡ, έμμεσα iv.  των Συμπαθητικών εκφορτίσεων i.  της ΑΠ, νέκρωση μυοκυττάρου, απευσθητοποίηση των β-αδρενεϋποδοχέων και Χρόνιες καρδιακές αρρυθμίες v.Αγγειακή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, αθηροσκλήρυνση AJRCCM 2006; 173:

ΣΑΥ και ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

ΣΑΥ και Αρρυθμίες ως 50%Καρδιακές αρρυθμίες συνήθεις σε ασθενείς με OSA, ως 50% κολπικής μαρμαρυγήςΙσως παίζει ρόλο στην ανάπτυξη της κολπικής μαρμαρυγής, που ο μηχανισμός είναι άγνωστος Η CPAP βοηθά και στις ταχυκαρδίες και στις βραδυκαρδίες Sleep Medicine 2007; 8: Chest 2007; 131:

Σχέση Βραδυαρρυθμιών Β. Πιθανοί Μηχανισμοί ΑΣΑΥ βραδυαρρυθμίες ΑΣΑΥ ; απόφραξη ανωτέρω αεραγωγών  διέγερση των υποδοχέων  αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού βραδυαρρυθμίες Editorial, Chest 2005; 127(1):1-3

Cardiovascular Variability and ΣΑΥ Οι ασθενείς με ΣΑΥ παρουσιάζουν α. Παθολογική την heart rate variability, η οποία σε ασθ. με καρδαγγειακή νόσο μπορεί να σημαίνει φτωχή πρόγνωση και β. αυξημένη ΒΡ variability, που ενοχοποείται για τον αυξημένο κίνδυνο MOF σε ασθενείς με υπέρταση Am Col Cardiology 2008 Aug 19, 52 (8):

Sleep Disordered Breathing is Associated with Appropriate Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy in CHF Pts CONCLUSIONS: Sleep disordered breathing is frequent in ICD recipients due to left systolic ventricular dysfunction and may increase the risk of ventricular arrhythmia and appropriate ICD discharges. Clin Card 2009 Dec 30

Υπάρχει σχέση ΣΑΥ και Ιδιοπαθούς Διατατικής Μυοκαρδιοπάθειας ;

Σχέση ΣΑΥ & Sudden Death 112 Minessota residents, πλήρη πολυσομνο-καταγραφική μελέτη απο Sudden death; Απήντησε στο 46% των ασθ. με ΣΑΥ και 21% στους ασθ. χωρίς ΣΑΥ (p=0.01) (noon-6.00 a.m.) Somers, NEJM 2005; 352(12):

Σχέση ΣΑΥ & Sudden Death O σχετικός κίνδυνος ξαφνικού θανάτου απο καρδιακές ασθ. κατα τον ύπνο ήταν 40% υψηλότερος στους ασθ. με σοβαρό ΣΑΥ (δείκτης άπνοιας- υπόπνοιας ≥ 40 ) σε σύγκριση με τους ασθενείς που είχαν ήπιο-μέτριο ΑΣΑΥ (δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας 5-39 ) Somers, NEJM 2005; 352(12):

Κεντρικής ΑπνοιαςΠοιός ο ρόλος της Κεντρικής Απνοιας στις καρδαγγειακές παθήσεις ;

.

Ενδείξεις για Μελέτη Υπνου 1.Παχυσαρκία με ροχαλητό και ημερήσια υπνηλία ή εύκολη κόπωση ή κούραση 2.Παχυσαρκία και Καρδιακή ανεπάρκεια 3.Παχυσαρκία και Υπέρταση ΑΤS Guidelines 2005

Ενδείξεις για Μελέτη Υπνου 4.Νυκτερινές κυκλικές βραδυ- ταχυαρρυθμίες 5.Νυκτερινές ανωμαλίες της κολποκοιλιακής αγωγιμότητος 6.Κοιλιακές έκτοπες κατά τον ύπνο ΑΤS Guidelines 2005

Παθοφυσιολογία – ΣΑΥ και ΣΔ

Παθοφυσιολογία Διαλείπουσα Κυκλική ΥποΟ2 Διαλείπουσα Κυκλική ΥποΟ2 Κατακερματισμός Υπνου Κατακερματισμός Υπνου Καταρράκτη Παθοφυσιολογικών Καταρράκτη Παθοφυσιολογικών γεγονότων J Appl Physiol 2005 Nov;99(5):

Διαλείπουσα Κυκλική ΥποΟ2 & Κατακερματισμός Υπνου i. ενεργοποίηση του ΑΝΣ ii. ελεύθερες ρίζες Ο2 iii. μεταβολή της νευροενδοκρινικής λειτουργίας (κορτιζόνη, κατ/νες..) iv. προ-φλεγμονωδών μεσολαβητών (TNF, ΙL-6..) J Appl Physiol 2005 Nov;99(5):

Διαταραχές του Μεταβολισμού της Γλυκόζης στο ΣΑΥ Διαταραχή στο μεταβολισμό της γλυκόζης, που πιθανόν να οδηγήσει ΣΔ τύπου ΙΙ στην ανάπτυξη ΣΔ τύπου ΙΙ J Appl Physiol 2005 Nov;99(5):

Η Συχνότητα του ΣΑΥ σε Σ.Δ. τύπου ΙΙ δεν ήταν διαγνωσμένοι1.682 άνδρες με ΣΔ τύπου ΙΙ: 25% είχαν ΣΑΥ; Οι περισσότεροι δεν ήταν διαγνωσμένοι. ο ΣΔσημαντικός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας κινδύνουο ΣΔ είναι σημαντικός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΣΑΥ (Multiple linear regression) Thorax 2006 Aug 23

ΣΑΥ και ΣΔ ΥΑΔ > 15 15%3%ΥΑΔ 15 τότε 15% είχαν ΣΔ vs 3% με ΥΑΔ < 5 Σε ασθ. με ανωμαλίες αναπνοής στον ύπνο (SDB) ο ΣΔ ήταν συχνός AJRCCM 2005 Dec 15; 172(12):1590-5

ΣΑΥ και ΣΔ Μελετήθηκαν 182 ασθ. με ΣAΥ στο Τμήμα Μελέτης Υπνου – ΜΕΘ / Διαβητ/γικό - Τζάνειο (37%)ΣΔΥΑΔ > 10 / h, 69/182 (37%) των ασθ. είχαν ΣΔ Τα αποτελέσματα έδειξαν: ότι η συνύπαρξη ΣΔ και ΣΑΥ οδήγησε σε χαμηλότερες τιμές Sat O2, τόσο στη μέση όσο και στην ελάχιστη τιμή, σε σύγκριση με τους μη ΣΔ ασθ. (p<0.05) Koutsovasilis A.,..10 th Meeting of the Mediterranean Group for the Study of Diabetes; 2007:April 26-29: 145

ΣΑΥ και ΣΔ ΙΙ Η αυξημένη βαρύτητα του ΑΣΑΥ συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα ΣΔ τύπου ΙΙ CHEST 2014; 146(4):

ΣΑΥ και Αντίσταση στην Ινσουλίνη Sleep Heart Health Study; άτομα στην κοινωνία, έδειξε ότι υπάρχει ανεξάρτητη σχέση μεταξύ ΣΑΥ και αντίστασης στην ινσουλίνη (Μultivariable linear regresion analysis) Αm J Epid 2004; 160(6):521-30, Sleep Medicine 2007; 8:402-28, Clinics 2006 Jun;61(3): , Sleep Med Rev 2005; 9(3):211-24

Παθοφυσιολογία - ΣΑΥ και Ενδοθήλιο

ΣΑΥ και ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ

AJRCCM 2007; Jun; 175:1290-7

Am Col Cardiology 2008 Aug 19, vol 52 (8):

ΣΑΥ και ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΑΥ και ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

AJRCCM 2007; Jun; 175:1290-7

Θεραπεία Απώλεια βάρους C-PAP Χειρουργείο ενίοτε

Θεραπεία Βοηθά η C-PAP ?

Lancet 2005; 365:1046 Μήνες Σύνολο 1651 ασθ.

Lancet 2005; 365:1046 Σύνολο 1651 ασθ. Μήνες

AJRCCM 2006; 173:

Effects of CPAP on left ventricular structure and myocardial performance index in male patients with obstructive sleep apnoea. CONCLUSIONS: CPAPCONCLUSIONS: In male patients with severe ΣΑΥ, CPAP therapy significantly decreases left ventricular wall thickness and improves global function even with 6 months of usage. Pack A, AJRCCM 2005, Nov

Με Διαθωρακικό Εcho Chest 2012; 141(3): ασθενείς, από το , ΤΤΕ και CMRI

Chest 2012; 141(3): Με Καρδιακό MRI 47 ασθενείς, από το , ΤΤΕ και CMRI

Συμπέρασμα Σε ασθενείς με ΟSA, η CPAP μπορεί πολύ γρήγορα, μέσα σε 3 μήνες, να αντιστρέψει τις διαταραχές που παρατηρούνται τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή της καρδιακής κοιλότητας. Προοδευτικά βελτιώνει το καρδαγγειακό remodeling, σε διάρκεια ενός χρόνου, όπως εκτιμάται από το ΤΤΕ και CMRI Chest 2012; 141(3):674-81

ΣΔ – ΣΑΥ - CPAPΣΔ – ΣΑΥ - CPAP

CPAP και ISI

CPAP σε ΣΔ ασθενείς με βαριά ΣΑΥ HbA1c Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι, η CPAP βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και μειώνει την HbA1c σε ΣΔ τύπου ΙΙ και βαρύ ΑΣΑΥ Arch Intern Med 2005; 165(4): Sleep Breath 2005 Dec;9(4):

Συμπεράσματα i. ΣΑΥ: πιο συχνό ii. ΣΑΥ: οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα & θνητότητα iii. ΣΑΥ: είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδαγγειακή νόσο Editorial, Chest 2005; 127(1):1-3 Progr Cardiov Dis 2009; 51(5):

α. Yπέρταση β. Υπερτροφία αρ. κοιλίας γ. στηθάγχη, οξύ έμφραγμα, αρρυθμίες δ. Καρδιακή Ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα α. αντίσταση στην ινσουλίνη β. αντοχή στη γλυκόζη γ. Υπεργλυκαιμία δ. Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ α.  της φλεγμονώδους απάντησης β.  CRP και των κυτταροκινών α. Αρτηριοσκλήρυνση β. ελάττωση της τεστοτερόνης Δυσλειτουργία του Ενδοθηλίου - Αγγείου α. Προθρόμβωση β. αύξηση του ινωδογόνου α. Δυσλιπιδαιμία: ολική χοληστερίνη , LDL , HDL ↓, τριγλυκερίδια , από-Β  Σύνδρομο Απνοιας Υπνου Εικόνα 2: Οι επιπτώσεις του Συνδρόμου Απνοιας Υπνου στον ανθρώπινο οργανισμό