1 Υπογλυκαιμία σε διαβητικό ασθενή ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΙΙ ΑΣΚΗΣΗ ΠΡΑΞΗΣ 6 Η

2 Υπογλυκαιμία Η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τα τελευταία χρόνια αυξάνεται παγκόσμια, ιδίως δε στις αναπτυσσόμενες χώρες, με ταυτόχρονη αύξηση και των θεραπευτικών επιλογών. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός του ΣΔ υπολογίζεται στο 6- 8%. Μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι με καλύτερη- εντατικότερη ρύθμιση του σακχάρου (τιμές HbA1c κοντά στο 7%) μειώνονται σημαντικά οι μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές, με τριπλασιασμό όμως των σοβαρών υπογλυκαιμιών.

3 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), , USA Gov.

4 Ιατρογενής υπογλυκαιμία Υπογλυκαιμία ορίζεται η οξεία κατάσταση κατά την οποία η τιμή γλυκόζης αίματος είναι χαμηλή (<70 mg/dl ). Στο διαβητικό ασθενή, εννοούμε την ιατρογενή υπογλυκαιμία, όπου η ινσουλίνη που κυκλοφορεί είναι περισσότερη από τις ανάγκες του ασθενούς τη δεδομένη στιγμή. Κλινικά χρησιμοποιείται ως ορισμός η τριάδα του Whipple: 1. Συμπτώματα –σημεία σχετιζόμενα με την πτώση της τιμής γλυκόζης αίματος. 2. Μέτρηση γλυκόζης αίματος <70 mg/dl, και 3. Ανάκαμψη μετά την αύξηση της τιμής του σακχάρου αίματος.

5 Ορμόνες και υπογλυκαιμία Η απάντηση του οργανισμού στην υπογλυκαιμία: α) καταστολή της έκκρισης ινσουλίνης από τα β- κύτταρα του παγκρέατος, σε τιμές γλυκόζης <80 mg/dl, β) αύξηση έκκρισης γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα σε τιμές γλυκόζης <65-70 mg/dl, γ) αύξηση έκκρισης κατεχολαμινών σε τιμές γλυκόζης <65-70 mg/dl, και δ) αύξηση έκκρισης αυξητικής ορμόνης από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης μετά αρκετές ώρες.

6 Διαφορές ΣΔ-1 και -2 Κάποιες διαφορές μεταξύ ΣΔ τύπου 1 και 2, είναι ότι στον τύπο 1: α) δεν υπάρχει καθόλου ινσουλίνη, και β) η απάντηση στην έκκριση επινεφρίνης (αδρεναλίνης) είναι ελαττωμένη και η υπογλυκαιμία γίνεται αντιληπτή σε χαμηλότερες τιμές. Αντίθετα, στο ΣΔ-2, ενώ αρχικά ο ασθενής οργανισμός «αντιλαμβάνεται» τις υπογλυκαιμίες, έρχεται με τα χρόνια σταδιακή μείωση αντίληψης (και συμπτωμάτων) από μηχανισμούς αντιρρόπησης.

7 Η αντίδραση της γλυκαγόνης Η έκκριση γλυκαγόνης προάγει τις παρακάτω, ηπατικές κυρίως, διεργασίες: α) τη γλυκονεογένεση, από ουσίες όπως γαλακτικό οξύ, πυρουβικό, αμινοξέα, και β) τη γλυκογονόλυση, από το αποθηκευμένο γλυκογόνο με προσπάθεια διατήρησης σταθερών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

8 Συχνότητα υπογλυκαιμιών Η συχνότητα των σοβαρών υπογλυκαιμιών στο ΣΔ τύπου 1, όπως αναφέρθηκε στη μελέτη DCCT, ήταν τριπλάσια με την εντατικοποιημένη θεραπεία (61 ανά 100 άνθρωπο –έτη), σε σύγκριση με τη συμβατική ινσουλινοθεραπεία (Εικ. 1). Τα συμπτώματα και σημεία της υπογλυκαιμίας χωρίζονται σε αδρενεργικά (οφειλόμενα στην ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος), σε νευρογλυκοπενικά (που οφείλονται στην έλλειψη γλυκόζης από τον εγκέφαλο) και σε μη ειδικά.

9 Συμπτώματα υπογλυκαιμίας Αδρενεργικά συμπτώματα, με τη συχνότητα που εμφανίζονται είναι: τρόμος, ιδρώτας, πείνα, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, άγχος, ναυτία, παραισθησία και σημεία: ωχρότητα, ταχυκαρδία, μυδρίαση. Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα: αδυναμία, ζάλη, σύγχυση, αδυναμία συγκέντρωσης, αλλαγή συμπεριφοράς. Σημεία: εστιακή νευρολογική σημειολογία και τέλος τα μη ειδικά συμπτώματα όπως πονοκέφαλος, διπλωπία, θάμβος οράσεως.

10

11 Βαρύτητα υπογλυκαιμίας Οι υπογλυκαιμίες στους διαβητικούς ασθενείς σύμφωνα με τις οδηγίες της American Diabetes Association (ADA) του 2005 κατατάσσονται στις παρακάτω κατηγορίες: σοβαρή υπογλυκαιμία (γλυκόζη αίματος <40 mg/dl) όπου ο διαβητικός χρήζει βοήθειας τρίτου προσώπου, συμπτωματική - ήπια με γλυκόζη αίματος <70 mg/dl και συμπτώματα που προαναφέρθηκαν.

12 Βαρύτητα υπογλυκαιμίας Ασυμπτωματική με γλυκόζη αίματος 70 mg/dl. Η σχετική είναι αποτέλεσμα γενικά κακής ρύθμισης σακχάρου.

13 Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Σε διαβητικούς ασθενείς με συχνές υπογλυκαιμίες (συνήθως σε τύπου 1), συμβαίνει ενίοτε η ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία, όπου ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας παρά μόνο σε πολύ χαμηλά επίπεδα σακχάρου αίματος. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει έλλειψη γλυκαγόνης και μειωμένη έκκριση αδρεναλίνης, ο διαβητικός δεν νιώθει την ανάγκη λήψης υδατανθράκων. Το αποτέλεσμα είναι το σάκχαρο αίματος να πέφτει ακόμα πιο χαμηλά και τελικά να προεξάρχουν τα νευρογλυκοπενικά συμπτώματα, πράγμα πολύ επικίνδυνο για την υγεία του.

14 Αίτια Διαβητικής Υπογλυκαιμίας Τα αίτια που οδηγούν σε διαβητική υπογλυκαιμία είναι πολλά και συμβαίνουν συχνά σε άτομα που λαμβάνουν ινσουλίνη και ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα. Αίτια, όπως κακή εκτίμηση δόσης, λάθος χρόνος δόσης, καθυστέρηση γεύματος, ένεση σε ασκούμενο μύ, λάθος τύπος ινσουλίνης και άσκηση, είναι συχνά σε ινσουλινο-θεραπευόμενους διαβητικούς. Άλλα αίτια είναι η δίαιτα απώλειας βάρους, η κατανάλωση αλκοόλ σε νηστεία, η αποφυγή γεύματος, η διακοπή κορτικοστεροειδούς και συννοσηρότητες, όπως ηπατική – νεφρική ανεπάρκεια, γαστροπάρεση, ψυχιατρική νόσος και οξεία νόσος.

15

16 Συνέπειες υπογλυκαιμίας Οι συνέπειες της σοβαρής υπογλυκαιμίας μπορεί να είναι άμεσες, με συμπτώματα σοβαρής νευρολογικής νόσου, όπως εικόνα ημιπληγίας, κάνοντας τη διαφοροδιάγνωση από τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύσκολη. Επίσης μπορεί να προκαλέσουν και καρδιοαγγειακά συμπτώματα, όπως αύξηση προϋπάρχουσας παράτασης QT, αρρυθμίες και κοιλιακή ταχυκαρδία.

17 Συνέπειες υπογλυκαιμίας Στην υπογλυκαιμία η έκκριση κατεχολαμινών έχει ως συνέπεια αγγειοσύσπαση, που σε στεφανιαίους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή αρρυθμία και ενοχοποιείται για επεισόδια αιφνιδίου θανάτου. Έμμεση συνέπεια είναι τραυματισμοί που μπορούν να συμβούν π.χ. μετά από πτώση. Σε συχνές υπογλυκαιμίες παρατηρείται αύξηση σωματικού βάρους, καθώς αναγκάζεται ο διαβητικός να καταναλώνει περισσότερες καθημερινές ποσότητες υδατανθράκων, για διόρθωση της γλυκαιμίας. Σχετικά με την εμφάνιση μόνιμων νοητικών διαταραχών στους ασθενείς με ΣΔ, οι μέχρι σήμερα μελέτες δεν είναι σε θέση να το τεκμηριώσουν.

18 Υπογλυκαιμίες και αύξηση ΣΒ

19 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Στόχοι της θεραπείας είναι, η επαναφορά της τιμής σακχάρου αίματος στα φυσιολογικά επίπεδα και η βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόληψη υποτροπών. Αρχικά σε μία οξεία κατάσταση όπου ο διαβητικός προσέρχεται σε κατάσταση κώματος, πρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε, εάν πρόκειται για υπογλυκαιμία ή υπεργλυκαιμία. Κυριότερες διαφορές είναι ότι η υπογλυκαιμία εξελίσσεται σε λεπτά της ώρας, το δέρμα είναι υγρό, παρουσιάζεται μυδρίαση και προϋπάρχει ιστορικό υπογλυκαιμιών. Αντίθετα στην υπεργλυκαιμία η εξέλιξη είναι σταδιακή, σε ώρες, το δέρμα είναι ξηρό με κόρες φυσιολογικές ή σε μύση.

20 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Για τη θεραπεία της μη σοβαρής υπογλυκαιμίας απαιτείται κατανάλωση g (15) υδατανθράκων, καλύτερα σε υγρή μορφή και όχι γλυκών που περιέχουν λίπος επιβραδύνοντας την απορρόφησή τους. Συστήνεται η κατανάλωση φυσικού χυμού πορτοκαλιού, 1-2 κουταλιές ζάχαρη, 1 ποτήρι γάλα ή ταμπλέτες ζάχαρης των 5g που κυκλοφορούν στο εμπόριο. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας, όταν ο ασθενής λαμβάνει ακαρβόζη (αναστέλει το ένζυμο α- γλυκοσιδάση, που διασπά τους πολύ- και ολιγο- σακχαρίτες της τροφής σε μονοσακχαρίτες), πρέπει να χορηγηθεί γλυκόζη και όχι κοινή ζάχαρη.

21 Ο αριθμός 15

22 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Μετράμε το σάκχαρο αίματος ξανά και είτε επαναλαμβάνουμε τα παραπάνω ή στο επόμενο γεύμα καταναλώνουμε υδατάνθρακες βραδείας απορρόφησης, όπως κράκερς, σάντουϊτς κ.ά. Για τη θεραπεία της σοβαρής υπογλυκαιμίας, αυτής δηλαδή που χρήζει βοήθειας τρίτου προσώπου, σε περίπτωση που συμβεί κατ’ οίκον και εφόσον ο διαβητικός είναι ικανός να καταπιεί, χρειάζονται g υδατανθράκων. Σε περίπτωση όμως που δεν είναι ικανός να συνεργαστεί για να καταπιεί, τοποθετείται γλυκαντική ουσία (ζάχαρη, μέλι) στο βλεννογόνο του στόματος και γίνεται μάλαξη της παρειάς για γρήγορη απορρόφηση.

23 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Εάν υπάρχει ένεση γλυκαγόνης, ενίεται ενδομυικώς 1 mg, περιμένουμε 20 λεπτά, επανεκτιμούμε, και εάν δεν υπάρχει βελτίωση επαναλαμβάνουμε. Στην ανάκαμψη μετά χορήγηση γλυκαγόνης, μπορεί να παρουσιαστεί ναυτία, ζάλη, τάση προς έμετο. Επειδή η χορήγηση της γλυκαγόνης προάγει τη γλυκογονόλυση, δεν είναι αποτελεσματική σε υπογλυκαιμίες από μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, καθώς επίσης και σε χρόνιες ηπατοπάθειες. Εάν παρά τη δόση δεν υπάρχει βελτίωση, γίνεται άμεσα διακομιδή σε νοσοκομείο.

24 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Στο νοσοκομείο εξετάζουμε τη δυνατότητα κατάποσης και εάν δεν είναι ικανός ο ασθενής να καταπιεί, χορηγείται ενδοφλεβίως διάλυμα δεξτρόζης 35%, 5-7 amp (calorose, 3,5 g γλυκόζης ανά 1 amp), και ταυτόχρονα χορηγείται ενδοφλέβια διάλυμα γλυκόζης 10% με ρυθμό από 50 έως 200 ml /h. Σε αρκετά σοβαρές καταστάσεις, αυξάνεται ο ρυθμός έγχυσης και το ποσοστό γλυκόζης του διαλύματος, ενώ συγχρόνως μπορεί να χορηγείται παρεντερικά υδροκορτιζόνη.

25 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Στα επείγοντα περιστατικά πρέπει να λαμβάνονται εργαστηριακά δείγματα για έλεγχο νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και να γίνεται εξατομικευμένη αντιμετώπιση ασθενών. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στους ηλικιωμένους, σε αυτούς που λαμβάνουν δισκία ινσουλινοεκκριτικά και σε αυτούς που δεν σταθεροποιούν τις τιμές σακχάρου. Στις παραπάνω περιπτώσεις απαιτείται εισαγωγή στην κλινική για ασφαλέστερη ρύθμιση του σακχάρου τους. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας από ινσουλίνη, μετά την αρχική αντιμετώπιση και ανάταξη της υπογλυκαιμίας, ο ασθενής μπορεί να πάει σπίτι του.

26 Θεραπεία υπογλυκαιμίας Για ασφαλή ρύθμιση του σακχάρου χρειάζεται σωστή ενημέρωση των ασθενών και προσοχή στις αλλαγές δόσεων ή φαρμάκων από τους ιατρούς. Στις υπογλυκαιμίες και κυρίως στις ανεπίγνωστες, πρέπει να αυξάνονται οι μετρήσεις και να επαναπροσδιορίζονται οι γλυκαιμικοί στόχοι. Απαιτείται συνήθως αύξηση των τιμών στόχου ρύθμισης του σακχάρου αίματος για περίπου 1-2 μήνες (δηλαδή να αφήσει ο ασθενής να χειροτερέψει το σάκχαρο για λίγο διάστημα), έτσι ώστε να επανέλθει η ικανότητα του εγκεφάλου αντίληψης και αντίδρασης στις υπογλυκαιμίες.

27 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΑΜΙΝΟΞΕΩΝ, ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

28 Συμπληρώματα αμινοξέων και γλυκαιμία Η αλανίνη μπορεί να βοηθήσει στη ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα, σε ηλικιωμένους (8 γρ. αμινοξέων Χ δύο δόσεις ημερήσια). Για άτομα με εξαρτώμενο από ινσουλίνη σακχαρώδη διαβήτη, λήψη δόσης L- αλανίνης (40 γρ., μαζί με 10 γρ. γλυκόζη) εμποδίζει αποτελεσματικά τη νυχτερινή υπογλυκαιμία. Οι σχετικές μελέτες παρουσιάζονται στις επόμενες διαφάνειες.

29 Συμπληρώματα αμινοξέων: Ηλικιωμένοι με ΣΔ The American Journal of Cardiology, 101 (11, Supplement), S82-S88, 2008 Improvement of Blood Glucose Control and Insulin Sensitivity During a Long-Term (60 Weeks) Randomized Study with Amino Acid Dietary Supplements in Elderly Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus Sebastiano B. Solerte et al A decrease in lean muscular mass causes sarcopenia, a disease frequently found in the elderly population. The reduction of muscle mass may be responsible for reduced insulin sensitivity and decreased glucose uptake, thus increasing the risk for hyperglycemia and insulin-resistance syndrome in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. We therefore wanted to determine the effect of a special mixture of oral amino acids (AAs) on elderly subjects with type 2 diabetes. A randomized, open-label, crossover study was conducted in 34 subjects with diabetes (age range, 65–85 years) assigned to 2 distinct treatments (AAs and placebo). In spite of treatment with oral hypoglycemic drugs or insulin, all subjects were in poor metabolic control (glycated hemoglobin [HbA1c] >7%). The subjects studied had normal body weight (ie, body mass index within 19–23). AAs consisted of 70.6 kcal/day (1 kcal = 4.2 kJ) of 8 g of AA snacks, given at am and 5.00 pm. Fasting and postprandial (1 hour and 2 hours) blood glucose, serum insulin, and homeostatic model assessment of insulin resistance (index of insulin resistance) significantly decreased during AA treatment. Α significant reduction of HbA1c levels was found.

30 Συμπληρώματα αμινοξέων: Νυχτερινή υπογλυκαιμία Diabetes Care, 20, , 1997, American Diabetes Association Alanine and terbutaline in the prevention of nocturnal hypoglycemia in IDDM by TY Saleh & PE Cryer To test the hypothesis that because of sustained glycemic actions, bedtime administration of the glucagon-releasing amino acid alanine or the epinephrine-simulating beta2-adrenergic agonist terbutaline more effectively prevents nocturnal hypoglycemia than a conventional bedtime snack, we studied 15 patients with IDDM. RESEARCH AND METHODS: On each of four occasions, the same individualized dose of NPH insulin ( U/kg) was administered with either no treatment (control) or, in random sequence, oral treatment with a snack (240 ml of 2% milk plus one slice of toast, approximately 200 kcal), alanine (40 g, plus 10 g of glucose, approximately 200 kcal), or terbutaline (5.0 mg) at CONCLUSIONS: In patients with IDDM given an evening dose of NPH insulin, a conventional bedtime snack exerts an inconsistent glycemic effect only during the first half of the night, and bedtime administration of the glucagon-releasing amino acid alanine or the epinephrine-simulating beta2-adrenergic agonist terbutaline more effectively prevents nocturnal hypoglycemia than a conventional bedtime snack.

31 Τερβουταλίνη (αγωνιστής Συμπαθητικού): 2,5 mg The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 91, Nocturnal Hypoglycemia in Type 1 Diabetes: An Assessment of Preventive Bedtime Treatments. Authors: Bharathi Raju et al. We assessed four putative bedtime treatments in the prevention of nocturnal hypoglycemia in IDDM. Plasma glucose concentrations were measured every 15 min from 22.00’ h through 07.00’ h in 21 patients with IDDM (mean ± SD HbA1C = 7.1 ± 1.0%) on five occasions with, in random sequence, bedtime (2200 h) administration of 1) no treatment, 2) a snack, 3) the snack plus the -glucosidase inhibitor acarbose, 4) an uncooked cornstarch bar, or 5) the ß2-adrenergic agonist terbutaline. Results: In the absence of bedtime treatment, 27% of the measured nocturnal plasma glucose concentrations were < 70 mg/dl (3.9 mmol/liter) in 12 patients; 16, 6, and 1% were < 60, less than 50, and < 40 mg/dl (3.3, 2.8, and 2.2 mmol/liter), respectively. Neither the snack (without or with acarbose) nor cornstarch raised the mean nadir nocturnal glucose concentration or reduced the number of low glucose levels or the number of patients with low levels. Terbutaline raised the mean nadir nocturnal glucose concentration (127 ± 11 vs. 75 ± 9 mg/dl; P < 0.001), eliminated glucose levels less than 50 mg/dl (P = 0.038), reduced levels less than 60 mg/dl to one, and reduced levels less than 70 mg/dl to five (four at 22.15’ h, one at 22.30’ h). However (5mg), raised morning glucose levels.