Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Το Shock και η αντιμετώπιση του Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ ΓΟΝΚ «Άγιοι Ανάργυροι» Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Το Shock και η αντιμετώπιση του Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ ΓΟΝΚ «Άγιοι Ανάργυροι» Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Το Shock και η αντιμετώπιση του Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ ΓΟΝΚ «Άγιοι Ανάργυροι» Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ ΓΟΝΚ «Άγιοι Ανάργυροι»

2 Shock – ιστορικά nΟ όρος shock οφείλεται στον Άγγλο μεταφραστή Sparrow του έργου του Γάλλου γιατρού Henri Francois Le Dran ο οποίος μετάφρασε το 1743 το έργο “Traite ou Reflections Tires de la pratique sur les plaies d’armes a feu” (Πραγματεία επί των τραυμάτων εκ πυροβόλων όπλων) nΠαλαιότερα υπήρχε η πίστη ότι τα συμπτώματα πηγάζουν από φόβο ή από διαταραχές της εγκεφαλικής λειτουργίας (σοκαρίστηκε!) nΈκτοτε όμως χρησιμοποιήθηκε και καθιερώθηκε στην βιβλιογραφία για να περιγράψει κάθε κατάσταση κυκλοφορικής κατάρριψης nΟ όρος shock οφείλεται στον Άγγλο μεταφραστή Sparrow του έργου του Γάλλου γιατρού Henri Francois Le Dran ο οποίος μετάφρασε το 1743 το έργο “Traite ou Reflections Tires de la pratique sur les plaies d’armes a feu” (Πραγματεία επί των τραυμάτων εκ πυροβόλων όπλων) nΠαλαιότερα υπήρχε η πίστη ότι τα συμπτώματα πηγάζουν από φόβο ή από διαταραχές της εγκεφαλικής λειτουργίας (σοκαρίστηκε!) nΈκτοτε όμως χρησιμοποιήθηκε και καθιερώθηκε στην βιβλιογραφία για να περιγράψει κάθε κατάσταση κυκλοφορικής κατάρριψης

3 Shock – ιστορικά nΤο 1899 επισημάνθηκε από τον G. W. Crile η σημασία της μειωμένης φλεβικής επαναφοράς αίματος και απέδειξε ότι η υ(α)ποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου μειώνει την θνητότητα nΣτις αρχές του 20 ου αιώνα ταυτίστηκε με την υπόταση που συνοδεύει το τραύμα – αιμορραγία nΗ σημασία της υποάρδευσης των ιστών σε συνδυασμό με την υπόταση επισημάνθηκε κατά τον 20 ο αιώνα (Cannon W, Keith NM, Blalock A και Cournand A) και κυρίως κατά την διάρκεια του 2 ου παγκοσμίου πολέμου nΤο 1899 επισημάνθηκε από τον G. W. Crile η σημασία της μειωμένης φλεβικής επαναφοράς αίματος και απέδειξε ότι η υ(α)ποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου μειώνει την θνητότητα nΣτις αρχές του 20 ου αιώνα ταυτίστηκε με την υπόταση που συνοδεύει το τραύμα – αιμορραγία nΗ σημασία της υποάρδευσης των ιστών σε συνδυασμό με την υπόταση επισημάνθηκε κατά τον 20 ο αιώνα (Cannon W, Keith NM, Blalock A και Cournand A) και κυρίως κατά την διάρκεια του 2 ου παγκοσμίου πολέμου

4 Ορισμός υπότασης και Shock nΥπόταση: ΣΑΠ < 90 ΜΑΠ < 60 ή οξεία ↓↓ κατά 40 mmHg από την συνήθη ΑΠ (Harrison) nShock: οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, ανεπαρκής άρδευση ιστών και οργάνων, ιστική υποξία και δυσλειτουργία οργάνων nΜη ανατάξιμο Shock: Κυτταρικός θάνατος που οδηγεί σε μη αναστρέψιμη βλάβη οργάνων nΥπόταση: ΣΑΠ < 90 ΜΑΠ < 60 ή οξεία ↓↓ κατά 40 mmHg από την συνήθη ΑΠ (Harrison) nShock: οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, ανεπαρκής άρδευση ιστών και οργάνων, ιστική υποξία και δυσλειτουργία οργάνων nΜη ανατάξιμο Shock: Κυτταρικός θάνατος που οδηγεί σε μη αναστρέψιμη βλάβη οργάνων

5 Ορισμός υπότασης και Shock nΑπειλητική για τη ζωή γενικευμένη υποάρδευση που οδηγεί σε ανεπαρκή προσφορά ή χρησιμοποίηση επαρκούς ποσότητας Ο 2 – ιστική δυσοξία nΣ.Α.Π < 90 ή πτώση κατά 40 mmHg ή Μ.Α.Π < 65 ΔΕΝ απαιτούνται για την τεκμηρίωση του σοκ. Το σοκ απαιτεί την κλινική διαπίστωση ιστικής υποάρδευσης nΔείκτες ιστικής υποάρδευσης: μείωση ScvO 2, SvO 2, ↑↑↑ γαλακτικού, ↑↑↑ ελλείμματος βάσης, οξέωση nΑπειλητική για τη ζωή γενικευμένη υποάρδευση που οδηγεί σε ανεπαρκή προσφορά ή χρησιμοποίηση επαρκούς ποσότητας Ο 2 – ιστική δυσοξία nΣ.Α.Π < 90 ή πτώση κατά 40 mmHg ή Μ.Α.Π < 65 ΔΕΝ απαιτούνται για την τεκμηρίωση του σοκ. Το σοκ απαιτεί την κλινική διαπίστωση ιστικής υποάρδευσης nΔείκτες ιστικής υποάρδευσης: μείωση ScvO 2, SvO 2, ↑↑↑ γαλακτικού, ↑↑↑ ελλείμματος βάσης, οξέωση Antonelli M et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Intensive Care Med (2007) 33:575–590

6 ScvO 2, SvO 2 και ολιγουρία

7 Ορισμός του Shock τελικά? nΑνεπαρκής άρδευση ιστών nΑναερόβιος μεταβολισμός nΑνεπαρκής άρδευση ιστών nΑναερόβιος μεταβολισμός Ο τελικός μονόδρομος όλων των σοκ! Ο τελικός μονόδρομος όλων των σοκ! ?

8 Αναερόβιος μεταβολισμός! Και λοιπόν? ΑνεπαρκήςοξυγόνωσηιστώνΑνεπαρκήςοξυγόνωσηιστών ΑναερόβιοςμεταβολισμόςΑναερόβιοςμεταβολισμός ΜεταβολικήανεπάρκειαΜεταβολικήανεπάρκειαΜεταβολικήοξέωσηΜεταβολικήοξέωση ΑνεπαρκήςπαραγωγήενέργειαςΑνεπαρκήςπαραγωγήενέργειαςΠαραγωγήγαλακτικούΠαραγωγήγαλακτικού Κυτταρικός θάνατος! Κυτταρικός

9 Αναφυλακτικό shock Νευρογενές shock Σηπτικό shock Shock από αγγειοδιασταλτικά φάρμακα Διαταραχές ρυθμού (ταχυκαρδίες, βραδυκαρδίες) EDV – ESV ΑΠ (ΒΡ) = SVR x CO BP = αρτηριακή πίεση, SVR = συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις, HR = καρδιακός ρυθμός, SV = όγκος παλμού, EDV = τελοδιαστολικός όγκος (ή προφόρτιο), ESV = τελοσυστολικός όγκος (ή συσταλτικότητα) Υπογκαιμικό shock HR x SV Καρδιογενές shock τελοδιαστολικός όγκος (προφόρτιο) τελοσυστολικός όγκος (συσταλτικότητα)

10 Προσεγγίζοντας το Shock BP = CO x SVR BP = blood pressure CO = cardiac output SVR = systemic vascular resistance BP = CO x SVR BP = blood pressure CO = cardiac output SVR = systemic vascular resistance

11 Προσεγγίζοντας το Shock BP = CO x SVR Αν η πίεση είναι χαμηλή, τότε ή: η CO είναι χαμηλή ή οι SVR είναι χαμηλές BP = CO x SVR Αν η πίεση είναι χαμηλή, τότε ή: η CO είναι χαμηλή ή οι SVR είναι χαμηλές

12 Χαμηλές SVR Υπάρχουν λίγα αίτια που προκαλούν χαμηλές αγγειακές αντιστάσεις (SVR) ΌΛΑ προκαλούν αγγειοδιαστολή: Σήψη Οξεία βλάβη νωτιαίου μυελού – νωτιαίο σοκ Αγγειοδιασταλτικά (NTG, αναισθητικά) Αναφυλακτική αντίδραση BP = CO x SVR

13 Εκτίμηση SVR Κοιτάω και αγγίζω – αισθάνομαι τον ασθενή! Χαμηλές αγγειακές αντιστάσεις παρουσιάζουν: Θερμά άκρα !!!Θερμά άκρα !!! Ροδαλά – pink – άκρα (ή και εξάνθημα)Ροδαλά – pink – άκρα (ή και εξάνθημα) Υπερδυναμική καρδιά (γρήγορη και πάλλουσα – pounding)Υπερδυναμική καρδιά (γρήγορη και πάλλουσα – pounding) Κοιτάω και αγγίζω – αισθάνομαι τον ασθενή! Χαμηλές αγγειακές αντιστάσεις παρουσιάζουν: Θερμά άκρα !!!Θερμά άκρα !!! Ροδαλά – pink – άκρα (ή και εξάνθημα)Ροδαλά – pink – άκρα (ή και εξάνθημα) Υπερδυναμική καρδιά (γρήγορη και πάλλουσα – pounding)Υπερδυναμική καρδιά (γρήγορη και πάλλουσα – pounding) BP = CO x SVR

14 Τι γίνεται όταν οι SVR ψηλές? Ο ασθενής θα έχει ψυχρά και κρύα άκραΟ ασθενής θα έχει ψυχρά και κρύα άκρα Ο ασθενής ΔΕΝ θα είναι ροδαλόςΟ ασθενής ΔΕΝ θα είναι ροδαλός Τότε η αιτία του shock ή της χαμηλής αρτηριακής πίεσης θα είναι: χαμηλή CO Ο ασθενής θα έχει ψυχρά και κρύα άκραΟ ασθενής θα έχει ψυχρά και κρύα άκρα Ο ασθενής ΔΕΝ θα είναι ροδαλόςΟ ασθενής ΔΕΝ θα είναι ροδαλός Τότε η αιτία του shock ή της χαμηλής αρτηριακής πίεσης θα είναι: χαμηλή CO BP = CO x SVR

15 Τι καθορίζει την CO? CO = HR x SV CO = cardiac output HR = heart rate SV = stroke volume CO = HR x SV CO = cardiac output HR = heart rate SV = stroke volume BP = CO x SVR = (HR x SV) x SVR

16 Προβλήματα καρδιακού ρυθμού – συχνότητας Εύκολα στη διάγνωσηΕύκολα στη διάγνωση Ψηλάφηση, ΗΚΓΨηλάφηση, ΗΚΓ Βραδυκαρδία, ταχυκαρδία, αρρυθμίαΒραδυκαρδία, ταχυκαρδία, αρρυθμία Εύκολα στη διάγνωσηΕύκολα στη διάγνωση Ψηλάφηση, ΗΚΓΨηλάφηση, ΗΚΓ Βραδυκαρδία, ταχυκαρδία, αρρυθμίαΒραδυκαρδία, ταχυκαρδία, αρρυθμία BP = CO x SVR = ( HR x SV) x SVR

17 Χαμηλός όγκος παλμού (SV) η πιο συχνή αιτία shock αλλά Παρουσιάζει τις περισσότερες δυσκολίες στην διάγνωση και αντιμετώπιση η πιο συχνή αιτία shock αλλά Παρουσιάζει τις περισσότερες δυσκολίες στην διάγνωση και αντιμετώπιση BP = CO x SVR = (HR x SV ) x SVR

18 Τι καθορίζει τον όγκο παλμού (SV)? Προφόρτιο: είναι οι κοιλίες γεμάτες? (υγρά – ΚΦΠ, Hb) Συσπαστικότητα:πόσο καλά συσπάται η καρδιά? Βαλβίδες: φυσιολογικές? ανεπάρκεια? στένωση? Προφόρτιο: είναι οι κοιλίες γεμάτες? (υγρά – ΚΦΠ, Hb) Συσπαστικότητα:πόσο καλά συσπάται η καρδιά? Βαλβίδες: φυσιολογικές? ανεπάρκεια? στένωση? BP = CO x SVR = (HR x SV) x SVR

19 Σύνοψη: Η άρδευση (αρτηριακή πίεση) εξαρτάται από: Textbook of Advanced Life Support, 1988 BP = CO x SVR = (HR x SV) x SVR

20

21 Φυσιολογία της ιστικής άρδευσης nCaO 2  Hb  SaO 2 nΚαρδιακή παροχή  Αντλία  Προφόρτιο (φλεβική επιστροφή)  Συσπαστικότητα  Νόμος Frank-Starling  Ισοζύγιο ΑΝΣ (ΣΝΣ – ΠαρΝΣ)  Συχνότητα (ΑΝΣ)  Μεταφόρτιο  Βαλβίδες  Υγρά  Αιμοσφαιρίνη  Ενδαγγειακός όγκος  Τόνος αγγειακού δικτύου nCaO 2  Hb  SaO 2 nΚαρδιακή παροχή  Αντλία  Προφόρτιο (φλεβική επιστροφή)  Συσπαστικότητα  Νόμος Frank-Starling  Ισοζύγιο ΑΝΣ (ΣΝΣ – ΠαρΝΣ)  Συχνότητα (ΑΝΣ)  Μεταφόρτιο  Βαλβίδες  Υγρά  Αιμοσφαιρίνη  Ενδαγγειακός όγκος  Τόνος αγγειακού δικτύου

22

23 Στάδια του Shock – κλινικά ευρήματα nΑντιρροπούμενο  Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί διατηρούν επαρκή άρδευση: ταχυκαρδία, κρύα άκρα, διαταραχή συνείδησης nΜη αντιρροπούμενο  Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί εκπίπτουν: Υπόταση, παρατεταμένος χρόνος πλήρωσης τριχοειδών, μεγάλη ταχυκαρδία, γρήγορος – αδύνατος σφυγμός, ολιγουρία, διέγερση, σύγχυση nΜη ανατάξιμο  Πλήρης ανεπάρκεια αντιρροπιστικών μηχανισμών: θάνατος ακόμη και αν εφαρμοστεί ανάνηψη nΑντιρροπούμενο  Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί διατηρούν επαρκή άρδευση: ταχυκαρδία, κρύα άκρα, διαταραχή συνείδησης nΜη αντιρροπούμενο  Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί εκπίπτουν: Υπόταση, παρατεταμένος χρόνος πλήρωσης τριχοειδών, μεγάλη ταχυκαρδία, γρήγορος – αδύνατος σφυγμός, ολιγουρία, διέγερση, σύγχυση nΜη ανατάξιμο  Πλήρης ανεπάρκεια αντιρροπιστικών μηχανισμών: θάνατος ακόμη και αν εφαρμοστεί ανάνηψη

24 Τύποι – κατηγορίες του Shock nΕνδοκρινές Shock  Υποθυρεοειδισμός, Υπερθυρεοειδισμός  Επινεφριδική ανεπάρκεια nΥπογκαιμικό Shock  Αιμορραγία/τραύμα  Αφυδάτωση: συρίγγιο, εμετοί, διάρροιες, ειλεός, συστροφή  Έγκαυμα: απώλεια πλάσματος/αίματος nΚαρδιογενές Shock nShock κατανομής  Αναφυλακτικό  Σηπτικό  Νευρογενές: νωτιαίο – σπονδυλική στήλη nΑποφρακτικό Shock  Πνευμονική εμβολή  Καρδιακός επιπωματισμός  Πνευμοθώρακας  Μεγάλη στένωση αορτής (ισθμού ή βαλβίδας) nΕνδοκρινές Shock  Υποθυρεοειδισμός, Υπερθυρεοειδισμός  Επινεφριδική ανεπάρκεια nΥπογκαιμικό Shock  Αιμορραγία/τραύμα  Αφυδάτωση: συρίγγιο, εμετοί, διάρροιες, ειλεός, συστροφή  Έγκαυμα: απώλεια πλάσματος/αίματος nΚαρδιογενές Shock nShock κατανομής  Αναφυλακτικό  Σηπτικό  Νευρογενές: νωτιαίο – σπονδυλική στήλη nΑποφρακτικό Shock  Πνευμονική εμβολή  Καρδιακός επιπωματισμός  Πνευμοθώρακας  Μεγάλη στένωση αορτής (ισθμού ή βαλβίδας)

25 Αίτια του shock: Υποογκαιμικό shock 1. Απώλεια αίματος (αιμορραγικό shock) α. Τραύμα Αιμορραγία μαλακών μορίων (π,χ τριχωτό της κεφαλής) ΑιμοθώρακαςΑιμοπεριτόναιο Κατάγματα (μηριαίου, λεκάνης) β. Μη τραυματική αιμορραγία Αιμορραγία πεπτικού Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Ρήξη έκτοπης κύησης 2. Απώλεια όγκου πλάσματος α. Εγκαύματα β. Αποφολιδωτική δερματίτιδα γ. Έμετοι δ. Διάρροια ε. Υπερωσμωτικές καταστάσεις στ. Τρίτος χώρος (π.χ ασκίτης) ζ. Μειωμένη πρόσληψη 1. Απώλεια αίματος (αιμορραγικό shock) α. Τραύμα Αιμορραγία μαλακών μορίων (π,χ τριχωτό της κεφαλής) ΑιμοθώρακαςΑιμοπεριτόναιο Κατάγματα (μηριαίου, λεκάνης) β. Μη τραυματική αιμορραγία Αιμορραγία πεπτικού Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Ρήξη έκτοπης κύησης 2. Απώλεια όγκου πλάσματος α. Εγκαύματα β. Αποφολιδωτική δερματίτιδα γ. Έμετοι δ. Διάρροια ε. Υπερωσμωτικές καταστάσεις στ. Τρίτος χώρος (π.χ ασκίτης) ζ. Μειωμένη πρόσληψη

26 Αίτια του shock: Καρδιογενές shock 1. Διαταραχές ρυθμού α. Ταχυαρρυθμία β. Βραδυαρρυθμία 2. Καρδιομυοπάθεια α. Έμφραγμα μυοκαρδίου β. Έμφραγμα ΔΕ κοιλίας γ. Διατατική μυοκαρδιοπάθεια 3. Μηχανική διαταραχή α. Οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια αορτικής μετά από ρήξη Ρήξη θηλοειδών μυών μετά από ισχαιμία β. Ρήξη κοιλιακού ανευρύσματος γ. Ρήξη ελεύθερου κοιλιακού τοιχώματος 1. Διαταραχές ρυθμού α. Ταχυαρρυθμία β. Βραδυαρρυθμία 2. Καρδιομυοπάθεια α. Έμφραγμα μυοκαρδίου β. Έμφραγμα ΔΕ κοιλίας γ. Διατατική μυοκαρδιοπάθεια 3. Μηχανική διαταραχή α. Οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια αορτικής μετά από ρήξη Ρήξη θηλοειδών μυών μετά από ισχαιμία β. Ρήξη κοιλιακού ανευρύσματος γ. Ρήξη ελεύθερου κοιλιακού τοιχώματος

27 Αίτια του shock: Shock κατανομής 1. Αναφυλακτικό shock 2. Σηπτικό shock 3. Νευρογενές shock 4. Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα 5. Οξεία ανεπάρκεια επινεφριδίων 1. Αναφυλακτικό shock 2. Σηπτικό shock 3. Νευρογενές shock 4. Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα 5. Οξεία ανεπάρκεια επινεφριδίων

28 Αίτια του shock: Αποφρακτικό shock 1. Υπό τάση πνευμοθώρακας 2. Περικαρδιακή νόσος α. Επιπωματισμός, β. Συμπιεστική περικαρδίτιδα 3. Μαζική πνευμονική εμβολή 4. Auto PEEP σε μηχανικό αερισμό 1. Υπό τάση πνευμοθώρακας 2. Περικαρδιακή νόσος α. Επιπωματισμός, β. Συμπιεστική περικαρδίτιδα 3. Μαζική πνευμονική εμβολή 4. Auto PEEP σε μηχανικό αερισμό

29 Επιδημιολογία Shock nΣηπτικό: 6.3 – 14.7% των εισαγωγών σε Μ.Ε.Θ – αυξάνεται nΚαρδιογενές: 6 – 9% σε ΟΕΜ  Ελλάδα: /έτος, θνητότητα 11% στις 28 ημέρες nΑναφυλακτικό: σπανιότερο nΈγκαυμα: 7% nΤραύμα – Αιμορραγία: ? nΣηπτικό: 6.3 – 14.7% των εισαγωγών σε Μ.Ε.Θ – αυξάνεται nΚαρδιογενές: 6 – 9% σε ΟΕΜ  Ελλάδα: /έτος, θνητότητα 11% στις 28 ημέρες nΑναφυλακτικό: σπανιότερο nΈγκαυμα: 7% nΤραύμα – Αιμορραγία: ?

30 Υπογκαιμικό Shock: αίτια nΑπώλεια ολικού αίματος: ανοικτό τραύμα, κοιλότητες οργανισμού, οπισθοπεριτοναϊκά, # μακρών οστών  Αντιβράχιο: 400 – 800 ml  Βραχιόνιο: 500 – 1000 ml  Θ-ΟΜΣΣ: 500 – 1000 ml  Κνήμη – περόνη: 750 – 1200 ml  Μηριαίο: 1000 – 1500 ml  Πύελος: 1500 – 2500 ml nΑπώλεια πλάσματος με ή όχι απώλεια πρωτεϊνών:  Παγκρεατίτιδα, αναφυλαξία, περιτονίτιδα, έγκαυμα  Έμετοι, διάρροιες, εντεροστομία, νεφροπάθειες, διουρητικά nΑπώλεια ολικού αίματος: ανοικτό τραύμα, κοιλότητες οργανισμού, οπισθοπεριτοναϊκά, # μακρών οστών  Αντιβράχιο: 400 – 800 ml  Βραχιόνιο: 500 – 1000 ml  Θ-ΟΜΣΣ: 500 – 1000 ml  Κνήμη – περόνη: 750 – 1200 ml  Μηριαίο: 1000 – 1500 ml  Πύελος: 1500 – 2500 ml nΑπώλεια πλάσματος με ή όχι απώλεια πρωτεϊνών:  Παγκρεατίτιδα, αναφυλαξία, περιτονίτιδα, έγκαυμα  Έμετοι, διάρροιες, εντεροστομία, νεφροπάθειες, διουρητικά

31 Περιοχές αιμορραγίας σε ανθεκτικό shock nΘώρακας έως 2 L ανά ημιθωράκιο nΠεριτόναιο, Ht > 1% στις πλύσεις nΟπίσθιο περιτόναιο 3-4 L nΠύελος 3-4 L nΜηρός έως 2-3 L nΘώρακας έως 2 L ανά ημιθωράκιο nΠεριτόναιο, Ht > 1% στις πλύσεις nΟπίσθιο περιτόναιο 3-4 L nΠύελος 3-4 L nΜηρός έως 2-3 L

32 Αιμοδυναμική αντιρρόπηση σε αιμορραγία 25%50% % Plasma Loss % of Control 100 Vasc Resistance Cardiac Output Blood Pressure

33 Ταξινόμηση υπογκαιμικού σοκ nΙ: ml (10-15%): χωρίς κλινικά σημεία nΙΙ: ml (15-30%): αγγειοσύσπαση, ορθοστατική υπόταση nΙΙΙ: ml (30-40%): υπόταση, ταχυκαρδία, αντιρροπιστικοί μηχανισμοί nIV: > 2000 ml (>40%): σοκ, 50% θα πεθάνουν χωρίς άμεση παρέμβαση nΙ: ml (10-15%): χωρίς κλινικά σημεία nΙΙ: ml (15-30%): αγγειοσύσπαση, ορθοστατική υπόταση nΙΙΙ: ml (30-40%): υπόταση, ταχυκαρδία, αντιρροπιστικοί μηχανισμοί nIV: > 2000 ml (>40%): σοκ, 50% θα πεθάνουν χωρίς άμεση παρέμβαση

34 TipsTips nΜείωση του ενδαγγειακού όγκου κατά 20% θα μειώσει την ΜΑΠ κατά 15% και την καρδιακή παροχή κατά 40% nΑλλά μπορεί να υπάρχει απώλεια μέχρι και 25% του ενδαγγειακού όγκου χωρίς υπόταση n7% των ασθενών θα έχουν βραδυκαρδία nΜείωση του ενδαγγειακού όγκου κατά 20% θα μειώσει την ΜΑΠ κατά 15% και την καρδιακή παροχή κατά 40% nΑλλά μπορεί να υπάρχει απώλεια μέχρι και 25% του ενδαγγειακού όγκου χωρίς υπόταση n7% των ασθενών θα έχουν βραδυκαρδία

35 Εκτίμηση ΑΠ με ψηλάφηση nΚαρωτίδων nΜηριαίων nΚερκιδικών nΚαρωτίδων nΜηριαίων nΚερκιδικών n> 60 mm Hg n> 70 mm Hg n> 80 mm Hg

36 Νευρογενές Shock nΛειτουργική υπογκαιμία χωρίς αντιρρόπηση nΠαράλυση της συμπαθητικής δράσης που ελέγχει τον αγγειακό τόνο nΒλάβη της Α-ΘΜΣΣ nΠροκαλεί ↓ SVR από απώλεια του αγγειακού τόνου και βραδυκαρδία από την δράση του παρασυμπαθητικού στο φλεβόκομβο nΛειτουργική υπογκαιμία χωρίς αντιρρόπηση nΠαράλυση της συμπαθητικής δράσης που ελέγχει τον αγγειακό τόνο nΒλάβη της Α-ΘΜΣΣ nΠροκαλεί ↓ SVR από απώλεια του αγγειακού τόνου και βραδυκαρδία από την δράση του παρασυμπαθητικού στο φλεβόκομβο

37 Αναφυλακτικό Shock n“ανεπάρκεια κατανομής” nΣυστηματική αλλεργική αντίδραση nΑπελευθέρωση ισταμίνης nΑύξηση διαπερατότητας τριχοειδών και αγγειοδιαστολή n“ανεπάρκεια κατανομής” nΣυστηματική αλλεργική αντίδραση nΑπελευθέρωση ισταμίνης nΑύξηση διαπερατότητας τριχοειδών και αγγειοδιαστολή

38 Σηπτικό Shock n“ανεπάρκεια κατανομής” nΑύξηση διαπερατότητας τριχοειδών και αγγειοδιαστολή nΣυστηματική λοίμωξη n“ανεπάρκεια κατανομής” nΑύξηση διαπερατότητας τριχοειδών και αγγειοδιαστολή nΣυστηματική λοίμωξη

39 Το συνεχές της σήψης Septic Shock Σοβαρή σήψη και Υπόταση Υπόταση που ΔΕΝ ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών (30 cc/kg bolus) Bone et al. Chest 1992;101:1644

40 Φλεγμονή/κυτταροκίνες Διαπερατότητα τριχοειδών Διαφυγή πρωτεϊνών Εξαγγείωση υγρών στο διάμεσο χώρο & απώλεια υγρών από την εγκαυματική επιφάνεια ↓ CO ↓ ΠροφόρτιουΥποογκαιμίαΑιμορραγία Έγκαυμα Καταπληξία

41 Αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά σε διαφορετικά Shock  ή  ή  ή  ή  Σήψη: όψιμη   ή  ή  ή  ή  Σήψη: πρώιμη  ή  ή  ή  ή   ή  ή  ή  ή   ή  ή  ή  ή Κατανομής   ή  ή  ή  ή Αποφρακτικό   ή  ή  ή  ή Καρδιογενές   ή  ή  ή  ή ΥπογκαιμικόCVPWedgeMAPSVRCO

42 Αντιμετώπιση του Shock nΗ διάρκεια του σοκ σχετίζεται με την έκβαση nΆμεση παρέμβαση με σκοπό την έγκαιρη ανάταξη του nΗ διάρκεια του σοκ σχετίζεται με την έκβαση nΆμεση παρέμβαση με σκοπό την έγκαιρη ανάταξη του

43 Αντιμετώπιση του Shock: βασικοί κανόνες αντιμετώπισης nΗ αποκατάσταση των φυσιολογικών λειτουργιών – αιμοδυναμική αποκατάσταση – και της άρδευσης των ιστών ώστε να αποκατασταθεί η οξυγόνωση και η θρέψη τους nΗ αιτιολογική αντιμετώπιση – θεραπεία της υποκείμενης πάθησης nΗ αποκατάσταση των φυσιολογικών λειτουργιών – αιμοδυναμική αποκατάσταση – και της άρδευσης των ιστών ώστε να αποκατασταθεί η οξυγόνωση και η θρέψη τους nΗ αιτιολογική αντιμετώπιση – θεραπεία της υποκείμενης πάθησης

44 Αντιμετώπιση του Shock nΟ ασθενής σε καταπληξία πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν VIP nVery nImportant nPerson  The "VIP" approach to the bedside management of shock. M. H. Weil, H. Shubin JAMA. 1969;207: nΑπό τα αρχικά των λέξεων: nVentilation: Αερισμός – οξυγόνωση nInfusion: Έγχυση: Χορήγηση υγρών – ΣΕ – φαρμάκων nPump: Καρδιακή αντλία nΟ ασθενής σε καταπληξία πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν VIP nVery nImportant nPerson  The "VIP" approach to the bedside management of shock. M. H. Weil, H. Shubin JAMA. 1969;207: nΑπό τα αρχικά των λέξεων: nVentilation: Αερισμός – οξυγόνωση nInfusion: Έγχυση: Χορήγηση υγρών – ΣΕ – φαρμάκων nPump: Καρδιακή αντλία

45 Αντιμετώπιση του Shock nΑερισμός: χορήγηση οξυγόνου με σκοπό να εξασφαλιστεί PaO 2 > 60 mmHg. Αν κριθεί απαραίτητο εφαρμόζεται ΜΥΑ. nΈγχυση: Χορήγηση υγρών – ΣΕ – φαρμάκων nΚαρδιακή αντλία: όγκος, τόνος, συσπαστικότητα  Υγρά και μεταγγίσεις  ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά φάρμακα: ντοπαμίνη, νορ-επινεφρίνη, αδρεναλίνη ντομπουταμίνη nΑερισμός: χορήγηση οξυγόνου με σκοπό να εξασφαλιστεί PaO 2 > 60 mmHg. Αν κριθεί απαραίτητο εφαρμόζεται ΜΥΑ. nΈγχυση: Χορήγηση υγρών – ΣΕ – φαρμάκων nΚαρδιακή αντλία: όγκος, τόνος, συσπαστικότητα  Υγρά και μεταγγίσεις  ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά φάρμακα: ντοπαμίνη, νορ-επινεφρίνη, αδρεναλίνη ντομπουταμίνη

46 Ενδείξεις διασωλήνωσης σε ασθενείς με Shock nΕνδείξεις  Υποξαιμία  Ανεπάρκεια αερισμού (αύξηση CO 2, κάματος αναπνευστικών μυών)  Υποάρδευση ζωτικών οργάνων  Σύγχυση nΕνδείξεις  Υποξαιμία  Ανεπάρκεια αερισμού (αύξηση CO 2, κάματος αναπνευστικών μυών)  Υποάρδευση ζωτικών οργάνων  Σύγχυση J. Hall, 1998

47 Αρχική αντιμετώπιση υποογκαιμικού Shock Στόχοι: αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου, άρδευσης των ιστών & διόρθωση της αιτίας n nΈγκαιρη διαπίστωση – μη βασίζεστε στην ΑΠ ! n nΦλεβική πρόσβαση   2 ενδοφλέβιοι καθετήρες 16 gauge παρά μια κεντρική γραμμή n nΈλεγχος αιμορραγίας n nΑποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου n nΒελτίωση παροχής Ο 2 n nΑγγειοσύσπαση εάν η ΑΠ παραμένει χαμηλή μετά τη χορήγηση όγκου Στόχοι: αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου, άρδευσης των ιστών & διόρθωση της αιτίας n nΈγκαιρη διαπίστωση – μη βασίζεστε στην ΑΠ ! n nΦλεβική πρόσβαση   2 ενδοφλέβιοι καθετήρες 16 gauge παρά μια κεντρική γραμμή n nΈλεγχος αιμορραγίας n nΑποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου n nΒελτίωση παροχής Ο 2 n nΑγγειοσύσπαση εάν η ΑΠ παραμένει χαμηλή μετά τη χορήγηση όγκου

48 Α.Π: Θεραπευτικός στόχος σε σοκ? nΑιμορραγικό σοκ: ΜΑΠ > 40 mmHg μέχρι να γίνει χειρουργικός έλεγχος nΚΕΚ: ΜΑΠ > 90 mmHg nΚαρδιογενές σοκ: ΣΑΠ = 100 mmHg nΆλλα σοκ: ΜΑΠ > 65 mmHg nΑιμορραγικό σοκ: ΜΑΠ > 40 mmHg μέχρι να γίνει χειρουργικός έλεγχος nΚΕΚ: ΜΑΠ > 90 mmHg nΚαρδιογενές σοκ: ΣΑΠ = 100 mmHg nΆλλα σοκ: ΜΑΠ > 65 mmHg

49 TipsTips nΧειρουργικός έλεγχος αιμορραγίας ΠΡΩΤΑ και μετά επιθετική χορήγηση υγρών nΗ ανύψωση των άκρων προσφέρει ml στην φλεβική επιστροφή nΧορήγηση 500 ml υγρών που παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο μειώνει την Hb κατά 1 gr/mL nΤα υπέρτονα διαλύματα ΌΧΙ σε υπογκαιμικό σοκ nAnti-shock συσκευές: σε τραύμα κατά την μεταφορά σε ειδικό κέντρο nΧορήγηση Κατεχολαμινών IV nΧειρουργικός έλεγχος αιμορραγίας ΠΡΩΤΑ και μετά επιθετική χορήγηση υγρών nΗ ανύψωση των άκρων προσφέρει ml στην φλεβική επιστροφή nΧορήγηση 500 ml υγρών που παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο μειώνει την Hb κατά 1 gr/mL nΤα υπέρτονα διαλύματα ΌΧΙ σε υπογκαιμικό σοκ nAnti-shock συσκευές: σε τραύμα κατά την μεταφορά σε ειδικό κέντρο nΧορήγηση Κατεχολαμινών IV

50 Αντιμετώπιση του Shock nΧορήγηση υγρών:  Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου υγρών  Βελτιστοποίηση καρδιακού δείκτη  προτίμηση στα κολλοειδή ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα ανάπτυξης οιδήματος από τα κρυσταλλοειδή nΜεταγγίσεις: Hb ≈ 7-10 gr/dl nΔοκιμασία υγρών: 250 ml κολλοειδούς ή κρυσταλλοειδούς διαλύματος σε 10 min και μέτρηση μεταβολής CVP, > 2 mmHg  Κανόνας 5-2  (Weil MH, and Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesthesia & Analgesia 1979; 58: ) nΧορήγηση υγρών:  Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου υγρών  Βελτιστοποίηση καρδιακού δείκτη  προτίμηση στα κολλοειδή ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα ανάπτυξης οιδήματος από τα κρυσταλλοειδή nΜεταγγίσεις: Hb ≈ 7-10 gr/dl nΔοκιμασία υγρών: 250 ml κολλοειδούς ή κρυσταλλοειδούς διαλύματος σε 10 min και μέτρηση μεταβολής CVP, > 2 mmHg  Κανόνας 5-2  (Weil MH, and Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesthesia & Analgesia 1979; 58: )

51 Κεντρική Φλεβική Πίεση (CVP) & ο κανόνας 5-2 n nΑν η CVP:   14 cmH 2 O   Δώσε αντίστοιχα: 200 ml, 100, 50 ml NS σε 10 min n nΑύξηση κατά την ώση:   >5 cmH 2 O --> stop την ώση n nΑύξηση της CVP μετά την ώση:   2 cmH 2 O --> παρακολούθηση για 10 min   Αν μετά τα 10 min : < 2 cmH 2 O δώσε νέα ώση   αν > 2 cmH 2 O stop οι ώσεις n nΑν η CVP:   14 cmH 2 O   Δώσε αντίστοιχα: 200 ml, 100, 50 ml NS σε 10 min n nΑύξηση κατά την ώση:   >5 cmH 2 O --> stop την ώση n nΑύξηση της CVP μετά την ώση:   2 cmH 2 O --> παρακολούθηση για 10 min   Αν μετά τα 10 min : < 2 cmH 2 O δώσε νέα ώση   αν > 2 cmH 2 O stop οι ώσεις

52 Υγρά ανάνηψης: η τελευταία μεγάλη ανακάλυψη έγινε πριν 125 χρόνια! Sidney Ringers – Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood in the contraction of the ventricle, J Physiology, 1882;(3) 378 Sidney Ringers – Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood in the contraction of the ventricle, J Physiology, 1882;(3) 378

53 Η χορήγηση υγρών ιστορικά: ο ρόλος των πολέμων!! n nWWI   Normal Saline   Colloid (gutta percha) n nWWII   Blood (1943)   Colloid (PVP [polyvinyl pyrrilidone]) n n Korean   Blood   Plasma n n Vietnam   Crystalloids n nWWI   Normal Saline   Colloid (gutta percha) n nWWII   Blood (1943)   Colloid (PVP [polyvinyl pyrrilidone]) n n Korean   Blood   Plasma n n Vietnam   Crystalloids

54 Υγρά ανάνηψης

55 Κατηγορίες υγρών nΚρυσταλλοειδή: N/S 0.9% (140 mEq Na, 140 mEq Cl), Ringer’s lactate (130 mEq Na, 4 mEq K, 108 mEq Cl, 28 mEq lactate)  Φτηνά και εξίσου αποτελεσματικά nΚολλοειδή: διάλυμα αλβουμίνης  Παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα  Πολύ πιο ακριβά nΣυνθετικά κολλοειδή: hydroxyethyl starch (υδροξυ-αιθυλ-αμυλο), ζελατίνες (πολυγελίνη), δεξτράνες  Λιγότερο αποτελεσματικά, πιο φτηνά, επίδραση στην πήξη, αλλεργικές αντιδράσεις, νεφρική βλάβη nΥπέρτονα διαλύματα: σε επιλεγμένες περιπτώσεις: ΚΕΚ, σηπτικό nΚρυσταλλοειδή: N/S 0.9% (140 mEq Na, 140 mEq Cl), Ringer’s lactate (130 mEq Na, 4 mEq K, 108 mEq Cl, 28 mEq lactate)  Φτηνά και εξίσου αποτελεσματικά nΚολλοειδή: διάλυμα αλβουμίνης  Παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα  Πολύ πιο ακριβά nΣυνθετικά κολλοειδή: hydroxyethyl starch (υδροξυ-αιθυλ-αμυλο), ζελατίνες (πολυγελίνη), δεξτράνες  Λιγότερο αποτελεσματικά, πιο φτηνά, επίδραση στην πήξη, αλλεργικές αντιδράσεις, νεφρική βλάβη nΥπέρτονα διαλύματα: σε επιλεγμένες περιπτώσεις: ΚΕΚ, σηπτικό

56 Κόστος υγρών nN/S 0.9%: $2/L nLactated Ringer's solution: $2/L nDW5%: $2/L nAlbumin: $120/L nDextran: $60 nHydroxyethyl starch: $120/L nΣυμπυκνωμένα Ερυθρά: > $150/unit nN/S 0.9%: $2/L nLactated Ringer's solution: $2/L nDW5%: $2/L nAlbumin: $120/L nDextran: $60 nHydroxyethyl starch: $120/L nΣυμπυκνωμένα Ερυθρά: > $150/unit

57 Ισοδυναμίες υγρών σε ενδαγγειακό όγκο n6 litters DW5% = $12 n2 litters Normal Saline 0.9% = $4 n2 litters Ringer's = $4 n1 litter albumin = $120 n1 unit PRBCs = $150 n6 litters DW5% = $12 n2 litters Normal Saline 0.9% = $4 n2 litters Ringer's = $4 n1 litter albumin = $120 n1 unit PRBCs = $150

58 Όγκος που παραμένει στον ενδαγγειακό χώρο Υγρό 1 ltΌγκοςΧρόνος ημιζωής D 5 W~ 0 mL1 hr D 5 1/2NS90 mL 4-8 hrs Normal Saline180 mL4-8 hrs Lactated Ringers175 mL4-8 hrs 5% Albumin500 mL24 hrs Hetastarch700 mL24-36 hrs Dextran800 mL4-8 hrs Υγρό 1 ltΌγκοςΧρόνος ημιζωής D 5 W~ 0 mL1 hr D 5 1/2NS90 mL 4-8 hrs Normal Saline180 mL4-8 hrs Lactated Ringers175 mL4-8 hrs 5% Albumin500 mL24 hrs Hetastarch700 mL24-36 hrs Dextran800 mL4-8 hrs

59 Απόδοση κολλοειδών Σκεύασμα n1 gr λευκωματίνης n1 gr macrodex n1 gr πολυγελίνης n500 ml macrodex n500 ml αμυλοπηκτίνης n500 ml πολυγελίνης Σκεύασμα n1 gr λευκωματίνης n1 gr macrodex n1 gr πολυγελίνης n500 ml macrodex n500 ml αμυλοπηκτίνης n500 ml πολυγελίνης Αύξηση IV όγκου n13 ml n25 ml n20 ml n600 ml n350 ml

60 Κανόνες επιλογής υγρών nΔεν υπάρχει το ιδανικό υγρό για όλες τις ανάγκες nΔεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ασφαλούς χορήγησης nΕπιλογή με βάση:  Υποκείμενη νόσος  Τύπος υγρών που απωλέστηκε  Βαρύτητα του σοκ  Αλβουμίνες ορού  Κίνδυνος αιμορραγίας nΔεν υπάρχει το ιδανικό υγρό για όλες τις ανάγκες nΔεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ασφαλούς χορήγησης nΕπιλογή με βάση:  Υποκείμενη νόσος  Τύπος υγρών που απωλέστηκε  Βαρύτητα του σοκ  Αλβουμίνες ορού  Κίνδυνος αιμορραγίας

61 Αποκατάσταση όγκου σε σχέση με την απώλεια Rolf Rossaint et al KEY ISSUES IN ADVANCED BLEEDING CARE IN TRAUMA, SHOCK 2006; 26:

62 ΜεταγγίσειςΜεταγγίσεις nΑίμα  Διατήρηση Hb 7-9 g/dl nFFP  1 μον./1-10 μον. συμπ. ερυθρών μέχρι διόρθωσης παραγόντων πήξης (PT, aPTT >1.5x μάρτυρα) και ελέγχου τριχοειδικής αιμορραγίας Ho Anth. et al, Am J Surg 2005 nΑιμοπετάλια nΙνωδογόνο nrFVIIa ? nΔιαλύματα πολυμερισμένης Hb ? nΑίμα  Διατήρηση Hb 7-9 g/dl nFFP  1 μον./1-10 μον. συμπ. ερυθρών μέχρι διόρθωσης παραγόντων πήξης (PT, aPTT >1.5x μάρτυρα) και ελέγχου τριχοειδικής αιμορραγίας Ho Anth. et al, Am J Surg 2005 nΑιμοπετάλια nΙνωδογόνο nrFVIIa ? nΔιαλύματα πολυμερισμένης Hb ?

63 rFVIIa, Ανασυνδυασμένος παράγοντας -7? n1999 nΚόστος ≈ € !!!! nΕνδείξεις  Συγγενής έλλειψη  Αιμορροφιλία  Τραύμα?  Χειρουργικές αιμορραγίες?  Εγκεφαλική αιμορραγία? nΒελτίωση πρώιμης θνητότητας nΔεν είναι αποτελεσματικό σε πολλαπλές μεταγγίσεις nΔιόρθωση οξέωσης, θρομβοπενίας nΧρειάζονται μελέτες n1999 nΚόστος ≈ € !!!! nΕνδείξεις  Συγγενής έλλειψη  Αιμορροφιλία  Τραύμα?  Χειρουργικές αιμορραγίες?  Εγκεφαλική αιμορραγία? nΒελτίωση πρώιμης θνητότητας nΔεν είναι αποτελεσματικό σε πολλαπλές μεταγγίσεις nΔιόρθωση οξέωσης, θρομβοπενίας nΧρειάζονται μελέτες J Trauma (6):1419

64 Αντιμετώπιση σηπτικού σοκ (N Engl J Med 2003; 348:138-50) nΈγκαιρη (σε 1 ώρα) χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών nΧειρουργική παροχέτευση nΑιμοδυναμική ανάνηψη: ΚΦΠ = 8-12 mmHg, ΜΑΠ = ≥ 65 mmHg, η διούρηση ≥ 0.5 ml/kg/h, SvO 2, ScvO 2 ≥ 70%.  υγρών (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή)  ινότροπων και αγγειοσυσπαστικών  αίματος και παραγώγων του (στόχος Hb 7-9 gr/dl) nΣε ALI, ARDS, ΜΥΑ και κατάλληλη κατασταλτική και αναλγητική αγωγή nΈγκαιρη (σε 1 ώρα) χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών nΧειρουργική παροχέτευση nΑιμοδυναμική ανάνηψη: ΚΦΠ = 8-12 mmHg, ΜΑΠ = ≥ 65 mmHg, η διούρηση ≥ 0.5 ml/kg/h, SvO 2, ScvO 2 ≥ 70%.  υγρών (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή)  ινότροπων και αγγειοσυσπαστικών  αίματος και παραγώγων του (στόχος Hb 7-9 gr/dl) nΣε ALI, ARDS, ΜΥΑ και κατάλληλη κατασταλτική και αναλγητική αγωγή

65 Αντιμετώπιση σηπτικού σοκ (N Engl J Med 2003; 348:138-50) nΡύθμιση σακχάρου αίματος, < 150 mg/dl (ινσουλίνη) nΓαστροπροστασία (Η2 αναστολείς) nΠροφύλαξη για εν τω ΕΒΦΘ με ΧΜΒΗ nΣυνεχής φλεβο-φλεβικής αιμοδιαδιήθησης nΧορήγηση κορτικοστεροειδών (υδροκορτιζόνη 200 mg στάγδην iv) nΧορήγηση APC (APACHE ≥ 25) όχι πλέον nΡύθμιση σακχάρου αίματος, < 150 mg/dl (ινσουλίνη) nΓαστροπροστασία (Η2 αναστολείς) nΠροφύλαξη για εν τω ΕΒΦΘ με ΧΜΒΗ nΣυνεχής φλεβο-φλεβικής αιμοδιαδιήθησης nΧορήγηση κορτικοστεροειδών (υδροκορτιζόνη 200 mg στάγδην iv) nΧορήγηση APC (APACHE ≥ 25) όχι πλέον

66 Διάρκεια υπότασης πριν την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής και θνητότητα Anand Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

67 ΥποθυρεοειδισμόςΥποθυρεοειδισμός nΈλεγχος αεραγωγού – οξυγόνωσης nΧορήγηση υγρών nLevothyroxine (Levothroid®) nΥδροκορτιζόνη nΈλεγχος αεραγωγού – οξυγόνωσης nΧορήγηση υγρών nLevothyroxine (Levothroid®) nΥδροκορτιζόνη Μυξοίδημα

68 Αναφυλαξία: Σοκ όγκου και τόνου (J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8 ) nΑερισμός – οξυγόνωση nΜπορεί να σταματήσει η απορρόφηση του αιτίου από Γ/Σ? nΑδρεναλίνη  mg IV ή SQ  ml διαλύματος 1:1,000 SQ  ml διαλύματος 1:10,000 IV nΕισπνεόμενοι β-διεγέρτες (Μεταπροτερενόλη – Σαλβουταμόλη) nΧορήγηση υγρών ενδοφλέβια nΑντιισταμινικά (H1 & H2 αποκλειστές)  διφαινυδραμίνη mg IV κάθε 6 ώρες  ρανιτιδίνη 1 mg/kg, σιμετιδίνη 4 mg/kg IV κάθε 8-12 ώρες nΚορτικοστεροειδή (250 mg hydrocortisone Q6 hours IV) nΑμινοφυλίνη (φόρτιση με 6 mg/kg IV) nΠαρακολούθηση και παραμονή στο νοσοκομείο για 24 ώρες nGlucagon (1 mg IV) σε όσους λαμβάνουν β-αποκλειστές nΑερισμός – οξυγόνωση nΜπορεί να σταματήσει η απορρόφηση του αιτίου από Γ/Σ? nΑδρεναλίνη  mg IV ή SQ  ml διαλύματος 1:1,000 SQ  ml διαλύματος 1:10,000 IV nΕισπνεόμενοι β-διεγέρτες (Μεταπροτερενόλη – Σαλβουταμόλη) nΧορήγηση υγρών ενδοφλέβια nΑντιισταμινικά (H1 & H2 αποκλειστές)  διφαινυδραμίνη mg IV κάθε 6 ώρες  ρανιτιδίνη 1 mg/kg, σιμετιδίνη 4 mg/kg IV κάθε 8-12 ώρες nΚορτικοστεροειδή (250 mg hydrocortisone Q6 hours IV) nΑμινοφυλίνη (φόρτιση με 6 mg/kg IV) nΠαρακολούθηση και παραμονή στο νοσοκομείο για 24 ώρες nGlucagon (1 mg IV) σε όσους λαμβάνουν β-αποκλειστές

69 Ανάταξη εγκαυματικής καταπληξίας Χορηγούμενα υγρά: nΚρυσταλλοειδή: Ringer’s Lactate nΗ χορήγηση γλυκόζης αντενδείκνυται το 1ο 24ωρο (εξαίρεση παιδιά με ΒΣ<30kg) Κολλοειδή: όχι το 1ο 24ωρο Κολλοειδή: όχι το 1ο 24ωρο Χορηγούμενα υγρά: nΚρυσταλλοειδή: Ringer’s Lactate nΗ χορήγηση γλυκόζης αντενδείκνυται το 1ο 24ωρο (εξαίρεση παιδιά με ΒΣ<30kg) Κολλοειδή: όχι το 1ο 24ωρο Κολλοειδή: όχι το 1ο 24ωρο

70 Ανάταξη εγκαυματικής καταπληξίας

71 Ανάταξη εγκαυματικής καταπληξίας 1 ο 24ωρο Ringer’s Lactate n2-4 ml x ΒΣ x % ΟΕΣ n50% κατά το 1ο 8ωρο n50% κατά τις επόμενες 16 ώρες Ringer’s Lactate n2-4 ml x ΒΣ x % ΟΕΣ n50% κατά το 1ο 8ωρο n50% κατά τις επόμενες 16 ώρες

72 Ανάταξη εγκαυματικής καταπληξίας 2 ο 24ωρο nΑ. Κρυσταλλοειδή: nDW 5% ή και N/S 0,9% nΡυθμός χορήγησης αναλόγως της διούρησης Β. Κολλοειδή: για εγκαύματα >30% n30-50%: 0,3ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο n50-70%: 0,4ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο n70-100%: 0,5ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο nΑ. Κρυσταλλοειδή: nDW 5% ή και N/S 0,9% nΡυθμός χορήγησης αναλόγως της διούρησης Β. Κολλοειδή: για εγκαύματα >30% n30-50%: 0,3ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο n50-70%: 0,4ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο n70-100%: 0,5ml/kg/ %εγκαυμ. επιφ/ 24ωρο

73 Καρδιογενές Shock 1.Σωστή θέση ασθενούς 2.Αεραγωγός – οξυγόνωση 3.Έγχυση IV DW 5 % σε drip, μικρές ροές: Η χορήγηση μικρών όγκων (250 cc saline) μπορεί να διακρίνει μεταξύ ένδειας υγρών και πνευμονικού οιδήματοςΗ χορήγηση μικρών όγκων (250 cc saline) μπορεί να διακρίνει μεταξύ ένδειας υγρών και πνευμονικού οιδήματος 4.Καθετήρας Swan – Ganz: Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου CVP ­ PCWP 5.Εξετάσεις αίματος 6.Καθετήρας Foley: μέτρηση ούρων 7.Συνεχής αιμοδυναμική παρακολούθηση 8.Αντιμετώπιση πόνου – διέγερσης 9.α/α θώρακος, u/s – triplex καρδιάς 1.Σωστή θέση ασθενούς 2.Αεραγωγός – οξυγόνωση 3.Έγχυση IV DW 5 % σε drip, μικρές ροές: Η χορήγηση μικρών όγκων (250 cc saline) μπορεί να διακρίνει μεταξύ ένδειας υγρών και πνευμονικού οιδήματοςΗ χορήγηση μικρών όγκων (250 cc saline) μπορεί να διακρίνει μεταξύ ένδειας υγρών και πνευμονικού οιδήματος 4.Καθετήρας Swan – Ganz: Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου CVP ­ PCWP 5.Εξετάσεις αίματος 6.Καθετήρας Foley: μέτρηση ούρων 7.Συνεχής αιμοδυναμική παρακολούθηση 8.Αντιμετώπιση πόνου – διέγερσης 9.α/α θώρακος, u/s – triplex καρδιάς

74 Καρδιογενές Shock nΔιόρθωση υπογκαιμίας nΑντιμετώπιση αρρυθμιών nΦαρμακευτική αντιμετώπιση υπότασης: a) dobutamine b) dopamine c) norepinephrine) d) phenylephrine nΑντιμετώπιση μεταβολικής οξέωσης nΔιόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών nΘρομβόλυση nΑριστερός καθετηριασμός nΑνίχνευση διορθώσιμων αιτίων: ανεπάρκεια μιτροειδούς, ρήξη ΜΚΔ nΜηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας nΔιόρθωση υπογκαιμίας nΑντιμετώπιση αρρυθμιών nΦαρμακευτική αντιμετώπιση υπότασης: a) dobutamine b) dopamine c) norepinephrine) d) phenylephrine nΑντιμετώπιση μεταβολικής οξέωσης nΔιόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών nΘρομβόλυση nΑριστερός καθετηριασμός nΑνίχνευση διορθώσιμων αιτίων: ανεπάρκεια μιτροειδούς, ρήξη ΜΚΔ nΜηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας

75 Συσκευές καρδιαγγειακής υποστήριξης nΕνδοαοαρτική αντλία με αεροθάλαμο

76

77 Cardiogenic Shock 1-2 vessel CADModerate 3-vessel CADSevere 3-vessel CADLeft main CAD PCI IRA Immediate CABG Staged Multivessel PCI Staged CABG Cannot be performed Early Shock, Diagnosed on Hospital Presentation Delayed Onset Shock Echocardiogram to Rule Out Mechanical Defects Cardiac Catheterization and Coronary Angiography IABP Fibrinolytic therapy if all of the following are present: 1.Greater than 90 minutes to PCI 2.Less than 3 hours post STEMI onset 3. No contraindications Arrange prompt transfer to invasive procedure-capable center Arrange rapid transfer to invasive procedure-capable center PCI for Cardiogenic Shock American College of Cardiology, American Heart Association, 2005

78 Αντιμετώπιση εξωκαρδιακού αποφρακτικού σοκ nΠνευμονική εμβολή  Θρομβόλυση nΠερικαρδιακός επιπωματισμός  Χορήγηση υγρών  Περικαρδιοπαρακέντηση – παράθυρο nΠνευμοθώρακας  Σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης nΠνευμονική υπέρταση  Αγγειοδιασταλτικά, NO nΠνευμονική εμβολή  Θρομβόλυση nΠερικαρδιακός επιπωματισμός  Χορήγηση υγρών  Περικαρδιοπαρακέντηση – παράθυρο nΠνευμοθώρακας  Σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης nΠνευμονική υπέρταση  Αγγειοδιασταλτικά, NO

79

80

81 Χορήγηση και δράσεις ινότροπων και αγγειοσυσπαστικών Epinephrine        0.02 – 0.5 Norepinephrine     – 0.5 Dopamine    DR  Dobutamine     Dopexamine      DR Vasopressin Angiotensin III AmrinonePDI Φάρμακο Υποδοχέας CO SVR Δόση 0 - (  g/kg/min)

82 Τόνος αγγείων, ΑΠ συσπαστικότητα μυοκαρδίου και φάρμακα ΑΠ CI Dobutamine Dopamine Nor-adrenaline

83 Θνητότητα του Shock Σηπτικού Shock: 40-70% Σηπτικού Shock: 40-70% n Καρδιογενούς: 3-51 % nΈγκαυμα: 19% n Άλλα Shock: εξαρτάται n Όλα τα Shock: ανάλογα με τα ανεπαρκούντα όργανα (π.χ Marshall >20  100%, APACHE II >55  100%) Σηπτικού Shock: 40-70% Σηπτικού Shock: 40-70% n Καρδιογενούς: 3-51 % nΈγκαυμα: 19% n Άλλα Shock: εξαρτάται n Όλα τα Shock: ανάλογα με τα ανεπαρκούντα όργανα (π.χ Marshall >20  100%, APACHE II >55  100%)

84

85 Κατάλληλος χώρος θεραπείας: η Μ.Ε.Θ!

86 Ευχαριστώ πάρα πολύ ~!!!


Κατέβασμα ppt "Το Shock και η αντιμετώπιση του Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή Μ.Ε.Θ ΓΟΝΚ «Άγιοι Ανάργυροι» Παύλος Μ. Μυριανθεύς Καθηγητής Πανεπιστημιακή."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google