Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ K. Παπακωνσταντίνου ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ K. Παπακωνσταντίνου ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ K. Παπακωνσταντίνου ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

2 Ιστική υποξία (shock) Aποκατάσταση ιστικής άρδευσης/ οξυγόνωσης Ελεγχόμενη φλεγμονώδης απάντηση Ίαση Ατελής αποκατάσταση ιστικής άρδευσης/ οξυγόνωσης Βλάβη φραγμού βλεννογόνου εντέρου Ανισορροπία DO 2 / αναγκών Ο 2 Ανεξέλεγκτη φλεγμονώδης απάντηση, φαύλος κύκλος Παρατεινόμενο SIRS, MODS, θάνατος

3 ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SHOCK ΣΗΜΑΙΝΕΙ:  Έγκαιρη, πρώιμη αναγνώριση  Άμεση έναρξη θεραπείας  Υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών  Διόρθωση ιστικής υποξίας (πρώτες 6 ώρες)  Αιτιολογική αγωγή

4 ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΜΑΣ  Ταυτόχρονα: Διάγνωση + Θεραπευτική αγωγή  Γιατρός + Νοσηλευτής: Επίβλεψη- ευθύνη ανάταξης

5 ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ  Monitor καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πίεσης, κορεσμού (Sat)  A, B, C, D, E (με ευθύνη συγκεκριμένου γιατρού και νοσηλευτή)  Foley, μέτρηση ωριαίας διούρησης  Θέση αρρώστου: όχι Trendelenburg! Ύπτια  ανύψωση κάτω άκρων  Απαραίτητες εξετάσεις:  Κλινική εξέταση, θερμοκρασία ορθού  ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα  Εργαστηριακά (γενική αίματος, Σ, U, Cr, ηλεκτρολύτες, ηπατικά, αμυλάση, CK-MB, τροπονίνη, CRP, πήξη, γαλακτικό, αέρια αίματος)  Ρόλος ECHO στο ΤΕΠ  CT κλπ μόνο αν είναι σταθεροποιημένος…

6 ΑΜΕΣΑ ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ : A, B, C, D, E A: Εξασφάλιση ή επιβεβαίωση αεραγωγού B: Ελάττωση έργου αναπνοής C: Βελτιστοποίηση κυκλοφορίας D: Αποκατάσταση ιστικής οξυγόνωσης (DO 2 ) E: Καθορισμός και επίτευξη συγκεκριμένων θεραπευτικών στόχων (End points of resuscitation)

7 Α: ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ή ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ  Αναγκαία σε άρρωστο με κώμα, χωρίς φαρυγγικά αντανακλαστικά, σοβαρό τραύμα προσώπου ή σπλαγχνικού κρανίου, κρανιοεγκεφαλική κάκωση με GCS  8  Σκοπός: η προστασία από εισρόφηση και η πιθανή εφαρμογή μηχανικής αναπνοής  ΠΡΟΣΟΧΗ: ποιο κατασταλτικό για διασωλήνωση;

8 Β: ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΡΓΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ  Oι αναπνευστικοί μύες έχουν υψηλή κατανάλωση Ο 2 και CO  Οπωσδήποτε οξυγονοθεραπεία  Η μηχανική αναπνοή εξασφαλίζει:  επαρκή οξυγόνωση (Sat) και αποβολή CO 2  ελάττωση των αναγκών σε Ο 2  Βελτίωση λειτουργίας αριστεράς κοιλίας  Αποδέσμευση σημαντικού ποσοστού CO

9 C: ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ  Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής  Ανάταξη ενδοαγγειακού όγκου  Ανάταξη καρδιακής παροχής  Ανάταξη αρτηριακής πίεσης  Συγκεκριμένοι αιμοδυναμικοί θεραπευτικοί στόχοι

10 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ή ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ;  Άμεσα 2 περιφερικές φλέβες με ευρύ καθετήρα (  16 Gauge)  Η κεντρική φλεβική γραμμή θα βοηθήσει σε:  Εκτίμηση προφόρτιου (ιδιαίτερα αν καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κλπ)  Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών  Monitoring S cv O 2  Πρόσβαση για τοποθέτηση βηματοδότη

11 ΠροφόρτιοΣυσταλτικότηταΜεταφόρτιο Όγκος παλμού (SV)xΣυχνότητα (f) Καρδιακή παροχή (CO) Περιφερικές αντιστάσεις (SVR) Αρτηριακή πίεση Ιστική Οξυγόνωση; ;

12 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ; ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ Ν/S, R/L, R/S Όχι D/W 5%! Ανάγκη χορήγησης μεγάλου όγκου Μεγάλη εξαγγείωση (250 ml / 1000) Ανάπτυξη οιδήματος ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ Ζελατίνες Παράγωγα αμύλου (starches) Αίμα και παράγωγα Αλβουμίνη Παραμένουν στον ενδαγγειακό όγκο (800 ml / 1000) Άλλα: Υπέρτονα διαλύματα NaCl, μεταφορείς O 2

13 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ;  Δεν έχει αποδειχτεί ότι πλεονεκτεί κάποιο στην επιβίωση. Τα κολλοειδή έχουν μεγαλύτερο κόστος.  Βασικές κατευθύνσεις:  Ήπιο shock: κρυσταλλοειδή  Βαρύ shock: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή  Τραύμα: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή + αίμα  Έγκαυμα: ειδικοί κανόνες…

14 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΣΑ ΥΓΡΑ;  Δοκιμασία «ώσης με υγρά»: Κρυσταλλοειδή Εφ΄ άπαξ 20 ml/kgr σε 20 min Επανάληψη με ml/ kg ml κάθε φορά Κολλοειδή 2 ml/kgr σε 20 min  Καρδιογενές shock: ml

15 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ Κλινική εικόνα: Ιστορικό Ακροαστικά Φλέβες τραχήλου Χρώμα, θερμοκρασία δέρματος Χρώμα επιπεφυκότων Ωριαία διούρηση Βοηθάει, όχι πάντα

16 ΠΟΙΑ ΜΕΣΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΣΤΟ ΤΕΠ;  Αρτηριακή πίεση (αιματηρή μέτρηση)  Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)  Πίεση ενσφήνωσης (PCWP); ECHO καρδιάς;  Καρδιακή παροχή (CO) στο ΤΕΠ  Κορεσμός μικτού φλεβικού (S v O 2 ) ή αίματος από δεξιό κόλπο (S cv O 2 )

17 Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ  Συμπεριφορά δεξιάς και αριστεράς κοιλίας ανομοιογενής στη βαριά νόσο  Καμπύλη πίεσης- όγκου Τελοδιαστολική πίεση Τελοδιαστολικός όγκος  «Φυσιολογική» ή «βέλτιστη» (optimal) ΚΦΠ;

18 ΠΩΣ ΘΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΘΕΙ Η ΚΦΠ ΣΤΟ ΤΕΠ;  Διακύμανση της κυματομορφής με την αναπνοή συνηγορεί υπέρ υποογκαιμίας  Δοκιμασία της «ώσης με υγρά»  Συνεκτίμηση Μεταβολών ΚΦΠ, καρδιακής παροχής Κλινικής εικόνας –Καρδιακή συχνότητα –Αρτηριακή πίεση –Ωριαία διούρηση Δείκτες ιστικής υποξίας

19 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ;  Πώς θα υπολογιστεί / μετρηθεί στο ΤΕΠ; ECHO καρδιάς Τεχνική “pulse contour analysis”  Επιθυμητός καρδιακός δείκτης (CI= CO/m 2 ¨): Καρδιογενές:  2.2 Lt/min/m 2 Σηπτικό:  3.5 Lt/min/m  Ναι ή όχι στην τεχνητή αύξηση;   Αναγκών σε Ο 2 (έλεγχος πυρετού, διασωλήνωση, καταστολή, αναλγησία)

20 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ;  Όχι ταύτιση αρτηριακής πίεσης-καρδιακής παροχής  Α/Σ   ΑΠ και ίσως  CO  Α/Δ  ΑΠ και ίσως  CO  Αγγειακός τόνος…  Σημασία διαστολικής, μέσης αρτηριακής πίεσης….  Επιθυμητή μέση αρτηριακή πίεση:  νέοι:  65 mmHg (εκτός αν  ICP)  ηλικιωμένοι, υπερτασικοί  80 mmHg

21 ΠΟΤΕ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΝΟΤΡΟΠΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ;  Ο ενδαγγειακός όγκος και το προφόρτιο έχουν αποκατασταθεί  Παραμένουν:  Χαμηλή καρδιακή παροχή  Χαμηλή αρτηριακή πίεση  Σημεία υποάρδευσης  Ιστική υποξία

22 ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟΔΡΑΣΗ ΣΕ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΔΡΑΣΗΣ ΔΟΣΗΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Dobutamineβ 1, β 2 ↑ συχνότητας ↑ συσταλτικότητας Α/Δ (μg/kg/min) Ταχυκαρδία Αρρυθμίες Υπόταση Dopamineβ 1, β 2 D 1, 2 ↑ συχνότητας ↑ συσταλτικότητας A/Σ 1-5 (μg/kg/min) 5-10 > 10 Ταχυκαρδία Αρρυθμίες Ισχαιμία άκρων Noradrenalineα (β 1 ) Α/ Σ2-20 mg/ min Έναρξη: 0.05 (μg/kg/min) Ισχαιμία άκρων Adrenalineα, β 1, β 2 ↑ συχνότητας ↑ συσταλτικότητας Α/Δ ή Α/ Σ 1-20 mg/ min Έναρξη: 0.1(μg/kg/min) Ταχυκαρδία, αρρυθμίες Διαταραχές ST ↑ VΟ 2 σε μυοκάρδιο Μεταβολική οξέωση Isoproterenolβ 1, β 2 ↑ συχνότητας ↑ συσταλτικότητας Α/Δ 1- 5 mg/ min Phenylephrine αΑ/ Σ mg/ min

23 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ  Πρέπει να προηγείται η ανάταξη όγκου από τη χορήγησή τους, εκτός αν υπάρχει απειλητική για τη ζωή υπόταση.  Χορηγούνται πάντα από κεντρική φλέβα και από ξεχωριστό αυλό, με αντλία.  Η δράση τους αξιολογείται με monitor καρδιακού ρυθμού και αιματηρής μέτρησης αρτηριακής πίεσης.  Έχουν πολύ μικρό χρόνο ημίσειας ζωής (1- 3 min).

24 NAI ή OΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΣΗΣΗ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ;  Λογική: ελάττωση καταστολής μυοκαρδίου, διευκόλυνση δράσης κατεχολαμινών  Αντίλογος: Όχι απόδειξη οφέλους, επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης  Όχι ομοφωνία pH > 7.20: ΟΧΙ pH < 7.10: ΝΑΙ pH = : ΚΑΤΑ ΚΡΙΣΗ

25 ΝΑΙ ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ;  Όχι μεγάλες δόσεις (> 300 mg/ 24h): Grade A  Ναι σε υποστήριξη του φλοιοεπινεφριδιακού άξονα σε σήψη με αιμοδυναμική αστάθεια και μεγάλες δόσεις αγγειοσυσπαστικών Υδροκορτιζόνη 250 mg /24h στάγδην ή σε 3 δόσεις (Grade C) Ανάταξη shock και βαθμιαία ελάττωση σε 6- 7 ημέρες (Grade E)

26 D : ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΣΤΙΚΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ  Βελτίωση DO 2 είναι αρκετή; DO 2 = {(Sat x Hb x 1.34) + (paO 2 x 0.003)} x CO x 10  Δείκτες ιστικής οξυγόνωσης S (c)v O 2 pH, BE, HCO 3 - Γαλακτικό οξύ αίματος pHi

27 Ε : ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟ ΤΕΠ ΩΣΤΕ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ- ΑΝΑΓΚΩΝ Ο 2 Κλινική βελτίωση Sat > 93% CVP: mmHg MAP ≥ 65 mmHg Ωριαία διούρηση ≥ 0.5 ml/ kg/ h Διόρθωση pH, HCO 3 -, BE S cv O 2 ≥ 70% Γαλακτικό < 2.2 mmol/ lt Hb ≥ gr % Dobutamine έως 20 μg/kg/ min (αν χρειάζεται)

28 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ Χορήγηση υγρών CVP: 8-12 mmHg Χορήγηση Ο 2 Ή μηχανική αναπνοή Χορήγηση αγγειοδραστικών Φαρμάκων 65 mmHg ≤ MAP ≤ 90 mmHg Διόρθωση Hb (9-10 gr%), CI Με στόχο: διόρθωση pH, HCO 3 -, BE γαλακτικό 2.2 mmol/ lt, S cv O 2 > 70% Aιτιολογική αγωγή

29 ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΙ Ο ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΜΕ SHOCK;  Στην αρχική φάση εκεί όπου έχει άμεση επιτήρηση, ταχεία παρέμβαση: Χώρος αναζωογόνησης στο ΤΕΠ  Ολοκλήρωση της βασικής διάγνωσης  Μεταφορά στο κατάλληλο τμήμα  Χειρουργείο  ΜΕΘ  Κλινική;

30 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΜΕ SHOCK Ο άρρωστος συνοδεύεται από: Γιατρό Νοσηλευτή Αναγκαίο εξοπλισμό (αναπνευστήρα ή φιάλη Ο 2, monitor, αντλία χορήγησης αγγειοδραστικού φαρμάκου, βαλιτσάκι ανάνηψης) Απαραίτητες πληροφορίες (ιστορικό, κλινική εικόνα, εξετάσεις, θεραπευτικά μέτρα που εφαρμόστηκαν στο ΤΕΠ)

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ  Για την επιτυχή ανάταξη του shock απαιτούνται συγκεκριμένες και συνδυασμένες ενέργειες ταυτόχρονα διάγνωσης και θεραπείας.  Ένας γιατρός και ένας νοσηλευτής πρέπει να έχουν την ευθύνη συντονισμού των ενεργειών και λήψης αποφάσεων.  Η θεραπευτική αγωγή είναι υποστηρικτική και αιτιολογική.  Ανατάσσουμε όχι μόνο αρτηριακή πίεση αλλά κύρια ιστική οξυγόνωση.  Οι πρώτες «χρυσές ώρες» θα καθορίσουν την τελική έκβαση.

32 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.P. Greenwald: Shock. In: Current Emergency Diagnosis and Treatment. K. Stone, R. Humphries, 5 th ed, 2004, Mc Graw- Hill, pp Shock. In: G. Tintinalli: Emergency Medicine, 6 th ed, 2004, Mc Graw- Hill, pp E. Rivers et al: Early goal- directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: J. L. Vincent: hemodynamic support in septic shock. Int Care Med 2001; 27: S80- S92 5.Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 2004; 32:


Κατέβασμα ppt "ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ K. Παπακωνσταντίνου ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google