Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Γενικό μέρος Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Γενικό μέρος Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Γενικό μέρος Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

2 Παράκελσος… Ο πατέρας της τοξικολογίας «Η δόση κάνει το δηλητήριο» «Τι είναι εκείνο που δεν είναι δηλητήριο; Όλες οι ουσίες είναι δηλητήρια και καμία δεν είναι. Μόνο η δόση καθορίζει εάν μία ουσία είναι δηλητήριο»

3 ΕΡΩΤΗΣΗ Οι οξείες δηλητηριάσεις πιο συχνά: 1. Οφείλονται σε φάρμακα 2. Συμβαίνουν στο σπίτι 3. Οφείλονται σε ουσίες που λαμβάνονται από την πεπτική οδό 4. Όλα τα πιο πάνω είναι σωστά Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

4 Δηλητηριάσεις Συνήθη δηλητήρια ► Φάρμακα 40% ► Χημικά οικιακής χρήσης 30% ► Καλλυντικά 10% ► Άλλες ουσίες 20%: φυτοφάρμακα κ.α. Πύλη εισόδου ► Δέρμα ► Οφθαλμοί ► Γαστρεντερικό ► Αναπνευστικό ► Παρεντερικά Κέντρο Δηλητηριάσεων Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

5

6

7

8

9 Δηλητηριάσεις: Επιδημιολογία ► Δηλητηριάσεις / έτος: 54.2% αφορούν παιδιά έως 14 ετών ► Τόπος: οικία ► Αίτια: φάρμακα 40%, προϊόντα οικιακής χρήσης (24%) Τελευταία έτη ► Δηλητηριάσεις: 3η αιτία θανάτου από ακούσιο τραυματισμό ► Ειδικά μεταξύ εφήβων & νεαρών ενηλίκων ► Ενδέχεται να οφείλεται σε υπερδοσολογία & υπέρχρηση ουσιών Κέντρο Δηλητηριάσεων Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

10 Νοσοκομείο ► Αιτία προσέλευσης στο ΤΕΠ: 5-10% των περιπτώσεων ► Αιτία εισαγωγής: έως 5% των περιπτώσεων Ακούσιες: κυρίως σε ηλικίες 1-4 ετών Εκούσιες: κυρίως σε ενήλικες Δηλητηριάσεις

11 Οξεία δηλητηρίαση ► Πάντοτε επείγουσα κατάσταση ► Χρήζει άμεσης αντιμετώπισης ► Απώλεια χρόνου δυσμενείς επιπτώσεις ► Συνολική θνητότητα: < 0.05% ► Ενδονοσοκομειακή θνητότητα: 1-2%

12 Δηλητηριάσεις: Διαγνωστική Προσέγγιση

13 ΕΡΩΤΗΣΗ Στις οξείες δηλητηριάσεις συνήθως τη μεγαλύτερη σημασία για τη διάγνωση έχει: 1. Το ιστορικό 2. Η κλινική εξέταση 3. Ο τοξικολογικός έλεγχος 4. Το 1 και 3 5. Το 1 και το 2 6. Όλα τα πιο πάνω Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

14 Διάγνωση: Ιστορικό ► Συνήθως δυσχερής η λήψη (π.χ. παιδί, απροθυμία, απώλεια συνείδησης κ.α.) ► Συγγενείς ή συνεργάτες: πολύτιμες πληροφορίες Σημεία-κλειδιά: Ένοχο δηλητήριο Τρόπος έκθεσης ή λήψης Χρόνος έκθεσης ή λήψης Σκόπιμη η λήψη ή ατύχημα?

15 Διάγνωση: Κλινική εξέταση ► Ζωτικά σημεία: θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις ► Νευρολογική εξέταση: επίπεδο συνείδησης, κόρες οφθαλμών, κινητική απόκριση ► Δέρμα: ξηρό/υγρό-κυάνωση-εξάνθημα ► Ακρόαση πνευμόνων ► Ακρόαση κοιλιάς: εντερικοί ήχοι

16 Διάγνωση: Κλινική εξέταση Σημεία και συμπτώματα συμβατά με δηλητηρίαση από συγκεκριμένες τοξικές ουσίες

17 ΕΡΩΤΗΣΗ Ποιο από τα πιο κάτω είναι αληθές για τα Τοξικά Σύνδρομα: 1. Οφείλονται στην ίδια ομάδα φαρμακευτικών ουσιών 2. Η αναγνώριση των τοξικών συνδρόμων είναι χρήσιμη στη διαφοροδιάγνωση των δηλητηριάσεων 3. Η αναγνώρισή τους επιτρέπει την πρώιμη έναρξη εμπειρικής θεραπείας 4. Όλα τα πιο πάνω είναι σωστά Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

18 Toxidromes = Τοξικά Σύνδρομα ► 1970 Mofenson and Greensher ► Σύνολο σημείων & συμπτωμάτων ► Οφείλονται στην ίδια ομάδα φαρμακευτικών ουσιών ► Η αναγνώριση των τοξικών συνδρόμων είναι χρήσιμη στη διαφοροδιάγνωση των δηλητηριάσεων και επιτρέπει την έναρξη εμπειρικής θεραπείας πριν από την αναγνώριση ή δίχως τη γνώση του υπεύθυνου αιτιολογικού παράγοντα-δηλητηρίου

19

20 Toxidromes

21

22 Toxidromes

23 Toxidromes

24 Toxidromes

25 Toxidromes

26 Toxidromes

27 Toxidromes

28 ΕΡΩΤΗΣΗ Μύση προκαλούν όλα τα πιο κάτω ΕΚΤΟΣ από: 1. Χολινεργικά 2. Κατασταλτικά 3. Οπιοειδή 4. Συμπαθητικομιμητικά 5. Κανένα από τα πιο πάνω Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

29 ΕΡΩΤΗΣΗ Μυδρίαση προκαλούν όλα τα πιο κάτω ΕΚΤΟΣ από: 1. Αντιχολινεργικά 2. Κατασταλτικά 3. Οπιοειδή 4. Συμπαθητικομιμητικά 5. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

30 ΕΡΩΤΗΣΗ Μυδρίαση προκαλούν τα: 1. Χολινεργικά 2. Κατασταλτικά 3. Οπιοειδή 4. Συμπαθητικομιμητικά 5. Κανένα από τα πιο πάνω Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

31 Κόρες οφθαλμών ► Μύση - COPS Cholinergics, clonidine Cholinergics, clonidine Opiates, Organophosphates Opiates, Organophosphates Phenothiazines, pilocarpine, pontine hemorrhage Phenothiazines, pilocarpine, pontine hemorrhage Sedatives hypnotics Sedatives hypnotics ► Μυδρίαση - SAW Sympathomimetics Sympathomimetics Anticholinergics Anticholinergics Withdrawal Withdrawal

32 ΕΡΩΤΗΣΗ Υπέρταση, ταχυκαρδία και μυδρίαση προκαλούν: 1. Τα αντιχολινεργικά 2. Τα συμπαθητικομιμητικά 3. Τα κατασταλτικά 4. Τα 1 και 2 5. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

33 ΕΡΩΤΗΣΗ Ποιο από τα πιο κάτω είναι σωστό: 1. Η κοκαΐνη είναι οπιοειδές 2. Το αλκοόλ έχει συμπαθητικομιμητική δράση 3. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και η ατροπίνη είναι χολινεργικά φάρμακα 4. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και η ατροπίνη είναι αντιχολινεργικά φάρμακα 5. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

34 ToxidromeExamples Vital signs Pupils Other findings Sympatho- mimetic Cocaine,Amphetamine Pseudo- ephedrine Hyperthermia Tachycardia HypertensionTachypneaMydriasisPiloerectionHyperreflexiaDiaphoresisTremors AnticholinergicAtropineTCAAntihistamine HypertensionMydriasis Hot, dry, red, blind Seizures HallucinogenicTHCPCPLSDTachycardiaHypertensionTachypneaMydriasisNystagmusHallucinationsAgitationDisorientation Toxidromes

35 ToxidromeExamples Vital signs Pupils Other findings OpioidOpiatesHeroinHypothermiaBradycardiaHypotensionHypopneaMiosis CNS depression, Coma Sedative- hypnotic BZDBarbituratesAlcoholAnticonvulsantHypothermiaBradycardiaHypotensionHypopneaMiosis(usually)HyporeflexiaConfusionStuporcoma Cholinergic Organo- phosphates CarbamatesMushroomsHypothermiaBradycardiaTachypneaMiosisLacrimationSalivationIncontinenceBronchospasmSeizures Toxidromes

36 Toxidromes Σαλικυλικών ► Μεταβολή επιπέδου συνείδησης ► Μεταβολική οξέωση ► Αναπνευστική αλκάλωση ► Ταχυκαρδία ► Υπέρπνοια ► Ναυτία – Εμετός ► Εφίδρωση Υπογλυκαιμίας ► Μεταβολή επιπέδου συνείδησης ► Ταχυκαρδία ► Υπέρταση ► Εφίδρωση ► Παράξενη συμπεριφορά ► Κολλώδης ομιλία ► Παράλυση

37 Συνήθη Τοξικά Σύνδρομα & Εμπειρική θεραπεία

38 ΕΡΩΤΗΣΗ Ποιο από τα πιο κάτω είναι ΛΑΘΟΣ κατά τη διαγνωστική προσέγγιση των θυμάτων δηλητηρίασης: 1. Το ΗΚΓ δεν είναι απαραίτητο 2. Γίνεται γενικός αιματολογικός έλεγχος, γενική εξέταση ούρων και εξέταση ούρων για κύηση (στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) 3. Ο τοξικολογικός έλεγχος αίματος και ούρων θα πρέπει να γίνεται σε όλους, έστω και καθυστερημένα 4. Τα 1 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

39 Διάγνωση: Εργαστηριακά ► Ηλεκτροκαρδιογράφημα ► Γενικός αιματολογικός έλεγχος ► Γενική εξέταση ούρων ► Εξέταση ούρων για κύηση σε όλες τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας ► Απεικονιστικός έλεγχος ► Τοξικολογικός έλεγχος, αναλόγως της κλινικής εικόνας του ασθενή

40 Διάγνωση: Εργαστηριακά ► ΗΚΓ ► Σάκχαρο αίματος: σε όλους τους ασθενείς με διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ► Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, αέρια αίματος, ωσμωτικότητα ορού, ωσμωτικό χάσμα, χάσμα ανιόντων, χάσμα του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο ► Γενική αίματος/ ούρων ► Επίπεδα φαρμάκων ( ανάλογα με τις ενδείξεις) ► Α/α θώρακα & κοιλίας

41 Ηλεκτροκαρδιογράφημα ► Απαραίτητο ► Παράταση του διαστήματος QRS: aνταγωνιστές των διαύλων Na + ► Παράταση του διαστήματος QT: ανταγωνιστές των διαύλων Κ + ► Θεραπευτικά: χορήγηση διττανθρακικών (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά)

42 Ηλεκτροκαρδιογράφημα

43 Μεταβολική οξέωση: MUDILES ► Methanol ► Uremia ► Diabetic ketoacidosis ► Iron, inhalants, isoniazid, ibuprofen ► Lactic acidosis ► Ethylene glycol, ethanol ketoacidosis ► Salicylates, starvation ketoacidosis, sympathomimetics

44 Χάσματα

45 Anion Gap (AG) = Χάσμα Ανιόντων Το χάσμα ανιόντων είναι η διαφορά μεταξύ των μετρηθέντων κύριων κατιόντων και ανιόντων (φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 4 και 12mEq/L). Το χάσμα ανιόντων αντανακλά τις συγκεντρώσεις των μη μετρήσιμων ανιόντων, που βρίσκονται στο πλάσμα, όπως φωσφορικά, θειικά, κετονικά σώματα, γαλακτικό οξύ, πρωτεΐνες, και υπολογίζεται σύμφωνα με την εξίσωση: ΧΑ=Νa+-(HCO3-+CI-). Το AG συμβάλλει στο διαχωρισμό της μεταβολικής οξέωσης (ΜΟ με ή χωρίς AG), στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) και στην αναγνώριση μικτών διαταραχών. Na + – [ Cl - + HCO3 - ] ► mEq/L ή και 6-14 mEq/L ▲ AG +μεταβολική οξέωση: ► είτε αύξηση των ενδογενών ανιόντων (γαλακτικό οξύ) ► είτε αύξηση εξωγενών ανιόντων (σαλικυλικά)

46 ΕΡΩΤΗΣΗ Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων προκαλούν: 1. Η δηλητηρίαση από μεθανόλη 2. Η δηλητηρίαση από σαλικυλικά 3. Η ουραιμία 4. Κανένα από τα πιο πάνω 5. Όλα τα πιο πάνω Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

47 Anion Gap (AG)

48 Μνημονοτεχνικοί κανόνες Μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο Χάσμα ανιόντων

49 ΕΡΩΤΗΣΗ Αύξηση του ωσμωτικού χάσματος προκαλούν όλα ΕΚΤΟΣ από: 1. Τη δηλητηρίαση από μεθανόλη 2. Τη δηλητηρίαση από σαλικυλικά 3. Την ουραιμία 4. Τη μαννιτόλη 5. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

50 Osmolal Gap= Ωσμωτικό Χάσμα ► Osm = 2Na + + BUN/2,8 + Glu/18 (calculated) ► Osmometer (measured) ► Μeasured and calculated ► ΟG = Osm M -Osm C ► Normal Gap = 10 mOsm/Kg ΟG >10 mOsm/Kg ► Methalol ► Ethanol ► Ethylene glycol ► Propylene glycol ► Isopropanol

51 Osmolal Gap ► Το αρνητικό της εξέτασης δεν αποκλείει τη δηλητηρίαση με τις προαναφερθείσες ουσίες ► Ο χρόνος που παρήλθε από τη λήψη της ουσίας ► Οι τιμές baseline του OG ποικίλλουν ► Δηλητηρίαση με φυσιολογικό OG σημαίνει ή χαμηλή baseline του OG ή μεταβολισμό της ένοχης ουσίας

52 Osmolal Gap= Ωσμωτικό Χάσμα

53 ΕΡΩΤΗΣΗ Μεταβολική οξέωση με αύξηση του χάσματος ανιόντων και του ωσμωτικού χάσματος προκαλούν όλα ΕΚΤΟΣ από: 1. Τη δηλητηρίαση από μεθανόλη 2. Τη δηλητηρίαση από σαλικυλικά 3. Τη μαννιτόλη 4. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

54 Διαφορική διάγνωση της αύξησης του ωσμωτικού χάσματος στον ορό του αίματος

55 Osmolal Gap - Anion Gap: Δηλητηρίαση με Αλκοόλες Όλες οι αλκοόλες είναι ωσμωτικά δραστικές ουσίες: προκαλούν υπερωσμωτικότητα και αύξηση του OG Τόσο η αιθυλική αλκοόλη στο πλαίσιο της αλκοολικής κετοξέωσης όσο και οι μη αιθυλικές αλκοόλες (λόγω μεταβολικών προϊόντων που είναι οξέα), με εξαίρεση την ισοπροπανόλη, μπορεί να προκαλέσουν Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (AG), που δεν οφείλεται σε γαλακτική οξέωση

56 Osmolal Gap - Anion Gap Η κλινική χρησιμότητα του υπολογισμού του OG προοδευτικά μειώνεται, καθώς αυξάνεται το χρονικό διάστημα, που μεσολαβεί από την πρόσληψη της τοξικής αλκοόλης. Ανάλογα με το χρόνο, που έχει μεσολαβήσει από την τοξική έκθεση σε μεθανόλη ή αιθυλενική γλυκόλη, και οι δύο διαταραχές (αύξηση OG και μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG) μπορεί να είναι παρούσες σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό.

57 Oxygen saturation gap Χάσμα του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο >5% ► Πρόκειται για τη διαφορά μεταξύ του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, που υπολογίζεται από την ανάλυση των αερίων αίματος, και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, που μετράται με την αιμοσφαιρινομετρία (co-οξυμετρία) ► Το χάσμα του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης είναι αυξημένο όταν η διαφορά του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης που υπολογίζεται από τα αέρια αίματος και του κορεσμού που μετράται με co-οξυμετρία είναι μεγαλύτερη από 5%. ► Μονοξείδιο του άνθρακα (καρβοξυαιμοσφαιρίνη), μεθαιμοσφαιρίνη, υδρόθειο

58 «Body packers»

59

60 «Body packers» Α/α κοιλίας

61 22 μηνών αγόρι: τι έχει στο στομάχι του? Περίπου 30 tabl σιδήρου α/α: 3 ώρες μετά τη λήψη

62 ΕΡΩΤΗΣΗ Όλα τα πιο κάτω είναι σωστά για τον τοξικολογικό έλεγχο ΕΚΤΟΣ από το ότι: 1. Έχει περιορισμένη χρησιμότητα για τη διάγνωση & θεραπεία 2. Έχει μεγάλο κόστος 3. Είναι χρονοβόρος 4. Δεν έχει αξία σε δηλητηρίαση από παρακεταμόλη Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

63 Διάγνωση: Τοξικολογικές εξετάσεις Περιορισμένη χρησιμότητα για τη διάγνωση & θεραπεία ► Μεγάλο κόστος ► Χρονοβόρες Σε ορισμένες περιπτώσεις χρήσιμες ► Περιορισμός του δ/διαγνωστικού εύρους ► Σε λήψη πολλών δηλητηρίων /φαρμάκων ► Σε βαριά δηλητηρίαση ► Παρακολούθηση επιπέδων φαρμάκου για θεραπευτική παρέμβαση Σε ασθενείς με ασαφή διάγνωση: λήψη & φύλαξη δείγματος αίματος για προσεχή τοξικολογική εξέταση

64 Διάγνωση: Τοξικολογικές εξετάσεις Παρακολούθηση επιπέδων φαρμάκου για θεραπευτική παρέμβαση ► Όχι ως εξέταση ρουτίνας ► Ένδειξη σε περιπτώσεις με υποψία δηλητηρίασης από: Σαλυκιλικά Ακεταμινοφαίνη Βαρβιτουρικά Διγοξίνη Αιθανόλη Μεθανόλη Αιθυλική γλυκόλη Σίδηρος Ισοπροπυλική αλκοόλη Λίθιο Θεοφυλλίνη

65

66

67 Τοξικολογικές εξετάσεις Περιορισμένη χρησιμότητα για τη διάγνωση & θεραπεία ► Μεγάλο κόστος ► Χρονοβόρες Εξαίρεση: σε κάθε ασθενή ύποπτο για λήψη φαρμάκου θα ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται έλεγχος επιπέδων ακεταμινοφαίνης SOS

68 Διαφορική διάγνωση ► Υποξία/ υπερκαπνία ► Λοιμώξεις ΚΝΣ ► Μεταβολικές διαταραχές (υπο- & υπερ- θυρεοειδισμός, διαταραχές Glu, Νa, Ca) ► Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ► Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ► Αγγειακά Εγκεφαλικά επεισόδια ► Νεοπλάσματα ΚΝΣ

69 Δηλητηριάσεις: Θεραπευτική Προσέγγιση

70 ΕΡΩΤΗΣΗ Όλα τα πιο κάτω είναι σωστά για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των δηλητηριάσεων ΕΚΤΟΣ από το ότι: 1. Πρώτη προτεραιότητα έχει η χορήγηση αντιδότου 2. Πρωτίστως σημασία έχει η διατήρηση της ζωής 3. Τα ειδικότερα μέτρα που εφαρμόζονται εξαρτώνται και από το χρόνο που έχει μεσολαβήσει 4. Τα 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

71 Δηλητηριάσεις: Θεραπευτική Προσέγγιση ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Πρωταρχικός Στόχος: Η διατήρηση της ζωής Ανεξάρτητα από το αίτιο δηλητηρίασης Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενή: Ειδικότερα μέτρα

72 Δηλητηριάσεις: Προσέγγιση του ασθενή Στρατηγική αναλόγως: ► Είδους του δηλητηρίου ► Βαρύτητας της δηλητηρίασης ► Χρόνου που έχει μεσολαβήσει

73 ► Προκλινική φάση ► Ιστορικό ► Στόχος: η μείωση της προβλεπόμενης τοξικότητας ► Προτεραιότητα: η εφαρμογή μέτρων για την αποφυγή της απορρόφησης της τοξικής ουσίας ► Τοξική φάση ► Φάση αποδρομής Δηλητηριάσεις: Στρατηγική ► Κλινική εξέταση ► Πρώτος στόχος: διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυκλοφορίας ► Αιτιολογική αντιμετώπιση, όπου ενδείκνυται ► Μείωση της διάρκειας και της βαρύτητας της τοξικότητας ► Κλινική εικόνα του ασθενή ► Στόχος: η μείωση της διάρκειας της τοξικότητας

74 Γενικό πλάνο αντιμετώπισης Βασικοί στόχοι σε υποψία δηλητηρίασης ► Υποστηρικτική αντιμετώπιση: Διατήρηση/υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών ► Αναγνώριση της δηλητηρίασης Προσδιορισμός του παράγοντα/δηλητηρίου Εκτίμηση της βαρύτητας Εκτίμηση της πρόγνωσης της τοξικότητας ► Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας Μείωση απορρόφησης Αύξηση αποβολής ► Αιτιολογική αντιμετώπιση (αντιδότο) όπου ενδείκνυται

75 Δηλητηριάσεις: Θεραπευτική Προσέγγιση Διακοπή έκθεσης Υποστηρικτική θεραπεία Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας Ειδική θεραπεία ΜΕΘ

76 Υποστηρικτική αντιμετώπιση Πριν από την επιβεβαίωση της δηλητηρίασης ► Διατήρηση βατότητας ανώτερου αεραγωγού ► Υποστήριξη αναπνοής & κυκλοφορίας Σειρά ενεργειών με στόχο τη βασική υποστήριξη της ζωής του θύματος ► Αντιμετώπιση κώματος ► Αντιμετώπιση σπασμών ► Ρύθμιση T°C σώματος ► Διόρθωση ηλεκτρολυτικών & μεταβολικών διαταραχών

77 ΕΡΩΤΗΣΗ Το Coma cocktail: 1. Δίδεται σε κάθε ασθενή με δηλητηρίαση 2. Δίδεται μόνο όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση 3. Δίδεται όταν ο ασθενής είναι σε κώμα 4. Είναι ποτό με υψηλό ποσοστό αλκοόλης Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

78 ΕΡΩΤΗΣΗ Το Coma cocktail περιλαμβάνει όλα ΕΚΤΟΣ από: 1. Δεξτρόζη 2. Θειαμίνη 3. Ναλοξόνη 4. Φλουμαζελίνη Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

79 ΕΡΩΤΗΣΗ Η φλουμαζελίνη χορηγείται ως αντίδοτο σε δηλητηρίαση από 1. Βενζοδιαζεπίνες 2. Οπιοειδή 3. Υπνωτικά 4. Σε κανένα από τα πιο πάνω 5. Χορηγείται στο Coma Coctail Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

80 Coma cocktail ► Δεξτρόζη 50mg IV ► Θειαμίνη 100mg IV ► Ναλοξόνη: 0,2-0,4 mg IV  2-3min  1-2mg IV (total 10mg) ► Φλουμαζελίνη: 0,2 mg IV σε 30sec  30 sec  0,3 mg IV σε 30sec  0,5 mg IV σε 30sec/min έως συνολική δόση 3-5mg

81 Γενικά Υποστηρικτικά μέτρα: «Δεν λύνουν πάντα το πρόβλημα» Για την αποκατάσταση των Ζωτικών σημείων & τον έλεγχο των σπασμών & τον έλεγχο των σπασμών …….δυνατόν να απαιτείται ειδική θεραπεία …….δυνατόν να απαιτείται ειδική θεραπεία

82 3-5% θα εισαχθούν στη ΜΕΘΔηλητηριάσεις

83 Γενικό πλάνο αντιμετώπισης ► Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ► Αναγνώριση της δηλητηρίασης ► Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας Μείωση απορρόφησης Αύξηση αποβολής ► Αιτιολογική αντιμετώπιση - Αντίδοτα

84 Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας ► Πρόκληση εμέτου (ιπεκακουάνα) ► Πλύση στομάχου ► Ενεργός άνθρακας ► Πλύση εντέρου ► Καθαρτικά ► Δέσμευση ιόντων (αλκαλοποίηση των ούρων) ► Εξωσωματική απομάκρυνση (Αιμοδιάλυση) ► Κάθαρση άλλων θέσεων (μάτι, δέρμα, σωματικές κοιλότητες)

85 Μείωση της απορρόφησης Ο τρόπος απομάκρυνσης σχετίζεται με τον τρόπο λήψης της ουσίας ► Η πεπτική οδός - μετά κατάποση (κυρίως) ► Η αναπνευστική οδός (αέρια, σκόνες, ατμοί) ► Το δέρμα ► Το ορθό (υπόθετα, υποκλυσμοί) ► Η έκθεση μπορεί να γίνει παρεντερικά

86 Απομάκρυνση από το Γαστρεντερικό σωλήνα μετά κατάποση Μείωση της απορρόφησης ► Πρόκληση εμετού ► Γαστρική πλύση ► Ενεργός Άνθρακας ► Καθαρτικά ► Ολική πλύση του εντέρου ► Άλλες μέθοδοι: ενδοσκόπηση, χειρουργείο Κένωση στομάχου Δέσμευση στον πεπτικό σωλήνα Επιτάχυνση της αποβολής διά του εντέρου

87 Μειώνει την απορρόφηση ??? Μειώνει τη συστηματική τοξικότητα ??? Τροποποιεί την έκβαση ??? Καθυστερήση στη χορήγηση ενεργού άνθρακα Μείωση της αποτελεσματικότητας του ενεργού άνθρακα Πιθανόν ωφέλιμη εάν χορηγηθεί άμεσα (εντός 1 ώρας)Πιθανόν ωφέλιμη εάν χορηγηθεί άμεσα (εντός 1 ώρας) Ρυθμός απομάκρυνσης 30-40% εντός μίας ώραςΡυθμός απομάκρυνσης 30-40% εντός μίας ώρας Ενήλικες: ml σιρόπι & 240 ml Η2Ο Εμετός: σε min... διαφορετικά επανάληψη δόσης Η χρήση της δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Πρόκληση εμετού Παλαιότερα…βασική μέθοδος προνοσοκομειακά & στο ΤΕΠ

88 ► Προνοσοκομειακά: σε αναμενόμενη καθυστέρηση προσέλευσης στο ΤΕΠ ► Εφόσον χορηγηθεί εντός min από την κατάποση της τοξικής ουσίας ► Εφόσον o ασθενής διατηρεί τις αισθήσεις του Σιρόπι Ιπεκακουάνας

89 ΕΡΩΤΗΣΗ Γαστρικές πλύσεις ενδείκνυνται σε: 1. Λήψη κάθε τοξικής ουσίας 2. Ανεξάρτητα από το χρόνο λήψης 3. Όταν έχουν ληφθεί καυστικές ουσίες 4. Σε όλα τα πιο πάνω 5. Σε κανένα από τα πιο πάνω Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

90 Γαστρική πλύση Ι ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ► Λήψη από του στόματος ► Χρόνος < 1-2 ώρες ► Τοξική ουσία, που ▼ την κινητικότητα του στομάχου ► Τοξική ουσία, που δεσμεύεται ελάχιστα από τον ενεργό άνθρακα π.χ σίδηρος, λίθιο ► Ειδικές δηλ/σεις: π.χ. θεοφυλλίνη, τρικυκλικά

91 Γαστρική πλύση ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ► Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών ► Λήψη καυστικής ουσίας ► Υδρογονάνθρακες ► Κίνδυνος αιμορραγίας ή διάτρησης πεπτικού οργάνου

92 Γαστρική πλύση Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα μεγάλου εύρους(36-40F) Χορήγηση νερού βρύσης για την αποφυγή ηλεκτρολυτικών διαταραχών Επαναλαμβανόμενες δόσεις των 200 ml μέχρι να αναρροφηθεί καθαρό γαστρικό περιεχόμενο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Πνευμονία εξ εισροφήσεως Καρδιακές αρρυθμίες Λαρυγγόσπασμος / Υποξία Διάτρηση οισοφάγου / Πνευμοθώρακας / Εμπύημα Διάτρηση στομάχου / εντέρου Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Επίσταξη / Αιμορραγίες επιπεφυκότα σε μη συνεργάσιμους ασθενείς Υποθερμία με χορήγηση ψυχρών διαλυμάτων ιδίως σε παιδιά Η χρήση της δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Παλαιότερα…βασική μέθοδος θεραπείας των από του στόματος δηλητηριάσεων

93 Γαστρική πλύση Αμφισβητείται η χρησιμότητα, καθώς δεν έχει καταγραφεί διαφορά στην έκβαση των ασθενών

94 ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ 1.Κατάποση δυνητικά θανατηφόρων ποσοτήτων ενός τοξικού παράγοντα… αλλά εντός 1 ώρας 1 Α. Εκτός εάν πρόκειται για δηλητηρίαση με ουσίες που ελαττώνουν τη γαστρική κένωσητρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οπιοειδή ή σαλικυλικά)…. έως και 12 ώρες μετά 1 Α. Εκτός εάν πρόκειται για δηλητηρίαση με ουσίες που ελαττώνουν τη γαστρική κένωση (π.χ.τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οπιοειδή ή σαλικυλικά)…. οπότε έως και 12 ώρες μετά 2. Επιπλέον όφελος σε δηλητήριαση από ουσίες που δεν προσροφώνται από τον ενεργό άνθρακα (π.χ θειικός σίδηρος, λίθιο) Γαστρική πλύση

95 Further, the evidence supporting gastric lavage as a benefi cial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefit in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all, for the treatment of poisoned patients Γαστρική πλύση

96 Αντενδείξεις Πρόκλησης εμετού & Γαστρικής πλύσης

97 Ενεργός Άνθρακας

98 ΕΡΩΤΗΣΗ Ο Ενεργός άνθρακας 1. Συχνά είναι το μόνο μέτρο 2. Χορηγείται όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες 3. Προκαλεί δυσκοιλιότητα 4. Όταν αποφασιστεί και γαστρική πλύση, χορηγείται μετά από αυτήν 5. Όλα τα πιο πάνω είναι σωστά Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

99 Ενεργός Άνθρακας Συχνά το μοναδικό θεραπευτικό μέτρο ► Μεγάλη προσροφητική ικανότητα ► Χαμηλό κόστος ► Ευρεία χρήση ► Γενικά ασφαλής & καλώς ανεκτός Προσροφητική επιφάνεια 900 m2 /gr – 3150m2/gr όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες

100 Ενεργός Άνθρακας Εφάπαξ χορήγηση: ► Παιδιά 0.5-1g/kg ► Ενήλικες 50g (25-100g) ► Συχνά με καθαρκτικά Peros / Levin Μεγαλύτερο όφελος εφόσον χορηγηθεί εντός 1 ώρας Παρενέργειες ► Ναυτία / Έμετοι ► Μετεωρισμός / Δυσκοιλιότητα ή διάρροια ► Ειλεός ► Διάτρηση εντέρου / Περιτονίτιδα από άνθρακα ► Πνευμονία εξ εισροφήσεως ► Αποφρακτική βρογχιολίτιδα ► ARDS ► Διαταραχές υγρών / ηλεκτρολυτών ιδίως σε συγχορήγηση με καθαρκτικά : υπερνατριαιμία, υπερμαγνησιαιμία, υποκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση ► Βλάβες κερατοειδή (μετά άμεση επαφή με τους οφθαλμούς) Κατάλληλη δόση ??? Δοσοεξαρτώμενη σχέση αποτελεσματικότητας Δόση ενεργού άνθρακα/δόση τοξικής ουσίας: 10:1 ??

101 Ενεργός Άνθρακας Σε μερικές περιπτώσεις… Πολλαπλές δόσεις ► Δόση εφόδου g ► Χορήγηση με ρυθμό 12.5g/ώρα τουλάχιστον ► Σορβιτόλη ΜΟΝΟ με την 1 η δόση Ενδείξεις ► Μαζική δηλητηρίαση ► Λήψη φαρμάκων βραδείας ή εντερικής αποδέσμευσης ► Παρατεταμένος χρόνος παραμονής της τοξικής ουσίας στο έντερο ► Δημιουργία συμπαγούς μάζας φαρμακευτικών δισκίων στον αυλό ► Ελαττωμένη γαστρεντερική κινητικότητα Ωφέλιμη δράση-Μηχανισμοί: Διακοπή εντεροηπατικής κυκλοφορίας Διάχυση από το σώμα στον αυλό & δέσμευση Μειωμένη απορρόφηση φαρμάκων σταδιακής αποδέσμευσης

102 ΕΡΩΤΗΣΗ Ο Ενεργός άνθρακας ΔΕΝ είναι δραστικός σε δηλητηρίαση από: 1. Αλκοόλες 2. Αλκάλεα και οξέα 3. Σίδηρο 4. Ακεταμινοφαίνη (Παρακεταμόλη) 5. Σαλικυλικά (ασπιρίνη) 6. Τα 1, 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

103 Ενεργός άνθρακας ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ

104 MH ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ

105 Ενεργός Άνθρακας Αντενδείξεις ► Υποψία διάτρησης οισοφάγου ή στομάχου ► Εντερική απόφραξη ► Μειωμένο επίπεδο συνείδησης ► Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης (π.χ. υδρογονάνθρακες) ► Καθυστέρηση ► Ουσίες που δεν είναι δραστικός

106 Η χρήση τους δεν συνιστάται Καθαρτικά

107 Χορήγηση διαλυμάτων πολυεθυλενογλυκόλης Ρυθμός χορήγησης 1,5-2 λίτρα/ώρα Στόχος μείωση του χρόνου διάβασης από το έντερο, την απομάκρυνση από τις θέσεις απορρόφησης και τελικώς την κάθαρση της τοξίνης Χρονοβόρα τεχνική (3-5 ώρες για την πλήρη κάθαρση του εντέρου) Προϋπόθεση: συνεργάσιμος ασθενής Ολική πλύση του εντέρου Η χρήση της δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Δηλητηριάσεις με ουσίες, που δεν προσροφώνται πλήρως από τον ενεργό άνθρακα (ηλεκτρολυτών – κάλιο, μετάλλων-π.χ. σίδηρος) Δηλητηριάσεις με φάρμακα βραδείας αποδέσμευσης ή εντερικής απορρόφησης Απομάκρυνση φαρμακευτικών δισκίων ή “πακέτων” απαγορευμένων ουσιών

108 Πλύση εντέρου Ι ► Εντερική χορήγηση διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόλης (PEG-ES) ► Στόχος: το ορθικά αποβαλλόμενο περιεχόμενο να έχει ίδια εμφάνιση με το χορηγούμενο διάλυμα (6-12ώρες) ► ml/h (ενήλικες) ► 1000ml/h (6-12 ετών) ► ml/h ( <6 ετών)

109 Πλύση εντέρου ΙΙ ΕΝΔEIΞΕΙΣ ► Εντερικά επενδεδυμένα φάρμακα παρατεταμένης απελευθέρωσης ► Σίδηρος, ναρκωτικά ► Τοξικές ουσίες, που δύσκολα απομακρύνονται από το στομάχι ► Τοξικές ουσίες, που δεσμεύονται ελάχιστα από τον ενεργό άνθρακα

110 Πλύση εντέρου ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ► Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου ► Αιμορραγία πεπτικού ► Αιμοδυναμική αστάθεια ► Αναπνευστική δυσχέρεια ► Μη συνεργάσιμος ή ασθενής με καταστολή του ΚΝΣ ► Ανθεκτικοί έμετοι

111 Γενικό πλάνο αντιμετώπισης ► Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ► Αναγνώριση της δηλητηρίασης ► Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας Μείωση απορρόφησης Αύξηση αποβολής ► Αιτιολογική αντιμετώπιση - Αντίδοτα

112 Αύξηση της αποβολής Απομάκρυνση τοξικών ουσιών, που έχουν ΗΔΗ απορροφηθεί: Προκλητή διούρηση Αλκαλοποίηση των ούρων Προκλητή αλκαλική διούρηση Τεχνικές εξωσωματικής απέκκρισης pH Όταν η επαναρρόφηση εξαρτάται από το pH Ουσίες που αποβάλλονται από τα νεφρά: αναστολή της σωληναριακής επαναρρόφησης Σε σοβαρές περιπτώσεις για την ταχεία απομάκρυνση του τοξικού παράγοντα

113 Αλκαλοποίηση των ούρων ► Παγίδευση στα ούρα ουσιών που είναι ασθενή οξέα (υφίστανται ιονισμό επί αλκαλικού pH ) ► Χορήγηση HCO 3 iv 1-2mEq/kg ► Στόχος: pH ούρων ≥7.5 ► Κυριότερη αντένδειξη: ΝΑ Ενδείξεις ► Σαλικυλικά ► Χλωροπροπαμίδη ► Φθόριο ► Ισονιαζίδη ► Μεθοτρεξάτη ► Φαινοβαρβιτάλη ► Κινολόνες

114 Τεχνικές εξωσωματικής απέκκρισης Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ► Αιμοκάθαρση ► Αιμοδιήθηση /Αιμοδιαδιήθηση ► Περιτοναϊκή κάθαρση Άλλες μέθοδοι ► Αιμοπροσρόφηση ► Πλασμαφαίρεση Πότε ? ► Τοξικά επίπεδα ► Η ουσία να αποβάλλεται με τις σχετικές τεχνικές ► Βαριά κλινική εικόνα ► Μεταβολικές διαταραχές ► Καθυστερημένη δράση ► Οξεία νεφρική βλάβη Για ποιες ουσίες ? Ανάλογα με: ► Το ΜΒ ► Τη Διαλυτότητα στο Η2Ο ► Τη Σύνδεση με λευκώματα ► Τον Όγκο κατανομής ► Το Βαθμό διαμερισματοποίησης

115 Τεχνικές εξωσωματικής απέκκρισης Ουσίες που αποβάλλονται με αιμοκάθαρση ► Σαλυκιλικά ► Φαινοβαρβιτάλη ► Θεοφυλλίνη ► Μεθανόλη ► Αιθυλενική γλυκόλη ► Λίθιο ► Διαιθυλενική γλυκόλη ► Προπυλενική γλυκόλη ► Ισοπροπυλική αλκοόλη ► Βαλπροϊκό οξύ ► Καρβαμαζεπίνη Η επιλογή της εκάστοτε μεθόδου βασίζεται στα χαρακτηριστικά & τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του δηλητηρίου Σε κάθε περίπτωση απαιτείται ο ανάλογος εξοπλισμός & έμπειρο προσωπικό

116 Γενικό πλάνο αντιμετώπισης ► Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ► Αναγνώριση της δηλητηρίασης ► Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας Μείωση απορρόφησης Αύξηση αποβολής ► Αιτιολογική αντιμετώπιση - Αντίδοτα

117 ΕΡΩΤΗΣΗ Ποιο από τα πιο κάτω είναι αληθές: 1. Υπάρχουν πολλά αντίδοτα 2. Το κατάλληλο αντίδοτο μπορεί να μειώσει σημαντικά την νοσηρότητα & θνητότητα σοβαρών δηλητηριάσεων 3. Τα αντίδοτα χορηγούνται συχνά στις δηλητηριάσεις 4. Η χορήγηση αντιδότου είναι η πρώτη προτεραιότητα στη θεραπεία των δηλητηριάσεων 5. Τα 1, 2 και 3 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

118 Αιτιολογική αντιμετώπιση Χορήγηση αντιδότου ► Στοχεύει στην εξουδετέρωση της υπεύθυνης τοξικής ουσίας ► Ελκυστική προσέγγιση: μπορεί να μειώσει σημαντικά την νοσηρότητα & θνητότητα σοβαρών δηλητηριάσεων ► Μόνο σε λίγες περιπτώσεις υπάρχουν τα αντίστοιχα αντίδοτα Η χορήγηση αντιδότου αφορά μόλις το 1% των δηλητηριάσεων

119 ΕΡΩΤΗΣΗ Η ναλοξόνη είναι αντίδοτο για: 1. Τις βενζοδιαζεπίνες 2. Τα οπιοειδή 3. Την παρακεταμόλη 4. Τα σαλικυλικά 5. Τα 1 και 2 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

120 ΕΡΩΤΗΣΗ Η Ν ακετυλοκυστεΐνη είναι αντίδοτο για: 1. Τις βενζοδιαζεπίνες 2. Τα οπιοειδή 3. Την παρακεταμόλη 4. Τα σαλικυλικά 5. Τα 1 και 2 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

121 ΕΡΩΤΗΣΗ Η φλουμαζελίνη είναι αντίδοτο για: 1. Τις βενζοδιαζεπίνες 2. Τα οπιοειδή 3. Την παρακεταμόλη 4. Τα σαλικυλικά 5. Τα 1 και 2 Η σωστή απάντηση σημειώνεται με κόκκινο πλαίσιο

122 Αιτιολογική αντιμετώπιση Αντίδοτα-Μηχανισμοί δράσης 1.Αποφυγή απορρόφησης 2.Δέσμευση & άμεση εξουδετέρωση της τοξικής δράσης 3.Μέσω ανταγωνισμού της δράσης του δηλητηρίου 4.Μέσω αναστολής του μεταβολισμού της υπεύθυνης ουσίας σε τοξικούς μεταβολίτες Γενικά ΔΕΝ συνιστάται η τυφλή-εμπειρική χορήγηση αντιδότου για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, καθώς μπορεί να αυξήσει την νοσηρότητα Παράδειγμα αποτελεί η τυφλή χορήγηση φλουμαζελίνης σε κώμα αγνώστου αιτιολογίας με υποψία δηλητηρίασης από βενζοδιαζεπίνες, όπου μπορεί να προκαλέσει την εκδήλωση σπασμών και να επιδεινώσει την κλινική εικόνα, σε περιπτώσεις που υπάρχει σύγχρονη λήψη τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Αντίδοτο Δηλητήριο

123 ► Levin M et al. Toxicology in the ICU: Part 1: General Overview and Approach Treatment. Chest 2011; 140: 795 – 806. DOI 10,1378/chest ► Burns JΜ. General approach to drug poisoning in adults. UpToDate Burns JΜ. Burns JΜ. ► Dona A. and Spiliopoulou C. Recent developments in the clinical management of poisoning. Archives of Hellenic Medicine 2007; 24:111–120. ► Albertson Τ, Owen Κ, Sutter Μ, Chan Α.: Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. Int J Emerg Med. 2011; 4: 65. ► American Academy of Clinical Toxicology; European Asso­ciation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Ipecac syrup. Clin Toxicol 2004; 42: ► Vale JA et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: ► ► Benson BE et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination. Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146 ► Isbister GK, Kumar VV. Indications for single-dose activated charcoal administration in acute overdose. Curr Opin Crit Care 2011;17(4): ► Abrass A, Manini AF. Activated Charcoal in Resource Poor Settings: Reviewing the Evidence. J Clinic Toxicol 2012; S1. ► American Academy of Clinical Toxicology; European Asso­ciation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Cathartics. Clin Toxicol 2004; 42: ► American Academy of Clinical Toxicology; European Asso­ciation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: whole bowel irrigation. Clin Toxicol 2004; 42: ► Proudfoot AT et al. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:1-26. ► Fertel BS et al. Extracorporeal removal techniques for the poisoned patient: a review for the intensivist. J Intensive Care Med 2010; 25: ► Morgan LD and Borys JD. Κεφάλαιο 45 Δηλητηριάσεις. Στο βιβλίο: Current Σύγχρονη Επειγοντολογία. Stone CK, Humphries LR, Μπαλτόπουλος ΙΓ, επιμ Μπαλτόπουλος ΙΓ, ΙΧ Πασχαλίδης 2012; σελ


Κατέβασμα ppt "ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Γενικό μέρος Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google