Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ε.Α.Α.

Παρουσίαση με θέμα: "Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ε.Α.Α."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ε.Α.Α.
Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ε.Α.Α. Θ. ΡΟΖΕΝΜΠΕΡΓΚ Α΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 ΤΟ AIDS ΣΤΟΝ ΚΟΣΜΟ ΣΗΜΕΡΑ

3 ΤΟ AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΗΜΕΡΑ

4 ΤΟ AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΗΜΕΡΑ

5 ΤΟ AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΗΜΕΡΑ

6 ΤΟ AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΗΜΕΡΑ

7 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Σ. Ε. Α. Α.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Σ. Ε. Α. Α. ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ( φορείς) Οι ενδείξεις και τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν γενικά από εκείνες των γενικών ασθενών (Ann Surg Apr;211(4):492-8.) Προσεκτική λήψη ιστορικού Γενικά μέτρα προστασίας ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑIDS Μπορούν να χειρουργούνται; Αυξημένο ποσοστό επιπλοκών ; Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα;

8 Πρέπει να χειρουργούνται οι ασθενείς που πάσχουν από AIDS ;
Σήμερα, χάρις στη σύγχρονη Αντιρετροϊκή αγωγή( ΗΑΑRT), η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης στους ασθενείς με ΣΕΑΑ επιβάλλει την αντιμετώπιση κάθε χειρουργικού προβλήματος χωρίς προσχηματικές αρνήσεις, αποκλεισμούς και ρατσιστική συμπεριφορά. American College of Surgeons [Statement on the surgeon and HIV infection (Revised May 2004)

9 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ AIDS
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΙΚΡΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΟΣΜΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ !!! από την τακτική του αποκλεισμού στην πλήρη θεραπευτική υποστήριξη

10 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΒΙΟΨΙΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ FNA η ανοικτές βιοψίες (non Hodgkin’s λέμφωμα, φυματίωση , σύμπλεγμα Mycobacterium avium κλπ) Bottles  K, et al:Fine-needle aspiration biopsy of patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): experience in an outpatient clinic.  Ann Intern Med ) ΒΙΟΨΙΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΗΠΑΤΟΣ, ΠΝΕΥΜΟΝΑ, ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ (σάρκωμα Caposi, μελάνωμα, αστροκύττωμα, αποστήματα ήπατος ,σπληνός από μυκοβακτήρια κλπ.)

11 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ [ΜΕ ΛΗΨΗ ΒΙΟΨΙΩΝ (σάρκωμα Caposi, λεμφώματα κλπ) ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ / ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ (διάγνωση νεοπλασμάτων, πνευμοκύστης, κυτταρομεγαλοιών κλπ),

12 ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΙΚΡΗΣ ΧΕΙΡΟΥΓΙΚΗΣ
ΠΡΩΚΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ (ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ, ΣΥΡΙΓΓΙΑ, ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ,ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ,ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΠΡΩΚΤΟΥ κλπ) (Consten EC, et al Severe complications of perianal sepsis in patients with human immunodeficiency virus. Br J Surg Jun;83(6): ) ΔΙΑΝΟΙΞΕΙΣ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ (ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΟΙΟ ΚΛΠ) ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΝΙΜΩΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Η ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΦΛΕΒΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ AIDS

13 οι καθετήρες Τοποθέτηση μόνιμων καθετήρων
Για χημειοθεραπεία Για αιμοδιύλιση Μεγαλύτερη συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων

14 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΚΟΙΛΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ προσοχή στην απουσία λευκοκυττάρωσης ! ΑΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ (σήψη από σαλμονελώσεις, κρυπτοσπορίδιο, CMV κλπ) ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ από ψευδοκύστη Carinni (τοποθέτηση παροχέτευσης) ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΦΙΛΤΡΟΥ Κ. ΚΟΙΛΗΣ

15 ΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ AIDS
Μόνο 8% των ασθενών HIV με κοιλ. άλγος καταλήγουν σε χειρουργείο Yoshida  D, Caruso  JM. Abdominal pain in the HIV infected patient.  J Emerg Med

16 ΕΚΛΕΚΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΜΑΖΕΣ [λεμφαδενικές διογκώσεις, όγκοι κλπ] ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ [σχέση ανοσοκαταστολής και θρομβοπενικής προφύρας] Μπορεί να είναι και πρώτη εκδήλωση της νόσου. Δεν απαντά στα κορτικοειδή Συνήθως βελτιώνεται με την αντιρετροική αγωγή (Walsh C, Thrombocytopenia in homosexual patients. Prognosis, response to therapy, and prevalence of antibody to the retrovirus associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med Oct;103(4):542-5 Scaradavou A.:HIV-related thrombocytopenia. Blood Rev Mar;16(1):73-6. ) ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΧΟΛΗΦΟΡΑ [ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ, ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΤΙΔΑ , ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ] (Cello  JP.:Human immunodeficiency virus-associated biliary tract disease.  Semin Liver Dis ) ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ [ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑ ] ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ [τοξοπλασμικά αποστήματα κλπ] η αξία της λαπαροσκόπησης σε ασθενείς με ΑIDS

17 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΝΕΦΡΩΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΕΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΣ Hπατίτιδα C η Β ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ [ΠΡΩΙΜΗ ΑΠΟΡΡΙΨΗ] ΣΥΓΚΡΙΣΙΜΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΓΕΝΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

18 Τα προβλήματα… ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΘΡΕΨΗΣ
ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

19 ΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Πνευμοκύστη Carinii Τοξόπλασμα Κρυπτόκοκκος
ΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Πνευμοκύστη Carinii Τοξόπλασμα Κρυπτόκοκκος Κυτταρομεγαλοιός (αιμορραγική εντεροκολίτιδα & διάτρηση) Μυκοβακτήρια (φυματίωση, Μ.Kansassii, M.Avium) Σαλμονέλλα Candida Ασπέργιλλος (αιμοπτύσεις) Ioί έρπητος

20 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΘΡΕΨΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑIDS
ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ;

21 ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Καθυστέρηση επούλωσης τραύματος σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Ειδική μεταχείριση ιστών Ραφές ολικού πάχους Αποφυγή άσηπτων και σηπτικών (π.χ.πρωκτολογικών) επεμβάσεων σε ένα χρόνο

22 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΤΡΑΥΜΑ
Increased Risk of Wound Complications and Poor Healing following Laparotomy in HIV-Seropositive and AIDS Patients Peter A. Davisa, David J. Corlessa, Brian G. Gazzardb, Christopher Wastella Digestive Surgery 1999;16:60-67

23 Peter A. et al: Digestive Surgery 1999;16:60-67

24 Is HIV Infection a Risk Factor for Complications of Surgery
Is HIV Infection a Risk Factor for Complications of Surgery ? SIAN JONES, M.D. , CLYDE B. SCHECHTER, M.D. , CHERYL SMITH, M.D. , AND DAVID N. ROSE, M.D.4 THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE October 2002 Results: The crude rates of death and infectious and hematologic complications were higher among HIV-infected patients than among uninfected patients. Although the crude risk of having any complication was higher among the HIV-infected (oddsratio [OR]=2.47, p=0.015), the adjusted risk was not (OR=0.72 [p<0.613]). Variables significantly associated with complications were American Society of Anesthesiology (ASA) risk class (OR=2.7), age (OR=1.06 per year), and weight (OR=0.96 per kg). Conclusions: HIV sero-status was not found to be an independent risk factor for complications of surgery. The most importantrisk factor for complication of surgery in HIV-infected patients is A S A risk class.

25 Επιπλοκές Συχνότητα επιπλοκών 15- 48 %
Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό των Τ4 λεμφοκυτάρων CD4 και στην συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών (;) Guth A A et al:Human immunodeficiency virus and the trauma patient: factors influencing postoperative infectious complications.J Trauma Aug;41(2):251-5; discussion Emparan  C, Iturburu  IM, Ortiz  J, Mendez  JJ. Infective complications after abdominal surgery in patients infected with human immunodeficiency virus: role of CD4+ lymphocytes in prognosis.  World J Surg

26 Προστασία του προσωπικού και των άλλων ασθενών
Κίνδυνος μετάδοσης μέσω βλεννογόνων η μέσω παρατεταμένης επαφής με το δέρμα όταν έχει καταστραφεί ο φυσιολογικός δερματικός ηθμός (dermal barrier). Σε 1307 διαδoχικές επεμβάσεις στο San Francisco General Hosp.: 6,4% ατυχήματα επαφής με αίμα 1,7% παρεντερική επαφή Κίνδυνος μεγαλύτερος αν η επέμβαση >3 ώρες η είναι επείγουσα H μάσκα δεν προστατεύει αποτελεσματικά από εισπνοή νεφελωμάτων ( καυτηριασμοί laser) Gerberding  JL, et alQRisk of exposure of surgical personnel to patients' blood during surgery at San Francisco General Hospital.  N Engl J Med

27 Προστασία εργαζομένων και προσωπικού
Κίνδυνος μετάδοσης από τραυματισμό με κοφτερά αντικείμενα και βελόνες :0,4% Εικοσαπλάσιος αν η βελόνα τρυπήσει εν τω βάθει μαλακούς ιστούς η εάν υπάρχουν εμφανή ίχνη αίματος η βιολογικού υλικού) Μείωση κινδύνου μετάδοσης κατά 80% εάν αρχίσει αμέσως αντιρετροική αγωγή Gerberding  JL,. Risk of transmitting the human immunodeficiency virus, cytomegalovirus, and hepatitis B virus to health care workers exposed to patients with AIDS and AIDS-related conditions.  J Infect Dis

28 τυχαία μετάδοση από άγνωστο φορέα
13-29% του γενικού χειρουργικού πληθυσμού είναι ασθενείς υψηλού κινδύνου [ναρκομανείς, αιμοκαθαιρόμενοι κλπ] Στην Ν Υόρκη το 16 % των δειγμάτων αίματος υποψηφίων για μετάγγιση ήταν θετικά σε ιολογικό έλεγχο και 5,6 % ειδικά θετικά στον HIV Systematic HIV antibody screening in blood banks: HIV prevalence in blood donations from candidate donors by country (WHO)

29 Προστασία προσωπικού Σε μεγάλα νοσηλευτικά κέντρα το προσωπικό πρέπει να θεωρεί δεδομένο ότι εργάζεται με ασθενείς πιθανά οροθετικούς Τα δείγματα αίματος και άλλων υλικών θεωρούνται a priori μολυσμένα και η μεταχείρισή τους πρέπει να είναι ανάλογη

30 Μέτρα προστασίας ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
ΑΠΟΣΤΕΙΡΩΣΗ ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ ΚΑΙ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΑΙΘΟΥΣΑΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΕ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

31 Μετάδοση από νοσούντα ιατρό σε ασθενή
Από το 1990 στις ΗΠΑ τουλάχιστον ασθενείς έχουν νοσηλευτεί από 53 ιατρούς και λοιπό προσωπικό με HIV λοίμωξη ( 29 οδοντίατροι, 15 χειρουργοί και μαιευτήρες) Από τους ασθενείς 113 βρέθηκαν να πάσχουν από AIDS αλλά μόνο για τρείς φαίνεται να υπάρχει πιθανή μετάδοση του ιού από τον υγειονομικό

32 Ανάγκη ενημέρωσης και συγκατάθεσης του ασθενούς
σεβασμός στο δικαίωμα των εργαζόμενων στην ενημέρωσή τους Πόσο υποχρεωτικός είναι ο προεγχειρητικός έλεγχος για HIV σε όλους τους ασθενείς; Ανάγκη ενημέρωσης και συγκατάθεσης του ασθενούς

33 σεβασμός στο δικαίωμα των ασθενών για σωστή και υψηλού επιπέδου
θεραπεία We believe that health professionals who are privileged to be members of the surgical team have a professional responsibility to provide the highest possible quality of care for their patients. If the surgeon weighs the risks and benefits to the patient and believes the procedure will have a positive effect on the patient's life, he or she should offer surgical treatment William P. Schecter, MD, University of California San Francisco

34 O Γιατρός μπροστά στον ασθενή με AIDS
Οι ΓΙΑΤΡΟΙ ΤΟΥ ΚΟΣΜΟΥ σταθήκαμε κατάπληκτοι μπροστά στο φαινόμενο της έλλειψης ασφαλών μεταγγίσεων αίματος που αποτελεί κατά τη γνώμη μας όχι μόνο ένα τραγικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας αλλά ταυτόχρονα ένα μείζον θέμα ηθικής, ιατρικής δεοντολογίας

35 Κινσάσα, Δημοκρατία του Κονγκό (Πρ. Ζαίρ)
Νοσοκομείο Κιμπανσέκε Καλύπτει πυκνοκατοικημένη περιοχή 3 εκατομμυρίων κατοίκων Ανάγκη μεταγγίσεων σε παιδιατρικό πληθυσμό (ελονοσία) Ανάγκη μεταγγίσεων σε περιγεννητική περίοδο (παθολογικοί τοκετοί λοχείες)

36 το μοναδικό μηχάνημα ανίχνευσης ιου
ELISA είναι χαλαμένο... 21% του γενικού πληθυσμού / αιμοδοτών είναι θετικοί για HIV Η ανίχνευση του αίματος για ιό HIV είναι δύσκολη στην Κινσάσα και αδύνατη για το μεγαλύτερο μέρος της αχανούς αυτής χώρας

37 Ο γιατρός μεταγγίζει τους ασθενείς
εν γνώσει του οτι ένας στους τέσσερις θα μολυνθεί με τον ιό !