Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΠΡΟΣΤΑΝΟΕΙΔΗ: ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΗΜΕΡΑ Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΠΡΟΣΤΑΝΟΕΙΔΗ: ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΗΜΕΡΑ Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΡΟΣΤΑΝΟΕΙΔΗ: ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΗΜΕΡΑ Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Μονάδα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας ΑΠΘ

2 ACCF/AHA 2009 EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON PULMONARY HYPERTENSION JACC April 2009 JACC April 2009

3 J Am Coll Cardiol Jun 30;54(1 Suppl)

4 The discovery of prostacyclin (1976) A young woman, bedbound with severe PH, responded to intravenous epoprostenol with a fail in pulmonary vascular resistance, improved oxygenation, and a rise in exercise tolerance. For 13 months, continuous infusion of epoprostenol has enabled her to live independently at home Higenbottam et al. Lancet 1984; 1(8385): An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation Nature, 1976

5 OH COOH OH O PGI 2 (t ½ = 2 min) 1 OH COOH OH O Treprostinil (t ½ = ~240 min) 3 Beraprost (t ½ = ~30 min) 2 COO* Na + O CH 3 HO OH COOH OH Iloprost (t ½ = ~30 min) 2 CH 3 PGI 2, prostacyclin; t 1/2, half-life 1. Clapp et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;26: ; 2. Gomberg-Maitland et al. Eur Respir J. 2008;31: ; 3. Remodulin ® (treprostinil) US prescribing information; United Therapeutics Corp. January 2010 Prostacyclin analogues: Chemical structures and plasma half-lives

6 Importance of prostacyclin in PAH pathophysiology AC, adenylyl cyclase; AMP, adenosine monophosphate; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; IP; prostaglandin receptor; P, arachidonic acid; PAH, pulmonary arterial hypertension; PDE, phosphodiesterase; PGH 2, prostaglandin H 2 ; PGI 2, prostacyclin; PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor 1. Humbert et al. N Engl J Med. 2004;351: ; 2. Ghofrani et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:68S-72S; 3. Mitchell et al. Exp Physiol. 2007;93: VasodilatationAnti-proliferationAnti-thrombosis

7 Mubarak KK. Respir Med 2010

8 Prostacyclin Analogues: Intravenous, Subcutaneous, or Inhaled Epoprostenol (Flolan ® ) Treprostinil (Remodulin ® ) Iloprost (Ventavis ® )

9 Pharmacological effects of prostacyclin O OH HOOC Prostacyclin Gomberg-Maitland et al. Eur Respir J. 2008;31: ; Zardi et al. Int Immunopharmacol. 2005;5: ; Ghofrani et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:68S-72S; Humbert et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:13S-24S

10 Haemodynamic effects of systemically applied prostanoids PVR, pulmonary vascular resistance; SAP, systemic arterial pressure as measured with the method of Riva Rocci. +: positive effect; –: negative effect Adapted from Gomberg-Maitland M. Eur Respir J 2008;31: Prostacyclin PVR  SAP  Positive inotropic effects + - Arterial baroreflex (mins) - Cardiac output  Pulmonary vasodilatation (mins) Systemic vasodilatation Pulmonary vasodilatation (weeks) Neurohormonal activation (weeks) -

11 Decay of prostacyclin at 37 ° C in vitro 1 • Unstable at physiological temperatures and pH 2 • Light sensitive 2 • Hydrolysed to 6-oxo-PGF 1α 2 • Elimination half-life of approximately 3 minutes 2 Epoprostenol % Control 2030 Incubation time (min) Tyrode’s solution pH 7.7 Washed human platelets (2x10 8 ml -1 ) Instability of epoprostenol Data are mean ±standard error PGF, prostaglandin F 1. Adapted from Whittle BJR; Actions of prostacyclin and thromboxanes: Products of the arachidonic acid cascade. In: Hormones and cell regulation, Volume 7. Eds Dumont, J.E., Nunez, J., Denton, R.M. Elsevier Biomedical Press; Amsterdam, pp 3-23; 2. Flolan ® (epoprostenol sodium) Summary of Product Characteristics, GlaxoSmithKline. March 2006

12 What are the facts about practicalities of Flolan administration Practicalities •Short half-life (3-5 minutes) •Continuous IV infusion - Permanent tunneled subclavian catheter •Drug preparation and change-over crucial •Mixed with buffer •Drug must be stored refrigerated •Post change flushing •12hour dosing un-cooled, 24 hour dosing if cooled •Continuous infusion •Patient education / Specialized nurses Complications •Total infections: 0.19 patients/year 1 •Catheter related sepsis: per patient/year 2 1. Sitbon et al 2002 JACC 40: Hoeper et al, Am J Respir Crit Care Med 165.:209–1216, 2002.

13 I.V. Εποπροστενόλη

14 * Conventional treatment consisted of oral anticoagulants, oral vasodilators, diuretic agents, cardiac glycosides, and supplemental oxygen. All patients received anticoagulants except for one in the treatment group

15 IV epoprostenol long-term observational study: Survival rates Survival (%) Time (months) Predicted survival (NIH)* **Historical control: patients were followed up at the centre * Survival was predicted according to the equation derived from NIH registry 3 Historical controls** (n=135) Cumulative survival IV epoprostenol (n=178) Time (months) Similar survival rates (%) 1 year2 years3 years5 years Mc Laughlin Sitbon Mc Laughlin 1 Sitbon 2 (n=162) NIH: National Institutes for Health 1. McLaughlin W et al Circulation 2002; 106: 1477– Sitbon O et al J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780– n

16 IV epoprostenol: NYHA FC is predictive of survival Time on epoprostenol (months) Survival (%) PAH patients in NYHA FC III at baseline have a higher survival rate when treated with IV epoprostenol compared with those in NYHA FC IV at baseline Time on epoprostenol (months) NYHA FC III p=0.001 NYHA FC IV McLaughlin Sitbon McLaughlin W et al Circulation 2002; 106: 1477– Sitbon O et al J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780– N n

17 Adverse events with IV epoprostenol from SmPC Adverse event(s) 1 Frequency Sepsis, septicaemia*Very common HeadacheVery common Facial flushingVery common Nausea, vomitingVery common Jaw painVery common Decreased platelet countCommon Anxiety, nervousnessCommon Tachycardia (at doses of 5 ng/kg/min and below)Common Abdominal colic/abdominal discomfortCommon Dry mouthUncommon Local infection*, chest painRare Reddening/pain at the infusion site*, occlusion of the IV catheter*, pain at infusion site*, lassitude, chest tightness Very rare PallorVery rare 1. Flolan ® Summary of Product Characteristics *Associated with the delivery system for epoprostenol Very common – 10%; common – 1% and <10%; uncommon – 0.1% and <1%; rare – 0.01% and <0.1%; very rare –<0.01%

18

19 Ενημέρωση ασθενή •Αναλυτική ενημέρωση για στάδιο της νόσου και εξελικτική πορεία •Περιγραφή θεραπείας-Προετοιμασίας (καθετήρας, φορητή αντλία, φάρμακο, παρενέργειες) •Απόλυτη συναίνεση, Διάθεση και πιστή τήρηση οδηγιών •Ψυχολογική Υποστήριξη

20 •FLOLAN : IV infusion 24 hours, daily. •A central line & a PUMP (200g) FLOLAN administration

21 Εκπαίδευση στο χειρισμό του κεντρικού φλεβικού καθετήρα Εκπαίδευση στο χειρισμό του κεντρικού φλεβικού καθετήρα ντρικοί Φλεβικοί καθετήρες

22 Εκπαίδευση Φορητή αντλία χορήγησης

23 Initiation and long-term dose adaptation 1 of IV Flolan infusion •Initiation: Flow rate is adjusted under medical supervision 1 •Begin treatment at 1 ng/kg/min •Increase by increments of 1 ng/kg/min every 12 to 24 hours up to 10 ng/kg •Increase by increments of 1 ng/kg/min every 15 days up to 16 ng/kg Dose reduction ●Reduce when clinical signs of overdose or excessive elevation of cardiac output are evident ●Decrease gradually in stages of 2 ng/kg/min Dose increase ●According to PAH symptom exacerbation in trials, mean monthly increase is 1 ng/kg/min ●However, increase must be tailored to each individual Patient follow up should be assessed early, within 3 months of therapy initiation, 8 regularly and systematically 1. Flolan SpC. 8. Sitbon et al. J American Coll Cardiol 2002.

24 OH COOH OH O PGI 2 (t ½ = 2 min) 1 OH COOH OH O Treprostinil (t ½ = ~240 min) 3 Beraprost (t ½ = ~30 min) 2 COO* Na + O CH 3 HO OH COOH OH Iloprost (t ½ = ~30 min) 2 CH 3 PGI 2, prostacyclin; t 1/2, half-life 1. Clapp et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;26: ; 2. Gomberg-Maitland et al. Eur Respir J. 2008;31: ; 3. Remodulin ® (treprostinil) US prescribing information; United Therapeutics Corp. January 2010 Prostacyclin analogues: Chemical structures and plasma half-lives

25 Modifications to the prostacyclin side chain for increased stability O OH HOOC Prostacyclin OH CH 3 Iloprost CH 3 Stability COOH O TreprostinilBeraprost OH CH 3

26 •Prostacyclin analogue •Pharmacology: vasodilatation of pulmonary and systemic arterial vascular beds and inhibition of platelet aggregation 1 •Approved for SC infusion for idiopathic and heritable PAH in patients with NYHA class III severity of disease to improve exercise tolerance and symptoms of the disease 1 •Metabolised by the liver 2 •Treprostinil metabolites mainly excreted via kidneys 1 Treprostinil background IPAH, idiopathic pulmonary arterial hypertension; NYHA, New York Heart Association; SC, subcutaneous 1. Remodulin ® (treprostinil sodium) Summary of Product Characteristics, United Therapeutics Europe Ltd. April 2010; 2. Skoro-Sajer et al. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:

27 Treprostinil PK data: Dose proportionality •In patients with PAH, increasing SC or IV treprostinil dose increases plasma concentrations in linear fashion, irrespective of route of administration •Conclusion: Treprostinil plasma concentrations follow predictable relationship to treprostinil dose 20,000 16,000 12,000 8,000 4, Treprostinil dose (ng/kg/min) Treprostinil plasma concentration (pg/ml) Route of treprostinil administration IV SC n= IV, intravenous; PAH, pulmonary arterial hypertension; PK, pharmacokinetics; SC, subcutaneous McSwain et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:19-25

28 Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension A double-blind, randomized, placebo-controlled trial Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800–804

29

30 Safety profile and tolerability Event (≥10% in SC treprostinil group) SC treprostinil (n=233; n [%]) Placebo (n=236; n [%]) p value Infusion site pain200 (85)62 (27)< Infusion site reaction196 (83)62 (27)< Infusion site bleeding / bruising79 (34)102 (44)ns Headache64 (27)54 (23)ns Diarrhoea58 (25)36 (16)0.009 Nausea52 (22)41 (18)ns Rash32 (14)26 (11)ns Jaw pain31 (13)11 (5)0.001 Vasodilatation25 (11)11 (5)0.01 ns, non-significant; SC, subcutaneous Adapted from Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165: •18 patients (8%) in treprostinil group discontinued treatment due to intolerable abdominal infusion site pain vs 1 patient in placebo group

31 Observed survival in 332 SC treprostinil-treated IPAH patients (with baseline haemodynamic parameters available) vs predicted survival by the National Institutes of Health equation IPAH, idiopathic pulmonary arterial hypertension; SC, subcutaneous Adapted from Barst et al. Eur Respir J. 2006;28: Long-term survival profile in IPAH patients Observed vs predicted survival 91% 82% 76% 72% 69% 56% 46% 38% Observed survival Predicted survival Survival (%) Time (years) At risk (n)

32 • Πολλαπλές συγκεντρώσεις • Tailoring dose /συμπτωματολογία • Εξατομικευμένη χορήγηση REMODULIN ® Μορφή / Περιεκτικότητα Διάλυμα για έγχυση 1 mg/ml ( φιαλίδιο 20 ml) Διάλυμα για έγχυση 2.5 mg/ml ( φιαλίδιο 20 ml) Διάλυμα για έγχυση 5 mg/ml ( φιαλίδιο 20 ml) Διάλυμα για έγχυση 10 mg/ml ( φιαλίδιο 20 ml)

33 Infusion pump comparison CADD-MS ™ 3 1 CADD-Legacy ™2,3 Canè Crono Five 4 AdministrationSC and IV use (treprostinil) IV use (epoprostenol or treprostinil) SC and IV use (treprostinil) Reservoir3 ml syringe50–100 ml10–20 ml Dimensions80 x 47 x 24 mm41 x 97 x 112 mm77 x 47 x 29 mm Weight90 g391 g115 g Change of reservoir is not associated with change of site. IV, intravenous; SC, subcutaneous CADD-MS is a trademark and CADD-Legacy is a registered trademark of Smiths Medical System 1. Accessed May 2010; 2; Accessed May 2010; 3. Accessed May 2010; 4. Accessed May 2010; 5. Treprostinil Summary of Product Characteristics. United Therapeutics, April 2010 Treprostinil reservoir should be changed at least every 72 hours 5

34  Το REMODULIN χορηγείται μέσω συνεχούς υποδόριας έγχυσης  Διαμέσου ενός υποδόριου καθετήρα, με χρήση μιας μικρής φορητής αντλίας 24ωρης έγχυσης  Πολλαπλές επιλογές σημείων έγχυσης  Για περιπατητικούς ασθενείς  Χωρίς να απαιτούνται άσηπτες συνθήκες  Σέβεται την αυτονομία του ασθενή ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΝΤΛΙΑΣ

35 ΒΗΜΑΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΒΗΜΑΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ

36

37 Infusion site reaction and pain •In the pivotal study and long-term follow up: –83% 1 and 81% 2 of patients experienced some level of infusion site reaction –85% 1 and 92% 2 of patients reported some degree of infusion site pain –8% 1 and 23% 2 of patients discontinued therapy because of site pain (70% of these within the first year) 2 •Rate of discontinuation due to infusion site pain markedly reduced through education, strong nursing support and proactive pain management 3 1. Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165: ; 2. Barst et al. Eur Respir J. 2006;28: ; 3. Lang et al. Chest. 2006;129:

38 Πόνος στο σημείο της έγχυσης  Συνήθως υποχωρεί μετά από 3-5 ημέρες  Μπορεί να διαχειριστεί αποτελεσματικά και μπορεί να μειωθεί με τη μακροχρόνια θεραπεία  Το σημείο της έγχυσης να αλλάζει μια φορά κάθε 3- 4 εβδομάδες: γεγονός το οποίο μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση εμφάνισης του πόνου

39 Site pain care: Possible pharmacological approaches •Hot / cold packs •Oral and topical analgesics •Anti-inflammatory creams •Oral and topical antihistamines •Corticosteroids •Anti-depressants •Systemic analgesics (eg NSAIDs, GABA analogues or opioids) GABA, gamma-aminobutyric acid; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug

40 Recommended dosing for treprostinil •Initial infusion rate: 1.25 ng/kg/min (0.625 ng/kg/min if poorly tolerated) •Increase infusion rate in increments of 1.25 ng/kg/min per week for first 4 weeks and then 2.5 ng/kg/min per week –Adjust dose on individual basis in order to achieve maintenance dose at which symptoms improve and which is tolerated by the patient •Efficacy only maintained in pivotal 12-week trials with dose increases on average of 3–4 times/month –Aim of treatment: Establish dose at which PAH symptoms are improved, whilst minimising excessive pharmacological effects of treprostinil •Adverse events (eg flushing, headache, jaw pain, hypotension, nausea, vomiting and diarrhoea) are generally dose-dependent –They may disappear with continued treatment –Infusion rate may be reduced to diminish intensity if persistent / intolerable PAH, pulmonary arterial hypertension United Therapeutics Europe Ltd. Remodulin (treprostinil) summary of product characteristics. April 2010

41 Relationship between rate of dose titration and incidence of site pain •Study assessed effect of treprostinil infusion rate on incidence of site pain •23 patients with PAH randomised to slow or fast dose escalation groups •Treprostinil dose at week 12 –Slow escalation group: 12.9 ±2.7 ng/kg/min –Rapid escalation group: 20.3 ±5.8 ng/kg/min •Rapid titration associated with lower incidence of infusion site pain •Lack of treprostinil dose dependence of infusion site pain p= Time (week) Rapid dose escalation Slow dose escalation Dose (ng/kg/min) 58% experienced site pain 82% experienced site pain PAH, pulmonary arterial hypertension Skoro-Sajer et al. Clin Pharmacokinet. 2008;47:

42 Day 1 2 ng/kg/min 2 ng/kg/min Day 2 +2 ng/kg/min Day 2 +2 ng/kg/min Day 4 +2 ng/kg/min Day 5 +2 ng/kg/min Day 6 +2 ng/kg/min Day 7 +2 ng/kg/min 1ηεβδομαδα1ηεβδομαδα1ηεβδομαδα1ηεβδομαδα 14 ng/kg/min Week 2 +2 ng/kg/min Week 3 +2 ng/kg/min Week 4 +2 ng/kg/min Week 5 +2 ng/kg/min 1 ος μ ή ν α ς 22 ng/kg/min Month 2 +2 ng/kg/min Month 3 +2 ng/kg/min Month 4 +2 ng/kg/min ΓΡΗΓΟΡΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ 28 ng/kg/min

43  Γυναίκα 54 ετών, ΙΠΑΥ  Σε τριπλή θεραπεία με συνδυασμό Tb Sildenafil 25 mg(1X3), tb Tracleer 125 mg(1X2), amp Ventavis (1X6), tb Lasix 40 (1X2), LTOT (3lit/min) • Επανειλημμένες εισαγωγές με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια • 6MWT: 100m • NYHA IV • RHC: mPAP 54mmHg, CI 2 Lt/min/m 2, RAP 15mmHg Περιστατικό

44 A/α θώρακος

45  Έναρξη τρεπροστινίλης sc(Remodulin)  Σταδιακή ↑ της δόσης κατά 1,25 ng/kg/min έως 30 ng/kg/min

46  Υπό tb Tracleer 125 (1X2), tb Viagra 25(1X3) και Remodulin (30ng/kg/min )  Σε 6ΜWΤ: 386 m SpO2: 94%→87% (υπό ρινική κάνουλα 3lit/min)  NHYA III  Τελική έκβαση: Η ασθενής κατέληξε περίπου 18 μήνες μετά την έναρξη τρεπροστινίλης από συγκοπικό επεισόδιο 6 μήνες μετά

47

48 Aιμοδυναμική επίδραση της εισπνεόμενης ιλοπρόστης σε σοβαρή πνευμονική υπέρταση Olschewski et al. Ann Intern Med 1996

49 ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΗ ΙΛΟΠΡΟΣΤΗ (ILOPROST)  Εκλεκτική αγγειοδιαστολή της πνευμονικής κυκλοφορίας  Ανεπιθύμητες δράσεις ξηρός βήχας ήπιες συστηματικές  Χρήση ειδικού νεφελοποιητή  Βραχεία διάρκεια δράσης 6-9 (- 12) εισπνοές /ημέρα Διακοπή κατά τη διάρκεια της νύχτας Olschewski H, Simonneau G,Galie N et al. AIR study N Engl J Med 2002 PPH-CTD-CTEPH N = 203 NYHA : III-IV Iloprost = 2.5 or 5 µg 6-9/d Combined primary end-point (NYHA FC + 6MWT)

50

51 Σχόλια-Συμπεράσματα •Η θεραπεία με παρεντερικά προστανοειδή απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό •Καλή επιλογή ασθενή - σωστή ψυχολογική προετοιμασία •Υποστήριξη από πολυδύναμη ομάδα •Εκπαίδευση ασθενή: Κεντρικός ο ρόλος του νοσηλευτή •Διαθέσιμη 24ωρη γραμμή επικοινωνίας •Στενή παρακολούθηση από εξειδικευμένο κέντρο για την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση ανεπιθύμητων ενεργειών

52 Majority of patients die before receiving prostanoids PAH, pulmonary arterial hypertension Ling et al. Thorax. 2010;65:A89-A90. Abstract •Retrospective review of all incident cases of idiopathic, heritable and anorexigen-associated PAH (between 1 Jan 2001 and 31 Dec 2009) in Scottish Pulmonary Vascular Unit, Glasgow, UK •94 incident cases (62% female) •36% (n=34) on combination therapy •Median time from initiation of monotherapy to introduction of second agent: 244 days •Only 25% (n=8) of patients who died (n=28) were receiving prostanoids at time of death Escalated to prostanoid therapy, 25% n=28 No prostanoids, 75%

53


Κατέβασμα ppt "ΠΡΟΣΤΑΝΟΕΙΔΗ: ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΗΜΕΡΑ Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google