ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ
Ν ΜΑΡΚΟΥ

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ
Οι διάχυτες διηθητικές πνευμονοπάθειες είναι μία ανομοιογενής ομάδα παθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος, που χαρακτηρίζονται από διάχυτη προσβολή και άλλοτε άλλου βαθμού αποδιοργάνωση των κυψελιδικών τοιχωμάτων, με απώλεια των λειτουργικών τριχοειδοκυψελιδικών μονάδων. Οι παθήσεις αυτές είναι μη λοιμώδεις, μη νεοπλασματικές και συνήθως άγνωστης αιτιολογίας. Στις περισσότερες έχει πιθανολογηθεί φλεγμονώδης βάση, σε άλλες φαίνεται να κυριαρχεί πρωτοπαθής ίνωση. Και στις δύο περιπτώσεις υφίσταται συνήθως σχέση με ανοσιακή εκτροπή. Η τελική εξέλιξη είναι ίνωση. Ταξινομούνται μαζί λόγω κοινών κλινικοακτινολογικών και παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών.

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ
Ο όρος διάμεσες πνευμονοπάθειες δόθηκε αρχικά, λόγω της εντύπωσης ότι κυριαρχεί η προσβολή του διάμεσου ιστού του πνευμονικού παρεγχύματος. Στην πραγματικότητα, προηγείται συνήθως βλάβη του επιθήλιου / ενδοθήλιου, ενώ σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχει προσβολή αεραγωγών, πνευμονικών αγγείων ή και υπεζωκότα. Ενώ είναι νόμιμο να γίνεται λόγος για διάμεσο ακτινολογικό πρότυπο, η χρήση του όρου «διάμεσο νόσημα» είναι ως ένα σημείο προβληματική.

Αιτιολογική ταξινόμηση ΔΔΠ-Νοσήματα γνωστής αιτιολογίας
Έκθεση σε ανόργανες κόνεις Έκθεση σε τοξικά αέρια, ατμούς, καπνό Έκθεση σε δηλητήρια, φάρμακα Κυψελιδίτιδα από υπερευαισθησία Ακτινοβολία Λοιμώξεις-μεταφλεγμονώδεις συνέπειες

Αιτιολογική ταξινόμηση ΔΔΠ-Νοσήματα άγνωστης αιτιολογίας
Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες Πνευμονική συμμετοχή σε ρευματικά νοσήματα Σαρκοείδωση Ιστιοκύττωση Χ Λεμφαγγειομυωμάτωση Αιμορραγικά σύνδρομα πνεύμονα Λεμφοκυτταροδιηθητικές παθήσεις Ηωσινοφιλικές πνευμονίες Αμυλοέίδωση Αγγειίτιδες

Οικογενή διάμεσα: Σαρκοείδωση (1-8% των περιπτώσεων) IPF (<1%)
Οζώδης σκλήρυνση Νοσήματα μεταβολικής εναπόθεσης.

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Σκληρόδερμα Πολυμυοσίτις/δερματομυοσίτις SLE Ρευματοειδής αρθρίτις Μεικτή νόσος συνδετικού ιστού Αγκυλοποιητική σπονδυλίτις Ψωριασική αρθρίτις Σ Sjogren

Πνευμονική συμμετοχή σε κολλαγονώσεις
Η συμμετοχή της πνευμονικής νόσου ποικίλει ανάλογα με τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται. Το συχνότερο αίτιο θανάτου σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση και πολυμυοσίτιδα είναι πνευμονική νόσος. Το 90% των ασθενών με συστηματική σκλήρυνση έχουν διαταραχές των PFTs % ευρήματα στην α/α και αρκετοί περισσότεροι στην HRCT 40% των ασθενών με ΡΑ έχουν μειωμένη DLCO ενώ ευρήματα στην CT έχει πάνω από 50%. Ωστόσο μόνο σε 1-20% υπάρχουν ευρήματα πνευμονικής ίνωσης σε α/α Σε λιγότερο από 10% των ασθενών με λύκο, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και Sjogren, υπάρχουν ευρήματα ίνωσης στην α/α, αλλά πάνω από 30% έχουν ευρήματα διάμεσης νόσου στην CT και η υποκλινική κυψελιδίτιδα στο BAL είναι συχνή. Δερματομυοσίτις.Κλινικά έκδηλη διάμεση νόσος >30% Δεν ξέρουμε κατά πόσο ευρήματα στην HRCT, σε ευαίσθητα PFTs ή στο BAL έχουν ιδιαίτερη σημασία, με την έννοια της πιθανότητας εξέλιξης σε κλινικά έκδηλή νόσο.

Αυτοάνοση πνευμονική ίνωση στα πλαίσια άλλων νοσημάτων
Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Φαρμακευτικές πνευμονίτιδες
Αντιβιοτικά (νιτροφουραντοίνη) Αμιοδαρόνη Β-αναστολείς Χρυσός, πενικιλλαμίνη Φαινυντοίνη Χημειοθεραπευτικά

Άλλοι τρόποι ταξινόμησης των διάχυτων διηθητικών πνευμονοπαθειών
Βάσει της οξείας ή μη εγκατάστασης και πορείας Βάσει του λειτουργικού προτύπου: Περιοριστικό, αποφρακτικό ή μεικτό Βάσει του κυρίαρχου απεικονιστικού προτύπου: Καθ΄υπεροχή διάμεσο ή κυψελιδικό. Βάσει του ιστολογικού προτύπου

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ν Μεξικό: Επιπολασμός 81/ στους άνδρες και 67/ στις γυναίκες γιά διάμεσα. Η επίπτωση είναι 31,5/ και 26,1/ 20,2 και 13,2 ανά γιά άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα, ο επιπολασμός IPF 10,1 / 14,2 ο επιπολασμός μεταφλεγμονώδους ίνωσης. Σαρκοείδωση 8,3 / 8,8 Νοσήματα συνδετικού ιστού 7,1 / 11,6 επαγγελματικά/ περιβαλλοντικά 20,8 / 0,6 Φάρμακα και ακτινοβολία 1,2 / 2,2. Μόνο στο 7% ανοιχτή βιοψία πνεύμονα - μηδενική παρουσία πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία. Farmer’s lung: περιστατικά ανά αλλά περιστατικά ανά 1000 αγρότες. Pigeon breeder’s lung: 5-75 στους 1000 εκτροφείς. Πολύ χαμηλή η επίπτωση πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία σε μη καπνιστές.

Εκδηλώσεις των διάχυτων διηθητικών πνευμονοπαθειών
Βήχας, συνήθως ξηρός Δύσπνοια, αρχικά στην προσπάθεια και σε τελικά στάδια και σε ηρεμία Παθολογική α/α θώρακα (ωστόσο 5-10% των συμπτωματικών ασθενών μπορεί αρχικά να έχουν α/α θώρακα κφ) Επηρεασμένη σπιρομέτρηση, μειωμένη DLCO Σε πιο όψιμη νόσο, μπορούν να επηρεαστούν και τα αέρια αίματος στην ηρεμία. Τελικά, αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου 1. Σε μερικούς ασθενείς με δύσπνοια προσπάθειας, η ύπαρξη λειτουργικής διαταραχής καταδεικνύεται μόνο σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης

Τυπική διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια με εγκατεστημένη ίνωση-παθοφυσιολογία
Υπάρχει μείωση της πνευμονικής ενδοτικότητας Συνέπεια είναι η μείωση των πνευμονικών όγκων (περιοριστικό σύνδρομο). Αντίθετα οι ροές μπορεί να είναι αυξημένες. Το έργο της αναπνοής είναι πολύ αυξημένο Ο ασθενής αναγκάζεται να αναπνέει με μικρές γρήγορες ανάσες σε μία προσπάθεια να ελαχιστοποιήσει το έργο της αναπνοής.

Καμπύλη πίεσης - όγκου

Περιοριστικό και αποφρακτικό σύνδρομο-σπιρομέτρηση
Περιοριστικό σύνδρομο: FEV1/FVC κφ. FVC μειωμένη Αποφρακτικό σύνδρομο: FEV1/FVC < 70% pr. FVC κφ ή μειωμένη

Διαταραχές ανταλλαγής αερίων στην ηρεμία – οφείλονται σε
Διαταραχές αερισμού –αιμάτωσης Διαταραχές της διάχυσης λίγο συμβάλλουν στην διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων σε ηρεμία. Σημαντικότερος ρόλος στην άσκηση Shunt συμβάλλει σε μερικά μόνο νοσήματα (πχ ΑΙΡ, διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία)

Διαταραχές στην άσκηση-καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης
Μεγάλη αύξηση του νεκρού χώρου στην άσκηση. Δυσανάλογα μεγάλη αύξηση του κατά λεπτό αερισμού καθώς αυξάνεται το έργο Αποκορεσμός

Η διαγνωστική διερεύνηση περιλαμβάνει
Εξαντλητικό επαγγελματικό ιστορικό Καπνιστικό ιστορικό (σχετίζεται με ηωσινόφιλο κοκκίωμα, αιμορραγία στα πλαίσια σ Goodpasture) Οικογενειακό ιστορικό Πληκτροδακτυλία Έλεγχο συμμετοχής εξωθωρακικών οργάνων ΗRCT

Διαγνωστικοί χειρισμοί
HRCT Βρογχοσκόπηση BAL Διαβρογχική βιοψία πνεύμονα Χειρουργική βιοψία πνεύμονα α) ανοιχτή, β) θωρακοσκοπική

BAL Το BAL είναι διαγνωστικό στις παρακάτω ΔΔΠ
Πνευμονική κυψελιδική πρωτείνωση Ιστιοκύτωση Χ Κυψελιδική αιμορραγία (μακροφάγα με αιμοσιδηρίνη) Ηωσινοφιλική πνευμονία Έκθεση σε αμίαντο Μακροφάγα με λιπίδια: α) εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, β) λιποειδική πνευμονία, γ) λιπώδης εμβολή, δ) τοξικότητα από αμιωδαρόνη. Το BAL δεν είναι απαραίτητο στην αξιολόγηση των IIPs. Ωστόσο, τυπικό BAL ενισχύει την κλινική διάγνωση

Διαβρογχική βιοψία πνεύμονα
Σαρκοείδωση Ορισμένες λοιμώξεις Χρήσιμη σε DAD και ίσως και σε OP/COP (εφόσον όλα τα υπόλοιπα στοιχεία είναι απόλυτα τυπικά).

Χειρουργική βιοψία πνεύμονα
Η διερεύνηση με μη χειρουργικά μέτρα επιτρέπει διάγνωση στο 60-70% των ασθενών με ILD. Η πλειοψηφία των υπόλοιπων εμφανίζει IIP Η IPF δεν έχει καλή ανταπόκριση στα στεροειδή , ενώ οι υπόλοιπες ΙΙΡ συχνά ανταποκρίνονται. Το βασικό ζητούμενο από την χειρουργική βιοψία είναι η διάκριση IPF από τις υπόλοιπες IIP. Παραμένει το ερώτημα - καθώς μάλιστα η αναμφίβολη διάγνωση δεν συνοδεύεται από ειδική αγωγή: Ανοιχτή βιοψία πνεύμονα για διάγνωση UIP, ή αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων με διαβρογχική και περιορισμός σε HRCT ? Σε λιγότερο από το 15% στην Αγγλία και 30% στις ΗΠΑ, χειρουργική βιοψία πνεύμονα

VATS / ανοιχτή βιοψία Ανοιχτή βιοψία πνεύμονα: διαγνωστική απόδοση 92%, νοσηρότητα 2,5% και θνητότητα 0,3% (Gaensler EA, Carrington CB. Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease: clinical, roentgenographic, and physiological correlations in 502 patients. Ann Thorac Surg 1980 ; 30:411-26) Σε ασθενείς με αδυναμία single lung ventilation, διαταραχές πηκτικότητας, εκτεταμένες συμφύσεις / παχυπλευριτιδικές αλλοιώσεις, ίσως η ανοιχτή βιοψία είναι προτιμότερη από VATS. (

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Συστηματική κοκκιωματώδης νόσος άγνωστης αιτιολογίας
Ο επιπολασμός ποικίλει πολύ από χώρα σε χώρα και μεταξύ διαφορετικών φυλετικών ομάδων (πχ στις ΗΠΑ οι Αφροαμερικάνοι εμφανίζουν σαρκοείδωση πολύ συχνότερα από τους λευκούς και έχουν συνήθως βαρύτερη νόσο Οι περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται μεταξύ 20ου και 40ου έτους

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Έκθεση σε εξωγενές αντιγόνο
Γενετική προδιάθεση (οικογενής σαρκοείδωση)

Σαρκοείδωση - Προσβολή επιμέρους οργάνων
Πνεύμων (> 90%) Λεμφαδενοπάθεια (περιφερικοί λεμφαδένες στο 5-30%) Καρδιαγγειακό (~5%. Μυοκαρδιοπάθεια – αρρυθμίες) Δέρμα (~25%) Οφθαλμοί (15-54%) Κεντρικό νευρικό σύστημα(10%) Παρωτίδες (< 5%) Υπερασβεστιαμία / υπερασβεστιουρία (1,25 Vit D από μακροφάγα του κοκκιώματος) Νεφρολιθίαση/νεφρασβέστωση. Άποιος διαβήτης, SIADH Ήπαρ (σχετικά σπάνια)-ηπατομεγαλία, χολόσταση, ευρήματα CT) Σπληνομεγαλία (σπάνια υπερσπληνισμός) Αρθραλγίες (25-39%) – οστικές κύστεις στις φάλαγγες Αναιμία (20%), Λευκοπενία-λεμφοπενία, Ηωσινοφιλία.

Πνευμονική προσβολή Ασυμπτωματική νόσος Ξηρός βήχας
Δύσπνοια στην κόπωση Περιοριστικό σύνδρομο, μείωση DLCO Αποφρακτικό σύνδρομο / χωρίς ανταπόκριση στην βρογχοδιαστολή(ενδοβρογχική νόσος)

Ακτινολογικά στάδια σαρκοείδωσης
Αμφοτερόπλευρη πυλαία / μεσοθωράκιος λεμφαδενοπάθεια. Απουσία παρεγχυματικών βλαβών Πυλαία / μεσοθωράκιος λεμφαδενοπάθεια. Συνοδές παρεγχυματικές βλάβες Παρεγχυματική νόσος χωρίς πυλαία/μεσοθωράκιο λεμφαδενοπάθεια Πνευμονική ίνωση / «μελικηρύθρα» (πνεύμων τελικού σταδίου)

Σαρκοείδωση-α/α

Σαρκοείδωση, α/α

Σαρκοείδωση-HRCT

Σαρκοείδωση HRCT

Διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια και δερματικές βλάβες
Οζώδες ερύθημα: σαρκοείδωση, νοσήματα συνδετικού ιστού, ν Behcet. Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα: φάρμακα, ν. συνδετικού ιστού, αμυλοείδωση. Ψηλαφητή πορφύρα: ν. συνδετικού ιστού, αγγειίτιδα. Δισκοειδής λύκος: ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, SLE. Yποδόριοι όζοι σε νευροινωμάτωση ή ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Δερματική προσβολή Οζώδες ερύθημα (ανυψωμένα, ευαίσθητα οζίδια διαμέτρου 1-2cm). Σ Löfgren: Οζώδες ερύθημα + αρθραλγίες + αμφοτερόπλευρη πυλαία αδενοπάθεια Lupus pernio (ιώδεις πλάκες στο πρόσωπο).

Οφθαλμική προσβολή Πρόσθια ραγοειδίτις Οπίσθια ραγοειδίτις
Ενίοτε υαλοειδικές αιμορραγίες, ισχαιμικές αλλοιώσεις αμφιβληστροειδούς Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτις Διόγκωση δακρυικών αδένων Σ Ηeerfordt: αμφοτερόπλευρη διόγκωση παρωτίδων + παράλυση προσωπικού ν+ πρόσθια ραγοειδίτις + πυρετός

Νευροσαρκοείδωση Παρέσεις κρανιακών νεύρων κεντρικού τύπου(ιδίως προσωπικό ν) Χωροκατακτητικές βλάβες –εκδηλώσεις από υποθάλαμο/υπόφυση (άποιος διαβήτης, προλακτίνη) Μηνιγγική προσβολή (στο ΕΝΥ λεμφοκυττάρωση και αύξηση λευκωμάτων) Περιφερική νευροπάθεια

Διάγνωση Συμβατή κλινική εικόνα
Βιοψία που δείχνει μη τυροειδοποιούμενο κοκκίωμα

Διαγνωστικοί χειρισμοί
Ενδοβρογχική βιοψία (~ 50%) Διαβρογχική βιοψία (~ 90%) Μεσοθωρακοσκόπηση (σε στάδιο Ι) Χειρουργική βιοψία πνεύμονα Δερμοαντίδραση Kveim

Χειρισμοί με περιορισμένη διαγνωστική αξία
sACE BAL Βιοψία περιφερικών λεμφαδένων Βιοψία ήπατος, σπλήνα

ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΝ
Μυκοβακτηρίδια Ιστοπλάσμωση, κοκκιδιοειδομύκωση Βρουκέλλωση Λοιμώξεις από χλαμύδια Τουλαραιμία Σύφιλις Λεισμανίαση Τοξοπλάσμωση Πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας Βηρυλλίωση. Έκθεση σε άλλα μέταλλα (τιτάνιο, αλουμίνιο, ζιρκόνιο) Ταλκ Πνευμονίτις από μεθοτρεξάτη Λέμφωμα Κοκκίωμα παρακείμενο σε νεοπλασία Κοκκιωμάτωση Wegener Σ Churg-Strauss Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Ν εξ ονύχων γαλής Αντίδραση σε ξένο σώμα

Πρόγνωση Αυτόματη ύφεση είναι ο κανόνας (~2/3 των περιπτώσεων), ιδίως σε ασθενείς με στάδιο Ι ή ΙΙ Μόνο 10-20% των ασθενών σταδίου ΙΙΙ εμφανίζουν αυτόματη ύφεση. 85% των υφέσεων παρατηρείται εντός 2ετίας από την διάγνωση Lupus pernio, χρόνια ραγοειδίτις, χρόνια υπερασβεστιαιμία, προσβολή μυοκάρδιου, νευρικού συστήματος, είναι κακά προγνωστικά σημεία. Χειρότερη πρόγνωση σε αφροαμερικάνους και σε μεγαλύτερη ηλικία έναρξης της νόσου. 1-5% των ασθενών καταλήγει τελικά λόγω της νόσου (αναπνευστική ανεπάρκεια, νευροσαρκοείδωση, προσβολή μυοκάρδιου)

Ενδείξεις θεραπείας Προοδευτικά εξελισσόμενη νόσος (στάδιο ΙΙ και ακόμα περισσότερο στάδιο ΙΙΙ) Βαρειά εξωπνευμονική νόσος (μυοκάρδιο, νευρικό, μάτια, υπερασβεστιουρία) Πρόσφατη μελέτη (2002), υποδηλώνει ότι σε ασθενείς με νέο-διαγιγνωσκώμενη νόσο σταδίου ΙΙ, η χορήγηση στεροειδών (για 3 μήνες po και ακολούθως για 15 μήνες εισπνεόμενα), συνοδεύεται από καλύτερη έκβαση στα 5 έτη (λιγότερες υποτροπές, καλύτερη διατήρηση αναπνευστικής λειτουργίας)

Θεραπεία Στεροειδή (30-60 mgr πρεδνιζόνης / 24ωρο) για μάδες. Σε ανταπόκριση, σταδιακή μείωση. Συνολική διάρκεια αγωγής μήνες Εναλακτικά, μεθοτρεξάτη Ανοσοκατασταλτικά (σπάνια) Σε δερματική νόσο, διαταραχές ασβεστίου, μπορεί να δοκιμαστεί υδροξυχλωροκίνη Μεταμόσχευση

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΠΡΩΤΕΙΝΩΣΗ
Σπάνια ιδιοπαθής νόσος Προσβάλλει συχνότερα άρρενες. Συνήθως έναρξη μεταξύ 20ου-40ου έτους Δευτεροπαθής κυψελιδική πρωτείνωση: σε ασθενείς με αιματολογικές νεοπλασίες, σιλικοπρωτείνωση

Παθολογοανατομικά ευρήματα
Πλήρωση των κυψελίδων με PAS (+) άμορφο κοκκώδες υλικό, που αποτελείται από λιπίδια και πρωτείνες του surfactant Απουσία φλεγμονής Σε μερικές τομές αύξηση των πνευμονοκύτταρων τύπου ΙΙ (surfactant) Μεγάλα μακροφάγα βρίσκονται εν μέσω του άμορφου υλικού, το ενσωματώνουν, αλλά δεν κατορθώνουν να το πέψουν. Διογκώνονται και τελικά πεθαίνουν Βαθμός ίνωσης μπορεί ενίοτε να παρατηρηθεί σε καταστάσεις που χρονίζουν

Παθογένεια Διαταραχή στην κινητική του surfactant (κυρίως στην απομάκρυνσή του από τις κυψελίδες) Κεντρικό ρόλο έχει η μειωμένη δραστηριότητα του GM-CSF λόγω εξουδετέρωσής του από αντισώματα. Αποτέλεσμα είναι η δυσλειτουργία των κυψελιδικών μακροφάγων, που δεν καταφέρνουν να απομακρύνουν το surfactant, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται στις κυψελίδες.

Εκδηλώσεις κυψελιδικής πρωτείνωσης
Δύσπνοια, ενίοτε ήπιος βήχας Κυψελιδικού τύπου διηθήματα άμφω. Η εικόνα θυμίζει πνευμονικό οίδημα Περιοριστικό σύνδρομο, μείωση της DLCO Αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου 1 Η δυσλειτουργία τωνμακροφάγων μπορεί να έχει ως συνέπεια σοβαρές λοιμώξεις, συχνά από ασυνήθιστα παθογόνα (νοκάρδια, άτυπα μυκοβακτηρίδια, μύκητες)

Διάγνωση Κατάδειξη του άμορφου υλικού στο BAL Διαβρογχική βιοψία
Χειρουργική βιοψία πνεύμονα Αντισώματα έναντι GMCSF στον ορό (?)

Η φυσική ιστορία της ΚΠ Χωρίς αγωγή, το 1/3 των ασθενών εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και τελικά καταλήγει. Άλλο 1/3 μένει συμπτωματικό αλλά σταθερό. Οι υπόλοιποι εμφανίζουν αυτόματη βελτίωση

Θεραπεία Πλύση πνεύμονα σε υποξυγοναιμικούς ασθενείς και σε ασθενείς με επιδείνωση Θεραπεία με GMCSF (τα αποτελέσματα δεν είναι άμεσα)

Πνευμονική ιστιοκύττωση Χ (ηωσινόφιλο κοκκίωμα)
Ο όρος ιστιοκύττωση Χ καλύπτει ένα φάσμα διαταραχών που οφείλεται σε πολ/μό των δενδριτικών κυττάρων του Langerhans και διήθηση διάφορων οργάνων. Ενίοτε, κυρίως σε παιδιά, πρόκειται για συστηματική νόσο Στους ενήλικες η νόσος αφορά σχεδόν πάντα τον πνεύμονα. Ωστόσο, σε 5-15% των περιπτώσεων, δυνατό να υπάρχει συμμετοχή και άλλων οργάνων (οστά, υπόφυση, άποιος διαβήτης, διόγκωση ήπατος/σπλήνα, δέρμα)

Επιδημιολογία Ασυνήθιστο νόσημα – ίσως γύρω στο 5% των διάμεσων νοσημάτων. Συνήθως προσβάλλονται άτομα ετών, χωρίς διαφορές φύλου. Προσβάλλονται σχεδόν αποκλειστικά καπνιστές.

Εκδηλώσεις Ξηρός βήχας, δύσπνοια Στο 1/3 και συστηματικά συμπτώματα
Πνευμοθώρακας Στο25% απουσιάζουν συμπτώματα κατά την διάγωση Περιοριστικό, αποφρακτικό ή μεικτό σύνδρομο, μείωση DLCO Aρχικά, μικροοζιδιακές σκιάσεις, δίκτυο. Ακολουθεί η εμφάνιση και κυστικών αλλοιώσεων. Καθ΄υπεροχήν προσβολή των άνω – μεσων πνευμονικών πεδίων. Η κατάδειξη κεντρολοβιδιακών οζιδίων και κυστικών βλαβών στην HRCT αποτελεί ισχυρή ένδειξη υπέρ της νόσου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ BAL-ανίχνευση κυττάρων Langerhans. Χαμηλή ευαισθησία
Διαβρογχική βιοψία. Χαμηλή ευαισθησία Χειρουργική βιοψία πνεύμονα: Βρογχοκεντρικά οζίδια που περιέχουν κύτταρα Langerhans. Τα οζίδια τελικά εμφανίζουν ίνωση, στραγγαλίζουν τους περιφερικούς αεραγωγούς και οδηγούν σε σχηματισμό κυστικών χώρων. Σε καπνιστές με τυπική εικόνα και τυπικά ευρήματα στην HRCT, η χειρουργική βιοψία δεν είναι απαραίτητη αν δεν τίθεται θέμα έναρξης αγωγής. Σε γυναίκες, χειρουργική βιοψία για αποκελισμό λεμφαγγειομυωμάτωσης

Φυσική ιστορία Αυτόματες υφέσεις και εξάρσεις. Το 50% έχει καλή πορεία. Στο 10-20% παρατηρείται ταχεία επιδείνωση. Άλλοτε αργή και ύπουλη εξέλιξη σε διάστημα 10ετιών. 5ετής επιβίωση 74% και 10ετής επιβίωση 64%. Μεγάλη ηλικία, πολυσυστηματική νόσος, σοβαρή διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας, σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση. Πιθανώς αυξημένος κίνδυνος αιματολογικών νεοπλασιών, καρκίνου πνεύμονα.

Θεραπεία Διακοπή καπνίσματος μπορεί να επιτρέψει σταθεροποίηση
Σε εξελισσόμενη νόσο ή επίμονα συμπτώματα μπορούν να δοκιμαστούν στεροειδή. Αβέβαιο αποτέλεσμα. Σε απουσία ανταπόκρισης στα στεροειδή ή πολυσυστηματική νόσο, μπορούν να δοκιμαστούν κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, ετοποσίδη, κτλ. Μεταμόσχευση πνεύμονα

ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΩΜΑΤΩΣΗ Σπάνια νόσος που προσβάλλει αποκλειστικά γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Επιδείνωση με την εγκυμοσύνη Πολ/μός λείων μυικών ινών γύρω από αεραγωγούς, αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία, με αποτέλεσμα φαινόμενα αποφραξης Νεφρικά αγγειομυολιπώματα στο 50% Σχέση με ορμονικούς παράγοντες (οιστρογόνα)

Εκδηλώσεις LAM Βήχας, δύσπνοια, πλευροδυνία Πνευμοθώρακες (πολύ συχνά)
Χυλοθώρακας Συχνά η διάγνωση καθυστερεί. Τα ευρήματα στην α/α μπορούν να έπονται των συμπτωμάτων. Συνήθως αποφρακτικό σύνδρομο. Συχνά και περιορισμός. Δικυτοζοδιακό πρότυπο. Δεν φείδεται βάσεων, πλευροδιαφραγματικής γωνίας. Πνευμονικοί όγκοι φυσιολογικοί ή αυξημένοι. Τελικά μελικηρύθρα HRCT: κυστικές βλάβες. Οζιδιακά στοιχεία απουσιάζουν.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ανοσοιστοχημική χρώση που χρώνει τις λείες μυικές ίνες της LAM, μπορεί να διευκολύνει την διάγνωση με διαβρογχική βιοψία Χειρουργική βιοψία

Πρόγνωση Προοδευτική επιδείνωση (επίταση αποφρακτικού συνδρόμου)
Μεγάλες διαφοροποιήσεις από ασθενή σε ασθενή Αυξημένη θνητότητα: σε μία σειρά στα 8,5 χρόνια ζούσε το 78%, ενώ σε άλλη το 38%.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ορμονικοί χειρισμοί (προγεστερόνη). Αβέβαιο αποτέλεσμα
Στεροειδή και ανοσοκατασταλτικά δεν έχουν θέση στην αγωγή. Αποφυγή εγκυμοσύνης και αεροπορικών ταξιδιών Μεταμόσχευση πνεύμονα

Οζώδης σκλήρυνση Νόσημα που μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο Αμαρτώματα σε διάφορα όργανα Σπάνια η πνευμονική προσβολή – σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες. Σε πνευμονική προσβολή, τα ιστολογικά ευρήματα δεν διαφέρουν από της λεμφαγγειομυωμάτωσης Η λεμφαγγειομυωμάτωση άτυπη μορφή οζώδους σκλήρυνσης (?)

Ιδιοπαθής ΒΟΟΡ Το ιστολογικό εύρημα της οργανούμενης πνευμονίας αντιπροσωπεύει μη ειδική διαδικασία επούλωσης, σε βλάβες που μπορούν να προκληθούν από πολλά αίτια Συχνά δεν υπάρχει σαφές αίτιο. Στην περίπτωση αυτή γίνεται λόγος για ιδιοπαθή ΒΟΟΡ ή COP. Καμία σχέση με την αποφρακτική βρογχιολίτιδα Η COP είναι μία νοσολογική οντότητα που αφορά κατά βάση τους περιφερικούς αεροχώρους του πνεύμονα. Συμμετέχουν επίσης τα τελικά βρογχιόλια, στο τοίχωμα των οποίων εμφανίζεται κοκκιωματώδης ιστός. Σε αντίθεση ωστόσο με την ΟΒ που τα βρογχιόλια «στραγγαλίζονται» και συχνά αντικαθίστανται από ινωτικά υπολείμματα, η ακεραιότητα του βρογχικού τοιχώματος διατηρείται. Σήμερα η ιδιοπαθής ΒΟΟΡ κατατάσσεται στις IIP λόγω του ιδιοπαθούς χαρακτήρα της, της διήθησης των κυψελιδικών διαφραγμάτων και του ότι συχνά συγχέεται με άλλες μορφές IIP.

Οργανούμενη πνευμονία-αίτια
Μεταλοιμώδης Oργανούμενη DAD Oργανούμενη εισροφητική πνευμονία Oργανούμενες βλάβες μετά από έκθεση σε καπνό, εισπνεόμενες τοξικές ουσίες Oργανούμενη αποφρακτική ατλεκτασία Φαρμακευτικές αντιδράσεις Πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας Ηωσινοφιλική νόσος πνευμόνων Νοσήματα συνδετικού ιστού και άλλα αυτοάνοσα Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Κακοήθεις αιματολογικές διαταραχές Σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Μετά μεταμόσχευση Ακτινική πνευμονίτις Επανορθωτική αντίδραση πέριξ άλλων εξεργασιών (απόστήματα, κοκκιωμάτωση Wegener, νεοπλασίες).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Ενδαυλική οργανούμενη ίνωση στις κυψελίδες, κυψελιδικούς πόρους, βρογχιόλια Εμβαλωματική κατανομή Διατήρηση της αρχιτεκτονικής του πνεύμονα Χρονική ομοιογένεια των βλαβών Ήπια χρόνια φλεγμονή του διάμεσου ιστού

ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Απουσία διάμεσης ίνωσης Απουσία κοκκιωμάτων Απουσία ουδετεροφιλικής διήθησης ή αποστημάτιων Απουσία νέκρωσης Έλλειψη υαλοειδών μεμβρανών ή ινικής στους αεροχώρους Έλλειψη έντονης ηωσινοφιλικής διήθησης Απουσία αγγειίτιδας

Κλινική εικόνα- η τυπική COP
Προσβάλλονται άτομα ετών (συνήθως 40-60), συχνότερα μη καπνιστές. Ίση κατανομή στα δυο φύλα Συνήθως εμπύρετο, φρίκια, εφιδρώσεις, κακουχία, μυαλγίες, ανορεξία, απώλεια βάρους. Βήχας > 50% (ενίοτε παραγωγικός) Η πλειοψηφία εμφανίζει προοδευτική δύσπνοια. Συνήθως υποξεία διαδρομή (μεσολαβούν μάδες από τα πρώτα συμπτώματα ως την προσέλευση). Ενίοτε πιο εκρηκτική διαδρομή με έντονους πυρετούς και βαριά δύσπνοια. Μη μουσικοί άμφω – ενίοτε ακρόαση κφ, σπάνια σημεία πύκνωσης Πληκτροδακτυλία απουσιάζει Έντονα αυξημένη ΤΚΕ, CRP, πολυμορφοπυρήνωση Πολλαπλά κυψελιδικά διηθήματα συχνά μεταναστευτικά Ήπιο ή μέτριας βαρύτητας περιοριστικό σύνδρομο, με μειωμένη DLCO και συνήθως επηρεασμένη KCO. Υποξυγοναιμία, συνήθως ήπια.

ΜΟΡΦΕΣ COP Τυπική (πάνω από 80%). Εστιακή. (~10%). Εκρηκτική μορφή.
Προοδευτικά εξελισσόμενη ίνωση. Μη εξελισσόμενη ίνωση

HRCT Εμβαλωματικές αμφοτερόπλευρες πυκνώσεις με αεροβρογχόγραμμα, συνήθως υπουπεζωκοτικά, κυρίως στα κάτω πνευμονικά πεδία. Ενίοτε βρογχοαγγειακή κατανομή (κυρίως σε δευτεροπαθή BOOP) Ενίοτε μικρά οζίδια (μέχρι 1 cm). Στον 15% πολλαπλές μεγαλοοζώδεις σκιάσεις, συνήθως με ακανόνιστο όριο. Συχνά GGO –συνήθως μαζί με πύκνωση Μικρή πλευριτική συλλογή δεν αποκλείει την διάγνωση. Μεγάλη συλλογή μόνο σε δευτεροπαθή ΒΟΟΡ (κολλαγονώσεις). Δικτυωτές σκιάσεις, αρχιτεκτονική παραμόρφωση του παρεγχύματος, υποδηλώνουν ίνωση. Πάχυνση μεσολοβίδιων διαφραγμάτων είναι ενίοτε αναστρέψιμη.

Δευτεροπαθης ΒΟΟΡ Λίγα και αβέβαια στοιχεία για δευτεροπαθή ΒΟΟΡ.
Ασθενείς με ΒΟΟΡ σε έδαφος κολλαγονώσεων: στο 1/3 έχουμε προοδευτική εξέλιξη της νόσου - ποσοστό πολύ υψηλότερο από ότι σε ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο. Φαίνεται ότι γενικότερα η δευτεροπαθής ΒΟΟΡ έχει χειρότερη πρόγνωση από την ιδιοπαθή, αν και δεν είναι πάντα εύκολο να διακριθεί η σε τι βαθμό ευθύνεται η υποκείμενη νόσος και σε τι η εξέλιξη του πνευμονικού συνδρόμου, για την θνητότητα.

Δδ ΒΟΟΡ Λοίμωξη Βρογχοκυψελιδικό ή λέμφωμα
Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία DIP Αγγειίτιδες - ενίοτε σε Wegener έντονο στοιχείο ΟΡ. Σαρκοείδωση

Διάγνωση BAL: Συνήθως λεμφοκυττάρωση (μέχρι και 40%). Μπορούν επίσης να βρεθούν αυξήσεις - συνήθως όχι εντυπωσιακές - ουδετερόφιλων, ηωσινόφιλων, σιτευτικών κύτταρων. Συχνά αφρώδη μακροφάγα. Συχνά μείωση CD4+/CD8+. Σε τυπική COP, διάγνωση μπορεί να τεθεί και με διαβρογχική βιοψία εφόσον και η ανταπόκριση στην αγωγή και εξέλιξη της νόσου είναι οι τυπικές και αναμενόμενες για COP.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αρχικά 1 mg / kg / 24h prednisolone γιά 1 μήνα με σταδιακή μείωση δόσης στην συνέχεια. Συνολικά αγωγή 6 μήνες ή και περισσότερο. Συχνά στις 2 εβδομάδες υπάρχει αδιαμφισβήτητη λειτουργική και ακτινολογική βελτίωση και μπορεί να μειωθεί η δόση σε διάστημα 1-2 μηνών σε 10 mg. Αν στην αρχική ή τις επακόλουθες CT υπάρχουν ενδείξεις για βαθμό ίνωσης συστήνεται παρατεταμένη αγωγή συντήρησης (πχ 20 mg ανά δεύτερη ημέρα), για ένα χρόνο ή και περισσότερο. Προϋπόθεση για διακοπή της αγωγής σε τέτοιες περιπτώσεις είναι να αποκλειστεί η προοδευτικά εξελισσόμενη ίνωση. Την αρχική ανταπόκριση στην θεραπεία μπορεί να ακολουθήσει υποτροπή σε ποσοστό μέχρι 40%. Οι υποτροπές ελέγχονται συνήθως με πρεδνιζόνη έως 20 mg και δεν φαίνεται να επηρεάζουν την τελική έκβαση. Σε ασθενείς με προοδευτική ίνωση δεν είναι σαφής η ενδεικνυόμενη αγωγή αλλά σχήματα ανάλογα της ÌPF πιθανότατα είναι λογικά.

ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ - 2002
Ομάδα διάχυτων διηθητικών πνευμονοπαθειών, με χαρακτηριστικό την ύπαρξη ίνωσης και την απουσία ειδικής φλεγμονής. IPF – UIP: Μέση επιβίωση 2-3 έτη από την διάγνωση. 5ετής επιβίωση 20% NSIP: 5ετής επιβίωση > 70% AIP-DAD: Θνητότητα > 50% DIΡ: 5ετής επιβίωση >> 70% RB-ILD COP: 5ετής επιβίωση σχεδόν 100% LIP: 5ετής επιβίωση 60% Όταν στην βιοψία ανευρίσκεται NSIP, DIP, DAD, LIP επιβάλλεται επανεκτίμηση του ασθενούς για αναζήτηση ειδικού αιτίου. Σε ιστολογικά δείγματα με μέτρια ή εκσεσημασμένη φλεγμονή, να γίνονται και ειδικές χρώσεις γιά λοιμώδη.

Διαγνωστική προσέγγιση στις ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες:
Ιστορικό, φυσική εξέταση, α/α θώρακα, PFTs: πιθανή ιδιοπαθής διάμεση πνευμονία. Ακολουθεί HRCT: Τα κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα είναι τόσο τυπικά που επιτρέπουν διάγνωση IPF: η διερεύνηση μπορεί να σταματήσει σε αυτό το σημείο. Τα κλινικά, λειτουργικά ή απεικονιστικά δεδομένα είναι άτυπα: Χειρουργική βιοψία πνεύμονα. Ενδεχομένως μπορεί να προηγηθεί BAL ή διαβρογχική και εφόσον δεν είναι διαγνωστικά να ακολουθήσει η βιοψία. Τα κλινικά και απεικονιστικά στοιχεία είναι απόλυτα τυπικά γιά άλλο διάμεσο (πχ ιστιοκύττωση Χ) Υποψία άλλου διάμεσου (σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση Χ). Προηγείται απαραίτητα διαβρογχική και BAL και αν δεν έχουμε διάγνωση ακολουθεί ανοιχτή βιοψία πνεύμονα.

Χειρουργική βιοψία – timing και τεχνικά προβλήματα
Αν θεωρείται πιθανό ότι θα χρειαστεί χειρουργική βιοψία, καλό να γίνεται σε όσο το δυνατό πρωιμότερη νόσο, πριν επέλθει κλινική επιβάρυνση και ακτινολογική επιδείνωση του ασθενούς Βιοψία πρέπει να λαμβάνεται από περισσότερους του ενός λοβούς. Σε έντονη ίνωση / μελικηρύθρα στην HRCT οι βιοψίες δεν πρέπει να λαμβάνονται από την πιο επηρεασμένη περιοχή. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις προτιμώνται οι περιοχές με τις χειρότερες αλλοιώσεις. Προσπάθεια οι λήψεις να γίνονται από περιοχή που στην αξονική έχουν όλο το φάσμα των αλλοιώσεων. Έχει σημασία η σωστή τεχνική στην λήψη της βιοψίας και στον χειρισμό του υλικού στην συνέχεια, ώστε να μην κακοποιείται το δείγμα και να μην καταστρέφεται η αρχιτεκτονική του ιστού.

Όταν δεν μπορεί να γίνει ειδική διάγνωση με βάση και τα ιστολογικά δεδομένα: Unclassifiable interstitial pneumonia. Αίτια αδυναμίας ειδικής διάγνωσης: Ελλιπείς κλινικές πληροφορίες Ανεπαρκή απεικονιστικά δεδομένα Ανεπαρκής ή μη διαγνωστική βιοψία Μείζονες αντιφάσεις μεταξύ κλινικών, απεικονιστικών, εργαστηριακών και ιστολογικών δεδομένων. Προηγούμενη θεραπεία που τροποποιεί την κλινική εικόνα ή την ιστολογία Διαφορετικά ιστολογικά ευρήματα από θέση σε θέση και αδυναμία διατύπωσης οριστική διάγνωσης με βάση και τα κλινικοακτινολογικά δεδομένα. Πχ μπορεί να υπάρχει σε ένα λοβό UIP ή NSIP και σε άλλον ηωσινοφιλική πνευμονία ή OP. Αντίθετα, με NSIP σε ένα λοβό και UIP σε άλλον, η διάγνωση είναι UIP).

Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (IPF)
Προϋποθέτει την παρουσία του ιστολογικού προτύπου της UIP.

Πρωτεύοντα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά
Αμφοτερόπλευρη νόσος, με βασικό χαρακτηριστικό την χρονική ετερογένεια των βλαβών. Το φλεγμονώδες στοιχείο δεν είναι έντονο. Μπορεί να υπάρχουν συσσωρεύσεις κυψελιδικών μακροφάγων σε κυψελιδικούς αεροχώους. Ινοβλαστικές εστίες: Απαραίτητες γιά την διάγνωση UIP άν και όχι παθογνωμονικές. Υποδηλώνουν ότι η διεργασία της ίνωσης συνεχίζεται Μελικηρύθρα: Διευρυσμένοι αεροχώροι πού καλύπτονται από βρογχιολικό επιθήλιο ή υπερπλαστικά κυψελιδικά πνευμονοκύτταρα. Έχουν παχύ τοίχωμα (κολλαγόνο και ποικίλου βαθμού χρόνια φλεγμονή). Μη αναστρέψιμη βλάβη πού δεν παρατηρείται σε DIP ή ΑΙP και είναι σπάνια σε NSIP Απουσία κοκκιωμάτων, αγγειίτιδας, μικροοργανισμών ή μετάλλων Προτίμηση για κάτω λοβούς και υπεζωκοτικές περιοχές. Bilateral but heterogenous (συνύπαρξη περιοχών ίνωσης, φλεγμονής, μελικηρύθρας και φυσιολογικού πνεύμονα) involvement (can be appreciated at low power magnification): areas of normal lung, interstitial inflammation, fibrosis and honeycombing, observed concommitantly. Inflammatory changes are not conspicuous and are usually confined to areas of collagen deposition or HC. Aggregates of alveolar macrophages may be present within alveolar spaces but are not prominent. Temporal heterogeneity διακρίνει από τις άλλες ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίεςAreas of acellular collagen buddles (old fibrosis) Fibroblastic foci: aggregates of proliferating fibroblasts and myofibroblasts. Απαραίτητες γιά την διάγνωση UIP άν και όχι παθογνωμονικές (Katzenstein 1998). Μπορεί να βρεθούν και σε NSIP, AIP, DIP, RBILD, αλλά πάντα ολιγάριθμες, ενώ έχουν έντονη παρουσία σε UIP. They develop in areas of prior lung injury and are associated with active collagen synthesis. Σε αυτές τις εστίες η ανοσοιστοχημεία δείχνει πρωτεογλυκάνες, ιντεγκρίνη, βινκουλίνη, τενεσκίνη. Fibrosis is actively ongoing - όχι μόνο old fibrosis. συσσωρεύονται ενεργώς πολλαπλασιαζόμενοι και συνθέτοντες κολλαγόνο μυοινοβλάστες και ινοβλάστες: ατρακτόμορφα κύτταρα, εντός στρώματος με μυξοειδή εμφάνιση. Ο επιμήκης άξων των κυττάρων αυτών είναι συνήθως παράλληλος με τον επιμήκη άξονα των κυψελιδικών διαφραγμάτων. Βρίσκονται όχι μόνο σε περιοχές ίνωσης αλλά και σε περιοχές φλεγμονής και μελικηρύθρας. Με ΗΜ έχει δειχθεί ότι οι εστίες αυτές αντιπροσωπεύουν οργάνωση εστιών προηγηθείσης acute lung injury. Υποδηλώνουν ότι η διεργασία της ίνωσης είναι ενεργός και εξελισσόμενη. Στην DIP τέτοιες εστίες απουσιάζουν ενώ στην ΑΙΡ οι πολλαπλασιαζόμενοι ινοβλάστες δεν παρατηρούνται κατά εστίες αλλά διάχυτα. Μερικές φορές βρίσκονται σε NSIP είτε διάχυτα είτε κατά εστίες. HC: essential and often prominent feature, αλλά όχι ειδικό. Ποτέ έντονη παρουσία στις υπόλοιπες ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες. Μελικηρύθρα: Διευρυσμένοι αεροχώροι πού καλύπτονται από βρογχιολικό επιθήλιο ή υπερπλαστικά κυψελιδικά πνευμονοκύτταρα. Έχουν παχύ τοίχωμα (κολλαγόνο και ποικίλου βαθμού χρόνια φλεγμονή). Οι αεροχώροι αυτοί μπορεί να είναι κενοί ή να περιέχουν ενσφηνωμένη μουκίνη με φλεγμονώδη στοιχεία. Μη αναστρέψιμη βλάβη πού δεν παρατηρείται σε DIP ή ΑΙP και είναι σπάνια σε NSIP Predilection for lower lobes and subpleural regions. Απουσία κοκκιωμάτων, αγγειίτιδας, μικροοργανισμών ή μετάλλων

Δευτερεύοντα ιστολογικά χαρακτηριστικά
Παχυσμένα, παραμορφωμένα κυψελιδικά τοιχώματα Άφθονο κολλαγόνο και εξωκυττάριο στρώμα. Μερικά φλεγμονώδη κύτταρα διάσπαρτα στον διάμεσο ιστό και τους κυψελιδικούς αεροχώρους. Στην UIP, φλεγμονή χαμηλής έντασης, κυρίως από μικρά λεμφοκύτταρα, ιδίως σε περιοχές εναπόθεσης κολλαγόνου ή μελικηρύθρας και σπάνια ως μόνη βλάβη σε φυσιολογικά κατά τα άλλα κυψελιδικά διαφράγματα. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι το φλεγμονώδες στοιχείο είναι πιο έντονο σε πρώιμη φάση της νόσου. Αφθονα ενδοκυψελιδικά ή περιβρογχιολικά κυψελιδικά μακροφάγα υποδηλώνουν DIP ή RBILD. Βρογχιολεκτασίες / Βρογχεκτασίες Υπερτροφία λείων μυικών ινών Υπερπλασία και αντιδραστική μεταπλασία των τύπου ΙΙ πνευμονοκυττάρων Πνευμονική υπέρταση Thickened, distorted alveolar walls Excessive collagen and extracellular matrix. Oι εστίες ώριμης (σε αντιδιαστολή με την ενεργό των ‘fibroblast foci’) ίνωσης αποτελούνται από κολλαγόνο με πολύ λίγα συνοδά κυτταρικά στοιχεία είτε φλεγμονώδη είτε στρώματος. (στην IPF η έντονη φλεγμονή του διάμεσου ιστού παρατηρείται μόνο στην NSIP). H εναπόθεση κολλαγόνου προκαλεί πάχυνση των κυψελιδικών διαφραγμάτων και κατά τόπους ουλές. Collagen fibrosis απουσιάζει σε AIP, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί μερικές φορες σε ποικίλο βαθμό και διάχυτα σε DIP καί NSIP.ή με εστιακό και ηπιο χαρακτήρα σε DIP. Scattered inflammatory cells in interstitium and alveolar spaces, but not prominent. Αντίθετα, στις υπόλοιπες ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες υπάρχει έντονο το στοιχείο της φλεγμονής. Στην UIP, φλεγμονή χαμηλής έντασης, κυρίως από μικρά λεμφοκύτταρα, ιδίως σε περιοχές εναπόθεσης κολλαγόνου ή μελικηρύθρας και σπάνια ως μόνη βλάβη σε φυσιολογικά κατά τα άλλα κυψελιδικά διαφράγματα. Το στοιχείο της φλεγμονής είναι έντονο μόνο στην NSIP. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι το φλεγμονώδες στοιχείο είναι πιο έντονο σε πρώιμη φάση της νόσου. Ειδικότερα, άφθονα ενδοκυψελιδικά ή περιβρογχιολικά κυψελιδικά μακροφάγα υποδηλώνουν DIP ή RBILD. Πάντως η κατά εστίες ενδοκυψελιδική συγκέντρωση μακροφάγων είναι δυνατό εύρημα. και στην UIP Επίσης, βρίσκεται πάντα σε DIP (διάχυτα), ποτέ σε AIP και κάπου κάπου σε NSIP (κατά εστίες). Bronchiolectasis / bronchiectasis Υπερτροφία λείων μυικών ινών Υπερπλασία και αντιδραστική μεταπλασία των τύπου ΙΙ πνευμονοκυττάρων Mucostasis Πνευμονική υπέρταση Σπάνια σε βαρειά νόσο υπουπεζωκοτικό λίπος και μεταπλαστικό οστό. Dense fibrosis causing remodelling of lung architecture with frequent HC fibrosis. Fibroblastic foci (typically at edges of dense scars). Patchy involvement. Frequent subpleural and paraseptal distribution

Ιστολογικά ευρήματα κατά της διάγνωσης UIP
Ενεργές βλάβες ενδεικτικές άλλης ΔΔΠ Έντονη χρόνια διάμεση φλεγμονή Κοκκιώματα Σημαντικές εναποθέσεις ανόργανων κόνεων Σημαντική ηωσινοφιλία

Εικόνα UIP μπορεί να παρουσιάζεται στα πλαίσια:
Κολλαγονώσεων Αμιάντωσης (ιστορικό, υπεζωκοτικές πλάκες, διάχυτη υπεζωκοτική πάχυνση) Επαγγελματικών, φαρμακευτικών ή περιβαλλοντικών εκθέσεων Ινωτική φάση πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία, ακτινική πνευμονίτις.

Παθογένεια. Πυκνή ίνωση με πλήρη διαταραχή της αρχιτεκτονικής του πνευμονικού παρεγχύματος. Chronic process with recurring insults No role for inflammatory leukocytes Fibroblasts with greatly enhanced proliferation and production of collagen and extracellular matrix. An inappropriately vigorous wound-healing response on the part of FBs to epithelial cell injury.

Μηχανισμοί που πιθανολογείται ότι πυροδοτούν IPF
Κάπνισμα Χρόνια εισρόφηση Ιογενείς λοιμώξεις Εκθεση σε κόνεις ή μέταλλα Αυτοάνοσοι μηχανισμοί Υπέρμετρο οξειδωτικό stress Host genetic background important (familial cases) Potential risk factors for IPF: In case-control studies, cigarette smoking has been identified as a potential risk factor for IPF, with OR varying from 1,6-2,9. A case control study suggests an association between exposure to antidepressants and development of pulmonary fibrosis (Hubbard R, Venn A, Smith M, et al. Exposure to commonly prescribed drugs and the etiology of cryptogenic fibrosing alveolitis: a case-control study. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157:743-7) Chronic aspiration (?) - increased prevalence of gastroesophagic reflux in patients with IPF. Dust containing steel, brass, lead and pine wood. Exposure to solvents (?), atopy (?). Implication of viruses (EBV, CMV, influenza). No clear evidense for viral aetiology. Parainfluenza (1,3), HIV-1, measles, herpesvirus -6, mycoplasma, L pneumophila have also been implicated, but these reports mainly show evidence of nonspecific pulmonary fibrosis and is unclear the extend to which they mimic IPF. Heredity: familial IPF. No specific genetic markers have been identified (eg HLA antigens).

Γενικα για τις ΙΙΡ Καθοριστική της πρόγνωσης είναι η ειδική ιστολογική διάγνωση (δηλ ασθενείς με DIP και UIP με ίδια κυτταροβρίθεια ή ίνωση είχαν διαφορετική εξέλιξη). Ο βαθμός κυτταροβρίθειας ή ίνωσης έχει σημασία μόνο στα πλάισια της αυτής ιστολογικής ομάδας. Δεν έχει καμία βάση η διαδεδομένη αντίληψη ότι στην UIP προηγείται μία πρώιμη κυτταροβριθής φλεγμονώδης βλάβη και ακολουθεί η ίνωση. Η DIP είναι οντότητα τελείως ανεξάρτητη από την UIP και ο όρος IPF θα πρέπει να επιφυλάσσεται μόνο για την UIP. Η πρωιμότερη βλάβη στην UIP είναι οι εστίες ινοβλαστών. Αντιπροσωπεύουν μικροσκοπικές ζώνες βλάβης όπου τα κύτταρα του κυψελιδικού επιθήλιου και η βασική μεμβράνη καταστρέφονται Ακολουθεί πολ/μός ινοβλαστών σε μία προσπάθεια επιδιόρθωσης.Η διαδικασία ολοκληρώνεται σε διάστημα μίας έως δύο εβδομάδων και ακολουθείται μετά από μερικούς μήνες από εναπόθεση κολλαγόνου. Γενικά Έχει υποστηριχθεί ότι η αυξημένη κυτταροβρίθεια (είτε με την έννοια της φλεγμονής των κυψελιδικών διαφραγμάτων είτε με την έννοια της παρουσίας ενδοκυψελιδικά μακροφάγων) συνοδεύεται από καλύτερη ανταπόκριση στα στεροειδή και καλύτερη πρόγνωση. Φαίνεται ωστόσο ότι καθοριστική της πρόγνωσης είναι η ειδική ιστολογική διάγνωση (δηλ ασθενείς με DIP και UIP με ίδια κυτταροβρίθεια ή ίνωση είχαν διαφορετική εξέλιξη). Ο βαθμός κυτταροβρίθειας ή ίνωσης έχει σημασία μόνο στα πλάισια της αυτής ιστολογικής ομάδας. Δεν έχει καμία βάση η διαδεδομένη αντίληψη ότι στην UIP προηγείται μία πρώιμη κυτταροβριθής φλεγμονώδης βλάβη και ακολουθεί η ίνωση. Η DIP είναι οντότητα τελείως ανεξάρτητη από την UIP και ο όρος IPF θα πρέπει να επιφυλάσσεται μόνο για την UIP. Η πρωιμότερη βλάβη στην UIP είναι οι εστίες ινοβλαστών. Αντιπροσωπεύουν μικροσκοπικές ζώνες acute lung injury όπου τα κύτταρα του κυψελιδικού επιθήλιου και η βασική μεμβράνη καταστρέφονται Ακολουθεί πολ/μός ινοβλαστών σε μία προσπάθεια επιδιόρθωσης.Η διαδικασία ολοκληρώνεται σε διάστημα μίας έως δύο εβδομάδων και ακολουθείται μετά από μερικούς μήνες από εναπόθεση κολλαγόνου. Η ΑΙΡ είναι διαφορετική οντότητα από την UIP. H AIP είναι το προιόν διαδικασίας επούλωσης μετά από μαζική βλάβη πού συμβαίνει άπαξ. Ακολουθεί διάχυτος πολ/μός ινοβλαστών και η έκβαση εξαρτάται από την έκταση της βλάβης. Αν ο ασθενής ξεπεράσει την οξεία βλάβη, οι αλλοιώσεις δεν είναι εξελικτικές, καθώς ο υπεύθυνος βλαπτικός παράγων δεν συνεχίζει να ασκείται και είναι δυνατή η ίαση. Αντίθετα η UIP σχετίζεται με πολλές μικροσκοπικές εστίες βλάβης σε μία διαδρομή πολλών ετών. Σχηματίζονται έτσι εστίες ινοβλαστών και κατόπιν εναπόθεση κολλαγόνου. Ο συνεχής χαρακτήρας μικροσκοπικής βλάβης, καθώς ο βλαπτικός παράγων συνεχίζει να ασκείται έχει ως αποτέλεσμα βραδεία προοδευτική επιδείνωση με κατάληξη τον θάνατο Ενίοτε έχουμε ιστολογική διάγνωση NSIP με εκτεταμένη ίνωση. Αν τα ακτινολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά είναι υπέρ UIP θα πρέπει να θεωρείται ίσως ως UIP νόσος και απλά να έχει τύχει να μην υπάρχουν στο υλικό βιοψίας στοιχεία πού θα στήριζαν αυτή την άποψη

OΞΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ -ΑΙΡ
Η ΑΙΡ είναι διαφορετική οντότητα από την UIP. Το ιστολογικό υπόστρωμα είναι διάχυτη κυψελιδική βλάβη – ίδιο με το ιστολογικό υπόστρωμα σε όψιμο ARDS. H AIP είναι ουσιαστικά ιδιοπαθές ARDS – η διαφορά είναι ότι απουσιάζει εκλυτικός παράγοντας και κατά το ότι εγκαθίσταται σε διάστημα εβδομάδων. H AIP είναι το προϊόν διαδικασίας επούλωσης με πολ/μό ινοβλαστών μετά από μαζική βλάβη πού συμβαίνει άπαξ. Η έκβαση εξαρτάται από την έκταση της βλάβης. Αν ο ασθενής ξεπεράσει την οξεία βλάβη, οι αλλοιώσεις δεν είναι εξελικτικές, καθώς ο υπεύθυνος βλαπτικός παράγων δεν συνεχίζει να ασκείται. Αντίθετα η UIP σχετίζεται με πολλές μικροσκοπικές εστίες βλάβης σε μία διαδρομή πολλών ετών. Σχηματίζονται έτσι εστίες ινοβλαστών και κατόπιν εναπόθεση κολλαγόνου. Ο συνεχής χαρακτήρας μικροσκοπικής βλάβης έχει ως αποτέλεσμα βραδεία προοδευτική επιδείνωση με κατάληξη τον θάνατο

Κλινικά χαρακτηριστικά UIP:
Ξηρός, ερεθιστικός βήχας, συχνά παροξυσμικός. Δύσπνοια Συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, κακουχία, απώλεια βάρους, αρθραλγίες) μέχρι και στις μισές περιπτώσεις. Ειδικότερα, πυρετός ~ στο 15%. Velcro rales άμφω σε πάνω από 80%. Πληκτοδακτυλία σε 20-50% Αυξημένη ΤΚΕ 60-90% & LDH. Υπεργαμμασφαιριναιμία. ΑΝΑ σε 10-26%. ANA > 1:160 ασυνήθιστο - υποδηλώνει νόσημα συνδετικού ιστού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, συμπτώματα αναφέρονται γιά πάνω από 6 μήνες προ της προσέλευσης. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και περιφερικό οίδημα μόνο σε όψιμα στάδια Αυτόματη ύφεση δεν παρατηρείται αλλά ορισμένοι ασθενείς σταθεροποιούνται μετά από αρχική επιδείνωση. Καρκίνος πνεύμονα (6-13% ασθενών με κλινική IPF) Κλινικά χαρακτηριστικά UIP: Ξηρός, ερεθιστικός βήχας, συχνά παροξυσμικός, μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα. Cough refractory to antitussives Συστηματικά συμπτώματα εν γένει (πυρετός, κακουχία, απώλεια βάρους, αρθραλγίες) μέχρι και στις μισές περιπτώσεις. Ειδικότερα, πυρετός ~ στο 15%. Velcro rales άμφω σε πάνω από 80%. Αρχικά περιορίζονται στις βάσεις - ακολούθως μπορούν επεκταθούν και στον υπόλοιπο πνεύμονα. Πληκτοδακτυλία σε 20-50% Αυξημένη ΤΚΕ στο % ΑΝΑ σε 10-26%. Οι ορολογικές παράμετροι δεν σχετίζονται ούτε με ενργότητα ούτε με πρόγνωση. Τα επίπεδα SP-A, SP-D στον ορό σχετίζονται με την έκταση της κυψελιδίτιδας και είναι μεγαλύτερα σε άτομα με κακή έκβαση. Αυξημένα επίπεδα SP-D (όχι όμως SP-A), σχετίζονται με την ταχύτητα επιδείνωσης της αναπνευστικής λειτουργίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, συμπτώματα αναφέρονται γιά πάνω από 6 μήνες προ της προσέλευσης. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και περιφερικό οίδημα μόνο σε όψιμα στάδια Μεταξύ των μη ειδικών εργαστηριακών ευρημάτων, υπεργαμμασφαιριναιμία, αύξηση LDH. ANA > 1:160 υποδηλώνει νόσημα συνδετικού ιστού. Σπάνια ο ασθενής εμφανίζει αρχικά IPF για να ακολουθήσουν σε δεύτερο χρόνο οι λοιπές εκδηλώσεις κολλαγόνωσης Αυτόματη ύφεση δεν παρατηρείται αλλά ορισμένοι ασθενείς σταθεροποιούνται μετά από αρχική επιδείνωση. Καρκίνος πνεύμονα στο 6-13% των ασθενών με κλινική IPF

PFTs - UIP Διαταραχές σε DLCO και αέρια, ενίοτε πρωιμότερα από ότι η μείωση των πνευμονικών όγκων. Οι πνευμονικοί όγκοι μπορεί να είναι φυσιολογικοί άν συνυπάρχει εμφύσημα. Στην περίπτωση αυτή δυσανάλογα μειωμένη DLCO. Πρακτικά όλοι οι ασθενείς έχουν διαταραχές στην καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, μαζί με αύξηση της PA-aO2. Από τις στατικές παραμέτρους, η DLCO φαίνεται ότι σχετίζεται καλύτερα με την έκταση της νόσου σε HRCT. Λειτουργικές - απεικονιστικές συσχετίσεις μικρή αξία έχουν σε συγκεκριμένο ασθενή. Αναφέρεται σχέση των PFTs με την πρόγνωση, αλλα νεότερες μελέτες δείχνουν ότι η HRCT υπερέχει όσο αφορά την πρόγνωση. Πνευμονική υπέρταση στην ηρεμία προυποθέτει συνήθως VC < 50% pr ή DLCO < 45% pr. Η ΜΡΑΡ στην ηρεμία σπάνια υπερβαίνει τα 40 mmHg. MPAP > 30 mmHg αποτελεί δείκτη κακής πρόγνωσης. PFTs - UIP Διαταραχές σε DLCO και αέρια, ενίοτε πρωιμότερα από ότι η μείωση των πνευμονικών όγκων. Οι πνευμονικοί όγκοι μπορεί να είναι φυσιολογικοί άν συνυπάρχει εμφύσημα. Στην περίπτωση αυτή δυσανάλογα μειωμένη DLCO. Πρακτικά όλοι οι ασθενείς έχουν διαταραχές στην καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, μαζί με αύξηση της PA-aO2. Από τις στατικές παραμέτρους, η DLCO φαίνεται ότι σχετίζεται καλύτερα με την έκταση της νόσου σε HRCT. Λειτουργικές - απεικονιστικές συσχετίσεις μικρή αξία έχουν σε συγκεκριμένο ασθενή. Αναφέρεται σχέση των PFTs με την πρόγνωση, αλλα νεότερες μελέτες δείχνουν ότι η HRCT υπερέχει όσο αφορά την πρόγνωση.

Α/α θώρακα Στην α/α θώρακα κυριαρχεί δίκτυο, εντονότερο στην περιφέρεια και βάσεις, που μπορεί να συνοδεύεται από μελικηρύθρα και απώλεια όγκου των κάτω λοβών. Α/α κφ στο 2-5%. Πνευμοθώρακας στο 5-10% (ρήξη μελικηρύθρας) Λεμφαδενοπάθεια ή πάχυνση υπεζωκότα στην CT (όχι όμως στη α/α) δεν αποκλείει την διάγνωση. Στην α/α θώρακα κυριαρχεί δίκτυο, εντονότερο στην περιφέρεια και βάσεις, που μπορεί να συνοδεύεται από μελικηρύθρα και απώλεια όγκου των κάτω λοβών (Consensus 2002). Α/α κφ στο 2-5%. Πνευμοθώρακας στο 5-10% (ρήξη μελικηρύθρας) Λεμφαδενοπάθεια ή πάχυνση υπεζωκότα στην CT (όχι όμως στη α/α) δεν αποκλείει την διάγνωση.

Χαρακτηριστικά UIP στην HRCT:
Προτίμηση για βασικά τμήματα και περιφέρεια του πνεύμονα Εμβαλωματική προσβολή Τραχύ δίκτυο ή γραμμοειδείς σκιάσεις (intra-/interlobular septal lines) Μελικηρύθρα. Βρογχεκτασίες, βρογχιολεκτασίες εξ έλξεως GGO περιορισμένες και εστιακές. Εκτεταμένη GGO υποδηλώνει εναλλακτικές διαγνώσεις (DIP, NSIP, HP) Απώλεια όγκου & ανατομική παραμόρφωση (όψιμα). Στους καπνιστές μπορεί να συνυπάρχει εμφύσημα. Πάχυνση βρογχοαγγειακών δεμάτιων ελάχιστη ή απούσα. Παρουσία της υποδηλώνει σαρκοείδωση ή λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση. Ασθενείς με χρόνια πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας ή σαρκοείδωση τελικού σταδίου: ενίοτε στην CT εικόνα ενδεικτική UIP. Ασαφή μικροοζίδια ή βλάβες που φείδονται τις βάσεις θέτουν υποψία. Χαρακτηριστικά UIP στην HRCT: Προτίμηση γιά βασικά τμήματα και περιφέρεια του πνεύμονα Patchy involvement Coarse reticular or linear opacities (intralobular and interlobular septal lines) Honeycomb cysts - rare in other idiopathic pneumonias. Traction bronchiectasis or bronchiolectasis Ground glass opacities (GGO) are absent or incospicious - but focal GGO may be present. Extensive GGO suggest alternative diagnosis (DIP, NSIP, HP) Volume loss, anatomic distortion, enlarged pulmonary arteries are late findings. Empysema may be present in smokers (mainly upper lobes) - lack of well-defined walls differentiates from honeycombing. Bronchovascular bundle thickening is minimal or absent - its presence is in favour of sarcoidosis or lymphangitic carcinomatosis. Ασθενείς με χρόνια πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας ή σαρκοείδωση τελικού σταδίου, μπορούν ενίοτε να εμφανίσουν στην CT εικόνα UIP. Poorly defined fine micronodules or sparing of the lung bases: Hypesensitivity pneumonitis should be considered.

HRCT στην IPF

HRCT-IPF

Διαφορική διάγνωση IPF στην HRCT
H παρουσία συρρεουσών κυψελιδικών σκιάσεων συνηγορεί υπέρ άλλης διάγνωσης (DIP, BOOP) Eκτεταμένη GGO σε CT ( 30%) περιορίζει το ενδεχόμενο UIP Κεντρολοβιώδη οζίδια, επικράτηση σε μέσο και άνω πνευμονικό πεδίο, απουσία μελικηρύθρας είναι κατά IPF και υπέρ πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας Η φυσιολογική HRCT δεν μπορεί να αποκλείσει ΔΔΠ. Διάγνωση H παρουσία συρρεουσών κυψελιδικών σκιάσεων συνηγορεί υπέρ άλλης διάγνωσης (DIP, BOOP) Extensive GGO on CT ( 30%) should prompt consideration of another diagnosis rather than UIP - particularly DIP. Similar GGO without basal or peripheral predominance may be found in RBILD, NSIP, BOOP, hypersensitivity pneumonitis. The presence of centrilobular nodules, middle and upper lobe predominance, absence of HC, favor hypersensitivity pneumonitis. In IPF GGO in association with reticular lines and dilated bronchi or bronchioles always indicates lung fibrosis. In DIP GGO may regress with steroids - not as readily in UIP. The extend of lung fibrosis on CT is an important predictor of survival. Normal HRCT cannot be used to exclude infiltrative lung disease. Exercise gas exchange has been demonstrated to be a sensitive parameter for monitoring the clinical course. Σε ασθενείς με IPF αύξηση του VD / VT στην άσκηση δημιουργεί υποψία παρουσίας πνευμονικής αγγειακής νόσου ή συνυπάρχοντος εμφυσήματος. Πνευμονική υπέρταση στην ηρεμία προυποθέτει συνήθως VC < 50% pr ή DLCO < 45% pr. Η ΜΡΑΡ στην ηρεμία σπάνια υπερβαίνει τα 40 mmHg. MPAP > 30 mmHg αποτελεί δείκτη κακής πρόγνωσης.

HRCT και πρόγνωση Δίκτυο: υποδηλώνει ίνωση σε κυψελιδικούς πόρους, μεσολοβίδια διαφράγματα κυψελιδικό διάμεσο ιστό Μελικηρύθρα, βρογχεκτασίες/βρογχιολεκτασίες εξ έλξεως δηλώνουν ίνωση Η έκταση της ίνωσης στην HRCT αποτελεί σημαντικό παράγοντα επιβίωσης. GGO μπορεί να βελτιωθεί (συνήθως προσωρινά) στο 1/3 ή και περισσότερο των ασθενών με στεροειδή. Οι λειτουργικές δοκιμασίες βελτιώνονται μόνο όταν GGO υποστρέφει στην HRCT Fibrosis is likely when traction bronchiectasis or reticular lines are present concomitantly. Reticular pattern reflects fibrosis in alveolar ducts, septae or spaces, but an inflammatory component may coexist. Consensus 2002: reticular findings = fibrosis. HC, traction bronchiectasis or bronchiolectasis: irreversible destruction and fibrosis. A grading system has been developed: Grade 1: GGO > reticular Grade 2: GGO = reticular Grade 3: reticular > GGO Grade 1 or even 2 is rare (or non-existant) in UIP. GGO indicates the possibility of alternative diagnosis. GGO may improve with steroids in 1/3 or more (1/2) of patients, whereas reticular pattern or hoenycombing persist or progress. Unfortunately regression of GGO is often temporary, with irrregular reticular pattern or honeycombing appearing later on in the same places. GGO often precedes irreversible fibrosis. HC may enlarge slowly over time (Consensus 2002) PFTs improve only when GGO regresses in HRCT. A pure reticular pattern never regresses. Extend of disease in HRCT correlates better with DLCO or desaturation during exercise than with lung volumes. (Gay SE, Kazerooni EA, Toews GB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: predicting response to therapy and survival. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157: ): Gradation of GGO (CT-alv) and linear (CT-fib) opacities on a scale from 1-4. Highly significant correlation of CT-fib with pathological fibrosis. Statistically ssignificant but less exact correlations between CT-alv and pathology cellularity scores. CT-fib xcores were lower in responders to steroids. CT fibrosis score  2 predicts mortality with 80% sensitivity and 85% specificity (comparable or better prognosis than with pathology fibrotic score- PFTs had no prognostic value) Isolated GGO may correlate with inerstitial inflammation, airspace filling by macrophages, patchy fibrosis or a combination of these three. GGO associated with reticular lines, traction bronchiectasis, or bronciolectasis, usually indicates fibrosis. Consensus 2000: In IPF GGO in association with reticular lines and dilated bronchi or bronchioles always indicates lung fibrosis. In DIP GGO may regress with steroids - not as readily in UIP. The extend of lung fibrosis on CT is an important predictor of survival.

A grading system has been developed:
Grade 1: GGO > δίκτυο Grade 2: GGO = δίκτυο Grade 3: δίκτυο > GGO Grade 1 ή και 2 σπάνια (ή ποτέ ) σε UIP.

Ραδιοισοτοπικές προσεγγίσεις στην UIP
Το Ga-67 scan δεν σχετίζεται με την πρόγνωση ή την ανταπόκριση στην θεραπεία και δεν έχει πρακτική αξία στην σταδιοποίηση της νόσου. Αυξημένη κάθαρση Tc-99 DTPA σε αεροζόλ. Μη ειδικό εύρημα με συζητήσιμη προγνωστική αξία.

BAL Απουσία ρόλου σε διάγνωση, παρακολούθηση UIP.
Συνήθως αύξηση πολυμορφοπύρηνων (5-40%) και μακροφάγων ενώ τα λεμφοκύτταρα είναι συνήθως κφ. Ουδετεροφιλία στο BAL: στο 67-90%. Σχετίζεται με έκταση της νόσου (κυρίως έκταση δικτύου) σε HRCT. Αυξημένα ηωσινόφιλα δηλούν χειρότερη πρόγνωση. Σε ηωσινόφιλα > 20% σκεφτόμαστε ηωσινοφιλικά νοσήματα των πνευμόνων. Λεμφοκυττάρωση σε λιγότερο από 15% των περιπτώσεων. Μεγαλύτερη ανταπόκριση στα στεροειδή, πιο κυτταροβριθής βιοψία και λιγότερη μελικηρύθρα. Επίσης CD4+ / CD8+ > 1 σχετίζονται με καλύτερη ανταπόκριση στα στεροειδή. Λεμφοκυττάρωση > 15% πρέπει να οδηγεί σε συζήτηση εναλλακτικών διαγνώσεων:NSIP, COP, πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας, σαρκοείδωση, κτλ). Απουσία ρόλου σε διάγνωση, παρακολούθηση UIP. Το BAL δεν επιτρέπει πρόγνωση. Συνήθως αύξηση πολυμορφοπύρηνων (5-40%) και μακροφάγων, ενώ τα λεμφοκύτταρα είναι συνήθως κφ. Ουδετεροφιλία στο BAL: στο 67-90%. Σχετίζεται με έκταση της νόσου (κυρίως έκταση δικτύου) σε HRCT. Δεν επιτρέπει πρόγνωση ή πρόβλεψη ανταπόκρισης στην αγωγή. Αυξημένα ηωσινόφιλα, δηλούν χειρότερη πρόγνωση, εντονότερη ίνωση και μειωμένη πιθανότητα ανταπόκρισης στα στεροειδή. Στον συγκεκριμένο ασθενή δεν επιτρέπουν εξαγωγή συμπερασμάτων. Σε μία μελέτη σχετίζονταν με χειρότερη επιβίωση, αλλά η συσχέτιση εξαφανιζόταν όταν λαμβανόταν υπόψιν η ηλικία. Σε ηωσινόφιλα > 20% σκεφτόμαστε ηωσινοφιλικά νοσήματα των πνευμόνων. Λεμφοκυττάρωση: Σε λιγότερο από 15% των περιπτώσεων. Μεγαλύτερη ανταπόκριση στα στεροειδή, πιό κυτταροβριθής βιοψία και λιγότερη μελικηρύθρα. Επίσης CD4+ / CD8+ > 1 σχετίζονται με καλύτερη ανταπόκριση στα στεροειδή. Λεμφοκυττάρωση > 15% πρέπει να οδηγεί σε συζήτηση εναλλακτικών διαγνώσεων: NSIP, COP, πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας, σαρκοείδωση, κτλ). Consensus: BAL: Αυξημένα ουδετερόφιλα (> 5%) στο 70-90% των ασθενών. Αυξημένα ηωσινόφιλα (> 5%) στο 40-60%.Αύξηση λεμφοκύτταρων στο 10-20%. Αμιγής αύξηση λεμφοκύτταρων παρατηρείται σε λιγότερο από 10% των ασθενών και έτσι επί αμιγούς λεμφοκυττάρωσης πιθανολογείται άλλη αιτία (κοκκιωματώδης λοίμωξη, σαρκοείδωση, πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας, ιδιοπαθής ΒΟΟΡ, NSIP, LIP). H παρουσία ουδετεροφιλίας στο BAL αυξάνει την πιθανότητα υποκείμενης ίνωσης (IPF, ινωδοποιός κυψελιδίτις κολλαγονώσεων, ασβέστωση, σαρκοείδωση με ίνωση) Οι προγνωστικές συσχετίσεις των ευρημάτων του BAL δεν είναι επαρκώς αξιόπιστες γιά συγκεκριμένο ασθενή. Η παρακολούθηση με BAL δεν συστήνεται.

Διαγνωστικά κριτήρια IPF – Concensus 2000 Mείζονα κριτήρια
Αποκλεισμός γνωστών αιτίων πνευμονικής νόσου: φαρμακευτικές τοξικότητες, κολλαγονώσεις. Περιοριστικό σύνδρομο είτε μειωμένη DLCO, είτε διαταραγμένη ανταλλαγή αερίων στην ηρεμία ή στην άσκηση. Δίκτυο άμφω με υπεροχή στις βάσεις και ελάχιστο GGO στην HRCT. Διαβρογχική ή BAL που δεν υποστηρίζει εναλλακτικές διαγνώσεις. Major criteria: Exclusion of known causes of lung disease: drug toxicities, environmental exposures, collagen vascular diseases. Evidence of restriction and / or impaired gas exchange at rest or exercise and / or reduced DLCO. Bibasilar reticular opacities with minimal ground glass opacities in HRCT. Transbronchial lung biopsy or BAL showing no features that support an alternative diagnosis. Minor criteria: Age > 50 years Insidious onset of otherwise unexplained dyspnea on exertion Duration of illness  3 months Bibasilar Velcro rales

Ελάσσονα κριτήρια Ηλικία > 50 ετών
Ύπουλη έναρξη δύσπνοιας προσπάθειας που δεν εξηγείται ικανοποιητικά με άλλο τρόπο. Διάρκεια νόσου  3 μήνες Velcro rales άμφω Σε ανοσοικανό ασθενή, η παρουσία όλων των μειζόνων κριτηρίων και τριών ελασσόνων, αυξάνει την πιθανότητα ορθής κλινικής διάγνωσης IPF.

Επιβεβαίωση διάγνωσης IPF με χειρουργική βιοψία πνεύμονα
Συστήνεται χειρουργική βιοψία πνεύμονα, ιδίως μάλιστα όταν: η κλινικο-απεικονιστική εικόνα δεν είναι τυπική και δεν υπάρχουν αντενδείξεις γιά βιοψία. Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών: Ηλικία > 70 Υπερβολική παχυσαρκία Συνοδός καρδιοπάθεια Πολύ μεγάλη λειτουργική διαταραχή της αναπνοής

Idiopathic Pulmonary Fibrosis - Consensus 2002
A. Όταν υπάρχει χειρουργική βιοψία με UIP, η διάγνωση IPF απαιτεί: Αποκλεισμό άλλων γνωστών αιτίων UIP Συμβατά απιεκονιστικά ευρήματα Συμβατά ευρήματα σε λειτουργικό έλεγχο, ανταλλαγή αερίων, καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης B. Ακόμα και όταν πληρούνται τα κλινικά κριτήρια διάγνωσης IPF η διάγνωση δεν τεκμηριώνεται με την βεβαιότητα που δίνει η ανεύρεση UIP στην χειρουργική βιοψία. C. Σε μερικές περιπτώσεις η χειρουργική βιοψία δίνει μη ειδικά ευρήματα. Εφόσον τα κλινικά ευρήματα είναι απόλυτα τυπικά, η τελική διάγνωση μπορεί να παραμένει IPF ακόμα και όταν η βιοψία δίνει ινωτική NSIP.

Θεραπεία 10-30% των ασθενών φαίνεται ότι μπορεί να εμφανίσουν κάποια μετρήσιμη βελτίωση με στεροειδή, ενώ 40% έχει υποκειμενική βελτίωση. Η ανταπόκριση είναι συνήθως μερική και παροδική ενώ ελάχιστες περιπτώσεις θεραπείας αναφέρονται. Συχνά μετά από αρχική ανταπόκριση ακολουθεί υποτροπή ή εξέλιξη της νόσου. Κανένας από τους ασθενείς με IPF δεν βελτιώνεται χωρίς θεραπεία. Τα στεροειδή να συνδυάζονται με αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη Σε ασθενείς που σταθεροποιούνται με στεροειδή συστήνεται δόση συντήρησης για τουλάχιστον 1-2 έτη (πχ mg/2η ημέρα). Pulse therapy σε βάση συντήρησης με στεροειδή έχει χρησιμοποιηθεί αλλά δεν έχει αποδειγμένα πλεονεκτήματα. Σε μερικές μικρές μελέτες έχουν παρατηρηθεί ευνοϊκά αποτελέσματα με ανοσοκατασταλτικά στο 15-50%. Εξαιρετικά αμφίβολο το όφελος από αζαθειοπρίνη. Συστήνεται δοκιμή 4-6 μηνών. Μεγάλες αναδρομικές μελέτες δεν έχουν δείξει κανένα όφελος επιβίωσης με οποιδήποτε αγωγή, ενώ σε μία από αυτές η χρήση στεροειδών ή κυκλοφωσφαμίδης σχετιζόταν με αυξημένη θνητότητα. Πάντως 39-66% των ασθενών δοκιμάζουν στεροειδή (μεγαλύτερα ποσοστά προ του 70ου έτους). Ανοσοκατασταλτικά ή κυτοτοξικά μόνο σε 2-17%. Consensus BTS (1999) και ATS / ERS (2000): Ανταπόκριση στα στεροειδή είναι υπαρκτό άλλα σπάνιο φαινόμενο. Πάντως δεν συστήνονται υψηλές δόσεις στεροειδών. Συνήθως 0,5 mg / kg lean weight γιά 4-6 εβδομάδες με προοδευτική μείωση. Τα στεροειδή συνεχίζονται πέραν των 3-4 μηνών μόνο επί αντικειμενικής και αναμφισβήτητης ανταπόκρισης. Και τα δυο consensus συστήνουν να συνδυάζεται με αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη (η BTS προτιμά την αζαθειοπρίνη, αφήνοντας την κυκλοφωσφαμίδη σε ασθενείς με μη ανταπόκριση) - φάρμακα που παλαιότερα συστήνονταν μόνο σε αποτυχία των στεροειδών. Σε ασθενείς άνω των 70, με υπέρμετρη παχυσαρκία, οστεοπόρωση, ΣΔ, ο κίνδυνος από τα στεροειδή πιθανώς υπερβαίνει το όφελος. Σε ασθενείς που γιά οποιοδήποτε λόγο δεν μπορούν να πάρουν στεροειδή, μπορεί να δοκιμαστεί μόνο κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη. Το όφελος από κυκλοφωσφαμίδη σε αποτυχία των στεροειδών είναι ανύπαρκτο. Εξαιρετικά αμφίβολο το όφελος από pulse. Το όποιο όφελος μετά το τρίμηνο. Εξαιρετικά αμφίβολο το όφελος από αζαθειοπρίνη. Ωστόσο, επειδή η αζαθειοπρίνη είναι λιγότερο τοξική από την κυκλοφωσφαμίδη, οι συγγραφείς την προτιμούν σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή δεν ανέχονται τα στεροειδή. Συστήνεται δοκιμή 4-6 μηνών πριν εγκαταληφθεί το φάρμακο. Δεν υπάρχουν στοιχεία γιά την μεθοτρεξάτη. Μερικές περιπτώσεις έχουν ανταπόκριση στην κυκλοσπορίνη Α. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη συγκρίνει την κολχικίνη με υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης. Σε κανένα ασθενή στα δύο σκέλη της μελέτης δεν υπήρξε βελτίωση λειτουργικών δοκιμασιών. Η μόνη διαφορά ηταν οι λιγότερες παρενέργειες με κολχικίνη. Μία μη τυχαιοποιημένη μη προοπτική μελέτη από Μεξικό δεν βρίσκει διαφορές στην επιβίωση μεταξύ πρεδνιζόνης και διάφορων συνδιασμών της με D-πενικιλλαμίνη και κολχικίνη. Γενικά δεν υπάρχουν στοιχεία που να συνηγορούν υπερ κολχικίνης. Το Ο2 βελτιώνει την ποιότητα ζωής και ικανότητα άσκησης ενώ τυχόν επίδραση στην επιβίωση δεν έχει μελετηθεί.

Θεραπεία IPF To consensus είναι αρνητικό για την χλωραμβουκίλη, D- πενικιλλαμίνη, κυκλοσπορίνη Α (τοξικότητα, απουσία στοιχείων δηλωτικών ανταπόκρισης). Επιφυλάξεις για την πνευμονική τοξικότητα της ΜΤΧ. Κολχικίνη, πιρφενιδόνη (αντιινωτική δράση), IFN-γ Δεν υπάρχουν στοιχεία που να τεκμηριώνουν ότι οποιαδήποτε θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής ή την επιβίωση σε ασθενείς με UIP. Υπάρχουν ειδικοί που υποστηρίζουν ότι θεραπεία πρέπει να επιχειρείται στις περιπτώσεις χωρίς ισχυρή αντένδειξη. Το consensus δεν θεωρεί αυτονόητο ότι ενδείκνυται θεραπεία σε ασθενείς με IPF. Αν αποφασιστεί ωστόσο, καλό να ξεκινά σε όσο το δυνατό πρωιμότερη φάση. Το Ο2 βελτιώνει την ποιότητα ζωής και ικανότητα άσκησης ενώ τυχόν επίδραση στην επιβίωση δεν έχει μελετηθεί.

Αντενδείξεις στεροειδών-αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών
ηλικία > 70 ετών υπέρμετρη παχυσαρκία οστεοπόρωση, διαβήτης, καρδιοπάθεια. Βαρεία διαταραχή αναπνευστικής λειτουργίας ή πνεύμων τελικού σταδίου στην HRCT Σε ασθενείς που για οποιοδήποτε λόγο δεν μπορούν να πάρουν στεροειδή, μπορεί να δοκιμαστεί κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη.

Θεραπεία: στεροειδή μαζί με αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη:
Πρεδνιζόνη 0,5 mg / kg ιδανικού βάρους για 4 7μάδες. Κατόπιν 0,25 mg / kg για 8 7μάδες. Ακολούθως 0,125 mg / kg ανά δεύτερη ημέρα. Αζαθειοπρίνη, 2-3 mg / kg ιδανικού βάρους, μέχρι 150 mg / 24ωρο. Η δόση αρχίζει από mg / 24h, με αύξηση κατά 25 mg ανά 7-14 ημέρες μέχρι μέγιστης δόσης. Κυκλοφωσφαμίδη, 2mg / kg (ιδανικό βάρος) μέχρι 150 mg / kg. Έναρξη με mg και αυξήσεις κατά 25 mg ανά 7-14 ημέρες. Ελάχιστη διάρκεια αγωγής (εφόσον δεν υπάρξουν απαγορευτικές παρενέργειες) 6 μήνες.

Παρακολούθηση της αγωγής με:
Αξιολόγηση δύσπνοιας Σπιρομέτρηση και DLCO. Η DLCO είναι πιο ευαίσθητη από την FVC αλλά λιγότερο αναπαραγώγιμη. Σε καπνιστές με διατήρηση FVC, η παρακολούθηση θα βασιστεί κυρίως σε DLCO. Αυθαίρετα αναφέρρονται ως κριτήρια ανταπόκρισης αύξηση FVC  10% ή DLCO  20% Αέρια αίματος 6-min walk test Εργοσπιρομετρία HRCT. Βελτίωση της απλής ακτινογραφίας θεωρείται εξαιρετικά ασυνήθιστη.

Κριτήρια ανταπόκρισης στην αγωγή
Πρέπει να υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω, τεκμηριωμένα σε τουλάχιστον δύο διαδοχικές επισκέψεις σε ένα διάστημα 3-6 μηνών : Μείωση συμπτωμάτων: α) βελτίωση του σημείου στο οποίο ο ασθενής αναγκάζεται να σταματήσει λόγω δύσπνοιας ή β) μείωση στην συχνότητα και βαρύτητα του βήχα. Βελτίωση σε α/α ή HRCT Φυσιολογική βελτίωση, που ορίζεται ως δύο τουλάχιστον από τα ακόλουθα: α) Αύξηση  10% σε στατικούς όγκους (τουλάχιστον 200 ml), β) Αύξηση  15% σε DLCO (τουλάχιστον 3 ml/min/ mmHg), γ) αύξηση  4% σε SpO2 ή  4 mmHg PaO2 στην εργοσπιρομετρία.

Αποτυχία αγωγής (στους 6 μήνες):
Αύξηση συμπτωμάτων - ιδίως δύσπνοιας και βήχα. Απεικονιστική επιδείνωση (ιδίως HC ή πνευμονική υπερταση) Επιδείνωση λειτουργικών παραμέτρων, που ορίζεται ως δύο τουλάχιστον από τα ακόλουθα: α) Μείωση  10% σε στατικούς όγκους (τουλάχιστον 200 ml), β) Μείωση  15% σε DLCO (τουλάχιστον 3 ml/min/ mmHg), γ) Επιδείνωση  4% σε SpO2 ή  4 mmHg PaO2 στην εργοσπιρομετρία.

Στους 6 μήνες από την έναρξη της αγωγής:
Επιδείνωση επιβάλλει διακοπή ή τροποποίηση της αγωγής. Βελτίωση ή σταθερότητα επιβάλλει συνέχιση της αγωγής με τις ίδιες δόσεις.

Στους 12 μήνες από την έναρξη της αγωγής
Επιδείνωση επιβάλλει διακοπή ή τροποποίηση της αγωγής. Βελτίωση ή σταθερότητα επιβάλλει συνέχιση της αγωγής με τις ίδιες δόσεις. 18 μήνες από την έναρξη της αγωγής - εξατομίκευση

Πρόγνωση Πιο παρατεταμένη επιβίωση σχετίζεται με: Ηλικία < 50 ετών
Θήλυ φύλο Διάρκεια συμπτωμάτων μικρότερη του έτους. Σχετικά περιορισμένη δύσπνοια και σχετική διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας. Παρουσία GGO και δικτύου, αλλά όχι μελικηρύθρας, έκδηλης ίνωσης και στρεβλώσεων στην HRCT. Λεμφοκύτταρα > 20-25% στο BAL. Πολυμορφοπύρηνα ή ηωσινόφιλα > 5% στο BAL αποτελούν αντίθετα κακούς προγνωστικούς δείκτες Ευνοϊκή ανταπόκριση ή σταθεροποίηση στους 3-6 μήνες θεραπείας. Κάπνισμα την στιγμή της διάγνωσης.

Μεταμόσχευση πνεύμονα
Σε ασθενείς τελικού σταδίου χωρίς ανταπόκριση στην συντηρητική αγωγή μπορεί να συζητηθεί μεταμόσχευση πνεύμονα. Η 2ετής επιβίωση με μεταμόσχευση ενός πνεύμονα είναι 60-80% και η 5ετής 40-60%. Σε λίστα πρέπει να μπαίνουν ασθενείς με : FVC < 60% pr DLCO < 40 % pr Χρόνια οξυγονοθεραπεία Επιδεινούμενη πορεία χωρίς ανταπόκριση στην αγωγή Αντενδείξεις: Ηλικία > 60-70 Στεφανιαία νόσος Βαρειά ανεπάρκεια άλλων οργάνων Ψυχοκοινωνική αστάθεια / ψυχιατρικά προβλήματα Ακινητοποίηση Καρκίνος ή ιστορικό καρκίνου

NSIP Ο όρος αναφέρεται σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με κλινική συνδρομή που μοιάζει με UIP αλλά με ιστολογική εικόνα NSIP. Η NSIP μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να παρατηρείται επί: Νοσημάτων συνδετικού ιστού Έκθεσης σε οργανικές κόνεις Λοίμωξης Ανοσοανεπάρκειας, περιλαμβανόμενης HIV λοίμωξης Προηγούμενου ALI Από αναδρομικές μελέτες φαίνεται ότι η NSIP απαρτίζει το 13-36% της IPF. Ο όρος αναφέρεται σε ανοσοικανούς ασθενείς με κλινική συνδρομή που μοιάζει με UIP. Η NSIP μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή να παρατηρείται σε έδαφος (και Consensus 2002): Νοσημάτων συνδετικού ιστού Εκθεσης σε οργανικές κόνεις Λοίμωξη Ανοσοανεπάρκεια, περιλαμβανόμενης HIV λοίμωξης Προηγούμενου ALI (δεν αναφέρεται στο Consensus 2002) (Katzenstein AL, Fiorelli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis. Histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol 1994 ; 18: ): Στην πρώτη αυτή περιγραφή NSIP, στο 39% των περιπτώσεων υπήρχαν υποκείμενες διαταραχές όπως κολλαγόνωση (16%), βραδέως λυόμενη DAD, καθώς και έκθεση σε ποικίλους παράγοντες. In some cases it may reflect a non-representative biopsy of another process. Consensus 2002: There is no recognized and distinctive clinical description for patients with “idiopathic” NSIP.

ΝSIP H NSIP είναι πιθανό να αντιπροσωπεύει μία ετερογενή ομάδα νοσημάτων. Δεν αποκλείεται να υπάρχουν υποομάδες ασθενών με διαφορές στην κλινική έκφραση και πορεία. Αμφισβητείται κατά πόσο υπάρχει πράγματι ιδιοπαθής NSIP. Σε πολλές περιπτώσεις η NSIP αποτελεί πρώτη εκδήλωση νοσήματος του κολλαγόνου, με τις υπόλοιπες εκδηλώσεις να εμφανίζονται σε δεύτερο χρόνο. Σε άλλες περιπτώσεις η NSIP μπορεί να είναι το μόνο ιστολογικό εύρημα σε ασθενείς με πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας. Υποστηρίζεται ότι ο όρος NSIP πρέπει να χρησιμοποιείται αρχικά ως προσωρινή διάγνωση, ωσότου η φύση του νοσήματος ξεκαθαριστεί καλύτερα. Σε μερικές περιπτώσεις η NSIP μπορεί απλώς να αντιπροσωπεύει βιοψία από μη αντιπροσωπευτική περιοχή του πνεύμονα

Ιστολογικά στοιχεία που διαφοροποιούν την NSIP από την UIP
Ιστολογικά στοιχεία που διαφοροποιούν την NSIP από την UIP. Η NSIP χαρακτηρίζεται από: Χρονική ομοιογένεια των βλαβών Η αρχιτεκτονική των κυψελίδων διατηρείται. Αν υπάρχει μελικηρύθρα δεν είναι έντονη. Δεν είναι αδύνατο να υπάρχουν ινοβλαστικές εστίες, αλλά δεν είναι έντονες. Φλεγμονώδη κύτταρα βρίσκονται κυρίως στον διάμεσο ιστό, ενώ η ενδοκυψελιδική φλεγμονή δεν είναι κυρίαρχη (διάκριση από DIP)

NSIP-Υπότυποι Group I: ΄Φλεγμονή του διάμεσου ιστού, με κυτταροβρίθεια και ελάχιστη ή καθόλου ίνωση. Group II: Λεμφοκυτοπλασματικό διήθημα με ταυτόχρονα σημαντικά στοιχεία ίνωση. Group III: πυκνή ίνωση. Η διάκριση UIP από grade III NSIP είναι δύσκολη, και ακόμα και έμπειροι στα διάμεσα παθολογοανατόμοι συχνά διαφωνούν

Kλινικά χαρακτηριστικά NSIP
Η μέση ηλικία έναρξης της NSIP είναι μία δεκαετία τουλάχιστον νωρίτερα από την UIP. Μπορεί να παρατηρηθεί και σε παιδιά σε αντίθεση με την UIP. Δεν υπάρχουν διαφορές φύλου ούτε διαφορές σχετιζόμενες με το κάπνισμα. Η έναρξη είναι συνήθως βαθμιαία αλλά σε μερικούς ασθενείς μπορεί να έχει υποξύ χαρακτήρα. Αναφέρονται συμπτώματα για διάστημα από 6 μήνες μέχρι και τρία χρόνια προ της διάγνωσης. Τα κλινικά χαρακτηριστικά δεν διαφέρουν από UIP. Ίσως ο πυρετός είναι πιο συχνός σε NSIP και η πληκτροδακτυλία σε UIP. Δεν υπάρχουν διαφορές στα PFTs. Τα κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά δεν διαφέρουν από UIP (άν και η NSIP εμφανίζεται σε λίγο νεαρότερες ηλικίες). Ίσως ο πυρετός είναι πιό συχνός σε NSIP και η πληκτροδακτυλία σε UIP. Δεν υπάρχουν διαφορές στα PFTs. Η μέση ηλικία έναρξης της NSIP είναι μία δεκαετία τουλάχιστον νωρίτερα από την UIP. Μπορεί να παρατηρηθεί και σε παιδιά σε αντίθεση με την UIP. Δεν υπάρχουν διαφορές φύλου ούτε διαφορές σχετιζόμενες με το κάπνισμα. Η έναρξη είναι συνήθως βαθμιαία αλλά σε μερικούς ασθενείς μπορεί να έχει υποξύ χαρακτήρα. Αναφέρονται συμπτώματα γιά διάστημα από 6 μήνες μέχρι και τρία χρόνια προ της διάγνωσης. Δύσπνοια, βήχας, κόπωση είναι συνήθη συμπτώματα, ενώ σχεδόν οι μισοί ασθενείς αναφέρουν απώλεια βάρους (μέση τιμή 6 kg). Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν συστηματικά συμπτώματα (πυρετός), ενώ πληκτροδακτυλία είναι παρούσα στο 10-35%. Παρατηρούνται μη μουσικοί (αρχικά στις βάσεις). Ενίοτε εισπνευστικό squeak. Διαταραχή των PFTs είναι ο κανόνας, αλλά βαρειές εκτροπές δεν είναι πολύ συχνές. Πρακτικά πάντα έχουμε μειωμένη DLCO ενώ η kCO είναι μειωμένη στο 50%. Πάνω από τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν υποξυγοναιμία στην άσκηση.

HRCT σε NSIP GGO αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα. Το μόνο εύρημα στο 1/3 των περιπτώσεων. Συνήθως συμμετρικό άμφω, με υπουπεζωκοτική επικράτηση. Ακανόνιστες γραμμοειδείς σκιάσεις/δίκτυο στο 50% - μπορούν να συνυπάρξουν βρογχεκτασίες εξ έλξεως. Μελικηρύθρα και πύκνωση είναι σχετικά ασυνήθιστα. Ινωτική NSIP μπορεί να σχετίζεται με μελικηρύθρα. GGO αντιστοιχεί σε πάχυνση του διάμεσου ιστού λόγω φλεγμονής και ίνωσης (σε ποικίλουσες αναλογίες). Όταν GGO συνυπάρχει με ακανόνιστες γραμμοειδείς σκιάσεις και βρογχεκτασίες και ίνωση GGO is the predominant finding in most cases. The sole abnormality in 1/3. Most commonly bilateral and symmetrical, with subpleural predominance. Irregular linear or reticular opacities are seen in approximately 50% and may be associated with traction bronchiectasis. HC and consolidation are relatively infrequent. Fibrosing NSIP may be associated with HC. There is difference between studies in prevalence of HC, consolidation nosules, bronchovascular bundle thickening. GGO corresponds to interstitial thickening due to inflammation and fibrosis (σε ποικίλουσες αναλογίες). When irregular linear opacities and bronchial dilatation are found in GGO there is fibrosis and microscopic HC. Areas of consolidation correspond to OP.

BAL: Στο 50%) υπάρχει λεμφοκυττάρωση που μπορεί να είναι εκσεσημασμένη. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί αύξηση ουδετερόφιλων ή ηωσινόφιλων (μέχρι και 50-60% σε σπάνιες περιπτώσεις). Συνήθως CD4 / CD8 < 1 (ενώ σε UIP συνήθως > 1). Λεμφοκυττάρωση στο BAL είναι κατά UIP και υπέρ NSIP.

Πρόγνωση-Θεραπεία Φαίνεται ότι η NSIP έχει καλύτερη πρόγνωση από την UIP άν και οι πρώτες μελέτες ήταν ίσως υπερβολικά αισιόδοξες. Τα στοιχεία προέρχονται αποκλειστικά από αναδρομικές μελέτες Φαίνεται ότι η NSIP έχει καλύτερη πρόγνωση από την UIP άν και οι πρώτες μελέτες ήταν ίσως υπερβολικά αισιόδοξες. Τα στοιχεία προέρχονται αποκλειστικά από αναδρομικές μελέτες: (Katzenstein ALA, Fiorelli RF. Nonspecific interstitial pneumonia / fibrosis: histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol 1994 ; 18: ). Στοιχεία γιά εξέλιξη στους 48 από τους 64 ασθενείς της σειράς. 11% πέθανε από αναπνευστική ανεπάρκεια, 42% έμεινε σταθερό ή βελτιώθηκε και 45% είχε ίαση. Κανένας από τους grade I ασθενείς δεεν πέθανε αλλά 19% των ασθενών grade II, III κατέληξαν. (Travis WD, Matsui K, Moss J, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: prognostic significance of cellular and fibrosing patterns. Am J Surg Pathol 2000 ; 24:19-33). Α) 5ετής επιβίωση: 100% cellular NSIP, 100% fibrotic NSIP, 43% UIP. B) 10ετής επιβίωση: 90% cellular NSIP, 35% fibrotic NSIP, 15% UIP. No data on therapy. (Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157: ). 4-year survival 70% (20% with UIP). (Cottin V, Donsbeck AV, Revel D, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: individualization of a clinicopathologic endity in a series of 12 patients. Am J Respir crit Care Med 1998 ; 158: ). 12 ασθενείς με NSIP που όλοι πήραν στεροειδή και 7 ανοσοκατασταλτικά. Σε μέση παρακολούθηση 50 μηνών όλοι οι ασθενείς παρέμεναν ζωντανοί. 83% βελτιώθηκε ενώ 17% είχε επιδείνωση. Άν και 7 ασθενείς θεωρήθηκε ότι είχαν πλήρη κλινική ύφεση, όλοι εκτός από 1 είχαν υπολλειμματικά ευρήματα σε PFTs ή απεικονιστικά. Σε 4 παρατηρήθηκε υποτροπή σε διακοπή ή μείωση της δόσης των στεροειδών - σε 3 πολλαπλές υποτροπές. Ίσως μία υποομάδα ασθενών απαιτεί παρατεταμένη θεραπεία. (Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, et al. Idiopathic nonspecific pneumonia/fibrosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and BOOP. Eur Respir J 1998 ; 12:1010-9). Σε 31 ασθενείς 2ετής θνητότητα 6%. 12 από τους 31 δεν πήραν αγωγή. 7 από τους 12 χωρίς αγωγή είχαν κλινική βελτίωση - στους 5 πλήρη ύφεση. 14 από τους 16 ασθενείς με κυτταρική NSIP βελτιώθηκαν, ενώ οι άλλοι 2 έμειναν σταθεροί. Μεταξύ 15 ασθενών με ινωτική NSIP 9 βελτιώθηκαν, 1 σταθεροποιήθηκε, 3 επιδεινώθηκαν και 2 απεβίωσαν. (Park CS, Jeon JW, Park SW, et al. Nonspecific interstitial pneumonia / fibrosis: clinical manifestations, histologic and radiologic features. Korean J Intern Med 1996 ; 11: ). Σε ένα μέσο follow-up 7,5 μηνών η HRCT βελτιώθηκε σε 6 εξ 7 ασθενών που έλαβαν στεροειδή. (Fujita J, Yamadori Y, Suemitsu I, et al. Clinical features of nonspecific interstitial pneumonia. Respir Med 1999 ; 93:113-8). 24 ασθενείς με NSIP πήραν στεροειδή, ενώ σε 3 δόθηκε και κυκλοφωσφαμίδη. Καλή ανταπόκριση αναφέρεται στο 83% (χωρίς πληροφορίες γιά PFTs), ενώ 17% πέθανε από αναπνευστική ανεπάρκεια σε διάστημα 1-91 μηνών. (Akira M, Inoue G, Yamamoto S, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: findings of sequential CT scans of nine patients. Thorax 2000 ; 55:854-9). 9 ασθενείς πήραν στεροειδή. Σε 2 δόθηκαν και ανοσοκατασταλτικά λόγω ανεπαρκούς απάντησης στα στεροειδή.. Η CT αποκαταστάσθηκε σε 4 και βελτιώθηκε σε 3. Σε 2 ασθενείς οι πυκνώσεις εξελίχθηκαν σε βρογχεκτασίες. Λιγότερο εντυπωσιακές μεταβολές σε PFTs: η FVC βελτιώθηκε σε 3 και έμεινε αμετάβλητη στους υπόλοιπους. Ένας πέθανε με βαρειά πνευμονική ίνωση 9 χρόνια μετά. (Daniil ZD, Gilchrist FC, Nicholson AG, et al. A histologic pattern of nonspecific interstitial pneumonia is associated with better prognosis than usual interstitial pneumonia in patients with cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160: ). 15 ασθενείς εκ των οποίων οι 2 είχαν PFTs κφ και δεν έλαβαν αγωγή. 12 πήραν αγωγή με στεροειδή είτε ανοσοκατασταλτικά. Ένας ασθενείς που πήρε μόνο υψηλές δόσεις στεροειδών βελτιώθηκε. 8 ασθενείς έλαβαν αζαθειοπρίνη με πρεδνιζολόνη 20 mg ανά δεύτερη μέρα. Μόνο ένας βελτιώθηκε, 3 έμειναν σταθεροί, 2 επιδεινώθηκαν και δύο πέθαναν (στους 4 και 6 μήνες). Δύο πήραν από του στόματος κυκλοφωσφαμίδη μαζί με τις αυτές δόσεις στεροειδών και ο ένας έμεινε σταθερός ενώ ο άλλος επιδεινώθηκε. Ένας πήρε κυκλοσπορίνη με πρεδνιζολόνη και βελτιώθηκε. Συνολικά 25% των ασθενών που έλαβαν αγωγή βεελτιώθηκαν και 33% έμειναν σταθεροί. Το 29% τελικά πέθανε (Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, et al. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical edity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162:2213-7). Σε 10ετή παρακολούθηση η διάμεση επιβίωση γιά NSIP ήταν 52 μήνες. Η συνολική θνητότητα στα 10 έτη ήταν 68%. Η 5ετής θνητότητα γιά grade II, III νόσο ήταν 45%. Μεγαλύτερη ηλικία και μειωμένη DLCO ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες αυξημένης θνητότητας. 7 από τους 21 ασθενείς με NSIP δεν έλαβαν αγωγή. Μόνο το 30% των ασθενών που είχε ανταπόκριση στην αγωγή.

Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD)
Κεχρωσμένα μακροφάγα στον αυλό των αναπνευστικών βρογχιόλιων, των κυψελιδικών πόρων και των περιβρογχιολικών κυψελιδικών αεροχώρων Εμβαλωματικές διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα στον υποβλεννογόνιο των βρογχιόλιων και ήπια περιβρογχιολική ίνωση. Τα ευρήματα αυτά μπορεί να επεκτείνονται σε παρακείμενα κυψελιδικά διαφράγματα Συχνά συνυπάρχει χρόνια βρογχίτις, κεντρολοβιώδες εμφύσημα. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease -=Consensus 2002 RB-ILD είναι η κλινική έκφραση της αναπνευστικής βρογχιολίτιδας. Η ανασπνευστική βρογχιολίτιδα παρατηρείται σε καπνιστές. Pigmented intraluminal macrophages within 1rst and 2nd order respiratory bronchioles, alveolar ducts and peribronchiolar alveolar spaces. Accompanied by a patchy submucosal and peribronchiolar infiltrate of lymphocytes and histiocytes and mild peribronciolar fibrosis that expands to contiguous alveolar septa, which are lined by hyperplastic type 2 cells and cuboidal bronchiolar - type epithelium. Lack of diffuse macrophage accumulation. Lack of interstitiaal fibrosis. Usually no symptoms and nothing more than minor small airways dysfunction. In rare cases presents with symptoms, abnormal PFTs and imaging abnormalities and then we have RB-ILD. Frequently coexistence with centrilobular emphysema and with other forms of lung disease. Current smokers usually in the 4th-5th decade. Average exposure of more than 30 pack-years. Men:women 2/1. Symptoms usually mild - but sometimes significant dyspnea, and hypoxemia. Often new or changed cough. Finger clubbing usually absent Definite reports of natural history are lacking. Many pts improve after cessation of smoking and / or treatment with steroids. Progression to dense pulmonary fibrosis has not been reported. Progress to DIP unknown. In patients with minimal symptoms, mild or moderate reduction in DLCO (greater in patients with more serious symptoms). In more established cases obstruction and / or restriction. Occasionally isolated increase in RV. BAL: the findings usual in smokers - macrophages with pigmented inclusions (usually golden, brown or black). Absence of these cells is against RB-ILD. Normal r/o in 14%. In 75% thickening of the walls of central or peripheral bronchi.GGO in 60% HRCT: Centrilobular nodules, patchy GGO, thickening of the walls of central or peripheral airways. Upper lobe centrilobular emphysema may also be present as wellas patchy areas of hypoattenuation (air-trapping). GGO correlates with macrophage accumulation in alveolar spaces and alveolar ducts. Extend of centrilobular nosules correlates with degree of inflammation in alveolar spaces and ducts. GGO is patchier, less extensive and more poorly defined than in DIP. Centrilobular nodules are uncommon in DIP.

RBILD-κλινική έκφραση
Ενεργοί καπνιστές στην 4η-5η δεκαετία. Μέση έκθεση > 30 pack-years. Άνδρες:γυναίκες 2/1. Συμπτώματα συνήθως ήπια – ενίοτε σημαντική δύσπνοια και υποξαιμία. Βήχας (η αλλαγή χαρακτηριστικών του βήχα) Πληκτροδακτυλία συνήθως απουσιάζει Δεν υπάρχει σαφής εικόνα για την φυσική ιστορία της νόσου. Πολλοί ασθενείς βελτιώνονται με διακοπή καπνίσματος είτε με στεροειδή. Δεν έχει αναφερθεί εξέλιξη προς πυκνή πνευμονική ίνωση. Εξέλιξη προς DIP παραμένει άγνωστη Σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα, ήπια-μέτρια μείωση DLCO (μεγαλύτερη σε ασθενείς με πιο έντονα συμπτώματα). Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις αποφρακτικό είτε περιοριστικό σύνδρομο είτε απομονωμένη αύξηση RV.

RBILD - διάγνωση BAL: Τα συνήθη σε καπνιστές ευρήματα μακροφάγα με έγκλειστα χρωστικής. Απουσία τους είναι κατά της διάγνωσης RB-ILD. Φυσιολογική α/α στο 14%. Στο 75% πάχυνση τοιχωμάτων κεντρικών ή περιφερικών βρόγχων. GGO στο 60% HRCT: Κεντρολοβιώδη οζίδια, διάσπαρτες GGO (αντιστοιχούν σε συσσώρευση μακροφάγων σε κυψελιδικούς πόρους ή κυψελίδες), πάχυνση τοιχωμάτων κεντρικών ή περιφερικών βρόγχων. GGO πολύ πιο περιορισμένες και ασαφείς από ότι σε DIP. Τα κεντρολοβιώδη οζίδια είναι ασυνήθιστα σε DIP.

Desquamative interstitial pneumonia (DIP)
Έχει προταθεί, όχι όμως και καθιερωθεί, πνευμονία από κυψελιδικά μακροφάγα (alveolar macrophage pneumonia). Βασικά ιστολογικά χαρακτηριστικά Ομοιόμορφη προσβολή παρεγχύματος, χωρίς την βρογχοκεντρική κατανομή της RB-ILD Έντονη συσσώρευση κυψελιδικών μακροφάγων στους πιο πολλούς κυψελιδικούς αεροχώρους. Ήπια – μέτρια ινωτική πάχυνση των κυψελιδικών διαφραγμάτων Ήπια διάμεση φλεγμονή (συσσωρεύσεις λεμφοειδών κυττάρων, πλασματοκύτταρων) Desquamative interstitial pneumonia (DIP) The term alveolar macrophage pneumonia has not become eestablishedd. KEY HISTOLOGIC FEATURES Uniform involvement of lung parenchyma (not bronchilocentric distribution as in RB-ILD) Prominent accumulation of alveolar macrophages (may show fine granular positivity with iron stains) within most of the distal airspaces. Mild-moderate fibrotic thickening of alveolar septa Mild interstitial inflammation (lymphoid aggregates, plasma cells) - lined by plump cuboidal pneumocytes. Lympoid aggregates may be pressent. PERTINENT NEGATIVE FINDINGS Dense and extensive fibrosis is absent Smooth muscle proliferation is absent HC fibrosis is absent Fibroblastic foci and OP inconspicuous or absent Eosinophils incospicuous, absent or focal.

DIP –χαρακτηριστική είναι η απουσία των παρακάτω
Πυκνή και εκτεταμένη ίνωση Υπερπλασία λείων μυικών ινών Μελικηρύθρα Ινοβλαστικές εστίες, οργανούμενη πνευμονία Εκσεσημασμένη ηωσινοφιλία.

DIP -Clinical findings
Καπνιστές σε 4η-5η δεκαετία. Για τις ελάχιστες περιπτώσεις σε μη καπνιστές ίσως οφείλεται περιβαλλοντική έκθεση Άνδρες:γυναίκες 2/1. Ύπουλη έναρξη δύσπνοιας καιξηρού βήχα σε διάστημα 7μάδων-μηνών. Στους μισούς πληκτροδακτυλία Ενίοτε αναπνευστική ανεπάρκεια Ήπιος περιορισμός και ήπια μείωση DLCO Α/α θώρακα. Εκτεταμένες GGO με προτίμηση για κάτω λοβούς. Κφ σε 3-22% Οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται με διακοπή του καπνίσματος και στεροειδή (μερική ή πλήρης λύση GGO). 10 ετής επιβίωση ~70%. Εξέλιξη από GGO σε δίκτυο σε < 20%. DIP -Clinical findings Smokers usually in the 4th-5th decade. Rare cases in non-smokers - often environmental inhalationexposures.Men:women2/1. Insidious onset of dyspnea and dry cough over weeks to months. Diggital clubbing in half Sometimes respiratory failure Mild restriction and moderate decrease in DLCO R/o normal in 3-22% of biopsy proven cases Widespread GGO with lower zone predilection and sometimes peripheral predominance. HRCT: GGO is always present. Lower zone distribution in 73%, peripheral in 59% and patchy in 23%.Diffuse and uniform in 18%. Irregular linear opacities and reticular pattern in 59% - limited in extend and usually confined to the lung bases. HC in less than 1/3 - usually peripheral and limited in extend. Ανάλογα απεικονιστικά ευρήματα σε RB-ILD, acute or subacute hypersensitivity pneumonitis, sarcoidosis, infections (PCP) BAL as in RB-ILD. Increases in neutrophils, eosinophils and lymphocytes may also be found. Most pts improve with smoking cessation and steroids. Partial or near complete resolution of areas of GGO. 10-yr survival ~70%. Progression of GGO to reticular pattern in less than 20%.

DIP-διάγνωση HRCT: Πάντα GGO. Στο 73% κάτω λοβοί. Περιφερικές εντοπίσεις στο 59%, εμβαλωματικές στο 23%. Ακανόνιστες γραμμοειδείς σκιάσεις και δίκτυο στο 59% - περιορισμένης έκτασης, κατά κανόνα στις βάσεις. Σε λιγότερο από το 1/3 μελικηρύθρα- περιφερική και σε πολύ περιορισμένη έκταση BAL όπως στην RB-ILD. Μπορούν επίσης να βρεθούν αυξήσεις σε ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα.

Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
Πολλοί δεν την θεωρούν ως διάμεση πνευμονία και την συγκαταλέγουν στις πνευμονικές λεμφουπερπλαστικές διαταραχές. Πολλές περιπτώσεις που είχαν θεωρηθεί LIP είναι στην πραγματικότητα low-grade B-cell MALT λεμφώματα. Η μορφολογία δεν επιτρέπει διάκριση LIP από λεμφώματα και απαιτείται ανοσοιστοχημεία. Φαίνεται ότι η LIP σπάνια μεταπίπτει σε λέμφωμα. Η ιδιοπαθής LIP είναι σπάνια και για μερικούς ανύπαρκτη. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) Πολλοί δεν την θεωρούν ως διάμεση πνευμονία και την συγκαταλέγουν στις πνευμονικές λεμφουπερπλαστικές διαταραχές. Πολλές περιπτώσεις που είχαν θεωρηθεί LIP είναι στην πραγματικότητα low-grade B-cell MALT λεμφώματα. Η μορφολογία δεν επιτρέπει διάκριση LIP από λεμφώματα και απαιτείται ανοσοιστοχημεία. Φαίνεται ότι η LIP σπάνια μεταπίπτει σε λέμφωμα. Η ιδιοπαθής LIP είναι σπάνια και γιά μερικούς ανύπαρκτη. Κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με LIP: Λοιμώξεις (PCP, ηπατίτις Β, ιός Epstein-Barr) Νοσήματα κολλαγόνου (ιδίως σ Sjogren, RA, SLE) Ανοσοανεπάρκειες (HIV, SCID) Άλλες ανοσολογικές διαταραχές: αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ν Hashimoto, βαρειά μυασθένεια, κακοήθης αναιμία, χρόνια ενεργός ηπατίτις, πρωτοπαθής χολική κίρρωση Φάρμακα / τοξική έκθεση

Κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με LIP:
Λοιμώξεις (PCP, ηπατίτις Β, ιός Epstein-Barr) Νοσήματα κολλαγόνου (ιδίως σ Sjogren, RA, SLE) Ανοσοανεπάρκειες (HIV, SCID) Άλλες ανοσολογικές διαταραχές: αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ν Hashimoto, βαρειά μυασθένεια, κακοήθης αναιμία, χρόνια ενεργός ηπατίτις, πρωτοπαθής χολική κίρρωση Φάρμακα / τοξική έκθεση

Βασικά ιστολογικά χαρακτηριστικά -LIP
Διάχυτη διήθηση του διάμεσου ιστού σε προσβεβλημένες περιοχές. Καθ΄υπεροχήν κατανομή στα κυψελιδικά διαφράγματα (εκτεταμένη) Διήθηση απόΤ-λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα. Λεμφοειδή οζίδια, ενίοτε με βλαστικά κέντρα παρατηρούνται συχνά στην κατανομή των λεμφαγγείων. Συχνά λεμφοειδής υπερπλασία (MALT) KEY HISTOLOGIC FEATURES -LIP Diffuse interstitial infiltration of involved areas. Predominantly (and extensive) alveolar septal distribution είναι βασική προυπόθεση Infiltration by T-lymphocytes, plasma cells, macrophages. Lymphoid follicles (sometimes with germinal centres) are often present - usually at distribution of lymphatics Lymphoid (MALT) hyperplasia is frequent PERTINENT NEGATIVE FINDINGS Lack of tracking along lymphatic routes characteristic of lymphomas (bronchovascular bundles, pleura, interlobular septa) OP incospicuous (minor component) or absent Lack of Dutcher bodies Polyclonal light chain staining pattern Lack of extensive pleural or lymph node involvement Lack of necrotizing granulomas. Some architectural derangement (including HC) may be present. Σε κυψελιδίτιδα από υπερευαισθησία συνήθως λιγότερη φλεγμονή από ότι σε LIP και περιβρογχική κατανομή. Επιπλέον, χαλαρά κοκκιώματα και organizing intraluminal fibrosis. Cellular NSIP: Το λεμφοκυτταρικό διήθημα είναι λιγότερο έντονο από ότι στην LIP και μερικά κυψελιδικά τοιχώματα μένουν απρόσβλητα. Pure follicular bronchiolitis (or diffuse lymphoid hyperplasia of bronchus associated lymphoid tissue): extensive alveolar septal infiltration is absent.

LIP- σημαντικά αρνητικά ευρήματα
Απουσία διήθησης κατά μήκος των λεμφαγγείων (βρογχοαγγειακά δεμάτια, μεσολοβίδια διαφράγματα, υπεζωκότας) που χαρακτηρίζει τα λεμφώματα Ελάχιστα ή καθόλου στοιχεία οργανούμενης πνευμονίας Απουσία σωμάτιων Dutcher Θετική χρώση για πολυκλωνικές ελαφρές αλυσίδες Απουσία εκτεταμένης υπεζωκοτικής ή λεμφαδενικής συμμετοχής Απουσία νεκρωτικών κοκκιωμάτων. Περιορισμένη αρχιτεκτονική διαταραχή μπορεί να υπάρχει (και σπάνια λίγη μελικηρύθρα).

LIP-Δδ Σε κυψελιδίτιδα από υπερευαισθησία συνήθως λιγότερη φλεγμονή από ότι σε LIP και περιβρογχική κατανομή. Επιπλέον, χαλαρά κοκκιώματα και organizing intraluminal fibrosis. Κυτταρική NSIP: Το λεμφοκυτταρικό διήθημα είναι λιγότερο έντονο από ότι στην LIP και μερικά κυψελιδικά τοιχώματα μένουν απρόσβλητα. Καθαρή follicular bronchiolitis (διάχυτη λεμφοειδής υπερπλασία του BALT) diffuse lymphoid hyperplasia of bronchus associated lymphoid tissue): Εκτεταμένη διήθηση των κυψελιδικών διαφραγμάτων απουσιάζει

LIP- Κλινική εικόνα Συχνότερη σε γυναίκες
Σε οποιαδήποτε ηλικία – συχνότερα 5η δεκαετία Συχνά βραδεία έναρξη με προοδευτικά επιτεινόμενο βήχα και δύσπνοια γιά 3 ή περισσότερα έτη. Ενίοτε πυρετός,απώλεια βάρους, αρθραλγίες ή μη μουσικοί Ενίοτε ήπια αναιμία Αύξηση γ-σφαιρινών Μονοκλωνική αύξηση γ-σφαιρινών ή υπογαμμασφαιριναιμία θέτει υποψία κακοήθειας. Το BAL δείχνει λεμφοκυττάρωση (πρέπει να είναι πολυκλωνική). Χωρίς να υπάρχουν σκληρά στοιχεία, τα στεροειδή πιστεύεται ότι μπορούν να βοηθήσουν. Πάνω από το 1/3 εξελίσσεται σε διάμεση ίνωση.

LIP-απεικονιστικά Α/α:
Καθυπεροχή προσβολή βάσεων, με κυψελιδική συσνιστώσα Διάμεσο patternμε συνοδό μελικηρύθρα Λεμφαδενική διόγκωση δεν είναι αδύνατη - κυρίως όμως σε LIP από σ Sjogren CT: GGO. Στο 50% και δίκτυο. Περιαγγειακές κύστεις ή σπάνια μελικηρύθρα. Μπορούν να παρατηρηθούν όζοι ή πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΩΝ
Διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια: UIP, BOOP, ινοφυσαλιδώδης νόσος κορυφών Ρευματοειδή όζίδια Φαρμακευτική πνευμονίτις (MTX, D-πενικιλλαμίνη, χρυσός) Βronchiolitis obliterans, follicular bronchiolitis, βρογχεκτασίες. Κρικοαρυταινοειδής αρθρίτις Πλευριτική συλλογή – μπορεί να συνυπάρχει με διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια Λοιμώδεις επιπλοκές UIP στην ΡΑ είναι συνήθως κλινικά σταθερή χωρίς θεραπεία, σε αντίθεση με την IPF. Παρ΄όλα αυτά μειωμένη διάρκεια επιβίωσης Στεροειδή- λιγότερα στοιχεία για άλλα φάρμακα, ανοσοκατασταλτικά

SLE και πνεύμων Οξεία πνευμονίτις του λύκου
Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία (συχνά στα πλαίσια πνευμονονεφρικού συνδρόμου) Χρόνια διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια Θρομβοεμβολική νόσος Πλευριτική συλλογή Δυσλειτουργία αναπνευστικών μυών – ατελεκτασίες – shrinking lung syndrome Φαρμακευτικός λύκος Οξεία πνευμονίτις του λύκου, Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία έχουν θνητότητα 50%

Σκληρόδερμα Χρόνια διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια
Πνευμονικές συνέπειες εισροφήσεων Πνευμονική υπέρταση Καρκίνος πνεύμονα Στεροειδή + κυκλοφωσφαμίδη D-πενικιλλαμίνη

Πολυμυοσίτις/δερματομυοσίτις και πνεύμων
Διάχυτη διηθητική πνευμονοπάθεια (UIP, NSIP, DAD, BOOP) Εισροφητική πνευμονίτις Προσβολή αναπνευστικών μυών-ατελεκτασίες Προσβολή αναπνευστικών μυών-σπάνια καταλήγει σε υπερκαπνική ΑΑ. H ανταπόκριση της πνευμονικής νόσου στα στεροειδή εξαρτάται από τον βαθμό της κυτταροβρίθειας σε σχέση με τον βαθμό της ίνωσης. Ανοσοκατασταλτικά

Σ Sjogren και πνεύμων Τραχειοβρογχίτις Follicular bronchiolitis LIP
Λέμφωμα Λεμφοκυτταρική διήθηση εξωκρινών αδένων

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια