ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ Σπύρος A. Πουρνάρας Αν. Καθηγητής

GRAM-ΘΕΤΙΚΟΙ ΚΟΚΚΟΙ 16 ΓΕΝΗ ΚΑΤΑΛΑΣΗ ΘΕΤΙΚΑ ΓΕΝΗ Staphylococcus Micrococcus Stomatococcus KAΤΑΛΑΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΓΕΝΗ Streptococcus Enterococcus

GRAM ΘΕΤΙΚΟΙ ΚΟΚΚΟΙ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ Aιμόλυση στο αιματούχο άγαρ  α = πράσινη ζώνη  β = πλήρης λύση  γ = καμμία μεταβολή

 α-αιμολυτικοί (πράσινη χρωστική γύρω από τις αποικίες)  β-αιμολυτικοί (πλήρης διαύγεια γύρω από τις αποικίες)  γ- ή μη-αιμολυτικοί

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ Πολυσακχαριδικό αντιγόνο 20 ορότυποι κατά Lancefield Μ-πρωτείνη  > 100 ορότυποι στους Group A Βιοχημικές ιδιότητες  πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Πυογόνοι στρεπτόκοκκοι β-αιμολυτικοί, Ομάδες Α, Β, C, G Πνευμονιόκοκκοι α-αιμολυτικοί Πρασινίζοντες α- αιμολυτικοί, ομάδων E, F, H, K, M, O, Q ...

ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Μικροσκοπικά : Gram - θετικοί κόκκοι σφαιρικοί ή ωοειδείς, σε ζεύγη ή αλυσίδες (στρεπτοί), 0,7-0,9 μm Kαλλιέργεια : αιματούχο άγαρ Ανάπτυξη : αερόβια ή σε CO2 ή αναερόβια Αποικίες : μικρές Βιοχημικές : καταλάση αρνητικοί, ΑPI Oρολογικές : 20 οροομάδες Βακιτρακίνη

ΠΥΟΓΟΝΟΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ (S. pyogenes) Ομάδα Α κατά Lancefield Σφαιρικοί κόκκοι 0,7-1,0 μm Βραχείες αλυσίδες (κλινικά δείγματα), μακρές αλυσίδες (ζωμό) β-αιμόλυση (μεγάλη)

S. pyogenes β-αιμόλυση

ΠΟΛΛΟΙ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΞΩΤΟΞΙΝΕΣ Πυρογόνες εξωτοξίνες (ερυθρογόνος Spe A, B, C, εξάνθημα oστρακιάς) Στρεπτοκινάση ή ινωδολυσίνη (διασπορά στους ιστούς) DΝάση , C3a-πεπτιδάση Υαλουρονιδάση (κατ΄εξοχήν παράγων διασποράς)

ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΙΙ Στρεπτολυσίνη S μη-ανοσογόνος, κυτταροτοξική Στρεπτολυσίνη Ο ανοσογόνος  αντισώματα, κυτταροτοξική

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Φορεία παροδική 10-20%, στον οροφάρυγγα των παιδιών και νεαρών ενηλίκων Η νόσος προκαλείται από πρόσφατα αποκτώμενα στελέχη Μετάδοση μέσω των σταγονιδίων μεταξύ των ατόμων (φαρυγγίτιδα) Στις λοιμώξεις των μαλακών ιστών (πυόδερμα, ερυσίπελας κ.α.) προηγείται αποικισμός του δέρματος

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα (Streptococcus pyogenes) Ιστορικό του ασθενούς Αγόρι 5 ετών την προηγουμένη μέρα πυρετό και πονόλαιμο, πήρε Depon Την επόμενη μέρα τα ίδια συμπτώματα με κεφαλαλγία και κοιλιακό άλγος

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα (Streptococcus pyogenes) Κλινική Εξέταση Πυρετός 38,4οC Ερυθρότητα στο φάρυγγα, αμυγδαλές, μαλακή υπερώα Ελαφρά διογκωμένοι & ευαίσθητοι οι πρόσθιοι τραχηλικοί και υπογνάθιοι λεμφαδένες Δεν παρατηρήθηκαν δερματικές βλάβες ή εξάνθημα

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα (Streptococcus pyogenes) Ερωτήσεις Ποιος είναι ο παθογόνος μικροοργανισμός;

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα (Streptococcus pyogenes) Ερωτήσεις Γιατί η ανίχνευση του παθογόνου μικροοργανισμού είναι σημαντική για την αντιμετώπιση αυτής της λοίμωξης; Η μικροβιακή φαρυγγο-αμυγδαλίτιδα απαιτεί τη χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας για την αποφυγή επιπλοκών (περιαμυγδαλυκό απόστημα, ρευματικός πυρετός) Τι προβλήματα αντιμικροβιακής αντοχής έχουν παρατηρηθεί; Σημαντικά ποσοστά αντοχής στην ερυθρομυκίνη και τις άλλες μακρολίδες (χρησιμοποιούνται ιδίως σε όσους είναι αλλεργικοί στις πενικιλίνες)

Στρεπτόκοκκοι Διάταξη: αλυσίδες ή διπλόκοκκοι Δεν έχουν βλεφαρίδες, σπόρους. Είναι ακίνητοι Δεν παράγουν καταλάση

Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις Από διείσδυση Πυοδερματίτιδα, ερυσίπελας (λοίμωξη στιβάδων δέρματος και λεμφαγγείων), παραρρινοκολπίτιδα, μέση ωτίτιδα, αμυγδαλίτιδα, οστρακιά, σηψαιμία, αιματογενής οστεομυελίτιδα

Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις Εξάνθημα οστρακιάς σε στρεπτοκοκκική λοίμωξη (θεωρείται ότι προκαλείται από μεσολάβηση υπεραντιγόνων, μαζική απελευθέρωση κυτταροκινών) Οι S. pyogenes παράγουν ερυθρογόνο εξωτοξίνη

Επιπλοκές της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης Επακόλουθες (μετα-στρεπτοκοκκικές) λοιμώξεις Οξεία σπειραματονεφρίτι-δα Οξύς ρευματικός πυρετός

Επιπλοκές της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης Επακόλουθες (μετα-στρεπτοκοκκικές) λοιμώξεις Οξύς ρευματικός πυρετός (διασταυρούμενη αντίδραση αντισωμάτων έναντι πρωτεϊνης Μ και αντιγόνα της καρδιάς) - Εμφανίζεται 1-5 βδ μετά από φαρυγγίτιδα (όχι μετά από δερματική λοίμωξη) Εκδηλώνεται με: πυρετό, μυοκαρδίτιδα, αρθρίτιδα, χορεία, λεμφαδενίτιδα, εξάνθημα (περιφερικό ερύθημα). Η βαλβιδοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί πολλά χρόνια αργότερα. Οξεία σπειραματονεφρίτιδα (εναπόθεση συμπλεγμάτων αντισωμάτων και πρωτεϊνης Μ στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων) - Εμφανίζεται 1-2 βδ μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα & 3-6 βδ μετά από δερματική λοίμωξη - Εκδηλώνεται με υπέρταση, αιματουρία, οίδημα προσώπου - Απαραίτητη η Γενική Εξέταση Ούρων μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη

Διάγνωση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης Μικροσκόπηση (gram-θετικοί κόκκοι που σχηματίζουν αλυσίδες) Καλλιέργεια (αιμολυτικές αποικίες στο αιματούχο άγαρ-ευαισθησία στη βακιτρακίνη) Ανίχνευση αντιγόνου Α (Strep-test): από τις αποικίες ή κατευθείαν από το παθολογικό υλικό Προσδιοριμός του τίτλου αντισωμάτων κατά της στρεπτολυσίνης O (ASTO) Αιμολυτικές αποικίες β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου ομάδας Α ευαίσθητος στη βακιτρακίνη

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Πρόληψη ρευματικού πυρετού Πρόληψη πυωδών επιπλοκών Βελτίωση κλινικών συμπτωμάτων και σημείων Μείωση της μετάδοσής του group A στρεπτοκόκκου Ελαχιστοποίηση των δυνητικών ανεπιθυμήτων παρενεργειών από τα αντιβιοτικά

Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία Πενικιλλίνη G ή V για 10 ημέρες Σε αλλεργία: κεφαλοσπορίνες ή μακρολίδες Επιδημιολογία και προφύλαξη Συνήθως η μετάδοση με σταγονίδια Χρόνος επώασης: 1-3 ημέρες Χημειοπροφύλαξη με πενικιλλίνη (σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και ρευματικό πυρετό)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ  Θα πρέπει να αποφεύγεται  Περιθώρια καθυστέρησης μέχρι 10 μέρες (δεν προκαλείται ρευματικός πυρετός)  Αύξηση του κόστους ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ  Υποχρεωτική στους ενήλικες

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ  Αντιβιοτικό εκλογής Στενού φάσματος Δραστική Ασφαλής Χαμηλό κόστος Αμοξικιλλίνη (καλύτερη γεύση...)

ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ  Ατελής θεραπεία - διάρκεια  Ανοχή (tolerance)  Ανεπαρκείς στάθμες (ιστοί)  Παραγωγή β-λακταμασών (Staphylococci, Bacteroides)  Ενδοκυττάρια παραμονή

ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ Νέα λοίμωξη από άλλο στέλεχος (άτομο στενού περιβάλλοντος) Άλλος ορότυπος  Ιογενείς λοιμώξεις σε φορείς

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ Ερυθρομυκίνη (μόνο επί αλλεργίας) Κλινδαμυκίνη  επί αλλεργίας και αντοχής στην ερυθρομυκίνη  Διάρκεια 10 ημέρες (για τα περισσότερα από του στόματος) Βενζαθινική πενικιλλίνη (μία δόση i.m.) σε μη συνεργαζόμενα άτομα

ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ ΓΕΝΙΚΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΗ Μικροβιοφορία 25% στις οικογένειες  έλεγχος μελών οικογένειας  θεραπεία Αμυγδαλεκτομή ; Μακροχρόνια χημειοπροφύλαξη δεν συνιστάται στις υποτροπές εκτός επί των προηγηθέντων περιπτώσεων ρευματικού πυρετού

Πνευμονιόκοκκος ή Streptococcus pneumoniae (πρώην Diplococcus pneumoniae) απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1881 στα πτύελα από τον Louis Pasteur (Γαλλία) και τον G.M. Sternberg στις ΗΠΑ

Πνευμονιοκοκκική νόσος Συγκαταλέγεται μεταξύ των 10 κυρίων αιτίων θανάτου ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Υψηλά ποσοστά σε λοιμώξεις που συνοδεύονται από μικροβιαιμία  πνευμονία (20-25%)  μηνιγγίτιδα (30%).

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΙ S. pneumoniae Μείζον παθογόνο μικρόβιο του αναπνευστικού των ενηλίκων To δεύτερο συχνότερο αίτιο της μηνιγγίτιδος Το 50% των αιτίων της μέσης ωτίτιδος Από τα συχνότερα αίτια βακτηριακών λοιμώξεων της κοινότητος Αντοχή-πολυαντοχή

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΙ S. pneumoniae ΑΝΗΚΕΙ ΣΤΟΥΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥΣ Ίδιος μεταβολισμός Παρόμοια αντιγονική σύνθεση (πολυσακχαρίδιο, Μ-πρωτείνη) Παρόμοια ομολογία νουκλεϊκών οξέων Υφίσταται γενετική μεταμόρφωση

Γενετική Μεταμόρφωση

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗ Πολυσακχαρίδιο ελύτρου  αλλαγή οροτύπου Ποσότητα πολυσακχαριδίου Μικροβιακή αντοχή Η συχνότητα μεταμόρφωσης στη φύση είναι άγνωστη

Πνευμονία από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae) Ιστορικό του ασθενούς Ασθενής 64 ετών με ιστορικό ακανθοκυτταρικού Ca κεφαλής και τραχήλου, καπνιστής επί 30 y Από διημέρου προοδευτική δύσπνοια, επίμονο παραγωγικό βήχα, πυώδη πτύελα, πυρετό 39,0οC

Πνευμονία από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae) Κλινική εξέταση Θ: 37,3οC, 18 αναπνοές/min, 103 σφύξεις/min, Α.Π. 150/110 mmHg, pO2 92 mmHg. Ακρόαση: τραχύ αναπνευστικό ψιθύρισμα στην αριστερή βάση, λεπτούς τρίζοντες σε αμφότερες τις βάσεις

Πνευμονία από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae) Εργαστηριακός έλεγχος Α/α θώρακα: πύκνωση κάτω λοβού αριστερού πνεύμονα Γεν. αίματος: Λευκά: 10.600 (70% πολυμορφοπύρηνα), Hb: 9,4 mg/dl

Πνευμονία από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae) Εργαστηριακός έλεγχος Χρώση Gram πτυέλων: >25 πολυμορφοπύρηνα & >25 πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα /οπτικό πεδίο (Χ 1.000) Δεν έγινε καλ/α πτυέλων λόγω ακαταλληλότητας του δείγματος Λήψη 2 καλλιεργειών αίματος: Αναπτύχθηκε gram-θετικός διπλόκοκκος, α-αιμολυτικές αποικίες

Streptococcus pneumoniae Μορφολογία Κατά ζεύγη ή σε μικρές αλυσίδες Κάψα α-αιμολυτικές αποικίες με βλεννώδη ή τραχεία όψη Αντιγονική δομή Περισσότεροι από 90 ορότυποι με βάση το έλυτρο (αντίδραση εξοίδησης του ελύτρου) δεν ταξινομούνται κατά Lancefield α-αιμολυτικές αποικίες Str. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae Παράγοντες λοιμογονικότητας Το πολυσακχαριδικό έλυτρο: επιτρέπει στον πνευμονιόκοκκο να αποφεύγει τη φαγοκυττάρωση 7 ορότυποι ευθύνονται για το 80-90% των σοβαρών λοιμώξεων (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Η πνευμονολυσίνη: πρωταρχικό ρόλο στη φλεγμονή, τη συσσώρευση υγρού και την αιμορραγία στις κυψελίδες)

Streptococcus pneumoniae Κλινική εικόνα Έως 40% των ενηλίκων μπορεί να είναι φορείς πνευμονιοκόκκου Ενδογενής λοίμωξη Προδιαθεσικοί παράγοντες (αναπνευστικά νοσήματα, ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, καρδιακή ανεπάρκεια, υποσιτισμός, δρεπανοκυτταρική αναιμία, υποσπληνισμός) Σημαντικότερες λοιμώξεις: λοβώδης πνευμονία βρογχοπνευμονία χρόνια βρογχίτιδα μέση ωτίτιδα παραρρινοκολπίτιδα μηνιγγίτιδα σηψαιμία

Streptococcus pneumoniae Πνευμονία από πνευμονιόκοκκο

Streptococcus pneumoniae Διάγνωση Μικροσκόπηση Καλλιέργεια (αποικίες με α-αιμόλυση) Ευαισθησία στην οπτοκίνη Λύση παρουσία χολής

Streptococcus pneumoniae Θεραπεία Φάρμακο εκλογής: Πενικιλλίνη Ο Streptococcus pneumoniae εμφανίζεται τα τελευταία χρόνια συχνά ανθεκτικός στην πενικιλλίνη λόγω τροποποιημένης PBP. Εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν μακρολίδες ή κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς

Streptococcus pneumoniae Επιδημιολογία και προφύλαξη Ενδημική εμφάνιση των λοιμώξεων, συχνότερες στους ηλικιωμένους Εμβόλιο: Σε ενήλικες το 23-δύναμο (πολυσακχαρίτες από τους 23 συχνότερους ορότυπους), στα παιδιά το 7-δύναμο συζευγμένο (πολυσακχαρίτης του ελύτρου συζευγμένος με πρωτεΐνη-φορέα: εγείρει θυμοεξαρτώμενη ανοσολογική απάντηση)

β-αιμολυτικοί streptococci ομάδας Β Προκαλούν λοιμώξεις στα νεογνά (σηψαιμία, μηνιγγίτιδα με μη ειδική συμπτωματολογία) Συχνότητα: 1/1000 γεννήσεις Πρώιμος τύπος (η μόλυνση κατά τον τοκετό από τον κόλπο) Ώψιμος τύπος (η λοίμωξη εμφανίζεται μετά την πρώτη βδομάδα της ζωής) Διάγνωση: άμεση καλ/α ΕΝΥ, αιμοκαλλιέργεια Θεραπεία: πενικιλλίνη G και αμινογλυκοσίδη

β-αιμολυτικοί streptococci ομάδας C, G Αίτια: σηψαιμίας, μηνιγγίτιδας, λοιμώξεων τραυμάτων, μηνιγγίτιδας, ενδοκαρδίτιδας και φαρυγγίτιδας

α-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι Στρεπτόκοκκοι του στόματος α-αιμολυτικοί (πρασινίζοντες ή στρεπτόκοκκοι viridans) και γ-αιμολυτικοί  Ευθύνονται για το 50-70% των περιπτώσεων υποξείας ενδοκαρδίτιδας Διάγνωση: αιμοκαλλιέργειες Θεραπεία: πενικιλλίνη με αμινογλυκοσίδη  S. mutans, S. sanguis, S. mitis: υπεύθυνοι για την τερηδόνα των δοντιών  Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Streptococcus intermedius προκαλούν εγκεφαλικά ή ενδοκοιλιακά αποστήματα μαζί με αναερόβια μικρόβια

Εντερόκοκκοι Συνήθως είναι α-αιμολυτικοί (μπορεί όμως να είναι β- ή γ-αιμολυτικοί), ομάδας D κατά Lancefield Αναπτύσσονται σε 6,5% NaCl, 40% χολή Αίτια: υποξείας ενδοκαρδίτιδας, ουρολοιμώξεων, λοιμώξεων τραυμάτων, χολοκυστίτιδας Θεραπεία: αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδη Νοσοκομειακά στελέχη ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη, αμινογλυκοσίδες αλλά και στη βανκομυκίνη Οι εντερόκοκκοι σχηματίζουν μικρές αλυσίδες στη Gram-χρώση

Άλλοι κόκκοι Streptococcus bovis Ανήκει στους στρεπτοκόκκους ομάδας D. Σχετίζεται με τον καρκίνο του εντέρου Αναερόβιοι κόκκοι Γένη: Peptococcus, Peptostreptococcus Προκαλούν πυώδεις λοιμώξεις Στην περιοχή της κεφαλής: εγκεφαλικό απόστημα, μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, παπαρρινοκολπίτιδα νεκρωτική πνευμονία, πνευμονικό απόστημα, εμπύημα σκωληκοειδίτιδα, περιτονίτιδα, σαλπιγγίτιδα, απόστημα στις σάλπιγγες ή την ωοθήκη μετεγχειρητικές λοιμώξεις τραυμάτων

Λοιμώξεις από αναερόβιους κόκκους