Φροντίδα του βαριά πάσχοντα Εισαγωγή στην Εντατική Νοσηλευτική ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Φροντίδα του βαριά πάσχοντα Εισαγωγή στην Εντατική Νοσηλευτική ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Νοσηλευτικής Μονάδων Εντατικής Θεραπείας Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

Διαλέξεις Κλινική άσκηση Εργασίες? Εξετάσεις Ύλη: Βιβλίο – Σημειώσεις - Παρουσιάσεις

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ-ΜΕΘ Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις και Συνεργατική Αντιμετώπιση M.S. Baird, J.H. Keen, P.L. Swearingen

ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ Εισαγωγή στην Εντατική Νοσηλεία. Φροντίδα του βαρέως πάσχοντα Αναπνευστικό monitoring, φροντίδα αρρώστου με αναπνευστική ανεπάρκεια Αιμοδυναμικό monitoring και σταθεροποίηση του αρρώστου Βασικές αρρυθμίες και αντιμετώπισή τους Φροντίδα αρρώστου με Shock ή καρδιακή ανεπάρκεια Φροντίδα αρρώστου με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Φροντίδα πολυτραυματία

ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ Φροντίδα αρρώστου με κρανιοεγγεφαλική κάκωση ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Φροντίδα αρρώστου με αιμορραγία γαστρεντερικού ή βαριά παγκρεατίτιδα Φροντίδα αρρώστου με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Φροντίδα αρρώστου με ενδοκρινικές διαταραχές Φροντίδα αρρώστου με σήψη Φροντίδα αρρώστου με έγκαυμα Ειδικά νοσηλευτικά θέματα

Σκοπός των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας είναι η νοσηλεία ασθενών που βρίσκονται σε κρίσιμη για τη ζωή τους κατάσταση ή αυτών που βρίσκονται σε οξεία και επικίνδυνη φάση της νόσου τους.

Σχεδιασμός – Εξοπλισμός και Λειτουργία ΜΕΘ

Παθήσεις που απαιτούν νοσηλεία στη ΜΕΘ Παθήσεις που απαιτούν νοσηλεία στη ΜΕΘ Καρδιαγγειακό σύστημα (ΟΕΜ με επιπλοκές, καρδιογενές shock)‏ Αναπνευστικό σύστημα (ΟΑΑ που απαιτεί μηχανική υποστήριξη, πνευμονική εμβολή με αιμοδυναμική αστάθεια)‏ Νευρικό σύστημα (οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, μηνιγγίτιδα, κώμα, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση)‏ Γαστρεντερικό σύστημα (κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια, σοβαρή παγκρεατίτιδα)‏ Μεταβολισμός – ηλεκτρολυτικές διαταραχές (διαβητική κετοξέωση, υπερθυρεοειδική κρίση ή μυξοιδηματικό κώμα, υποφωσφαταιμία με μυϊκή αδυναμία)‏

Ιδιαίτερες περιπτώσεις Πολυτραυματίες Shock οποιασδήποτε αιτιολογίας Μετεγχειρητικές και μετατραυματικές επιπλοκές, όπως σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, σήψη, λιπώδης εμβολή Αντιδράσεις απόρριψης μεταμοσχευθέντων οργάνων Φαρμακευτικές δηλητηριάσεις με αιμοδυναμική αστάθεια Τοξιναιμία της κύησης, εμβολή αμνιακού υγρού, αιμορραγίες περί τον τοκετό Υποθερμία, κεραυνοπληξία, πνιγμός Κακοήθης υπερθερμία Ηλεκτροπληξία Οξείες αλλεργικές αντιδράσεις Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, αιμορραγική διάθεση, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και πρωτοπαθής ινωδόλυση Κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών

Χαρακτηριστικά ΜΕΘ Ασφάλεια Ομάδα Φροντίδας Στελέχωση Ωράρια Τύποι λαθών: Μετακίνηση γραμμών, καθετήρων, παροχετεύσεων Λάθη στη χορήγηση φαρμάκων Δυσλειτουργία αντλιών χορήγησης Βλάβη ή δυσλειτουργία αναπνευστήρα Αποσωλήνωση από λάθος ( σε σιγή συναγερμών) Ασφάλεια Ομάδα Φροντίδας Στελέχωση Ωράρια Ηθικά και Νομικά θέματα Συγκατάθεση (γραπτή) Περιορισμός φυσικός ή φαρμακευτικός Αμέλεια κλπ

Κατσούλας, Πισιμίση, Μπαλτόπουλος 2009

Η στελέχωση των ΜΕΘ, σε σχέση με τα διεθνή δεδομένα, είναι επαρκής σε ιατρικό προσωπικό αλλά ανεπαρκής σε νοσηλευτικό & βοηθητικό προσωπικό, απαραίτητο για παροχή σωστής εντατικής φροντίδας. Μυριανθεύς, Π. κ συν (2001)

Α: αριθμός βαρδιών την ημέρα( συνήθως 3) Β: αριθμός κλινών ΜΕΘ Αριθμός κλινών που αντιστοιχεί σε έναν νοσηλευτή= Α * Β * C * D * E / F * G Α: αριθμός βαρδιών την ημέρα( συνήθως 3) Β: αριθμός κλινών ΜΕΘ C: αριθμός ημερών που λειτουργεί η ΜΕΘ την εβδομάδα(συνήθως 7) D: ποσοστό πληρότητας(συνήθως 85%) E: επιπλέον προσωπικό για περιόδους διακοπών, ασθενειών, κλπ(25%) F: αριθμός νοσηλευτών στη ΜΕΘ G: αριθμός ημερών που κάθε επαγγελματίας εργάζεται την εβδομάδα California Nurses Association

Στελέχωση ΠΕ 8%(113), ΤΕ 68,17%(936), ΔΕ 23,59%(324) [Ν=1373] Καταγραφή αριθμού κλινών γενικών ΜΕΘ γα το 2009 και ταυτοποίηση νοσηλευτικού προσωπικού που τις στελεχώνει: 53 νοσοκομεία διαθέτουν ΜΕΘ με 406 κλίνες σε λειτουργία και 68 ανενεργές 202 συγκεντρώνονται στην Αττική, 63 στη Θεσσαλονίκη και 141 στην υπόλοιπη Ελλάδα Στελέχωση ΠΕ 8%(113), ΤΕ 68,17%(936), ΔΕ 23,59%(324) [Ν=1373] Τσερώνη, Μ. και συν. (2009)

Ο αριθμός των διαθεσίμων κλινών ΜΕΘ του δημόσιου τομέα της χώρας ανέρχεται σε 690 κλίνες (καταγραφή στοιχείων από επιτροπή του Υπουργείου Υγείας το έτος 2002 και από την ΕΕΕΘ το έτος 2012), με την πλειονότητα των κλινών να κατανέμονται στα μεγάλα αστικά κέντρα (Αθήνα, Θεσσαλονίκη). Κάθε λειτουργούσα κλίνη ΜΕΘ νοσηλεύει, κατά μέσο όρο, είκοσι ασθενείς το χρόνο, δηλαδή ο συνολικός ετήσιος αριθμός νοσηλευομένων κυμαίνεται κατ΄ ελάχιστον από 10.800 έως 13.800 ασθενείς.

ΜΕΘ –Κριτήρια δομής & στελέχωσης V Επίπεδο νοσηλευτικής εξάρτησης σε μια ΜΕΘ ESICM Guidelines 1998

Βασικές παράμετροι φροντίδας: Άρρωστος: Επικοινωνία Άνεση Έλεγχος πόνου Καταστολή Παραλήρημα, πρόληψη και θεραπεία Ύπνος Σίτιση Monitoring επεμβατικό ή μη Μηχανική υποστήριξη

Οικογένεια: Έντονη συναισθηματική φόρτιση (intense emotions) Επαγρύπνηση στο πλευρό του πάσχοντα συγγενή (vigilant attendance) Θρησκευτικότητα (religiosity) Μεταβολή της ταυτότητας του πάσχοντα (changed identity) -λόγω καταστολής ή παραμόρφωσης και απώλειας της φυσικής και συναισθηματικής οικειότητας- Πληροφόρηση (information) Φροντίδα (caring) Αξιοπρέπεια (dignity) 28

Παραλαβή αρρώστου Έλεγχος αεραγωγού Έλεγχος αναπνοής Έλεγχος κυκλοφορίας Έλεγχος ζωτικών σημείων Έλεγχος επιπέδου συνείδησης

Παρακολούθηση ασθενή στη ΜΕΘ Καρδιαγγειακό: Καρδιακός ρυθμός Κεντρική φλεβική πίεση Αρτηριακή πίεση Πίεση πνευμονικής αρτηρίας Καρδιακή παροχή Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος Αναπνευστικό: Συχνότητα και τύπος αναπνοών κορεσμός αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο εκπνεόμενο CO2 Αέρια αρτηριακού αίματος Παράμετροι αναπνευστήρα

Παρακολούθηση ασθενή στη ΜΕΘ Ουροποιητικό: Ισοζύγιο ύδατος Ωριαία αποβολή ούρων Ποιότητα ούρων Θερμοκρασία: μασχάλης ή πυρήνα Λειτουργία πεπτικού: ανοχή σίτισης, κενώσεις Κατάσταση δέρματος εξανθήματα, αγγειοσύσπαση, κατακλίσεις Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Επίπεδο συνείδησης και βαθμός καταστολής Κόρες των οφθαλμών Κλίμακα Γλασκώβης Ενδοκράνια πίεση (ICP) και η πίεση άρδευσης του εγκεφάλου (CPP)‏ Αρτηριακή πίεση

Monitoring

New Yorker, December 2007

ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ MONITORING ΣΥΜΒΑΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ MONITORS ΑΠΩΛΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΙΣΧΥΣ ΚΥΚΛΩΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΦΥΞΙΑΣ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΠΙΕΣΗ ΚΥΚΛΩΜΑΤΟΣ ΟΓΚΟΣ ΜΕΤΡΗΤΕΣ CO2 ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΗΚΓ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΠΑΛΜΟΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΙΣΧΥΟΣ Ή ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΙΑΒΡ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΙΑΒΡ ΠΙΕΣΗ ΑΝΤΛΙΑΣ ΙΣΧΥΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΑΠΝΟΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΣ, ΑΙΣΘΗΤΗΡΕΣ ΠΙΕΣΗΣ, ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ, THERMISTORS, ΜΕΤΡΗΤΕΣ CO2

ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ MONITORING ΣΥΜΒΑΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ MONITORS ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟ ΥΠΟΠΝΟΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ, THERMISTORS, ΜΕΤΡΗΤΕΣ CO2, ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ ΥΠΟΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ, ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ, ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΠΑΛΜΟΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΡΕΕΡ, ΟΓΚΟΥ, ΥΨΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΠΙΕΣΗ – ΟΓΚΟΣ ΚΥΚΛΩΜΑΤΟΣ, ΜΕΤΡΗΤΕΣ CO2, ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΘ ΗΚΓ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΕΚ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΠΙΕΣΗ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗΣ, ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΡΟΗ ΣΤΟ ΚΥΚΛΩΜΑ

ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ MONITORING Ι ΣΥΜΒΑΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ MONITORS ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Ή ΑΙΜΟΛΥΣΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΥΣΚΡΑΣΙΕΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΘ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ – ΠΑΛΜΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΑΣΤΑΘΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΠΙΕΣΗΣ - ΟΓΚΟΥ

ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ MONITORING ΙΙ ΣΥΜΒΑΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ MONITORS WEANING ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΦΑΣΗ ΑΝΑΡΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ, ΕΡΓΟ ΑΝΑΠΝΟΗΣ, ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΟΓΚΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Α/Α ΘΩΡΑΚΟΣ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΘ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΑ – ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΒΑΡΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡ- ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ Ή ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΘΡΕΨΗ ΘΕΡΜΙΔΟΜΕΤΡΙΑ, ΕΞΙΣΩΣΕΙΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ, ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ/ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ

Π.χ. καρδιακής παροχής με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας Αξιοπιστία μετρήσεων καρδιακής παροχής με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας Αξιοπιστία μετρήσεων Π.χ. καρδιακής παροχής με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας Ας μεταφράσουμε τον παραπάνω συλλογισμό μέσα από το παράδειγμα μιας παρέμβασης που γίνεται σε μεγάλη συχνότητα μέσα στη ΜΕΘ. Η προσπάθεια προσδιορισμού των παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν την ορθότητα μιας μέτρησης καρδιακής παροχής με τη χρήση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας (Swan-Ganz) σε βαριά πάσχοντα ασθενή που νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας θα κατέληγε μέσα από την αναζήτηση της βιβλιογραφίας σε μια σειρά από παράγοντες που εξαρτώνται από τον ίδιο τον ασθενή, την κατάσταση της υγείας του, τα τεχνικά χαρακτηριστικά του καθετήρα και της διαδικασίας, αλλά και το περιβάλλον της μονάδας που η μέτρηση λαμβάνει χώρα. Οι παράγοντες αυτοί φαίνονται σχηματικά στο διάγραμμα. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι ανάμεσα στους βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία των μετρήσεων είναι η ποσότητα του εγχεόμενου φυσιολογικού ορού και η θερμοκρασία στην οποία αυτό βρίσκεται σε σχέση με την θερμοκρασία σώματος του ασθενή. Έχει φανεί ότι μεγαλύτερη αξιοπιστία επιτυγχάνεται όταν γίνεται η μέτρηση με τη χρήση 10 cc φυσιολογικού ορού σε θερμοκρασία δωματίου ή εναλλακτικά με τη χρήση μικρότερης ποσότητας ορού, συνηθέστερα 5 cc, αλλά χαμηλής θερμοκρασίας. Η θερμοκρασία του εγχεόμενου ορού θα πρέπει να επιλέγεται συνυπολογίζοντας και εκείνη του ασθενή ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλή θερμοκρασία σώματος, όπως συμβαίνει σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς αμέσως μετά την έξοδο από το χειρουργείο. Σημαντικό είναι να διατηρείται σταθερή η ταχύτητα έγχυσης καθόλη τη διάρκεια της μέτρησης, ένας παράγοντας που σχετίζεται μεν με τα τεχνικά χαρακτηριστικά του καθετήρα και της μέτρησης, επηρεάζεται δε άμεσα από τη γνώση του προσωπικού για τη χρήση του και την εμπειρία του ως προς τη χρήση και την επαναληψιμότητα των μετρήσεων. Επιπλέον για μεγαλύτερη αξιοπιστία έχει βρεθεί ότι θα πρέπει να πραγματοποιούνται περισσότερες από μία διαδοχικές μετρήσεις και να αξιολογούνται στο σύνολό τους αναφορικά με τα αποτελέσματά τους, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα σφάλματος κατά τη μέτρηση. Βασική προϋπόθεση για την δέσμευση ότι η παρέμβαση αυτή εκτελεί σωστά το σκοπό της, είναι ότι έχει επιλεγεί ως η πλέον κατάλληλη για το συγκεκριμένο ασθενή και την κατάστασή του, ακολουθώντας κάποιο πρωτόκολλο ή κατευθυντήριες οδηγίες, και τα αποτελέσματά της πρόκειται να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με τρόπο ώστε να συμβάλλουν στην ποιοτικότερη και ορθολογικότερη φροντίδα υγείας. [i] Sommers MS, Wood SL, Courtade MA, Issues in methods and measurement of thermodilution cardiac output. Nurs Res 1993;42(4):228-233 [ii] McCloy K, Leung S, Belden L, Castenada L, Erickson V, Koch K, Livingston N, Moughrabis S, Gawlinski A, Effects of injected volume on thermodilution measurements of cardiac output in patients with low ventricular ejection fraction. Am J Crit Care. 1999;8(2):86-92. [iii] Luchette FA, Porembka D, Davis K, Branson RD, James L, Hurst JM, Johannigman JA, Campbell RS, Effects of body temperature on accuracy of continuous cardiac output measurements, J Invesr Surg 2000;13(3):147-152 [iv] Moise SF, Sinclair CJ, Scott DH, Pulmonary artery blood temperature and the management of cardiac output by thermodilution. Anaesthesia 2002;57(6)562-566 [v] Oliva AP, Monteiro da Cruz Dde A, Decreased cardiac output: validation with postoperative heart surgery patients. Dimens Crit Care Nurs. 2003;22(1):39-44. [vi] Nilsson LB, Nilsson JC, Skovgaard LT, Berthelsen PG, Thermodilution cardiac output--are three injections enough? Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(10):1322-7. [vii] Harvey S,Stevens K, Harrison D, Young D, Brampton W, McCabe C, Singer M, Rowan K,An evaluation of the clinical and cost-effectiveness of pulmonary artery catheters in patient management in intensive care: a systematic review and a randomised controlled trial, Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 29

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Περιποίηση σώματος Υγιεινή στόματος Προστασία κερατοειδούς Φροντίδα ενδαγγειακών καθετήρων Περιποίηση τραχειοσωλήνα Περιποίηση καθετήρων πεπτικού Περιποίηση καθετήρων ουροποιητικού Χειρισμός παροχετεύσεων Φροντίδα τραυμάτων Περιποίηση στομιών Σωστή θέση αρρώστου Πρόληψη κατακλίσεων Πρόληψη ατελεκτασιών Πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας Πρόληψη διαταραχών πέψης

Δέσμη φροντίδας Care bundle Φροντίδα ασθενών υπό μηχανικό αερισμό Προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Γαστροπροστασία και απουσία ελκών του γαστρεντερικού σωλήνα Πρόληψη της σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα πνευμονίας Ικανοποιητική καταστολή Έλεγχος της δυνατότητας αποσωλήνωσης Προκειμένου να γίνει κατανοητός ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί η μέθοδος με την δέσμη φροντίδας ας εξετάσουμε ένα παράδειγμα για τα συστατικά που στοιχειοθετούν την αξιολόγηση μιας χαρακτηριστικής κατάστασης τηςΜΕΘ. Έτσι προκειμένου για τις παρεμβάσεις που συνιστούν τη φροντίδα των ασθενών που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό οι παράμετροι που θα πρέπει να ελεγχθούν είναι η προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η γαστροπροστασία και η απουσία ελκών του γαστρεντερικού σωλήνα, η πρόληψη της πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα με την ανύψωση με του ερεισίνωτου του κρεβατιού, και η ικανοποιητική καταστολή και ο έλεγχος της δυνατότητας αποσωλήνωσης. Έτσι για παράδειγμα η ανύψωση του κρεβατιού κατά 30ο είναι μια πολλή απλή παρέμβαση, το κατά πόσο όμως επιτέλεσε το σκοπό της φαίνεται και από την απουσία πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα, μια παράμετρος που έχει σχετιστεί άμεσα με τη θνητότητα και τη θνησιμότητα[iii].

Δείκτες ποιότητας Κριτήρια Επιλογής σημαντικός έγκυρος αξιόπιστος ανιχνεύσιμος κατανοητός προσιτός Η επιλογή του κατάλληλου δείκτη ποιότητας αποτελεί βασικό συστατικό της αξιολόγησης της καθώς αυτός θα πρέπει να είναι σημαντικός, έγκυρος, αξιόπιστος, ανιχνεύσιμος, κατανοητός και προσιτός. Τα χαρακτηριστικά αυτά θα πρέπει να ανταποκρίνονται στην αναγκαιότητα να αξιολογήσουμε μια παρέμβαση, τεχνική ή όχι, με βάση το αναμενόμενο από αυτή αποτέλεσμα ή με βάση τη γενικότερη έκβαση του ασθενή. Όλοι αυτοί οι αντικειμενικοί δείκτες ποιότητας θα πρέπει να συσχετιστούν και με ποιοτικούς και να εξειδικεύονται κάθε φορά προκειμένου να καταφέρουν να προσδιορίσουν την ποιότητα και την αξιοπιστία των παρεμβάσεων στη ΜΕΘ, καθώς σε κάθε διαφορετικό περιβάλλον η επίδραση των παραγόντων του συστήματος στην έκβαση και την αποτελεσματικότητα μιας παρέμβασης μπορεί να ποικίλλει και οφείλει να προσδιορίζεται.

Δείκτες ποιότητας Είδη δεικτών: μετρήσεις έκβασης θνητότητα στη ΜΕΘ, νοσηλεία σε ΜΕΘ πάνω από επτά ημέρες, μέσος όρος ημερών νοσηλείας σε ΜΕΘ, μέσος όρος ημερών υπό μηχανικό αερισμό ικανοποιητική διαχείριση του πόνου ικανοποίηση των ασθενών και των οικογενειών τους Από αυτό το πλαίσιο λειτουργίας των μονάδων εντατικής θεραπείας θα πρέπει να επιλεγεί ο κατάλληλος δείκτης ποιότητας των παρεμβάσεων μέσα σε αυτές. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτουν δυνητικοί προσδιοριστές ποιότητας ανάλογα με το στάδιο της παροχής φροντίδας υγείας στο οποίο αναφέρονται. Οι μετρήσεις έκβασης αναφέρονται σε παράγοντες όπως η θνητότητα στη ΜΕΘ, η νοσηλεία σε ΜΕΘ πάνω από επτά ημέρες, ο μέσος όρος ημερών νοσηλείας σε ΜΕΘ, ο μέσος όρος ημερών υπό μηχανικό αερισμό, η ικανοποιητική διαχείριση του πόνου, και η ικανοποίηση των ασθενών και των οικογενειών τους... [i] Berenholtz S, Dorman T, Ngo K, Pronovost P, Qualitative Review of Intensive Unit Quality Indicators, Journal of critical Care, 2002;17:1-15

Δείκτες ποιότητας Είδη δεικτών: μετρήσεις διαδικασίας αποτελεσματική αξιολόγηση του πόνου, κατάλληλη και ορθή χρήση του αίματος και των παραγώγων του, πρόληψη της πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα, κατάλληλη καταστολή, προφύλαξη από την παρουσία πεπτικών ελκών πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης Οι μετρήσεις διαδικασίας περιλαμβάνουν την αποτελεσματική αξιολόγηση του πόνου, την κατάλληλη και ορθή χρήση του αίματος και των παραγώγων του, την πρόληψη της πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα, την κατάλληλη καταστολή, την προφύλαξη από την παρουσία πεπτικών ελκών, και την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης

Δείκτες ποιότητας Είδη δεικτών: μετρήσεις επιπλοκών απρογραμμάτιστες επανεισαγωγές βακτηριαιμία σχετιζόμενη με κεντρικό καθετήρα, ποσοστό ανθεκτικών στελεχών μικροβίων Οι μετρήσεις επιπλοκών περιλαμβάνουν τις απρογραμμάτιστες επανεισαγωγές, τη βακτηριαιμία σχετιζόμενη με κεντρικό καθετήρα, και το ποσοστό ανθεκτικών στελεχών μικροβίων.[i]

Σωστή Θέση Αρρώστου

Τεκμηριωμένη επαρκώς δυναμική της επίδρασης της σωστής θέσης στη φροντίδα: Η τοποθέτηση του αρρώστου στη σωστή κατά περίπτωση θέση μπορεί να βελτιώσει την έκβαση, να μειώσει τον κίνδυνο επιπλοκών και να συμβάλλει στην επιτυχία των θεραπευτικών παρεμβάσεων Περιορισμένα ερευνητικά δεδομένα για την τεκμηρίωση της σωστής θέσης του αρρώστου

Κατευθυντήρια οδηγία στη φροντίδα των βαρέως πασχόντων αρρώστων: Αλλαγή θέσης, από την ύπτια θέση κατάκλισης, κάθε δύο ώρες Η βασισμένη στις ενδείξεις φροντίδα υγείας έχει γίνει προτεραιότητα σε όλα τα συστήματα υγείας, με έμφαση στις κλινικές πρακτικές, που καθορίζονται πλέον από ερευνητικά και βιβλιογραφικά δεδομένα και όχι από την κλινική εμπειρία. Η τοποθέτηση του αρρώστου στη σωστή, κατά περίπτωση, θέση και το σε τακτά χρονικά διαστήματα γύρισμα του αρρώστου στην κλίνη της ΜΕΘ είναι ευρέως αποδεκτές νοσηλευτικές ενέργειες. Η κατάλληλη θέση του βαρέως πάσχοντα, ανάλογα με την υποκείμενη νόσο και τις παρεμβάσεις που λαμβάνουν χώρα, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την αναπνευστική κατάσταση του αρρώστου, να προλάβει επιπλοκές, να εγγυηθεί την ακρίβεια και αξιοπιστία των κλινικών μετρήσεων και την ασφάλεια των παρεμβάσεων. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται μια προσπάθεια να παρουσιαστούν συγκεντρωμένες, οι προτεινόμενες σωστές θέσεις κατά πάθηση και εξέταση των αρρώστων στη ΜΕΘ, σύμφωνα με την υπάρχουσα διεθνή βιβλιογραφία. Krishnagopalan S, Crit Care Med 2002, 30: 2588

Σωστή θέση αρρώστου Εφαρμογή και συμμόρφωση Κατευθυντήριες οδηγίες Σωστή θέση Έλεγχος συμμόρφωσης & παρεμβάσεις Πρέπει να περιλαμβάνεται Σε κάθε πρωτόκολλο Παρεμβατικής ή Επεμβατικής πράξης Οφέλη από τη σωστή θέση και Ερευνητικά δεδομένα για Ισχυροποίηση των Κατευθυντήριων οδηγιών

Συμμόρφωση προσωπικού Μόνο το 50% του ειδικευμένου προσωπικού στις ΜΕΘ πιστεύει ότι επιτυγχάνεται το πρότυπο αλλαγής θέσης τουλάχιστον στο 50% των περιπτώσεων 3 Γενικές ΜΕΘ στις ΗΠΑ, 74 άρρωστοι Krishnagopalan S, Crit Care Med 2002, 30: 2588

Πρόσκαιρα αποτελέσματα Αιτίες μη συμμόρφωσης Έλλειψη σαφούς ανάθεσης του συγκεκριμένου καθήκοντος Έλλειψη χρόνου και προσωπικού Αυτοματοποίηση με ειδικές κλίνες? = Αύξηση κόστους Εκπαίδευση ? = Πρόσκαιρα αποτελέσματα Χρονοβόρα διαδικασία Επιπλέον προσωπικό Krishnagopalan S, Crit Care Med 2002, 30: 2588

Ειδικές κλίνες αυτόματης αλλαγής θέσης vs χειροκίνητης αλλαγής θέσης κάθε 2 ώρες Δεν υπάρχει αξιόλογη διαφορά Traver GA J Crit Care 1995, 10: 97 Ειδικές κλίνες : έχουν όφελος Gentilello L. Crit Care Med 1988,16: 783 Summer WR J Crit Care 1989, 4: 45 Fink MP Chest 1990, 97: 132 Choi SC J Crit Care 1992, 7: 57 Boisblanc BP Chest 1993, 103: 1543 Sahn SA Chest 1991, 99: 1263 Kelley R Stroke 1987, 18: 638 Μεθοδολογικό Πρόβλημα: Μόνο στη μελέτη των Traver και συν εξετάστηκε η συμμόρφωση του προσωπικού Και τεκμηριώθηκε η χειροκίνητη αλλαγή Θέσης >67%

Στόχοι αλλαγής θέσης των αρρώστων εκτός της ύπτιας θέσης κατάκλισης: Κινητοποίηση και παροχέτευση εκκρίσεων Πρόληψη της πνευμονίας του αναπνευστήρα Βελτίωση της άνεσης του αρρώστου Πρόληψη των ελκών κατάκλισης Βελτίωση της οξυγόνωσης του αρτηριακού αίματος Μείωση του έργου της αναπνοής & αύξηση της ζωτικής χωρητικότητας Διευκόλυνση του απογαλακτισμού από το μηχανικό αερισμό Πρόληψη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης Thomas PJ. Aust. Crit. Care, 2006, 19: 122

ΣΗΜΕΙΑ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΙΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΘΕΣΕΙΣ Δάκτυλα Πτέρνα Γλουτός Αγκώνας Ώμος Κεφάλι Κεφάλι Σαγόνι Αγκώνας Στήθος Γεννητικά Όργανα Γόνατα Δάκτυλα Γόνατο (έσω επιφάνεια) Ποδοκνημική Πτέρνα Γόνατο (έξω επιφάνεια) Ισχίο Αγκώνας Ώμος Αυτί Κεφάλι Ώμος Ιερό οστό Γλουτός Πτέρνα

Κλινικές παράμετροι για την επιλογή κατάλληλης θέσης του αρρώστου: Ακτινογραφία θώρακος Ακρόαση πνευμόνων Τιμές αερίων αίματος Οξυμετρία Αιμοδυναμική σταθερότητα Κινητοποίηση των εκκρίσεων Thomas PJ. Aust. Crit. Care, 2006, 19: 122

Θέσεις αρρώστων στην κλίνη νοσηλείας: Οι θέσεις που μπορεί ένας άρρωστος να τοποθετηθεί στη ΜΕΘ είναι (εικόνα 5): α)ημιπλαγία θέση (στροφή 45˚ από την ύπτια προς το πλάι), β)ύπτια με ανύψωση της ράχης κατά 30˚, γ)ημικαθιστή (ανύψωση ράχης κατά 45˚), δ)καθιστή ή Fowler, ε)ύπτια, στ)πλάγια θέση κατάκλισης, ζ) πρηνής και η)τροποποιημένη Trendelenburg. Στη διαφάνεια παρουσιάζονται οι προτεινόμενες θέσεις ανάλογα με την πάθηση του αρρώστου. Rupert DL & Frandsen G Timby’s Fundamental Nursing Skills and Concepts, 2005

Αντενδείξεις τοποθέτησης του αρρώστου στην καθιστή θέση: Αντενδείξεις τοποθέτησης του αρρώστου στην καθιστή θέση: Ασταθή κατάγματα σπονδυλικής στήλης Ενδοκράνια πίεση > 20cmH2O Υψηλές δόσεις ινότροπων (Dopamine >10mcg/kg/min, noradrenaline >0,1 mcg/kg/min, dobutamine σε οποιαδήποτε δόση) Μέση Αρτηριακή Πίεση < 60mmHg Βαριά σήψη Οξεία έναρξη αρρυθμιών Ανάγκη υποστήριξης με ΝΟ Thomas PJ. Aust. Crit. Care, 2006, 19: 122

Αντενδείξεις τοποθέτησης του αρρώστου στην πλάγια θέση: Αντενδείξεις τοποθέτησης του αρρώστου στην πλάγια θέση: Ασταθή κατάγματα σπονδυλικής στήλης Ενδοκράνια πίεση > 20cmH2O Μέση Αρτηριακή Πίεση < 60mmHg Thomas PJ. Aust. Crit. Care, 2006, 19: 122

ΣΩΣΤΗ ΘΕΣΗ ΚΑΤΑ ΠΑΘΗΣΗ Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) Πρόληψη πνευμονίας του αναπνευστήρα (VAP) Υποογκαιμική καταπληξία Κρανιοεγγεφαλική κάκωση

Θέση αρρώστου με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS): Πλεονεκτήματα πρηνούς θέσης: Ανακατανομή αερισμού αιμάτωσης Μείωση ενδοπνευμονικής διαφυγής Αύξηση λόγου αερισμού αιμάτωσης Αλλαγές στη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα Ανακατανομή εξιδρώματος Μεταβολές περιοχικής κινητικότητας του διαφράγματος Αντενδείξεις πρηνούς θέσης: Αυξημένη ενδοκράνια πίεση >25mmHg Κατάγματα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Εντερική ισχαιμία Βαριές λοιμώξεις μαλακών μορίων της βουβωνικής και κοιλιακής χώρας Ανοιχτά τραύματα, πολλαπλές παροχετεύσεις, πρόσφατες χειρουργικές τομές Murray TA, Crit Care Nurs 2002, 22: 52 Curley MA, Am J Crit Care 1999, 8: 397

Θέση αρρώστου με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS): Τροποποιημένη θέση Fowler Βελτίωση της οξυγόνωσης Η γωνία 45º των ποδιών εξουδετερώνει την πίεση στην κοιλιά και στις βάσεις των πνευμόνων, η οποία μειώνει την αποτελεσματικότητα της ημικαθιστής θέσης Πιο απλή στην εφαρμογή από την πρηνή θέση Τροποποιημένη θέση Fowler Richard JCM, Intensive Care Med 2006, 32: 1623 Messerole E, Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 1359

Θέση αρρώστου για την πρόληψη πνευμονίας του αναπνευστήρα (VAP): Συνεπώς οι πρώτες ώρες μετά τη διασωλήνωση είναι οι πιο κρίσιμες για τοποθέτηση του αρρώστου σε ανάρροπη θέση Χρόνος με αυξημένο αριθμό παρεμβάσεων και αιμοδυναμική αστάθεια Σύσταση CDC: Ανύψωση της ράχης σε γωνία 30º έως 45º > Πιθανότητας πνευμονίας εάν ύπτια θέση το πρώτο 24ωρο Tablan OC, MMWR Recomm Rep 2004, 53: 1 Grap MJ, Am J Crit Care 2005, 14: 325

Θέση αρρώστου με υποογκαιμική καταπληξία Θέση Trendelenburg Αύξηση Μέσης Αρτηριακής Πίεσης Αύξηση Πίεσης Ενσφήνωσης Αύξηση Συστηματικών Αγγειακών Αντιστάσεων Αμετάβλητη Καρδιακή Παροχή Δεν ενισχύεται η Φλεβική Επιστροφή στην καρδιά Τροποποιημένη θέση Trendelenburg Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς με τοποθετημένο καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία, οι οποίοι είχαν σημεία σοβαρής υποογκαιμίας, οι αιμοδυναμικές μετρήσεις που φαίνεται να συνοδεύουν την αλλαγή θέσης είναι η σημαντική αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης, της πίεσης ενσφήνωσης (πλήρωσης της αριστερής κοιλίας) και των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, ενώ παρέμεινε αμετάβλητη η καρδιακή παροχή. Η έλλειψη αυτή επίδρασης στην καρδιακή παροχή, υποδηλώνει ότι η θέση Τrendelenburg δεν ενισχύει τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά. Η αύξηση της πίεσης ενσφήνωσης μπορεί να οφείλεται στη αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης (που μεταφέρεται στα πνευμονικά τριχοειδή), η οποία προκαλείται από την κεφαλική μετατόπιση του διαφράγματος κατά τη διάρκεια της ανάκλισης του σώματος. Η αύξηση της πίεσης του αίματος κατά τη διάρκεια της ανάκλισης είναι πιθανό να οφείλεται σε συστηματική αγγειοσύσπαση (που υποδηλώνεται με από την αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων). Επιπλοκές: Περιορισμός διαφραγματικής κίνησης Αναστολή τασεοϋποδοχέων & πτώση ΑΠ Marino PL. ICU 2000, Proehl JA, Emergency Nursing Procedures 1999

Θέση αρρώστου με κρανιοεγγεφαλική κάκωση Ορθή θέση: 30˚ Διευκόλυνση της φλεβικής επιστροφής Υδροστατική μετατόπιση ΕΝΥ από την κρανιακή κοιλότητα στο νωτιαίο σωλήνα Λάθος: > 30˚ Μεγάλη κάμψη ισχίου = αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης → αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Απώλεια αγγειοκινητικού τόνου & λίμναση φλεβικού αίματος στα άκρα → μείωση της πίεσης αιμάτωσης του εγκεφάλου Ο άρρωστος με κρανιοεγγεφαλική κάκωση, πρέπει να τοποθετείται σε θέση ανύψωσης της κεφαλής σε γωνία 30˚. Αυτή η θέση ανύψωσης είναι πολύ αποτελεσματική στη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης, λόγω της διευκόλυνσης της φλεβικής επιστροφής από τον εγκέφαλο και της υδροστατικής μετατόπισης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) από την κρανιακή κοιλότητα στον νωτιαίο σωλήνα[i],[ii]. Παράλληλα με την ένδειξη ότι η ανύψωση της κεφαλής κατά 30˚ ελαττώνει σημαντικά την ενδοκράνια πίεση, αρκετές μελέτες αναφέρουν επίσης ότι η αρτηριακή πίεση και η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου διατηρούνται ικανοποιητικές37. Ωστόσο ανύψωση της κεφαλής σε γωνία μεγαλύτερη από 30˚ μπορεί να είναι επιβλαβής, τόσο στην ενδοκράνια πίεση, όσο και στην πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου. Μεγαλύτερη ανύψωση μπορεί να προκαλέσει μεγάλη κάμψη του ισχίου, που έχει σχετιστεί με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και ως απότοκο αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αντίστοιχα η αρτηριακή πίεση και η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου μειώνονται λόγω απώλειας του αγγειοκινητικού τόνου και της λίμνασης του φλεβικού αίματος στα άκρα[iii]. [i] Hall C.A. Patient management in head injury care: a nursing perspective. Intens Crit Care Nurs. 1997, 13: 329 – 337. [ii] Feldman Z, Kanter M, Robertson C et al. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head injured patients. J. Neurosurgery 1992, 76: 207 – 211. [iii] March K, Mitchell P, Grady S, Winn R. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures. J. Neurosc. Nurs. 1990, 22 (6): 375 – 381.

ΣΩΣΤΗ ΘΕΣΗ ΚΑΤΑ ΠΑΘΗΣΗ Ετερόπλευρη πνευμονική πάθηση Πλάγια θέση επί του υγιούς πνεύμονα Οξύ πνευμονικό οίδημα Ημι Fowler ή 30˚ Τραύμα σπονδυλικής στήλης Ύπτια θέση – αυστηρή ακινητοποίηση Μυοσκελετικές παθήσεις Ακινητοποίηση και ανύψωση χειρουργημένου άκρου

Καλή Ακαδημαϊκή Χρονιά!