ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ «Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας» ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ 1

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας (MODS: Multiple organ dysfunction syndrome) Συχνά είναι μη αναστρέψιμο Θνητότητα από 60 έως 98%, όταν δυσλειτουργούν τρία ή περισσότερα όργανα για περισσότερες από 7 ημέρες

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Ι. Ορισμοί

Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS Systemic inflammatory response syndrome): Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση σε μια ποικιλία σοβαρών κλινικών βλαβών που εκδηλώνεται με δύο τουλάχιστον από τα κάτωθι: α) θερμοκρασία >38º C ή <36 º C β) σφύξεις >90/λεπτό γ) αναπνοές >20/λεπτό ή PaCO2< 32mmHg δ) λευκά WBC >12.000/mm3 ή <4000/mm3 ή >10% άωρες μορφές ουδετερόφιλων

Σύνδρομο Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome : CARS) Σύνδρομο της μικτής Ανταγωνιστικής Απάντησης (Mixed Antagonist Response Syndrome : MARS)

The relative magnitude of the anti-inflammatory (CARS) response in relation to the proinflammatory (SIRS) response is what is important in determining death in many sepsis patients. N Engl J Med 2003;348(2):47

Rangel-Frausto, et al. JΑΜΑ 1995

Λοίμωξη: φλεγμονώδης απάντηση, που οφείλεται στην παρουσία κάποιου μικροοργανισμού Σήψη: Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού σε σοβαρή λοίμωξη (λοίμωξη + 2 ή > κριτήρια SIRS)

Βαριά σήψη: Σήψη και δυσλειτουργία οργάνου, υπόταση (ΣΑΠ,90mmHg) ή διαταραχή στη μικροκυκλοφορία – υποαιμάτωση (περιφερική ιστική υποάρδευση: γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, ↓ επιπέδου συνείδησης κλπ) Σηπτική καταπληξία: Σήψη και υπόταση (που δεν απαντά στη χορήγηση ενδοφλεβίως 500 ml φυσιολογικού ορού) και εκδηλώσεις περιφερικής ιστικής υποάρδευσης

Ανθεκτική καταπληξία: καταπληξία που δεν ανταποκρίνεται στην κλασσική θεραπεία (IV υγρά, ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά) μέσα σε 1 ώρα Σύνδρομο Πολλαπλής Οργανικής Δυσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS): Διαταραχή στη λειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων σε τέτοιο βαθμό που η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρέμβαση

Παθογένεση της βαριάς σήψης - MODS ΛΟΙΜΩΞΗ Μικροβιακά προϊόντα (εξωτοξίνη / ενδοτοξινη) Κυτταρικές απαντήσεις Οξειδάσες Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Κινίνες συμπλήρωμα Υπερπηκτικότητα / DIC Αγγειακή/Οργανική βλάβη ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Βλάβη του ενδοθηλίου Ενεργοποίηση της πήξης Κυτταροκίνες TNF, IL-1, IL-6 Όταν ένα μικρόβιο προσβάλλει έναν ιστό, ένας καταρράκτης προφλεγμονωδών παραγόντων απελευθερώνεται. Αυτό αντισταθμίζεται από την απελευθέρωση αντιφλεγμονωδών παραγόντων. Είναι αυτή η ισορροπία που ενεργοποιεί την κινητοποίηση της άμυνας και οι μικροβιοκτόνοι παράγοντες επιτρέπουν την επιδιόρθωση των ιστών και την αποκατάσταση . Στη σήψη αυτή η ισορροπία διαταράσσεσαι και οι προφλεγμονώδεις παράγοντες προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο. Κανονικά η ενεργοποίηση της ινοδόλυσης αντιμετωπίζει τη θρόμβωση. Στη σήψη όμως η βλάβη στο ενδοθήλιο καταστέλλει την ινωδόλυση και χάνεται ο έλεγχος. Η βλάβη προκαλεί περαιτέρω φλεγμονή, βλάβη στο ενδοθήλιο και αυξημένη διάθεση για θρόμβωση. Η απόφραξη της μικροκυκλοοφορίας οδηγεί σε υποξία, διάχυτη ισχαιμία, οργανική δυσλειτουργία και τελικά θάνατο. ΘΑΝΑΤΟ

3 (τρία) πράγματα συμβαίνουν: Αγγειοδιαστολή (που θα προκαλέσει υπόταση) τριχοειδική διαπερατότητα/ θρόμβωση. ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ ΥΠΟΤΑΣΗ ΟΙΔΗΜΑ ΥΠΟΑΡΔΕΥΣΗ ΥΠΟΞΙΑ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ Η αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα προκαλεί οίδημα, και το οιδήματα στον εγκέφαλο, νεφρούς και έντερο θα προκαλέσουν δυσλειτουργία. Η θρόμβωση συμβαίνει σαν αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας, σαν μια προσπάθεια του οργανισμού να περιχαρακώσει το πρόβλημα της περιοχής και να σταματήσει την αιμορραγία ….όμως στην προκειμένη περίπτωση σχηματίζονται χωρίς λόγο θρόμβοι. Αυτοί δημιουργούν υποάρδευση και υποξία. Ο φαύλος κύκλος τελικά καταλήγει σε αγγειοδιαστολή και υπόταση. Αποφρακτική υποξία: Pao2<50 με FIO2>1. Eπιμένουσα για > 1 ώρα. Παρά τον αποκλεισμό αναστρέψιμων παραγόντων. (Παρά την peep 20-25). Ο σηπτικός οργανισμός έχει χαμηλή ικανότητα παραλαβής οξυγόνου από το προσφερόμενο ΔΙΑΤΑΡΑΣΣΕΤΑΙ ΤΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

Κατάταξη MODS ΠΡΟΣΒΟΛΗ Πρωτοπαθές : αυτό οφείλεται απευθείας στον προκλητικό παράγοντα (πχ τραύμα). Δευτεροπαθές: η οργανική δυσλειτουργία δεν αποτελεί απευθείας προσβολή της αρχικής βλάβης αλλά είναι συνέπεια της αντίδρασής του ξενιστή στη φλεγμονή σε απομακρυσμένα όργανα από την περιοχή της βλάβης. ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ SIRS ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ

Δείκτες οργανικής δυσλειτουργίας: Διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης Αρτηριακή υποξαιμία (Pa02/FI02 <300) Οξεία ολιγουρία <0.5 ml/kg/hr για τουλάχιστον δύο ώρες Κρεατινίνη >2.0mg/dL Διαταραχές πήξης (INR >1.5 ή aPTT >60 sec) Θρομβοκυττοπενία Υπερχολερυθριναιμία

Καρδιαγγειακή λειτουργία MODS ΣΤΑΔΙΟ 1 ΣΤΑΔΙΟ 2 ΣΤΑΔΙΟ 3 ΣΤΑΔΙΟ 4 Γενική εικόνα φυσιολογικός η μέτρια ανήσυχος όψη πάσχοντα, ανήσυχος Ασταθής Καρδιαγγειακή λειτουργία αυξημένη απαίτηση σε ενδαγγειακό όγκο υπερδυναμική (εξαρτώμενη από τον όγκο) οιδήματα, shock εξαρτώμενη από φάρμακα Αναπνευστική λειτουργία ήπια αναπνευστική αλκάλωση ταχύπνοια, υποκαπνία, υποξαιμία σοβαρή υποξαιμία, ARDS υπερκαπνία, βαρότραυμα. Νεφρική λειτουργία Ολιγουρία-περιορισμένη ανταπόκριση στα διουρητικά ελάχιστη αζωθαιμία αζωθαιμία, ένδειξη για RRT ανουρία, αστάθεια υπό RRT. ΓΕΣ διάταση δυσανεξία στην εντερική διατροφή ειλεός ,έλκος από stress διάρροια, ισχαιμική κολίτις Ηπατική δυσλειτουργία φυσιολογική η ήπια χολόσταση Υπερχολερυθριναιμία παράταση PT κλινικά εμφανής ίκτερος βαθύς ίκτερος, ανεβασμένη SGOT SGPT Μεταβολισμός υπεργλυκαιμία σοβαρός καταβολισμός οξέωση, υπεργλυκαιμία γαλακτική οξέωση, απώλεια μυϊκής μάζας ΚΝΣ σύγχυση Λήθαργος κατατονία κώμα Αιματολογικά ποικίλη εικόνα θρομβοκυττοπενία, λευκοπενία. υπερπηκτικότητα μη διορθωνόμενη υπερπηκτικότητα.

Χρονολογική σειρά έκπτωσης Το πρώτο σημάδι οργανικής δυσλειτουργίας είναι συνήθως πνευμονική δυσλειτουργία με την παρουσία ALI ή ARDS. Αυτή ακολουθείται από Ηπατική ανεπάρκεια Γαστρεντερική αιμορραγία και τελικά Νεφρική ανεπάρκεια Η καταστολή του μυελού των οστών και η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία είναι συνήθως όψιμες εκδηλώσεις

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας ΙΙ. Φλεγμονώδης Αντίδραση

Βλαπτικοί Παράγοντες Μικροοργανισμοί, Μηχανικοί (τραυματισμοί, ξένο σώμα) Φυσικοί (ιονίζουσα ακτινοβολία, θερμότητα, ψύχος) Χημικοί (οξέα, αλκάλεα, δηλητήρια) Μεταβολικοί (υποξία, υποθρεψία) Ανοσολογικοί (αλλεργιογόνα, ανοσοσυμπλέγματα) Τοπική φλεγμονώδης απάντηση Συστηματική Φλεγμονώδης Απάντηση (SIRS) Αντισταθμιστική Αντιφλεγμονώδης Απάντηση (CARS) Σύνδρομο πολυοργανικής Δυσλειτουργίας (MODS)

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Τοπική βλάβη Ενεργοποίηση μαστοκυττάρων και ιστικών μακροφάγων Απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (πχ ισταμίνη) Ενεργοποίηση πρωτεϊνικών συστημάτων πλάσματος (συμπλήρωμα, σύστημα κινίνης – βραδυκινίνης και πήξη) Έκλυση κυτταροκινών (TNFa, IL-1, IL-6, ICAM, VCAM, ELAM) Έκλυση τελικών μεσολαβητών (ΝΟ, ROS, PAF, λευκοτριένια

Μονοκύτταρα – Μακροφάγα ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ Έκλυση προσχηματισμένων μεσολαβητών: Ισταμίνη Παράγοντας χημειοταξίας των ουδετερόφιλων Ηωσινοφιλικό χημειοτακτικό παράγοντα αναφυλαξίας Πρώιμη αντίδραση Μαστοκύτταρα Σύνθεση μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος: Προσταγλανδίνες Λευκοτριένια Όψιμη αντίδραση ΑΙΜΑ Μονοκύτταρα – Μακροφάγα (Μετά 24 ώρες) Ουδετερόφιλα (6-12 ώρες) Έξοδος των ουδετερόφιλων από τα αγγεία: Περιφεροποίηση και προσκόλληση Μετανάστευση λευκοκυττάρων Χημειοταξία Φαγοκυττάρωση

Βλάβες ενδοθηλίου Μεσολαβητές της φλεγμονής Αύξηση της διαπερατότητας Απώλεια υγρών και πρωτεϊνών περιαγγειακά Απώλεια των αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων Ενεργοποίηση της εξωγενούς οδού της πήξης Διάμεσο οίδημα των ιστών Επιδείνωση της κυτταρικής υποξίας Σχηματισμός θρόμβων στη μικροκυκλοφορία Διαταραχές αιμάτωσης των οργάνων Ενεργοποίηση της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης

Μεσολαβητές της φλεγμονής Πρωτεϊνικά συστήματα πλάσματος: Το σύστημα του συμπληρώματος Το σύστημα της πήξης και της ινωδόλυσης Το σύστημα κινίνης - καλλικρεϊνης Κυτταροκίνες Τελικοί μεσολαβητές της φλεγμονής

Σύστημα Συμπληρώματος 30 πρωτεΐνες που κυκλοφορούν στο πλάσμα Πολυσακχαρίτες βακτηρίων Ανοσοσυμπλέγματα Πυροδότηση συμπληρώματος Καταστροφή κυτταρικής μεμβράνης στόχου Παραγωγή αναφυλατοξινών Έκλυση ισταμίνης Διευκόλυνση φαγοκυττάρωσης Χημειοταξία Αγγειοδιατολή και Αύξηση διαπερατότητας

Ενεργοποίηση παράγοντα ΧΙΙ Σύστημα Πήξης Ενδογενής οδός Εξωγενής οδός Κυτταρόκίνες Κυτταρική βλάβη Ενεργοποίηση παράγοντα ΧΙΙ (παράγοντα Hageman) Ενδοθήλιο και μονοκύτταρα Παραγωγή ιστικού παράγοντα Ενεργοποίηση παράγοντα ΧΙ Σύμπλεγμα με τον παράγοντα VII Σύμπλεγμα ενεργοποίησης της προθρομβίνης Προθρομβίνη Θρομβίνη

Λειτουργίες Θρομβίνης

SIRS Θρομβίνη Ινώδες Ινωδογόνο Δίκτυο ινικής και θρόμβος ινικής αντιρρόπηση Σύστημα Ινωδόλυσης πήξη SIRS Ινωδόλυση

Σύστημα Κινίνης - Καλλικρείνης Παράγοντας Hageman Προκαλλικρείνη Καλιικρείνη Βραδυκινίνη Άλγος Αγγειοδιαστολή Αύξηση διαπερατότητας Αύξηση Χημειοταξίας

Κυτταροκίνες Μικρές διαλυτές γλυκοπρωτείνες Ανοσορρυθμιστικά μόρια Ασκούν αυτοκρινική (στα κύτταρα από τα οποία παράγονται), παρακρινική (σε γειτονικά κύτταρα) και ενδοκρινική (σε απομακρυσμένα κύτταρα) δράση Σε κυτταρικό επίπεδο, η σύνθεση των κυτταροκινών ρυθμίζεται από τον παράγοντα NF-κΒ

Κυτταροκίνες

Κυτταροκίνες

Κυτταροκίνες

Ο ρόλος της Απόπτωσης

Η απόπτωση αποτελεί μια ενεργητική διαδικασία γενετικά ελεγχόμενη, κατά την οποία μη απαραίτητα κύτταρα ή κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη αυτοκαταστρέφονται

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας ΙΙΙ. Κλινικές Εκδηλώσεις

Συστήματα ή όργανα που μπορεί να ανεπαρκούν Συστήματα ή όργανα που μπορεί να ανεπαρκούν Καρδιαγγειακό Αναπνευστικό Ουροποιητικό – Νεφρά Ήπαρ Αιματολογικό Νευρολογικό – ΚΝΣ Γαστρεντερικό Ενδοκρινικό

Προσβολή (βλάβη) Πρωτογενές MODS SIRS Δευτερογενές MODS

Καρδιαγγειακό σύστημα Ταχυκαρδία, υπόταση και χαμηλές συστηματικές αντιστάσεις Διάμεσο οίδημα ιστών και σχηματισμός μικροθρόμβων Υποξία του μυοκαρδίου και μυοκαρδιακή δυσλειτουργία

Αναπνευστικό Σύστημα Αυξημένη διαπερατότητα της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης με αποτέλεσμα διάμεσο ή κυψελιδικό οίδημα Οξεία πνευμονική βλάβη (Acute lung injury – ALI) Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute respiratory distress syndrome - ARDS) Σοβαρή υποξαιμία (PaO2/FiO2 = 200mmHg), και αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ακτινολογικά

Γαστρεντερικό: Υποάρδευση και διάμεσο οίδημα Βακτηριακή διαμετάθεση Διαταραχές κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού Ειλεός Αιμορραγία από stress ulcers Ήπαρ – Χοληφόρα Αύξηση άμεσης χολερυθρίνης και τρανσαμινασών

Νεφροί Μεταβολικές διαταραχές Υπεργλυκαιμία Υπόταση, υπογκαιμία και αγγειοσύσπαση Ολιγουρία, ανουρία και αζωθαιμία Μεταβολικές διαταραχές Υπεργλυκαιμία Πρωτεόλυση Λιπόλυση Διαταραχές αερόβιου μεταβολισμού

Αιμοποιητικό / πήξη Θρομβοκυττοπενία Παράταση χρόνου προθρομβίνης Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Λευκοκυττάρωση αλλά και λευκοπενία Αναιμία Μείωση ανοσοσφαιρινών Νευρικό Σύστημα Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Πυρετός Νευρομυϊκή δυσλειτουργία

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας IV. Αξιολόγηση και Σταδιοποίηση

Συστήματα εκτίμησης της Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Γενικά συστήματα βαθμολογίας της κλινικής κατάστασης των αρρώστων στη ΜΕΘ: APACHE: Acute Physiological and Chronic Health Evaluation SAPS: Simplified Acquired Physiological Score MPM: Mortality Probability Model

SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment

MODS: Multiple Organ Dysfunction Score

LODS: Logistic Organ Dysfunction System

Ειδικά εργαλεία για την εκτίμηση της δυσλειτουργίας ή ανεπάρκειας οργάνων: SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment MODS: Multiple Organ Dysfunction Score LODS: Logistic Organ Dysfunction System