Σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (MODS)

Παρουσίαση με θέμα: "Σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (MODS)"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (MODS)
Φραντζέσκα Φραντζεσκάκη Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμ. Α’ ΜΕΘ

2 Η κύρια αιτία θανάτου σε μη καρδιολογικές ΜΕΘ
MODS Διαταραχή της λειτουργίας περισσότερων του ενός οργάνων σε βαρέως πάσχοντα ασθενή – Αδυναμία διατήρησης της ομοιόστασης χωρίς παρέμβαση Η κύρια αιτία θανάτου σε μη καρδιολογικές ΜΕΘ

3 Αίτια MODS Λοιμώδη Βακτηριαιμία Ιαιμία Μυκηταιμία Ρικέτσιες
Μυκοβακτηρίδια Πρωτόζωα Τραύμα Μη λοιμώδη αίτια φλεγμονής

4 Μη λοιμώδη αίτια φλεγμονής
Παγκρεατίτιδα Αγγειίτιδες Εκλαμψία Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιοπνευμονικό Bypass Μαζική μετάγγιση Καρκίνος Έγχυση κυτταροκινών Φάρμακα Σύνδρομα επαναιμάτωσης Αντιδράσεις κατά τη μετάγγιση Σύνδρομα εισρόφησης

5 Παθοφυσιολογία MODS Τοπική βλάβη ή λοίμωξη
Προφλεγμονώδης απάντηση Ομοιόσταση Αντιφλεγμονώδης απάντηση (IL-1, IL-6, TNF-α) (IL-10, IL-6, IL-4) Υπερφλεγμονώδης κατάσταση Υποφλεγμονώδης κατάσταση Systematic inflammatory response syndrome Compensatory anti-inflammatory response (SIRS) syndrome (CARS) SHOCK-απόπτωση Ανοσοκαταστολή Απώλεια ομοιόστασης MODS

6 Η ανοσολογική απάντηση στη σήψη
N Engl J Med 2013;369:840-51

7 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

8 MODS Υπόταση Μικροαγγειακή θρόμβωση Μείωση της μεταφοράς οξυγόνου Δυσλειτουργία ενδοθηλίου: κυτταρικός θάνατος, απώλεια αγγειακού φραγμού Μιτοχονδριακή βλάβη, οξειδωτικό stress: Διαταραχή της χρήσης του οξυγόνου Αlarmines: Ενεργοποίηση ουδετεροφίλων-περαιτέρω ιστική βλάβη

9 Κλινικά σύνδρομα Crit Care Med 2013;41:

10 Singer et al. JAMA 2016, 315 (8),

11 Ορισμοί H σήψη αποτελεί απειλητική για τη ζωή οργανική δυσλειτουργία, που προκαλείται από μία αποδιοργανωμένη απάντηση του ξενιστή στη λοίμωξη-Η απάντηση στη λοίμωξη βλάπτει ιστούς και όργανα Η οργανική δυσλειτουργία αναγνωρίζεται από μία οξεία αλλαγή στο SOFA score ≥2 οφειλόμενη σε λοίμωξη (θνητότητα>10%)

12 Ορισμοί Σηπτικό shock: Υποομάδα της σήψης όπου οι κυτταρικές/μεταβολικές και κυκλοφορικές διαταραχές κυριαρχούν και αυξάνουν τη θνητότητα Επίμονη υπόταση που απαιτεί αγγειοσυσπαστικά, για να διατηρηθεί ΜΑΠ>65 mmHg, το γαλακτικό είναι>2mmol, παρά την επαρκή αναπλήρωση όγκου (Θνητότητα 40%)

13

14 Singer et al. JAMA 2016, 315 (8),

15 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
Η πιο συχνή επίκτητη διαταραχή της αιμόστασης Θρομβοαιμορραγικό σύνδρομο με ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων Σε μεγάλη προοπτική μελέτη η συχνότητα της ήταν 16% σε ασθενείς με σήψη, 18% σε βαριά σήψη και 38% σε σηπτικό shock

16 Συστηματική ενεργοποίηση της πήξης
διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Συστηματική ενεργοποίηση της πήξης εκτεταμένη εναπόθεση ινώδους κατανάλωση αιμοπεταλίων & παραγόντων πήξης μικροαγγειακή θρόμβωση αιμορραγική διάθεση MOFS Σχηματική απεικόνιση κλινικών εκδηλώσεων της ΔΕΠ

17 Παθοφυσιολογία ΔΕΠ Ενεργοποίηση του προπηκτικού μηχανισμού
Ενεργοποίηση του ινωδολυτικού μηχανισμού, που ακολουθείται από αναστολή του Κατανάλωση των φυσιολογικών ανασταλτών Απελευθέρωση κυτταροκινών Βλάβη του τελικού οργάνου

18 Σχηματική απεικόνιση των παθογενετικών μηχανισμών της ΔΕΠ στη σήψη
εναπόθεση ινώδους ενδαγγειακή παραγωγή θρομβίνης μονοπύρηνα κύτταρα ανεπαρκής αποδόμηση ινώδους αυξημένη έκφραση TF ανεπάρκεια φυσικών ανασταλτών αναστολή ινωδόλυσης μέσω PAI-1 προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες ενδοθηλιακά κύτταρα Σχηματική απεικόνιση των παθογενετικών μηχανισμών της ΔΕΠ στη σήψη

19 Οι τρεις κύριες φυσικές οδοί αναστολής της πήξης.
TFPI TF +FVIIa FΙΧa FΧa (+ FVIIIa) (+ FVa) σύστημα πρωτεΐνης C FXIa FIIa αντιθρομβίνη Ινωδογόνο Ινώδες Οι τρεις κύριες φυσικές οδοί αναστολής της πήξης. Η ΑΤ είναι ο σπουδαιότερος ανασταλτής της θρομβίνης και του FXa, η APC αναστέλλει τους FVa και FVIIIa, και ο TFPI το σύμπλεγμα TF/FVIIa.

20 Δράση των φυσικών αντιπηκτικών
Σε πειραματικά μοντέλα ΔΕΠ η χορήγηση ΑΤ αναστέλλει την ενεργοποίηση της πήξης, βελτιώνει την τελική έκβαση και μειώνει την παραγωγή IL-6 και IL-8 Η APC αναστέλλει την επαγόμενη από ενδοτοξίνη παραγωγή TNF-α, IL-1β, IL-6 και IL-8, πιθανότατα μέσω του ενδοθηλιακού υποδοχέα της PC (EPCR), (Emson, 2002)- Η προστατευτική δράση της APC σε μοντέλα ζώων φαίνεται ότι σχετίζεται με την ενεργοποίηση PAR1 και τη διατήρηση του ενδοθηλιακού φραγμού

21 Αναστολή Ινωδόλυσης και σήψη
Η  του ΡΑΙ-1 επέρχεται με την μεσολάβηση κυτταροκινών (TNF-a και IL-1), ενώ άλλοι παράγοντες που ενεργοποιούν την απελευθέρωσή του είναι η θρομβίνη, η ινική, οι οξειδωμένες LDL, η ινσουλίνη, τα οιστρογόνα Παράγοντες που συμβάλλουν στην  του ΡΑΙ-1 Τα  επίπεδα PC, η οποία συνδέεται και εξουδετερώνει τον ΡΑΙ-1 Τα επίπεδα του ΡΑΙ-1 εξαρτώνται από τον πολυμορφισμό 4G/5G του γονιδίου του και συνδέεται με την κλινική έκβαση της μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας. Ασθενείς με γονότυπο 4G/4G έχουν  επίπεδα ΡΑΙ-1 και αυξημένο κίνδυνο θανάτου

22 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΠ II Προειδοποιητικά στοιχεία είναι η εμφάνιση στο δέρμα πορφύρας, αιμορραγικών πομφολύγων, κυάνωση των άκρων, δερματικές νεκρώσεις και γάγγραινα Άλλα συμπτώματα πυρετός, υπόταση, οξέωση, υποξία, αιμορραγία τραυμάτων και σημείων φλεβοκεντήσεων, μεγάλα αιματώματα ή εν τω βάθει αιμορραγία ιστών

23 Καρδιαγγειακή δυσλειτουργία
Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες- Διέγερση iNOS- Παραγωγή ΝΟ – μείωση συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων ΤΝF-α, IL1-β: Καταστολή λειτουργίας μυοκαρδίου Απώλεια ενδοθηλιακού φραγμού: Οίδημα-Ανακατανομή υγρών Διάταση μυοκαρδίου-Υπερδυναμική κυκλοφορία

24 ARDS JAMA 2012;307 (23):

25 Στο 60% των περιπτώσεων σηπτικού shock
Θνητότητα (ARDS) Ήπιο: 27% Μέτριο: 32% Σοβαρό: 45% Στο 60% των περιπτώσεων σηπτικού shock

26 Νεφρική δυσπραγία Πολυπαραγοντική
Ιστική βλάβη λόγω παραγωγής πρωτεασών Υποογκαιμία Χαμηλή καρδιακή παροχή Νεφροτοξικά φάρμακα Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση Ραβδομυόλυση Η ανομοιογένεια της αιματικής ροής στο νεφρό, τον καθιστά ιδιαίτερα επιρρεπή στην ισχαιμική βλάβη.

27 RIFLE κριτήρια ΟΝΑ

28 Επίδραση στη θνητότητα
Levy et al. Crit Care Med 2005;33: Η πρώιμη (24 ώρες) βελτίωση της νεφρικής, καρδιαγγειακής και αναπνευστικής λειτουργίας, σε σηπτικούς ασθενείς σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την επιβίωση.

29 Δυσλειτουργία γαστρεντερικού
Πλημμελής σπλαγχνική αιμάτωση Ισχαιμία εντερικού βλεννογόνου-Αυξημένη διαπερατότητα Αλλομετάθεση βακτηρίων και άλλων μεσολαβητών Στενή συσχέτιση με MODS

30 Νευρικό-Μυοσκελετικό σύστημα
Σηπτική εγκεφαλοπάθεια Θόλωση Delirium Χωρίς εστιακές βλάβες απεικονιστικά ΗΕΓ: Μη εστιακή εγκεφαλοπάθεια Σχετίζεται με τη θνητότητα Μακροπρόθεσμα νευρογνωσιακές διαταραχές και διαταραχές της διάθεσης

31 Πολυνευροπάθεια-μυοπάθεια βαρέως πάσχοντος
60% των ασθενών με σήψη, SIRS, MODS Άσθμα, ΧΑΠ, μηχανικός αερισμός, κορτικοειδή, μυοχαλαρωτικά φάρμακα ΗΜΓ ευρήματα Αδυναμία weaning 50% πλήρης ανάρρωση

32 Σπλαγχνική ισχαιμία Έλκη stress-αιμορραγία Ειλεός Ισχαιμική ηπατίτιδα
Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα Υπεργλυκαιμία-υπογλυκαιμία αυξημένη νεογλυκογένεση μειωμένη κάθαρση γλυκόζης Υπερτριγλυκεριδαιμία

33 Δυσλειτουργία διαφράγματος
Υποεκτιμημένο στοιχείο της πολυοργανικής δυσλειτουργίας Σχετίζεται με τη σήψη και το μηχανικό αερισμό Κακός προγνωστικός παράγοντας Θνητότητα 49% στους ασθενείς με το πιο αδύναμο διάφραγμα (Supinski et al. Crit Care 2013,17:R120) H λοίμωξη μειώνει την ικανότητα παραγωγής ισχύος από το διάφραγμα, ενεργοποιώντας πρωτεολυτικές οδούς και μειώνοντας τη συσταλτική ικανότητα των πρωτεϊνών

34 Ενδοκρινολογικές διαταραχές
Δυσλειτουργία επινεφριδίων Καταστολή του άξονα παραγωγής κορτικοειδών Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Διαταραχή γλυκαιμικού ελέγχου Euthyroid sick syndrome Χαμηλή Τ3 ή/και Τ4 με φυσιολογική TSH Κακή προγνωστική σημασία Int J Endocrinol. 2013; 2013:

35 H σήψη και το σηπτικό shock αποτελούν επείγουσες καταστάσεις, γι αυτό και συνιστάται άμεση θεραπεία και αναζωογόνηση Για την υποάρδευση που προκαλείται λόγω σήψης, συνιστώνται τουλάχιστον 30 ml/kg κρυσταλλοειδών μέσα στις πρώτες 3 ώρες Μετά την αρχική αναζωογόνηση, η επιπλέον χορήγηση υγρών θα πρέπει να καθοδηγείται από συχνή εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης

36 Συνιστάται περαιτέρω αιμοδυναμική προσέγγιση, προκειμένου να διευκρινισθεί ο τύπος του shock, εάν η κλινική εξέταση δεν οδηγεί σε διάγνωση Προτείνονται οι δυναμικές μεταβλητές, για να προβλεφθεί η απάντηση στα υγρά Συνιστάται MAΠ 65mmHg, σε ασθενείς με σηπτικό shock που χρειάζονται αγγειοσυσπαστικά Στόχος οι φυσιολογικές τιμές γαλακτικού, ως δείκτης ιστικής υποαιμάτωσης

37 Διάγνωση της σήψης-αντιβιοτικά
Συνιστάται η λήψη καλλιεργειών ρουτίνας πριν την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής σε ασθενείς με σήψη ή σηπτικό shock, εάν αυτό δεν καθυστερεί την έναρξη των αντιβιοτικών Συνιστάται η έναρξη ενδοφλέβιων αντιβιοτικών το συντομότερο δυνατό, μέσα σε μία ώρα, σε σήψη και σηπτικό shock Συνιστάται η εμπειρική κάλυψη με ένα ή περισσότερα αντιβιοτικά (βακτήρια, ιοί, μύκητες) Αποκλιμάκωση όταν απομονωθεί το παθογόνο και οι ευαισθησίες του, και/ή επί κλινικής βελτίωσης

38 Συνιστάται να αναγνωρίζεται το συντομότερο δυνατό η πηγή της λοίμωξης και να αντιμετωπίζεται άμεσα
Συνιστάται άμεση απομάκρυνση των ενδαγγειακών συσκευών που μπορεί να αποτελούν πηγή σήψης Προτείνεται να μη χρησιμοποιείται κορτιζόνη, σε σηπτικό shock, αν η χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών αποκαθιστά την αιμοδυναμική σταθερότητα Αν αυτό δεν είναι εφικτό, υδροκορτιζόνη 200mg-day