Η νεκρωτική παγκρεατίτιδα θα πρέπει να χειρουργείται όσο το δυνατόν αργότερα ΑΦΟΡΙΣΜΟΣ

Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π. Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί σήμερα ένα κατ’ ουσίαν πρότυπο μελέτης γενικότερα της σήψεως

Από πολλές κλινικές παρατηρήσεις επιβεβαιώνεται η άποψη ότι αμέσως μετά τη διενέργεια χειρουργικής επεμβάσεως σε ασθενείς με σηπτική νεκρωτική παγκρεατίτιδα, υπάρχει επιβάρυνση της γενικής καταστάσεως Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Σαν συμπέρασμα όλων αυτών έχει διατυπωθεί η θεωρία ότι η ανοικτή χειρουργική επέμβαση στη σηπτική νεκρωτική παγκρεατίτιδα λειτουργεί σαν «δεύτερο χτύπημα» για τον ασθενή. Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Το δεύτερο αυτό «χτύπημα» προκαλεί νέα σημαντική φλεγμονώδη αντίδραση ενός ήδη σε βαρειά γενική κατάσταση ασθενούς, με δραματική επιδείνωση της MODS, από την οποία τελικώς καταλήγει. Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Σαν λογικό επακόλουθο αυτής της θεωρίας, προτείνεται: α) η όσο το δυνατόν συντηρητική αντιμετώπιση και αποφυγή χειρουργικής επεμβάσεως για αποτροπή του «χτυπήματος» ή β) μείωση της εντάσεως του «χτυπήματος» με την εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Α) Ενδείξεις εφαρμογής ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών στην αρχική φάση της νόσου για βελτίωση της γενικής καταστάσεως και συνέχιση της συντηρητικής αγωγής Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Β) Ενδείξεις εφαρμογής ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών ασθενείς σε κρίσιμη γενική κατάσταση για προσωρινή βελτίωση, ώστε να οδεύσουν στο χειρουργείο και να μειωθεί η βαρύτητα της επεμβάσεως

Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π. Γ) Ενδείξεις εφαρμογής ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών κατά την ύστερη φάση της νόσου μετά από περιχαράκωση της φλεγμονής για αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών και αποφυγή διαταράξεως της ισορροπίας του οργανισμού

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές από ενδοσκόπους ή ακτινολόγους  Καθοδηγούμενη διαδερμική τοποθέτηση σταδιακά αυξανόμενης διαμέτρου καθετήρα και πλύσεις (Freeny P. 1998) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές από ενδοσκόπους ή ακτινολόγους  Πρόσθετη χρήση ενδοσκοπικών εργαλείων για απομάκρυνση νεκρωμάτων (Gweinwieser 1997)

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές από ενδοσκόπους ή ακτινολόγους  Ενδοσκοπική δημιουργία γαστρο- κυστεοστομίας και πλύσεις με ρινο- κυστικό καθετήρα (Baron T. 1999) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Συνδυασμένη λαπαροσκοπική- διαγαστρική αφαίρεση νεκρωμάτων με ταυτόχρονη δημιουργία γαστρο- κυστοστομίας στο οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου υπό Γενική Αναισθησία στο Χειρουργείο. (Ammori 2002, Charnley R.M. 2006) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Κατευθυνόμενες διαοσφϋικές ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές Μέσω παροχετευτικού σωλήνα πλύσεων, ενδοσκοπική αφαίρεση νεκρωμάτων (Castellanos G. 2002) Μέσω παροχετευτικού σωλήνα πλύσεων, ενδοσκοπική αφαίρεση νεκρωμάτων (Castellanos G. 2002) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Κατευθυνόμενες διαοσφϋικές ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές Διαδερμική ενδοσκοπική εκτομή νεκρωμάτων δια “συριγγώδους πόρου” μετά την τοποθέτηση οδηγού υπό την καθοδήγηση απεικονιστικών τεχνικών (Carter R. 2000) Διαδερμική ενδοσκοπική εκτομή νεκρωμάτων δια “συριγγώδους πόρου” μετά την τοποθέτηση οδηγού υπό την καθοδήγηση απεικονιστικών τεχνικών (Carter R. 2000)

Κατευθυνόμενες διαοσφϋικές ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές Ελάχιστα επεμβατική οπισθοπεριτοναϊκή εκτομή παγκρεατικών νεκρωμάτων (MIRP) (Connor S. 2003) Ελάχιστα επεμβατική οπισθοπεριτοναϊκή εκτομή παγκρεατικών νεκρωμάτων (MIRP) (Connor S. 2003) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Η τεχνική MIRP επέτυχε μείωση της εγχειρητικής θνητότητας στο 19% από 39% σε ασθενείς με λαπαροτομία και συνεχή μετεγχειρητική πλύση (Connor S. et al Surgery 2005) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Α. Μειονεκτήματα της MIRP Μακρύς χρόνος ενδονοσοκομειακής παραμονής (Μ.Ο. 51 ημ) Μακρύς χρόνος ενδονοσοκομειακής παραμονής (Μ.Ο. 51 ημ) Επαναλαμβανόμενες θεραπευτικές συνεδρίες (Μ.Ο. 4 ανά ασθενή) Επαναλαμβανόμενες θεραπευτικές συνεδρίες (Μ.Ο. 4 ανά ασθενή) Υψηλό ποσοστό εντερικών και παγκρεατικών συριγγίων (20-60%) Υψηλό ποσοστό εντερικών και παγκρεατικών συριγγίων (20-60%) Αιμορραγία στο 15% των περιπτώσεων Αιμορραγία στο 15% των περιπτώσεων Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Β. Μειονεκτήματα της MIRP Αδυναμία εφαρμογής της επί νεκρωμάτων και στις δύο παρακολικές αύλακες ή σε πολυεστιακότητα των νεκρώσεων Αδυναμία εφαρμογής της επί νεκρωμάτων και στις δύο παρακολικές αύλακες ή σε πολυεστιακότητα των νεκρώσεων Μη αιτιολογική αντιμετώπιση της παγκρεατίτιδος σε περίπτωση χολολιθιάσεως Μη αιτιολογική αντιμετώπιση της παγκρεατίτιδος σε περίπτωση χολολιθιάσεως

Η διαοσφυϊκή ανοικτή προσπέλαση που εφαρμόζονταν παλαιότερα, μολονότι παρουσίαζε ποσοστά εγχειρητικής θνητότητας συγκρίσιμα προς αυτά της λαπαροτομίας με συνεχή πλύση, δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής εξαιτίας του υψηλού ποσοστού επιπλοκών (συρίγγια- αιμορραγία) Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

Η «video υποβοηθουμένη» διαοσφυϊκή εκτομή των νεκρωμάτων (VARD). Συνδυάζει: Οσφυϊκή τομή 5cm Οσφυϊκή τομή 5cm Χαμηλό ποσοστό επιπλοκών Χαμηλό ποσοστό επιπλοκών Αφαίρεση μεγάλου μεγέθους νεκρωμάτων Αφαίρεση μεγάλου μεγέθους νεκρωμάτων Χαμηλή νοσηρότητα εφόσον συχνά δεν απαιτείται επανεπέμβαση Χαμηλή νοσηρότητα εφόσον συχνά δεν απαιτείται επανεπέμβαση Νεότερες «αμφιλεγόμενες» τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση της Ν.Π.

ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η Ν.Π. χωρίς επιμολυσμένα νεκρώματα ΔΕΝ αποτελεί χειρουργική πάθηση Η Ν.Π. χωρίς επιμολυσμένα νεκρώματα ΔΕΝ αποτελεί χειρουργική πάθηση Επιπλοκές της βαρειάς Ν.Π. πρέπει να αντιμετωπίζονται με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές Επιπλοκές της βαρειάς Ν.Π. πρέπει να αντιμετωπίζονται με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές ΤΙ ΝΕΟΤΕΡΟ ΣΤΗ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ (Ν.Π.);

ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η Ν.Π. με επιμολυσμένα νεκρώματα θα πρέπει να χειρουργείται όσο το δυνατόν αργότερα Η Ν.Π. με επιμολυσμένα νεκρώματα θα πρέπει να χειρουργείται όσο το δυνατόν αργότερα Υπάρχει τάση για εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών ή και για αποφυγή χειρουργικής επεμβάσεως παντελώς Υπάρχει τάση για εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών ή και για αποφυγή χειρουργικής επεμβάσεως παντελώς