Η διαχείριση του πόνου φάντασμα σε ασθενή με κολόβωμα Δρ Λυράκος Γεώργιος Επ. Συνεργάτης Μονάδας Πόνου Β Παν. Κλινικής Αναισθησιολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Ψυχιατρικός Τομέας ΓΝΝ Αγ. Παντελεήμων Program Director MSc Health Psychology City U-Cardiff MU.

Ιστορικό Φύλο: άνδρας Ηλικία: 1985 Επάγγελμα: Οδηγός φορτηγού Κατάσταση Υγείας: ΚΦ πριν το τροχαίο ατύχημα που οδήγησε στο κολόβωμα Τωρινή κατάσταση: κολόβωμα δεξιού άνω άκρου από τον ώμο το 2009 Οικογενειακό ιστορικό: Δεν αναφέρονται σωματικές η ψυχικές διαταραχές στο στενό οικογενειακό περιβάλλον του ασθενούς. Ιστορικό κατάχρησης ουσιών: Ο ασθενής πίνει μόνο σε κοινωνικές εκδηλώσεις χωρίς να φτάνει σε επίπεδα μέθης Δυσκολίες: Δεν έχει σπουδάσει κάτι με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζει με φόβο το μέλλον λόγω της απώλειας του χεριού του Θετικά στοιχεία: Βρίσκεται σε σχέση με μία κοπέλα που δεν θέλει να χάσει και αυτό του δίνει τη θέληση να παλέψει

Περιγραφή του παρόντος προβλήματος Ο ασθενής παραπέμφθηκε από το γιατρό της μονάδας για αξιολόγηση και στήριξη. Εμφανίζει έντονο πόνο που παραμένει και μετά τη χρήση της φαρμακευτικής αγωγής Αισθητικότητα και φαγούρα στο μέλος που λείπει (πόνος φάντασμα) Έχει έντονα συναισθήματα θυμού που αντανακλούν αρχικά στις συνθήκες εργασίας που τον οδήγησαν στο ατύχημα και στον εαυτό του κατά δεύτερο για τη λάθος του επιλογή να οδηγεί μόνος χωρίς ανάπαυση Πολλές φορές ξυπνάει με εικόνες από το ατύχημα Βιώνει ενοχές γιατί στο ατύχημα υπήρχε νεκρός Η εικόνα εαυτού του έχει υποστεί σημαντικό πλήγμα Οι σκέψεις του ενέχουν έντονα καταστροφολογικά σενάρια για το μέλλον τόσο το αισθηματικό όσο και για το επαγγελματικό Η αξιολόγηση με ψυχομετρικές κλίμακες έδειξε υψηλά επίπεδα στρες άγχους και κατάθλιψης

Αποτελέσματα DASS

Ψυχολογική διάγνωση Διαταραχή μετατραυματικού στρες που συνοδεύεται από αρνητικά συναισθήματα κατάθλιψης, άγχους και στρες, Αρνητική εικόνα εαυτού Αισθητικότητα μέλους φάντασμα Περιπλεγμένο πένθος λόγω της απώλειας του μέλους που παραμένει εδώ και 2 έτη

Εισαγωγή στον πόνο φαντασμα Ο χρόνιος πόνος φάντασμα των άκρων (Chronic phantom limb pain-PLP) είναι ένα σύνδρομο χρόνιου πόνου που προκαλεί αναπηρία Η συνηθισμένη θεραπεία του πόνου είναι σπάνια αποτελεσματική στον πόνο φάντασμα Οι έρευνες δείχνουν ότι οι ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στον πόνο φάντασμα των άκρων.

Ψάχνοντας evidence based psychological interventions… Ramachandran et. al. (1993; 2000) Η φλοιώδης αναδιοργάνωση σχετίζεται με τον πόνο που γίνεται αισθητός στο άκρο φάντασμα H αισθητικότητα στο άκρο φάντασμα οφείλεται στη "διακλάδωσης των νευρώνων" στο σωματοαισθητικό φλοιό Η αισθητηριακή «σύγχυση» βιώνεται ως πόνος Ο πόνος είναι το αποτέλεσμα «λανθασμένου συνδυασμού» μεταξύ της απουσίας ενός αναμενόμενου κινητήριου αποτελέσματος που στο παρελθόν είχε συνδεθεί με την αισθητηριακή επεξεργασία των πληροφοριών στο σωματοαισθητικό φλοιό

Τι προκαλεί την αίσθηση Φάντασμα; Κανείς δεν είναι σίγουρος γιατί συμβαίνει η αίσθηση φάντασμα. Μια συνηθισμένη θεωρία έχει να κάνει με τα νεύρα. Τα νεύρα που τροφοδοτούν την αίσθηση στο τμήμα του άκρου  που λείπει συχνά εξακολουθούν να λειτουργούν. Είναι απλά πιο ψηλά από το σημείο του κολοβώματος. Αυτό σημαίνει ότι το μυαλό  δεν μπορεί να ξέρει πώς να ερμηνεύσει τα σήματα από αυτά τα νεύρα. Ο εγκέφαλός  μπορεί να πιστεύει ότι τα σήματα προέρχονται από το χαμένο τμήμα του άκρου του ασθενούς. University of Minnesota. Amplatz Children's Hospital. Health |Library. (Accessed 10/02/14) http://www.uofmchildrenshospital.org/healthlibrary/Article/88860

Η διαδικασία της νευρωνικής (του φλοιού) "πλαστικότητας" Όταν ένα άκρο έχει χαθεί, τα κύτταρα της περιοχής στο σωματοαισθητικό φλοιό που ανταποκρίνονταν στο μέλος που λείπει αρχίζουν να ανταποκρίνονται σε άλλα ερεθίσματα. Τα νεοπροσλαμβανόμενα κύτταρα αρχίζουν να ανταποκρίνονται στο μέρος του σώματος που  αντιπροσωπεύει η νέα αναδιοργάνωση.

η χαρτογράφηση

Νευρωνική/ φλοιώδης πλαστικότητα Η συμπλήρωση πραγματοποιείται πραγματικά και στις δύο πλευρές της διαφοροποιημένης τοποθεσίας στον εγκέφαλο, έτσι ώστε τα δύο δεκτικά πεδία στην πραγματικότητα διευρύνουν για να συμπληρώσουν την περιοχή. Η διέγερση προς το αντίστοιχο μέρος του σώματος των περιοχών που έχουν συμπληρωθεί η διαφοροποιηθεί έχει ως αποτέλεσμα το να νιώθει ο ασθενής αισθητικότητα στο μέλος-φάντασμα.

Αντιμετώπιση του πόνου Φάντασμα Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για τη θεραπεία του πόνου φάντασμα. Φαρμακευτική αγωγή. Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα ή αντικαταθλιπτικά συχνά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία φάντασμα του πόνου. Μπορούν να εξυπηρετούν περισσότερο την αυτό το είδος του πόνου από το κανονικό παυσίπονα. Η συχνή επαφή. Το μασάζ, το τρίψιμο, και το ελαφρύ χάιδεμα στο τέλος του ακρωτηριασμένου άκρου βοηθά με την απευαισθητοποίηση. Αυτό μπορεί να μειώσει ή να ανακουφίσει τον πόνο. Το μασάζ μπορεί να αρχίσει στο ακρωτηριασμένο άκρο του ασθενούς από τη στιγμή που αφαιρούνται τα χειρουργικά ράμματα ή συνδετήρες. Η εφαρμογή μιας κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης. Διατηρώντας σταθερή πίεση στο άκρο του σκέλους μπορεί να βοηθήσει να ανακουφιστεί τον πόνο φάντασμα. Η χρήση πρόθεσης του ασθενούς. Όπως και με την εφαρμογή της κάλτσας, με τη χρήση τεχνητού μέλους παρέχεται σταθερή πίεση στο άκρο. Αυτό φαίνεται να μειώνει τον πόνο φάντασμα για μερικούς ανθρώπους. Ο καθρέπτης Η γνωσιακή αναδόμηση με θεραπεία

Η παρέμβαση Εφαρμόστηκε η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία (CBT), που απευθύνεται στην επεξεργασία των συναισθηματικών και σωματαισθητικών αναμνήσεων που συνδέονται με τον ακρωτηριασμό στόχος η μείωση του πόνου φάντασμα και της ψυχολογική δυσφορίας (distress). Επιπρόσθετος στόχος ήταν η αύξηση της αυτοπεποίθησης του ασθενούς και η διαχείριση του πένθους που είχε προκληθεί από την απώλεια του μέλους Τέλος επιθυμητή ήταν η διαχείριση του θυμού του ασθενή με την ανακατασκευή νέων λειτουργικών γνωσιών και αποδοχή της νέας εικόνας εαυτού

Αναδρομή γνωσιακής προσέγγισης Οι φιλοσοφικές καταγωγές της Γνωσιακής προσέγγισης είναι δυνατόν να ανιχνευθούν στις διδασκαλίες των αρχαίων Ελλήνων φιλοσόφων, του Σωκράτη και του Πλάτωνα, του Αριστοτέλη και των στωικών. Σύμφωνα με τον Επίκτητο, "ταράσσει τους ανθρώπους ου τα πράγματα, αλλά τα περί των πραγμάτων δόγματα", μια ρήση που απηχεί το πνεύμα της σύγχρονης Γνωσιακής προσέγγισης και μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: ο τρόπος με τον οποίο οι άνθρωποι "δομούν νοητικά" την πραγματικότητα, ασκεί καθοριστικό ρόλο στη συμπεριφορά τους.

Ιστορία του γνωσιακού μοντέλου Η γνωσιακή προσέγγιση αποτελεί συνέχεια και εν μέρει αντικατάσταση του συμπεριφοριστικού μοντέλου και εξέλιξή του, δίνοντας έμφαση στις γνωσίες οι οποίες μεσολαβούν μεταξύ ερεθίσματος και συμπεριφοράς. Με τον όρο γνωσίες αντιπροσωπεύονται: οι ερμηνείες, οι προσδοκίες, οι αντιλήψεις, οι πεποιθήσεις, οι αιτιώδεις αποδόσεις και οι αναμνήσεις για τον εαυτό μας, οποιαδήποτε δηλαδή νοητική αναπαράσταση. Μια τέτοια προσέγγιση αναγνωρίζει τη σημασία των γνωσιακών διεργασιών όπως οι διαδικασίες της σκέψης, οι δηλώσεις του ατόμου για τον ίδιο του τον εαυτό, τα πιστεύω του και οι προσδοκίες για το πώς τα γεγονότα επηρεάζουν τη συμπεριφορά του. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior Modification. An Integrative Approach. Plenum Press, New York, ISBN 0-306-31013-9. p 187

ΓΝΩΣΙΑΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Βασικές έννοιες μοντέλου (Cognitive triad) «τριάδα» του Beck Γνωσιακή (Schemas) Σχήματα (Faulty information Διεργασιακά processing) σφάλματα

Η ψυχολογική θεραπεία Χρησιμοποιήθηκε αρχικά η μέθοδος της για να βοηθήσει τον ασθενή να αποκτήσει πρόσβαση στις δυσάρεστες αναμνήσεις του ατυχήματος και τα γεγονότα μετά τον ακρωτηριασμό. Για τη θεραπεία της χωλότητας και της αίσθησης Φάντασμα που παρέμενε χρησιμοποιήθηκε μια νέα τεχνική με βάση την φλοιώδη αναδιοργάνωσης.

Ο καθρέπτης Ο ασθενής έπρεπε να επικεντρωθεί στην αίσθηση φάντασμα του χεριού του, ενώ χαϊδεύει το κολόβωμα χωρίς πουκάμισο μπροστά από έναν καθρέφτη για 5 λεπτά Η άσκηση έπρεπε να επαναλαμβάνεται 2 φορές την ημέρα Επίσης προτάθηκε η χρήση μασάζ κατά τη διάρκεια που ο ασθενής είχε τη δυσάρεστη αίσθηση του βραχίονα ακόμη και χωρίς την ύπαρξη καθρέφτη.

Αποτελέσματα στον πόνο: Η ένταση της αισθητικότητας μπροστά από τον καθρέφτη μειώθηκε σε 90% Χωρίς τη χρήση καθρέφτη η μείωση ήταν 70% Ο ασθενής ήταν ελεύθερος από την αίσθηση φάντασμα για περισσότερο από 2 ώρες μετά από τον καθρέφτη. Το στρες, το άγχος και η κατάθλιψη στις κλίμακες DASS μειώθηκαν κατά 74%, 65% 54% αντίστοιχα.

Αποδοχή της κατάστασης Ο ασθενής αποδέχτηκε τη νόσο και συνέχισε σπουδές μέσω υπολογιστή Άλλαξε καριέρα και έφτιαξε τη δική του επιχείρηση Έγινε μέλος αθλητικού ομίλου στην σφαιροβολία Βρίσκεται ακόμη με την κοπέλα του και πρόκειται να παντρευτούν Έχει αποδεχτεί το γεγονός και δεν ντρέπεται πια να βγει ακόμη και χωρίς το πρόσθετο μέλος

Follow up 2 ετών Συνέντευξη μετά από άδεια του ασθενούς για χρήση τους στη μελέτη «Ασκήσεις γενικά δεν κάνω, μόνο τον καθρέφτη χρησιμοποιώ. Ο πόνος ευτυχώς ανήκει στο παρελθόν, η αισθητικότητα όμως υπάρχει και αυξομειώνεται ανάλογα με την ψυχολογική κατάσταση, αν τύχει και χάσω κάποια δόση από τα φάρμακα κτλ»

«…τον καθρέφτη τον κάνω το πρωί που πάω να πλυθώ και όταν μπαίνω για μπάνιο. Η αισθητικότητα είναι πάντα υποφερτή και στη χειρότερη νιώθω απλώς τσιμπιές. Δεν είναι κανόνας ότι η αισθητικότητα έρχεται όταν είμαι στενοχωρημένος και όταν είμαι χαρούμενος φεύγει. Μπορεί να ισχύει και το αντίθετο. το χέρι το νιώθω όταν το σκέπτομαι και όταν δεν απασχολώ το μυαλό μου με κάτι άλλο. Τώρα που το συζητάμε ας πούμε το νιώθω. Η κατάσταση χειροτερεύει μόνο όταν δεν πάρω το l…….-δεν ξέρω αν είναι ιδέα μου αλλά κάνει δουλεία»

Η δημοσίευση του περιστατικού

Σας ευχαριστώ