ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ( ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΝΕΦΡΟΣ - ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ) ΜΤΝ Κομοτηνής 17/2/2004 Φράγκατζη Αθηνά

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Περισσότεροι από 16 εκατομ. άνθρωποι στις ΗΠΑ πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη. Μεταξύ των ασθενών που απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια, κατέχουν την πρώτη θέση παγκοσμίως.

Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης Γλυκόζη: Η «τροφή» των κυττάρων του σώματος Ινσουλίνη: Ορμόνη που παράγεται από τα β-κύτταρα του παγκρέατος Διευκολύνει τη διάχυση της γλυκόζης από το αίμα στα κύτταρα Ανεπάρκεια παραγωγής ινσουλίνης Ανεπαρκής χρήση ινσουλίνης ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Παθολογική κατάσταση, που διαταράσσει το φυσιολογικό μεταβολισμό των κυττάρων.

Ποιοι είναι οι δύο τύποι του διαβήτη ; ΣΔ Τύπου Ι ( Νεανικός ή ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ): περίπου το 10% των περιπτώσεων ΣΔ Οφείλεται στην καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος Ενοχοποιούνται ιοί και αλλεργιογόνα Αντιμετώπιση: Δίαιτα, άσκηση, ινσουλίνη ΣΔ Τύπου ΙΙ ( ενηλίκων ή μη ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ): περίπου το 90% των περιπτώσεων ΣΔ Οφείλεται στην αύξηση των απαιτήσεων σε ινσουλίνη ή στην ανάπτυξη αντοχής των κυττάρων στη δράση της ινσουλίνης Παράγοντες κινδύνου: οικογενειακό ιστορικό, παχυσαρκία, υπέρταση, κάπνισμα Βοηθούν: Δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους Αντιμετώπιση: Δίαιτα, άσκηση, υπογλυκαιμικά φάρμακα ή/και ινσουλίνη

Τι είναι η διαβητική νεφροπάθεια ; Νεφρική νόσος που οφείλεται στο Σακχαρώδη Διαβήτη Υπερδιήθηση και συσσώρευση γλυκοζυλιωμένων πρωτεϊνών Ινώδης πάχυνση του σπειράματος (σπειραματοσκλήρυνση) Χάνεται η ικανότητα του σπειράματος να διηθεί το αίμα αποτελεσματικά Συσσώρευση άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού

Τα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας 1ο στάδιο: Η αυξημένη παροχή αίματος στους νεφρούς (υπερδιήθηση) προκαλεί τη μεγέθυνση των νεφρών ( νεφρική υπερτροφία) 2ο στάδιο: Η υπερδιήθηση καταστρέφει την σπειραματική μεμβράνη με αποτέλεσμα να περνάνε στα ούρα μεγαλύτερα μόρια π.χ. αλβουμίνη ( μικροαλβουμινουρία).Ενώ αυξάνει αυτή η απώλεια στα ούρα, η κάθαρση των άχρηστων ουσιών π.χ.ουρία, κρεατινίνη μειώνεται 3ο στάδιο: Η μικροαλβουμινουρία ξεπερνά τα 200 μg ανά λεπτό 4ο στάδιο: Ο GFR πέφτει στα 75 ml/min ή και χαμηλότερα, η πρωτεϊνουρία γίνεται σημαντική και ο ασθενής εμφανίζει υπέρταση ( προχωρημένο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας) 5ο στάδιο: Τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

Μπορεί η διαβητική νεφροπάθεια και η εξέλιξή της σε ΧΝΑ να αποφευχθούν; Η διαβητική νεφροπάθεια δεν εμφανίζεται σε όλους τους διαβητικούς και είναι πιο πιθανή στον τύπου Ι διαβήτη Τόσο η εμφάνιση, όσο και η εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας, μπορούν να αποφευχθούν με τον αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο. Με ποια κριτήρια αποφασίζεται η έναρξη θεραπείας υποκατάστασης; Η έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης πρέπει να εξατομικεύεται. Σαφής ένδειξη είναι ο συνδυασμός χαμηλής κάθαρσης κρεατινίνης και συμπτωματικού οιδήματος. Συνήθως θεραπεία υποκατάστασης αρχίζει όταν η κάθαρση κρεατινίνης είναι μεταξύ 10-15 ml/min

Παράγοντες νοσηρότητας των διαβητικών πριν την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης Καρδιαγγειακή νόσος Αγγειακή νόσος (περιφερική, εγκεφαλική) Αθηροσκλήρωση - Υπερλιπιδαιμία Διαταραχή θρέψης – Υπολευκωματιναιμία Κακοήθεια – Φλεγμονή Μεγάλη ηλικία Για τους λόγους αυτούς, η θνητότητα των διαβητικών ασθενών παραμένει υψηλή παρά την βελτίωση των μεθόδων εξωνεφρικής κάθαρσης

Η Α/Κ είναι καλύτερη από την Π/Κ για τον διαβητικό ασθενή; Α/Κ Π/Κ Πλεονεκτήματα Πλεονεκτήματα Καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος (ενδοπεριτοναϊκή ινσουλίνη) Καλύτερη καρδιαγγειακή ανοχή και έλεγχος του καλίου Πιο ελεύθερη διατροφή Συχνή ιατρική παρακολούθηση Μικρότερη απώλεια λευκώματος στο διάλυμα Μειονεκτήματα Μειονεκτήματα Αυξημένος κίνδυνος περιτονίτιδας Απώλεια λευκώματος Γαστροπάρεση Αδυναμία εφαρμογής της Π/Κ λόγω μειωμένης οπτικής οξύτητας ή ελέγχου των λεπτών κινήσεων Κίνδυνος επιπλοκών από την αγγειακή προσπέλαση Κίνδυνος υπερκαλιαιμίας πριν την Α/Κ Αυξημένη πιθανότητα υπότασης κατά την Α/Κ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ Η επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης απαιτεί εξατομίκευση, ενώ οι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη είναι : Η ηλικία Η νοσηρότητα Η παρουσία επιπλοκών του διαβήτη Οι δυνατότητες της ΜΤΝ Η προτίμηση του ασθενούς Η ύπαρξη συνοδού προσώπου Οι περισσότερες μελέτες μέσης και μακράς επιβίωσης συμπέραναν ότι οι συνολικοί ρυθμοί επιβίωσης των ασθενών σε Α/Κ και Π/Κ δεν διέφεραν μεταξύ τους.

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η τυπική μέθοδος απαιτεί την εφαρμογή 3 συνεδριών / εβδομάδα διάρκειας 4-5 ωρών, με ρυθμό ροής 300-500 ml/min. Συχνά όμως στους ασθενείς αυτούς, γίνεται ανεπαρκής κάθαρση, είτε λόγω συχνών υποτασικών επεισοδίων, είτε λόγω ελαττωμένης παροχής της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Υπόταση κατά την Α/Κ ( 20% συχνότερα από τους μη διαβητικούς) Υπέρταση κατά την Α/Κ (50% σε διαβητικούς, 27,7% σε μη διαβητικούς) Λήψη μεγάλου βάρους μεταξύ των συνεδριών (30-50% συχνότερα στους διαβητικούς) Επιπλοκές αγγειακής προσπέλασης ( Σύνδρομο υποκλοπής, ισχαιμική μονομελής νευροπάθεια)

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Η τυπική μέθοδος απαιτεί την εφαρμογή 3-4 ημερήσιων αλλαγών περιτοναϊκών διαλυμάτων,όγκου 2-2,5 lt. και πυκνότητας 1,5% σε γλυκόζη και Icodextrine (βραδινή αλλαγή). Το φορτίο γλυκόζης από το περιτοναϊκό διάλυμα, αντιμετωπίζεται με ενδοπεριτοναϊκή έγχυση κρυσταλλικής ινσουλίνης. Η ενδοπεριτοναϊκή έγχυση ινσουλίνης, προσομοιάζει με την φυσιολογική της έκκριση, σε αντίθεση με την υποδόρια χορήγηση. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Περιτονίτιδα ( κύρια αιτία διακοπής της μεθόδου) Κακή θρέψη Απώλεια της υπερδιήθησης ( σπάνια αποτελεί αιτία διακοπής της μεθόδου) Μεταβολές της περιτοναϊκής μεμβράνης ( αποτέλεσμα των επεισοδίων περιτονίτιδας και της συνεχούς εφαρμογής υπέρτονων διαλυμάτων)

ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιοπάθειας, υπέρτασης, περιφερικής αγγειοπάθειας και εμφράγματος. Στους ασθενείς αυτούς πλεονεκτεί η ΣΦΠΚ έναντι της Α/Κ λόγω: Απουσίας μεγάλων και γρήγορων μεταβολών του ενδαγγειακού όγκου Μικρότερης καρδιακής επιβάρυνσης λόγω απουσίας αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας Καλύτερου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης ΥΠΕΡΗΛΙΚΕΣ Η ΣΦΠΚ προτιμάται, γιατί στους ασθενείς αυτούς είναι δυσχερής η δημιουργία αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας και συνυπάρχει καρδιαγγειακή αστάθεια Η Α/Κ εφαρμόζεται σε απουσία οικογενειακής υποστήριξης

Η αυξημένη ιατρική φροντίδα, η σωστή παρακολούθηση και η αντιμετώπιση των επιπλοκών, μαζί με την πρώιμη ένταξη των διαβητικών ασθενών σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, αποτελούν την πλέον ικανή προϋπόθεση για τη διασφάλιση της όσο το δυνατόν μακρότερης επιβίωσης των ασθενών αυτών.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΤΕΛΟΣ