ΒΑΚΙΑΝΗΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΜΧΑ «ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ» ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΒΑΚΙΑΝΗΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΜΧΑ «ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ»

ΟΡΙΣΜΟI Τα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στον ορο είναι 8-10,4mg/dl (2-2,5 mmol/L) Τα φυσιολογικά επίπεδα ιονισμένου ασβεστίου είναι 4-5,6 mg/dl (1-1,4 mmol/L) Η υπερασβεστιαιμία ορίζεται ως η αύξηση του ολικού ασβεστίου >10,5 mg/dl (>2,5mmol/L) ή του ιονισμένου ασβεστίου >5,6 mg/dl (>1,4 mmol/L) Η βαριά υπερασβεστιαιμία ορίζεται ως η αύξηση του ασβεστίου ορού >14 mg/dl (3,5 mmol/L) Η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως υπερασβεστιαιμική κρίση όταν τιμές ασβεστίου >14 mg/dl (3,5 mmol/L) συνυπάρχουν με σοβαρή νευρολογική σημειολογία ή / και με αρρυθμίες ή όταν οι τιμές ολικού ασβεστίου είναι πολύ αυξημένες >16 mg/dl (4 mmol/L)

ΟΡΙΣΜΟΣ Ι

ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Συχνότητα - Εκτίμηση Στο γενικό πληθυσμό η συχνότητα κυμαίνεται από 0,05-0,6 % και στους νοσοκομειακούς ασθενείς από 0,6-3,6% Τρόπος αιμοληψίας Αιμοσυμπύκνωση Πολλαπλούν μυέλωμα

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ Διορθωμένο ασβέστιο= Μετρημένο ολικό ασβέστιο + (0,8 x [4,5- alb]) Προσθήκη 0.8mg/dl (0,2 mmol/l) στην τιμή του ασβεστίου για κάθε 1,0 g/dl (10 g/l) αλβουμίνης κάτω από τα 4 g/dl Το πολλαπλό μυέλωμα ,μπορεί να προκαλέσει ψευδή αύξηση της τιμής του ασβεστίου λόγω ύπαρξης παραπρωτεΐνης με υψηλή συγγένεια προς το ασβέστιο. Η υπερασβεστιαιμία αυτή είναι συνήθως ασυμπτωματική

ΛΟΓΟΙ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Μεγαλύτερη απορρόφηση ασβεστίου από τον γαστρεντερικό σωλήνα σε σχέση με τις ποσότητες που μπορούν να αποβληθούν διά των νεφρών (σαρκοείδωση) Απορρόφηση οστίτη ιστού σε μεγαλύτερο ποσοστό από το βαθμό ανακατασκευής του (οστεολυτικές μεταστάσεις) Μείωση του ρυθμού της κατασκευής του οστίτη ιστού (μακροχρόνια ακινητοποίηση) Υπερβολική έκκριση PTH (πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός)

ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΟΥ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Παραθορμόνη Parathyroid Hormone Related Protein (PTHrP) Καλσιτονίνη Βιταμίνη D

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ Αύξηση της οστικής επαναρρόφησης Μείωση της νεφρικής κάθαρσης του ασβεστίου Αύξηση της νεφρικής κάθαρσης του φωσφόρου Αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου και του φωσφόρου από το έντερο Αύξηση της παραγωγής της βιταμίνης D3 Αύξηση συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα Μείωση συγκέντρωσης φωσφόρου στο αίμα

ΔΡΑΣΕΙΣ PTHrP

ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ Μείωση της οστικής επαναρρόφησης Αύξηση της νεφρικής κάθαρσης ασβεστίου Αύξηση της νεφρικής κάθαρσης φωσφόρου Μείωση της απορρόφησης ασβεστίου και φωσφόρου από το έντερο Μείωση συγκέντρωσης ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα

ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ

ΔΡΑΣΕΙΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Αύξηση της οστικής επαναρρόφησης Μείωση της νεφρικής κάθαρσης ασβεστίου Μείωση της νεφρικής κάθαρσης φωσφόρου Αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου και φωσφόρου από το έντερο Αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα

ΔΡΑΣΕΙΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D3

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Αυξημένη οστική επαναρρόφηση: Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία Νεοπλάσματα Υπερθυρεοειδισμός Ακινητοποίηση Νόσος του Paget Θεραπεία με οιστρογόνα σε ασθενείς με νεόπλασμα μαστού και εκτεταμένες μεταστάσεις Υπερβιταμίνωση Α

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο: Δίαιτα πλούσια σε ασβέστιο Σύνδρομο milk- alkali - Χορήγηση ανθρακικού ασβεστίου - Υπερασβεστιαιμία, μεταβολική αλκάλωση και νεφρική ανεπάρκεια Υπερβιταμίνωση D

ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Θεραπεία με λίθιο (ανεβασμένη PTH) Θειαζιδικά διουρητικά (υποασβεστιουρία σε ασθενείς με αυξημένη οστική επαναρρόφηση) Φαιοχρωμοκύττωμα (ανεβασμένο επίπεδο PTHrP) Σαρκοείδωση και άλλες κοκκιωματώδεις νόσοι (αυξημένη βιταμίνη D) Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία - Ήπια υπερασβεστιαιμία - Υποασβεστιουρία - Υπερμαγνησιαιμία - Αυξημένη PTH

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας ( 30-50%) Το 85% αποτελεί μονήρες καλόηθες αδένωμα Οι ασθενείς είναι συνήθως ασυμπτωματικοί με υπερασβεστιαιμία και αύξηση της PTH Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης και της 1,25 διυδρόξυ-βιταμίνης-D3 Το 50% των ασθενών παρουσιάζει και υποφωσφαταιμία και υπερασβεστιουρία

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗ Παρουσιάζεται σε ποσοστό από 10-50% Γίνεται με άμεση διέγερση των οστεοκλαστών σε οστική απορρόφηση από τις θυρεοειδικές ορμόνες Ταυτόχρονα υπάρχει αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και ασβεστιουρία Απαιτείται αντιμετώπιση της θυρεοτοξίκωσης για αποκατάσταση της υπερασβεστιαιμίας

ΤΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Σε ασθενείς με υπάρχοντα ΔΥΠΘ αυτονομείται παραθυρεοειδικός ιστός και παράγει παραθορμόνη Η υπερασβεστιαιμία συνυπάρχει με υπερφωσφαταιμία Απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση του αυτόνομου ιστού

ΝΟΣΟΣ ADDISON Σπάνια αιτία υπερασβεστιαιμίας Οφείλεται στην υπογκαιμία και στην μειωμένη ποσότητα γλυκοκορτικοειδών

ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ Υπερασβεστιαιμία παρατηρείται στο 15-20% των περιπτώσεων μεγαλακρίας Οφείλεται στην αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά και το έντερο Τα επίπεδα της βιταμίνης D3 είναι αυξημένα, ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων Όλα τα ανωτέρω είναι αποτέλεσμα της δράσης της αυξητικής ορμόνης

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Σπάνια αιτία υπερασβεστιαιμίας Παρατηρείται στα πλαίσια πολυενδοκρινικού συνδρόμου Εξαφανίζεται μετά την αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΝΟΣΟΙ Αποτελούν το 2ο συχνότερο αίτιο υπερασβεστιαιμίας Σε νοσοκομειακούς ασθενείς αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας Οι συχνότερες κακοήθειες είναι του μαστού, των πνευμόνων, το μυέλωμα (25-30%), τα λεμφώματα κ.ά Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται α) στις οστεολυτικές μεταστάσεις, β) στην παραγωγή PTHrP και γ) στην παραγωγή από τους ίδιους τους όγκους βιταμίνης-D3, κυτοκινών, GF και άλλων παραγόντων

ΝΟΣΟΣ PAGET Σπάνια αιτία υπερασβεστιαιμίας που προκαλείται είτε λόγω συνύπαρξης πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, είτε λόγω ακινητοποίησης των ασθενών Αποτελεί μονήρη οστική εστιακή βλάβη, εστιακής απορρόφησης που ακολουθείται από αντικατάσταση του οστού από αγγειοβριθή συνδετικό ιστό Η αλκαλική φωσφατάση είναι ιδιαίτερα υψηλή και οι βλάβες εντοπίζονται στα πλατέα οστά

ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ Υπερασβεστιαιμία διαπιστώνεται στο 30% των περιπτώσεων Αιτία είναι η οστεόλυση, η οποία προκαλείται από αυξητικούς παράγοντες που παράγονται από τα μυελωματικά κύτταρα (IL-1, IL-6, TNF, HGF)

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D3 ΚΑΙ Α Παρατηρείται μετά από ιατρογενή χρήση της βιταμίνης Δεν παρατηρούνται υπερβολικά υψηλές τιμές ασβεστίου Η υπερασβεστιαιμία αποκαθίσταται μετά τη διακοπή του φαρμάκου Η δηλητηρίαση με βιταμίνη Α είναι σπάνια και παρατηρείται σε νευρωσικούς ασθενείς που καταναλώνουν πάνω από 75000 IU/ Η βιταμίνης Α Η δράση της είναι συνεργική με της βιτ. D3 και γενικώς αυξάνει την οστεοκλαστική δραστηριότητα Και αυτή η διαταραχή αποκαθίσταται με την διακοπή του φαρμάκου

ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ-ΑΚΙΝΗΣΙΑ Σπάνια αιτία που παρατηρείται όταν το ποσό του χορηγουμένου ασβεστίου είναι υπερβολικό ταυτόχρονα με συνύπαρξη με οστική νόσο ή /και με ακινητοποίηση Παρατηρείται σε νεαρούς ενήλικες σε ακινητοποίηση λόγω διαταραχής της σχέσης αποδόμησης και ανακατασκευής των οστών. Είναι πιθανή η συμμετοχή της PTH

ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ Αφορά το 6-25% των ασθενών με σαρκοείδωση, φυματίωση, Hodgkin λέμφωμα κ.ά Είναι ελαφριά υπερασβεστιαιμία (<12,5mg/dl), προκαλείται λόγω παραγωγής 1,25 διυδρόξυ βιτ. D3 από τα μακροφάγα των κοκκιωμάτων και ακολουθεί κυρίως εποχική κατανομή Συνήθως είναι ασυμπτωματικοί, με αυξημένο το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης

ΦΑΡΜΑΚΑ Ι ΘΕΙΑΖΙΔΕΣ Είναι υπεύθυνη μάλλον μια υπασβεστιουρική δράση και μια ευόδωση της δράσης της PTH προκαλώντας τελικά ελαφρά υπερασβεστιαιμία (<11mg/dl) σε ασθενείς με πιθανό κάποιο υποκείμενο νόσημα που αφορά τον μεταβολισμό του ασβεστίου. Αρκεί η διακοπή του φαρμάκου ΛΙΘΙΟ Αυξάνει την ουδό για την αναστολή της έκκρισης της PTH και ευοδώνει τη δράση της στους ιστούς. Παρατηρείται στο 5% των ασθενών και είναι μέτριας βαρύτητας

ΦΑΡΜΑΚΑ ΙΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΓΑΛΑΚΤΟΣ-ΑΛΚΑΛΕΟΣ Συχνή αιτία υπερασβεστιουρίας Οφείλεται στη λήψη μεγάλων ποσοτήτων γάλακτος μαζί με ευαπορρόφητα αντιόξινα σε δόσεις>20-60 gr/24h Παρατηρείται και υπασβεστιουρία ενώ η αλκαλική φωσφατάση παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα Η διαταραχή αποκαθίσταται με την διακοπή των αντιόξινων και την έντονη ενυδάτωση των ασθενών Υπερδοσολόγηση ασπιρινών με διττανθρακικά, υπερκατανάλωση μαλακών τυριών και λήψη σκευασμάτων ασβεστίου με φυστικοβούτυρο είναι από τις σπάνιες αιτίες του συνδρόμου ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ Μπορεί να σχετίζεται με υπερασβεστιαιμία λόγω διέγερσης των β- αδρενεργικών υποδοχέων στα οστά Αντιμετωπίζεται επιτυχώς με χορήγηση β-αναστολέων και διακοπή των θεοφυλλινούχων σκευασμάτων

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΚΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα Μιμείται τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Χαρακτηρίζεται από μέτρια υπερασβεστιαιμία στα πρώτα στάδια της ζωής Δεν απαιτείται θεραπεία

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Σπάνια σε Οξεία Νεφρική Βλάβη, στην πολυουρική φάση, στη ραβδομυόλυση Συμβαίνει λόγω επίμονα αυξημένης έκκρισης παραθορμόνης, ή κινητοποίησης των εξωοστικών εναποθέσεων του ασβεστίου, ή λόγω αυξημένων επιπέδων βιταμίνης-D3 Αντίθετα σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ή σε τοξικότητα από αλουμίνιο

ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΙ-ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΙ Υπερασβεστιαιμία μπορεί να παρουσιαστεί λόγω εξωγενούς χορήγησης αυξημένων ποσοτήτων ασβεστίου μόνο ή σε συνδυασμό με τη λήψη βιταμίνης-D3, ή και αναλόγων βιταμίνης-D3 Αιμοκάθαρση με διάλυμα πλούσιο σε ασβέστιο μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπερασβεστιαιμία στο τέλος της συνεδρίας Στους μεταμοσχευμένους η υπερασβεστιαιμία απαντά από 9-33% των περιπτώσεων Είναι καλοήθης και παροδική, μπορεί όμως να είναι και παρατεταμένη Αιτία είναι ο προϋπάρχων ΔΥΠΘ, τα υψηλά επίπεδα βιταμίνης-D3, οι μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών, η κινητοποίηση των εξωσκελετικών επασβεστώσεων και η υποφωσφαταιμία

ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ ΜΑΖΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΔΕΣΜΕΥΤΙΚΑ ΤΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ Δρα μέσω αύξησης της σύνθεσης της βιταμίνης-D3 ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

ΣΠΑΝΙΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑΣ ΜΕ ΑΓΝΩΣΤΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟ ΚΟΚΚΙΩΜΑ ΛΕΠΡΑ ΣΕ ΡΕΥΜΑΤΟΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ AIDS ΜΕΓΆΛΟΚΥΤΤΑΡΟΙΟΣ ΣΕ AIDS ΧΡΟΝΙΑ ΒΗΡΥΛΛΙΩΣΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΝΟΚΑΡΔΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΦΙΝΗ ΜΕΛΙΤΑΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΔΙΑΧΥΤΗ ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΩΣΗ ΑΠΟΤΟΜΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΔΙΑΙΤΙΑ ΣΕ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ ΝΟΣΟΣ GAUCHER’S TYPOY I MAZI ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΛΕΜΦΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΥΚΟ ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ