ΨΥΧΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ψυχοφάρμακα στην τρίτη ηλικία Δημήτριος Κανδύλης Καθηγητής Ψυχιατρικής Α.Π.Θ

Το φάρμακο Πολύτιμος βοηθός που μπορεί: Να αμβλύνει τα ενοχλήματα Να θεραπεύσει Να εξασφαλίσει ποιότητα ζωής

δεν υπάρχει σκεπτόμενο φάρμακο το φάρμακο έχει ενέργειες άλλες επιθυμητές, άλλες ανεπιθύμητες η θεραπευτική τέχνη είναι ένα διαρκές ζύγισμα το όφελος από το φάρμακο να είναι μεγαλύτερο από τη ζημιά που προκαλεί όταν έχουμε περισσότερες δυνατότητες η τέχνη είναι να επιτευχθεί το μεγαλύτερο δυνατό κέρδος με το μικρότερο δυνατό κόστος (βιολογικό ή χρηματικό)

ένα φάρμακο είναι τόσο πιο αποτελεσματικό όσο καλύτερα το γνωρίζει ο γιατρός που το χρησιμοποιεί ένα φάρμακο είναι τόσο πιο αποτελεσματικό όσο περισσότερο πιστεύει σ‘ αυτό ο γιατρός που το χορηγεί είναι προτιμότερο οι γιατροί να χειρίζονται λιγότερα φάρμακα που γνωρίζουν καλά παρά περισσότερα που γνωρίζουν μέτρια

Προπρανολόλη 80 mg τρεις φορές την ημέρα Βενδροφλουαζίδη 10 mg την ημέρα Διγοξίνη 0,25 mg την ημέρα ιβουπροφένη 400 mg τρεις φορές την ημέρα Χλωροπροπαμίδη 250 mg την ημέρα Δισκία κοτριμοξαζόλης δύο φορές την ημέρα από 2 Αμιτριπτυλίνη 25 mg τρεις φορές την ημέρα Νιτραζεπάμη 5 mg κάθε βράδυ

Στους ηλικιωμένους επισυμβαίνουν μεταβολές στην: απορρόφηση κατανομή μεταβολισμό  φαρμάκων απέκκριση λειτουργία νευρώνων Pollock et al. 1998 Williams et al., 1989 Zaleon & Guthrie, 1994

Σημαντικές φαρμακοκινητικές/φαρμακοδυναμικές μεταβολές Αυξημένος κίνδυνος παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων Αυξημένη ευαισθησία των υποδοχέων Μείωση αριθμού υποδοχέων Επιμήκυνση του χρόνου ημίσειας ζωής των λιποδιαλυτών φαρμάκων Αύξηση των επιπέδων των υδατοδιαλυτών φαρμάκων στο πλάσμα Μείωση της αλβουμίνης του πλάσματος Μειωμένη παραγωγή γαστρικών υγρών, αλλαγή του PH, ατροφία του βλεννογόνου του εντέρου και μείωση της αιμάτωσής του Ελαττωμένος ηπατικός μεταβολισμός Μειωμένη νεφρική διύλιση

φαρμακοκινητικές μεταβολές συνδεόμενες με την ηλικία (1) ● Βενζοδιαζεπίνες Πολύ λίγες μελέτες έχουν γίνει για το σύνολό τους Ο χρόνος ημίσειας ζωής της διαζεπάμης αυξάνεται Πρέπει να χορηγούνται σημαντικά μικρότερες ποσότητες ● Μη βενζοδιαζεπινικά υπνωτικά Συγκέντρωση της ζοπικλόνης σε υψηλές τιμές

φαρμακοκινητικές μεταβολές συνδεόμενες με την ηλικία (2) ● TCA Εμφανίζονται μεγάλες συγκεντρώσεις στο πλάσμα για τις ίδιες δόσεις Παρατηρήθηκαν μειωμένη διήθηση και άυξηση των χρόνων ημίσειας ζωής ● SSRI’s Παρατηρούνται αυξημένες συγκεντρώσεις στο πλάσμα Αναστέλλουν την παραγωγή ενζύμων του ηπατικού μικροσωμιακού κυττοχρώματοςκαι άρα υπάρχει μια έντονη δυναμική για την εμφάνιση αλληλεπιδράσεων ● Λίθιο Οι παρενέργειέσ του εμφανίζονται συχνότερα. Αρκούν μικρές δόσεις για να επιτευχθούν καλά θεραπευτικά αποτελέσμστα

φαρμακοκινητικές μεταβολές συνδεόμενες με την ηλικία (3) ●νευροληπτικά Ελάχιστη πληροφόρηση. Οι μελέτες που εξετάζουν τη χρήση των νευροληπτικών συνήθως αποκλείουν τους ηλικιωμένους

Κάποιες επισημάνσεις Συχνότητα αυτοθεραπείας > 50% Το 50-60% των θεραπευόμενων είναι περιπατητικοί Το φαινόμενο placebo είναι πιο συχνό

Στους ηλικιωμένους η φαρμακευτική θεραπεία σχετίζεται επιπλέον με: Στους ηλικιωμένους η φαρμακευτική θεραπεία σχετίζεται επιπλέον με: τα προβλήματα από τις γνωστικές διαταραχές τους Davidson et al., 1996 τη φτωχή συμμόρφωσή τους Reid et al., 1985 τη συννοσηρότητα με σωματικές νόσους Gordon & Preiksaitis, 1988 την πολυφαρμακία Callahan et al., 1993 την ευαλωτότητά τους στις παρενέργειες των φαρμάκων Altamura & Gurreli, 1998

Τα θεραπευτικά ατυχήματα Σε 1120 νοσοκομειακούς ασθενείς στην ψυχογηριατρική κλινικιή στο νοσοκομείο του Belfast, διαπιστώθηκε 10,2% ιατρογενών ατυχημάτων. Η εμφάνισή τους είναι σαφώς πιο υψηλή σε ασθενείς άνω των 60 ετών (15,4%) έναντι 6,3% σε ασθενείς < 60 ετών). Hurwitz και Wade, 1972 Σε 624 ηλικιωμένους ασθενείς που νοσηλεύονταν για 1 χρόνο στο νοσοκομείο Charles Foix d’Ivry, καταγράφηκαν 10,1% ιατρογενών ατυχημάτων στον τομέα της παθολογίας. Πάνω από 1 θάνατος στους 20 είναι πιθανόν άμεσα συνδεδεμένοι με ένα φάρμακο. Bouchon, 1981 Από τους 236 νοσοκομειακούς ασθενείς ψυχογηριατρικής μονάδας το 16% παρουσίαζε προβλήματα σε σχέση με μια κακώς εφαρμοσμένη θεραπεία. Learoyd, 1971

Συμπερασματικά αναμένονται: καθυστερημένη έναρξη αποτελεσματικότητας, μια παρατεταμένη διαθεσιμότητα, μια αύξηση ευαισθησίας, και συχνότερες παρενέργειες. Να προσαρμόσει την δοσολογία, σεβόμενος συγκεκριμένους κανόνες. Έναρξη με μια δόση ίση με τη μισή εκείνης την οποία μπορούμε να καθορίσουμε θεωρητικά με βάση το βάρος.ֹ Εν συνεχεία βαθμιαία αύξηση, αποφεύγοντας τις πολύ μεγάλες μεταβολέςֹ,παρακολουθώντας τακτικά τον ασθενή και τροποποιώντας τελικά την ποσολογία ή και το σχήμα όποτε κρίνεται απαραίτητο. Αρχίστε από χαμηλά και προχωρήστε στην αύξηση αργά

οι περιπατητικοί άρρωστοι Ψυχολογικοί παράγοντες Κοινωνικό-οικονομικό πλαίσιο Διαταραχές μνήμης Κακή πληροφόριση για το φάρμακο Ανάμειξη φαρμάκων Δυσκολία στη διαχείριση των φαρμάκων Ελαττώνουν την ποσολογία Συντομεύουν τη διάρκεια της θεραπείας Περιορίζουν τον αριθμό των φαρμάκων

Καταθλίψεις

Η κατάθλιψη των ηλικιωμένων σημαντικό κλινικό και δημόσιο πρόβλημα υγείας, Depatrment of Health National Service. Framework for older people. London, 2001 πολύ συχνά υποδιαγιγνώσκεται RM. Ratel et al., 2000 γενικά υποθεραπεύεται, Blanchard et al., 1994

η κατάθλιψη των ηλικιωμένων συνδέεται με: αναπηρίες Beekman et al., 1995 Prince et al., 1997 Roberts et al., 1997 Harris et al., 2003 γενική υγεία κοινωνική υποστήριξη Prince et al, 1997 κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες Cole et al, 2003 τόπο διαμονής

Επίπτωση καταθλιπτικών επεισοδίων στους ηλικιωμένους αντικρουόμενα αποτελέσματα: α) μεθοδολογικές δυσκολίες β) διαγνωστικά εργαλεία Kanowski, 1994 Ernst & Angst, 1995 Lepine & Bouchez, 1996 Μ.Κ 0,9% - 48% στην Καυκάσια φυλή τα συναφή καταθλιπτικά σύνδρομα 7,2% - 49% νοσηλευόμενοι σε κλινικές σωματικής ιατρικής > 20%, 2:1 Copeland et al., 1987 O’ Riordan et al., 1989 Burn et al., 1993 Hammond et al., 1993 Μ.Κ. λιγότερο από το 3% των ατόμων > 65 χρόνων σημαντικά καταθλιπτικά υποσύνδρομα Myers et al., 1963 Ronver et al., 1991 κατάθλιψη 7 – 13% Livingston et al., 1990 Saunders et al., 1993 Lawlor et al., 1994 Kirby et al., 1997 Beekman et al., 1999

Η αυξημένη επίπτωση σχετίζεται με: ηλικία φύλο (θήλυ) οικογενειακό ιστορικό σωματική νόσο / αναπηρία γεγονότα ζωής κοινωνική και διαπροσωπική υποστήριξη οικονομική κατάσταση συνολική μόρφωση / παιδεία χώρο διαμονής μοναξιά προσωπικότητα Katona et al., 1994 Beekman et al., 1997

Προγνωστικοί δείκτες επέλευσης της κατάθλιψης φύλο σωματική νόσος γνωστική έκπτωση λειτουργική έκπτωση απώλεια κοινωνικών επαφών ιστορικό κατάθλιψης

Χαρακτηριστικά των καταθλίψεων στους ηλικιωμένους ασταθείς και επιπόλαιες υποχωρήσεις των συμπτωμάτων, ανάγκη μακρόχρονων νοσηλειών Alexopoulos et al., 1996 Cole et al., 1999 Beekman et al., 2001 συχνότερη εμφάνιση παραληρητικών ιδεών Brodaly et al., 1991, 1997 Goyrnellis et al., 1993 συχνότερη εμφάνιση γνωστικής έκπτωσης Alexopoulos et al., 1993 Tarbuck & Paykel, 1995 Van Reekum et al., 1997 Austin et al., 2000 υψηλότερη συχνότητα αυτοκτονιών Statistical Bureau of Germany, 1994 Yang et al., 2001 σπανιότερη η ψυχιατρική συννοσηρότητα (διαταραχές κατάχρησης ουσιών – διαταραχές προσωπικότητας) Fava et al., 1996 Alpert et al., 1999 συχνότερη η συννοσηρότητα με σωματικές νόσους Coulehan et al., 1990 Copelomd et al., 1999

Διαπιστώσεις (1) συχνά υποδιαγιγνώσκεται στην πρωτογενή φροντίδα, παρ’ ότι οι ηλικιωμένοι επισκέπτονται τον οικογενειακό γιατρό 2 φορές πιο συχνά απ’ ότι ο άλλος πληθυσμός Banchard et al., 1994 οι ηλικιωμένοι με ψυχικές διαταραχές επισκέπτονται λιγότερο συχνά τις ιατρικές υπηρεσίες απ’ ότι οι νεότεροι, ενώ τακτικότερα επισκέπτονται τους παθολόγους Regler et al., 1988 Sheperd et al., 1988 Atkinson et al., 1990 γέροντες, που αυτοκτόνησαν, συχνά είχαν επισκεφθεί το γιατρό της υπηρεσίας πρωτοβάθμιας περίθαλψης, λίγο πριν το θάνατό τους Koenig et al., 1992 οι παθολόγοι αποτυχαίνουν να αναγνωρίσουν την κατάθλιψη πριν την εκδήλωση σοβαρών ενοχλημάτων Henndvyxet et al., 1994 Stoppe et al., 1996

Διαπιστώσεις (2) σωματικά συμπτώματα εξαιτίας χρονίων νόσων, γνωστικά ελλείμματα, διαταραχές της συμπεριφοράς συσκοτίζουν την καταθλιπτική συμπτωματολογία Bowers et al., 1990 σε διαμένοντες σε δομές προστατευμένης στέγασης η κατάθλιψη προσεγγίζει το 50%, εν τούτοις λιγότερο από το 25% αυτών παίρνουν αντικαταθλιπτικά Sehneider et al., 1993 Murphy et al., 1994 οι θάνατοι στους ηλικιωμένους καταθλιπτικούς είναι τουλάχιστον διπλάσιοι των αναμενόμενων από την ύπαρξη σωματικής νόσου και της ηλικίας Hirschfield et al., 1997 Lapin et al., 1999

Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (1) Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (1) Μείζων κατάθλιψη  όλα τα αντικαταθλιπτικά έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα  η επιλογή του αντικαταθλιπτικού θα γίνει βάσει των παρενεργειών, της συννοσηρότητας με σωματικές νόσους, το οικογενειακό ιστορικό απάντησης στη θεραπεία και την προηγούμενη απάντηση στα αντικαταθλιπτικά Άτυπη κατάθλιψη  Οι MAOI’s έχουν καλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με τα TCA’s  Οι SSRI’s χρειάζονται επιπλέον μελέτη. Είναι ανώτεροι του placebo αλλά όχι και της imipramine.

Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (2) Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (2) Παραληρητική κατάθλιψη Ένα μόνο αντικαταθλιπτικό είναι συνήθως αναποτελεσματικό Ο συνδυασμός αντικαταθλιπτικού και νευροληπτικού είναι αποτελεσματικός σε πολλούς αρρώστους Πλέον αποτελεσματική η Η.Σπ.Θ Διπολική διαταραχή Όλα τα αντικαταθλιπτικά μπορούν να προκαλέσουν υπομανία/μανία. Οι MAOI’s είναι πιο αποτελεσματικοί από τα TCA’s. Το λίθιο είναι πιο αποτελεσματικό απ’ότι στη μονοπολική κατάθλιψη Οι συνδυασμοί Lithium-MAOI και lithium-carbamazepine μάλλον είναι αποτελεσματικότεροι στις ΄΄ανθεκτικές΄΄ μορφές

Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (3) Θεραπείες εκλογής για τις καταθλίψεις (3) Δυσθυμική διαταραχή Η αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών είναι μικρότερη απ’ ότι στη μείζονα κατάθλιψη Οι MAOI’s θεωρούνται πιο αποτελεσματικά απ’ ότι οι TCAs. Οι SSRI’s φαίνεται να είναι αποτελεσματικά Κατάθλιψη της ενέλιξης Η επιλογή του φαρμάκου γίνεται με βάση τις παρενέργειες Ελάχιστες αντιχολινεργικές ιδιότητες έχουν οι: nortriptyline, SSRI’s Ελάχιστες επιπτώσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα εμφανίζουν οι nortriptyline, SSRI’s γενικώς αρχίστε με μικρή δόση

Συμπεράσματα από τη φαρμακευτική αντιμετώπιση (1) περισσότεροι από το 80% απαντούν στη συστηματική θεραπεία* με SSRI’s Flint et al., 1995 1993 1997 Roose et al., 1998 9,6% 45,1% οι SSRI’s σε σχέση με τα TCA είναι το ίδιο αποτελεσματικά, καλύτερα ανεκτοί, με λιγότερες παρενέργειες, ασφαλείς στην υπερδοσολόγηση Edwards et al., 1995 σημαντικός αριθμός αρρώστων δεν απαντά στα SSRI’s αλλά βοηθιέται περισσότερο από τα TCA, τα IMAO, τα NSRI’s και άλλες άτυπες θεραπείες Bondareff et al., 2000 Karlsson et al., 2000 μόνο λίγα πλεονεκτήματα συναντώνται σε μια ομάδα αντικαταθλιπτικών έναντι μιας άλλης Mittmann et al., 1997 Pande et al., 1993 Song et al., 1993 Kasper et al., 1992 Gerson et al., 1988 φτωχή απάντηση στη θεραπεία όταν συνυπάρχουν χρόνια νοσήματα Murphy et al., 1983 Baldwin & Jolley, 1986 Meats et al., 1991

Συμπεράσματα από τη φαρμακευτική αντιμετώπιση (1) Υπάρχουν αποδείξεις ότι τα TCA’s είναι πιο αποτελεσματικά σε σχέση με τους SSRI’s σε περιπτώσεις βαρειάς μελαγχολίας Roose et al., 1994 Από τους IMAO’s η μοκλοβεμίδη είναι μια χρήσιμη εναλλακτική λύση για καταθλιπτικούς με προεξάρχον το άγχος Tourigny-Rivard, 1997 Για τη σοβαρή κατάθλιψη με σύντονες παραληρητικές ιδέες προτείνεται, ως απαραίτητο, ο συνδυασμός αντικαταθλιπτικού και νευροληπτικού Spiker et al., 1985 Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται από 12-24 μήνες μετά την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων Old Age Depression Interest Group 1993 Flint & Rifat, 2000 Οι SSRI’s στους ηλικιωμένους συχνά προκαλούν σε βαρειά υπονατριαιμία Edwards et al., 1995 H nortriptyline είναι καλώς ανεκτή στους ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή νόσο Roose et al., 1994

Σχιζοφρένειες και συναφείς διαταραχές

Η θεραπεία των σχιζοφρενειών και των συναφών διαταραχών πολύπλοκο πρόβλημα αυξημένη ευαλωτότητα των γερόντων στις παρενέργειες ανάγκη χρήσης πολλών φαρμακευτικών προϊόντων αντιμετώπιση της συννοσηρότητας πρόκληση μη γνωστών δοσοεξαρτώμενων αλληλεπιδράσεων Grossbery et al., 1998

Επιδημιολογικά στοιχεία σχιζοφρένειας στην τρίτη ηλικία μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά κατά τη μέση ηλικία ή το γήρας προσβάλλει το 1% του πληθυσμού πάνω από τα 60 χρόνια Gurland et al., 1982 με την επέκταση των ηλικιών, η αναλογία αυτή μάλλον θα αυξηθεί Cindal et al., 2004 Jeste et al., 2004

Το Συνεχές της Φροντίδας εκδήλωση μακροχρόνια φροντίδα Βραχύχρονοι στόχοι εξασφάλιση ασθενούς, συγγενών έλεγχος της διέγερσης επίτευξη ψυχοκινητι-κής ηρεμίας Στόχοι μακρόχρονης παρέμβασης μακροχρόνιος έλεγχος του συνόλου των συμπτωμάτων ( θετικών, αρνητικών, συναισθηματικών…) Συμμόρφωση έλλειψη δυσφορικών παρενεργειών πρόληψη υποτροπής επανένταξη

Αιτούμενα από την Αντιψυχωτική Αγωγή Θετικά Αρνητικά Καταθλιπτικά συμπτώματα Γνωστικά ελλείμματα Ευνοϊκό περίγραμμα ανεπιθύμητων ενεργειών

Αποτελεσματικότητα ΚΛΑΣΙΚΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΤΙΚΑ ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ + Έλεγχος θετικών συμπτωμάτων + Δυνατότητα ταχείας αντιμετώπισης οξέων συμπτωμάτων Ελλιπής δράση σε αρνητικά συμπτώματα και διαταραχές συναισθήματος Έλλειψη δράσης στα γνωστικά ελλείμματα + Έλεγχος θετικών κι αρνητικών συμπτωμάτων και διαταραχών συναισθήματος + Βελτίωση γνωστικών λειτουργιών Κίνδυνος ύπαρξης κενών στη μακροχρόνια αντιψυχωτική κάλυψη Οι δύο κατηγορίες αντιψυχωσικών φαρμάκων που υπάρχουν σήμερα στην διάθεση των ιατρών έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας. Το κύριο μειονέκτημα των κλασικών νευροληπτικών είναι ότι είναι αποτελεσματικά μόνο στα θετικά συμπτώματα. Αντίθετα τα άτυπα είναι αποτελεσματικά σε όλα τα συμπτώματα, αλλά λόγω αποκλειστικά per Os μορφών δεν μπορούν να εγγυηθούν την μακροχρόνια δράση.

+ Ελάχιστες καρδιαγγειακές α.ε. Ανοχή ΚΛΑΣΙΚΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΤΙΚΑ ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ + Ευνοϊκότερο προφίλ ανοχής έναντι των κλασικών νευροληπτικών + Ήπια και σπάνια ΕΠΣ + Χαμηλός κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας Σημαντικός κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη (π.χ. Κλοζαπίνη, Ολανζαπίνη) Σημαντική αύξηση βάρους (π.χ. Ολανζαπίνη) Καρδιαγγειακές α.ε. (π.χ. Ζιπρασιδόνη) Αύξηση επιπέδων προλακτίνης (π.χ. Αμισουλπιρίδη, Ρισπεριδόνη) Αιματολογικές αντιδράσεις (π.χ. Κλοζαπίνη) + Ελάχιστες καρδιαγγειακές α.ε. + Μη ύπαρξη αιματολογικών αντιδράσεων + Ελάχιστος κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη Μη ευνοϊκό προφίλ α.ε. Έντονα και συχνά ΕΠΣ Κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας Αντιχολινεργικές α.ε. Σε επίπεδο ανοχής οι δύο κατηγορίες έχουν αρκετές διαφορές. Γενικά πάντως τα άτυπα θεωρούνται πολύ καλύτερα ανεκτά, με λιγότερες και ηπιότερες των κλασικών ανεπιθύμητες ενέργειες (ιδίως στην κατηγορία των κινητικών - ΕΠΣ), αν κι έχουν φέρει στο προσκήνιο α.ε. που δεν ήταν συνηθισμένες με τα παλαιότερα σκευάσματα (π.χ. Διαβήτης).

Φάρμακο Min μιας δόσης (mg) max μιας max ημερήσιας Χρόνος μεταξύ των δόσεων (mg) Δεν θα έδιναν ποτέ αυτό το φάρμακο σε επείγοντα Chlorpromazine 25 100 500 – 900 74 min 37% Holoperidol 1.0 10 25 – 50 58 min 0% Droperidal 2,5 5 15 – 25 54 min 26% Diazepam 2 30 – 50 75 min 22% Lorazepam 0,5 10 – 15 53 min 2% Risperidone 6 – 10 91 min 4% Olanzapine 20 – 30 110 min Quetiapine 300 - 575 102 min 33%

Benefits and risks of modern and conventional antipsychotic agents* Modern antipsychotic agents Conventional antipsychotic agents by potency† Property Aripiprazole Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone High Moderate Low Efficacy in terms of positive symptoms ++ ++++ +++ negative symptoms + Relapse ? ?+ Adverse effects Anticholinergic Cardiac repolarization Hypotension Hyperprolactinemia Type 2 diabetes mellitus Sexual dysfunction Weight gain EPS§ NMS ? Note: EPS = extrapyramidal signs or symptoms (dystonia, bradykinesia tremor, akathisia, dyskinesia), NMS = neuroleptic malignant syndrome (fever, delirium, unstable vital signs, variable rigidity). *Benefit or risk: ++++ = very high, +++ = high, ++ = moderate, + = low, 0 = negligible, ? = poorly defined. †Examples of high-potency conventional agents are flupenthixol, fluphenazine, haloperidol, trifluoperazine; moderate-potency agents include loxapine and zuclopenthixol; and low-potency agents include chlorpromazine, methotrimeprazine and thioridazine. ‡The risk of relapse was reduced when compared with placebo over 1 year. No long-term data are available for comparison with other antipsychotic agents. §Akathisia (anxious restlessness) can occur with modern antipsychotic agents. JAMC •21 JUIN 2005; 172 (13)

Συμμόρφωση σχιζοφρενών Συμμόρφωση σχιζοφρενών Μερική συμμόρφωση Μη συμμόρφωση Πλήρης Συμμόρφωση 1/3 Πλήρης συμμόρφωση Ο ασθενής παραλείπει < 25% των δόσεων Μερική συμμόρφωση Ο ασθενής παραλείπει το 25% - 65% των δόσεων Μη συμμόρφωση Ο ασθενής παραλείπει > 65% των δόσεων Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

Συμμόρφωση σχιζοφρενών Συμμόρφωση σχιζοφρενών Μερική συμμόρφωση Μη συμμόρφωση Πλήρης Συμμόρφωση 1/3 Συνήθη αίτια μερικής ή μη συμμόρφωσης Φτωχή εναισθησία για τη νόσο Υπενθύμιση της νόσου “Ξεχνάει” (αρνείται;) να λάβει φάρμακο Ανεπιθύμητες ενέργειες Έλλειψη κινήτρου Έλλειψη ψυχο- εκπαίδευσης Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

Προβλήματα που απαντώνται στη θεραπεία των ηλικιωμένων με σχιζοφρενικές νόσους αυξημένος αριθμός ταυτόχρονων ιατρικών προβλημάτων αυξημένη πιθανότητα αλληλεπιδράσεων από μια επιβεβλημένη ταυτόχρονη λήψη πολλών φαρμάκων συχνότερη εμφάνιση καρδιοαγγειακών προβλημάτων μεταβολές στη φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική συχνότερη εμφάνιση Εξπ. Σ.

Συμπεράσματα από τη χρήση των νευροληπτικών (1) Η αποτελεσματικότητα έχει αποδειχθεί σε ηλικιακά νέους σχιζοφρενείς, υπάρχει πτωχεία μελετών με ασθενείς στους οποίους η σχιζοφρένεια εκδηλώθηκε όψιμα. Παρά ταύτα, συνιστάται η χρήση άτυπων νευροληπτικών σε ηλικιωμένους σχιζοφρενείς. Sajatovic et al., 2000 Τα άτυπα είναι το ίδιο αποτελεσματικά με τα κλασσικά, ενώ εμφανίζουν σημαντικά λιγότερες παρενέργειες, ιδιαίτερα αναφο-ρικά με το ΕξΠ.Σ. Brown et al., 1999 Fleischmaker et al., 1999 Hawkins et al., 1999 Carvajal & Arias, 1999 Πρέπει γενικά να αποφεύγονται σε ανοϊκούς ασθενείς. Committee on Safety of Medicines Κανένα από τα άτυπα δεν είναι ιδανικό για τους γέροντες.

Συμπεράσματα από τη χρήση των νευροληπτικών (2) Οι ηλικιωμένοι είναι ευεπίφοροι στο να αναπτύξουν: φαρμακευτικό παρκινσονισμό, (Sweet et al., 1995) δυστονίες, (Jeste et al., 1995, 1999) όψιμη δυσκινησία (Jeste et al., 1995). Το εξωπυραμιδικό σύνδρομο μειώνει την ποιότητα ζωής, οδηγεί σε κακή συμμόρφωση και άρα σε υποτροπές. (Kampman et al, 1999) Τα άτυπα μείωσαν σημαντικά ους κινδύνους παρενεργειών, καθώς είναι αποτελεσματικά σε μικρές δόσεις. Jeste et al., 1999 Madhusoodanan et al., 1999 Davidson et al., 2000 Tariot & Ismail, 2002 Fontaine et al., 2003 Jeste et al., 2004

Delirium

αδρά συμπτώματα του Delirium Η έκπτωση της προσοχής θεωρείται ως η πιο χαρακτηριστική γνωσιακή διαταραχή ψυχιατρικά συμπτώματα: οι διαταραχές της διάθεσης, της αντίληψης και της συμπεριφοράς. νευρολογικά συμπτώματα: τρόμος, πτερυγοειδής τρόμος, νυσταγμός, έλλειψη συντονισμού και ακράτεια ούρων.

μη ειδικά συμπτώματα με απολύτως χαρακτηριστική πορεία μη ειδικά συμπτώματα με απολύτως χαρακτηριστική πορεία Αιφνίδια και θορυβώδης έναρξη Πορεία με διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια του 24ώρου Επιδείνωση τις νυκτερινές ώρες Υποχώρηση και ταχεία βελτίωση όταν ανευρεθεί και εξουδετερωθεί ο αιτιολογικός παράγοντας

τύποι delirium Liptzin & Levkoff, 1992

Δεν υπάρχει συναίνεση για το ποια είναι η πλέον κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή πρώτης επιλογής Αμέσως επόμενες επιλογές Συνιστάται επίσης Μόνο ένα υψηλής ισχύος συμβατικό Αντιψυχωσικό 15% Μόνο βενζοδιαζεπίνη 26% Βενζοδιαζεπίνη + υψηλής ισχύος συμβατικό Αντιψυχωσικό Μόνο ρισπεριδόνη

Acyclovir. Alcohol, Alprazolam, Amantadine, Aminophylline, Amitriptyline, Amphetamine I speed, white crosses, black beauties, ice, crystal meth, crank), Anabolic steroids, Antiarrhythmic agents (lido-'. caine, mexiletine, procainamide), Antibiotics, Anticholinergics (tricyclic antidepressants, antispasmod­ics, antihistamines, antidiarrheal agents (low potency neuroleptics), Anticonvulsants, Antifunpls, Anti­histamines, Antihypertensives, Antimalarials, Antiparkinson agents, Antispasmodics, AntitUberculosis drugs, Antivirals, Asparaginase, Asthma powders, Atropine, Baclofen, Barbiturates, Benzodi3.Zepines, Benzquinamide, Benztropine, Beta-adrenergic blockers, Biperiden, Bismuth salts, Bromides. Bromocriptine, Buprenorphine, Bupropion, Buspirone, Caffeine, Calcium channel blockers. C=phor. Cannabis, Captopril, Carbamazepine, Cephalosporins, Chloral hydrate, Chlorambucil, Chlorcx;uine. Cimetidine, Ciprofloxacin, Clarithromycin. Clomipramine, Clonazepam, Clonidine, Clorazep::!te. Cloza­pine. Cocaine (crack), Codeine. Colchicine. Contrast agents, Corticosteroids, Cyclopentolate. Cyclo­plegics, Cycloserine, Cyclosporine, Cytarabine, Cytotoxic chemotherapeutic agents, Dapsone. Deet. Desipramine, Diazepam, Digitalis, Diltiazem, Dimenhydrinate, Dimethyltryptamine, Diphenhydramine, Disopyramide, Disulfiram, Dronabinol, Ephedrine, Ergot alkaloids, Erythropoietin, Ethchlof\ynol. Ethi­namate, Famotidine, Fenfluramine, Fentanyl, Fluoroquinolone antibiotics, Fluoxetine (see SSRIsJ. Flu­voxamine (see SSRIs). Ganciclovir, Glutethimide, Heroin, Histamine H2-receptor blockers. IDlG-CoA reductase inhibitors, Ibuprofen, Ifosfamide, Indomethacin. Interferon alfa, Interleukin-2, Jims"n pod, Ketamine, Levodopa. Lidocaine. Lithium carbonate, Lovastatin, Lysergic acid diethylamide ILSD). Maprotiline, Mefloquine, Meperidine. Meprobamate, Mescaline, Methadone, Methandrostenolone. Methaqualone, Methyldopa, Methylphenidate, Methyltestosterone, Methysergide, Metoclopra..':1.ide, Metrizamide, Metronidazole, Monoamine oxidase inhibitors, Morning glory seeds, Morphine. :>'Iydriat­ics, Nalorphine, Naltrexone. Naproxen, Narcotic analgesics, Nifedipine, Nizatidine, Nonsteroical anti­inflammatory drugs. Norfloxacin, Nortriptyline, Nutmeg. Ofloxacin, Ondansetron, OxandroIci:e. Oxymetholone, Paraldehyde, Paroxetine (See SSRIs), Pentazocine, Percodan, Pergolide, Peyote (cactus buttons), Phenelzine, Phenothiazines. Phentermine, Phenylcyclidine (PCP, angel dust), Phenyl­propanolamine, Phenytoin, Pilocarpine, Podophyllin, Pravastatin, Primidone, Procainamide, P7ocycti­dine, Promethazine, Propafenone, Propoxyphene, Propranolol, Pseudoephedrine, Quaaludes, Quinidine, Ranitidine, Salicylates, Scopolamine. Selective serotonin reuptake inhibitors (in combination with other serotonergic agents), Selegiline, Simvastatin, Sodium thiopental, Sulfonamides, Sulfasalazine. Sulindac, Theophylline, Thiabendazole, Thiazide diuretics, Tizanidine, Tranylcypromine, Trazodone, Tri3.Zolam, Tricycle antidepressants, Trihexyphenidyl, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Tripelennamine. \'alproic acid, Verapamil, Vinblastine, Vincristine. Zolpidem Adapted from Slaby & Erie (1991) and Abramowicz (1998). *This is only a partial listing.

Φάρμακα (λήψη ή στέρηση) και Delirium - Αντιχολινεργικά - Αντιεπιληmικά - Αντιϋπερτασικά - Αντιπαρκινσονικά - Καρδιακές γλυκοσίδες - Σιμετιδίνη - Κλονιδίνη - Δισουλφιράμη - Ινσουλίνη - Οπιούχα - Φενκυκλιδίνη - Φενυντοίνη - Ρανιτιδίνη - Σαλικυλικά - Κατασταλτικά (περιλαμβανομένου του αλκοόλ) και υπνωτικά - Στεροειδή

Βενζοδιαζεπίνες

Αρχικά εισήχθησαν τη δεκαετία των 1960’s στην αγορά ως βελτιωτικά των βαρβιτουρικών και της μεπροβαμάτης. Πρώτο ήταν το Librium (χλωροδιαζεποξίδη) Αργότερα χρησιμοποιήθηκαν ευρέως στην αντιμετώπιση του άγχους και των διαταραχών του ύπνου. Στα 1970’s ήταν τα συχνότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα. (the Valium Phenomenon)

Σήμερα χρησιμοποιούνται ως αγχολυτικά, αντιεπιληπτικά, για τον ύπνο, τη μυοχάλαση και την εισαγωγή στην αναισθησία Διακόπτονται με σταδιακή μείωση των δόσεων Παρατηρείται ανοχή Παρατηρείται σωματική και ψυχική εξάρτηση (drug-seeking behavior) Παρατηρείται παράδοξη αντίδραση (άγχος, ανησυχία, αϋπνία, επιθετικότητα κτλ) Προκαλούνται γνωστικά ελλείμματα (κυρίως διαταραχή της κρίσης και μνήμης) μετά από μακρόχρονη χρήση, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους

Επιδημιολογικά στοιχεία 10-17% των ηλικιωμένων λαμβάνει ΒΝΖ στις ΗΠΑ και 22,5% στον Καναδά 49% των ηλικιωμένων καταθλιπτικών λαμβάνει ΒΝΖ μαζί με την αντικαταθλιπτική αγωγή 33% των καταθλιπτικών <60 ετών λαμβάνουν ΒΝΖ 2,8% του πληθυσμού στις ΗΠΑ χρησιμοποίησαν ΒΝΖ για >6 μήνες (κυρίως οι ηλικιωμένοι καταθλιπτικοί) 46,7% του γενικού πληθυσμού έχουν λάβει κάποια στιγμή ΒΝΖ 21,3% μέσα στο τελευταίο έτος 13,1% μέσα στον τελευταίο μήνα

Ασθενείς με ψυχική νόσο (σχιζοφρένεια, σχιζοσυναισθηματική διαταραχή και διπολική διαταραχή) και συνυπάρχουσα κατάχρηση ουσιών Ασθενείς με καταθλιπτική διαταραχή και αγχώδεις εκδηλώσεις Χρήση ΒΝΖ Αλκοολικούς ασθενείς (μαζί με άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα) Ηλικιωμένοι με διαταραχή ύπνου Αγχώδεις διαταραχές

Ποιοι συνταγογραφούν ΒΝΖ συχνότερα;

Γιατί συνταγογραφούνται τόσο συχνά οι ΒΝΖ στους καταθλιπτικούς ασθενείς; Για γρηγορότερη ανακούφιση συμπτωμάτων Συνεχίζουν αγωγές προηγούμενων ιατρών Δεν επανεκτιμούν την αγωγή Απρόθυμοι οι ασθενείς να τροποποιήσουν την αγωγή αν υπάρχει καλή απάντηση Οι ασθενείς είναι πιεστικοί στη συνταγογράφηση ΒΝΖ Οι καταθλιπτικοί συμμορφώνονται καλύτερα στην αγωγή

2-4 εβδομάδες και σταδιακή ελάττωση American Psychiatric Association’s guidelines “at the lowest therapeutic dose and for the briefest period of time, usually far no more than 2 to 4 weeks of continuous use” Στο 10% εξακολουθούσε η συνταγογράφηση ΒΝΖ για διάστημα >6 μηνών

Σε ποιες άλλες καταστάσεις χορηγούνται οι βενζοδιαζεπίνες; Διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία Κοινωνική φοβία Ειδικές φοβίες Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή PTSD Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή

Γενικά μέτρα

Παρατεταμένη χρήση (> 4 μήνες) Παράγοντες κινδύνου Παρατεταμένη χρήση (> 4 μήνες) Υψηλές δόσεις Απότομη διακοπή Μικρής διάρκειας ημίσειας ζωής ΒΝΖ Εξαρτημένη προσωπικότητα

Σύνδρομο στέρησης (1) Ευερεθιστότητα Διαραχή ύπνου Άγχος Κεφαλαλγία Τρόμος χειρών Εφιδρώσεις Ταχυσφυγμία Αδυναμία καθήλωσης προσοχής Μυικά άλγη και δυσκαμψία Ναυτία και κοιλιακά άλγη Ανορεξία και απώλεια ΣΒ Επίταση των αισθήσεων (υπερακουσία) Αποπροσωποποίηση Επιληπτική κρίση Αντιληπτικές διαταραχές Ψυχωτικό επεισόδιο

20% DDD

Συμπεράσματα Οι ιατροί συνταγογραφούν πολύ συχνά ΒΝΖ σε ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και κατάχρηση ουσιών Οι ΒΝΖ δεν διαδραματίζουν κάποιο σημαντικό ρόλο στην ύφεση της χρήσης ουσιών, ενώ σε πολλούς ασθενείς επιδεινώνουν τα συμπτώματα Οι ΒΝΖ αποτελούν έναν ακόμα επικίνδυνο παράγοντα κατάχρησης από αυτή την ομάδα ασθενών Διαταραχές του συναισθήματος μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα κατάχρησης ΒΝΖ

Συνταγογράφιση ψυχοτρόπων στην 3η ηλικία

Τι πρέπει να τους μαθαίνουμε; Τα ονόματα των φαρμάκων Τους στόχους της θεραπείας πότε το φάρμακο αποδίδει οφέλη Πότε και πως πρέπει να τα παίρνει Τι θα πρέπει να κάνει αν ξεχάσει μια δόση Για πόσο καιρό πρέπει να τα παίρνει Τις πιθανότερες παρενέργειες Τις πιθανές επιπτώσεις στις δεξιότητες του Τις συχνότερες γνωστές και απειλητικές αλληλοεπιδράσεις

Κανόνες συνταγογράφισης (1) Βεβαιωθείτε απόλυτα για τη διάγνωσή σας πριν την έναρξη της θεραπείας Καταγράψτε λεπτομερώς τα φάρμακα που έπαιρνε και ερευνείστε για τυχόν αλληλεπιδράσεις που υπήρξαν Συνταγογραφείστε μόνο φάρμακα που γνωρίζετε Προσαρμόστε προοδευτικά τη δόση, όμως μην υποδοσολογείτε Απλοποιείστε το φαρμακευτικό σχήμα Αξιολογείστε συχνά το φαρμακευτικό σχήμα και διακόψτε τα μη απαραίτητα σκευάσματα Έχετε πάντα κατά νουν τις δευτερογενείς ενέργειες Πληροφορείστε με κάθε λεπτομέρεια τον άρρωστο για τον τρόπο που θα παίρνει τα φάρμακα Προβείτε πάντα στο βασικό αιματολογικό, βιοχημικό και ΗΚΓραφικό έλεγχο

Κανόνες συνταγογράφησης (2) χρησιμοποιήστε μόνο ένα προσαρμόστε τη δόση σύμφωνα με την απαντητικότητα του αρρώστου χρησιμοποιήστε αντιχολινεργικά μόνο όταν είναι αναγκαίο και με μεγάλη προσοχή. Χρησιμοποιήστε τα για τον ελάχιστο απαιτούμενο χρόνο διακόψτε τα βαθμιαία εξασφαλίστε την απαραίτητη παρακολούθηση των ασθενών και μετά την παύση της θεραπείας Τaylor et al., 1999