Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα

Περίγραμμα Ορισμός-διάγνωση-παράγοντες κινδύνου Ο έλεγχος για οστεοπόρωση Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

“Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.” Osteoporosis is a systemic disease characterized by a low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in skeletal fragility and susceptibility to fracture The textbook definition of osteoporosis is of a disease which decreases bone strength and therefore increases the risk of fracture. As you look at these visuals, you can see that the healthy (normal) bone is comprised of thick, inter-linking trabeculae, while the osteoporotic bone is thin and some of the connectors are broken. Importantly, the disease is no longer considered as just a low bone mineral density problem. There are multiple factors affecting the strength of bone and therefore fracture risk – including BMD and bone architecture. You can relate this to a steel bridge. A high quality bridge is not one with just a lot of steel. Both the steel and the way in which it is structured combine to make a bridge strong. The same could be said about bone mineral density and bone architecture. One of the first thing you have to consider in osteoporosis is its consequences, mainly due to the fractures that can occur quickly with the time. The typical physical image of osteoporosis spiral is the cascade of fractures from the first, very early peripheral fracture to the first vertebral fracture and then, to the hip fracture. The progression of the disease from the first vertebral fracture to many subsequent vertebral fractures can be a fast one. References: 1. Consensus Development Conference: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 2001; 285: 785-95. 2. Dempster DW et al., A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects, JBMR 1986; 1: 15-21. Consensus Development Conference, JAMA 2001 * Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία

Παθογένεια Διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής (;) Eλαττωμένη οστική μάζα  remodeling Διασπάσεις δοκιδώδους οστού/ απώλεια οριζόντιων δοκίδων Eλαττωμένη οστική μάζα  κορυφαία οστική μάζα Γενετικοί πολυμορφησμοί γονιδίων: Vit D receptor, BMP-2 κ.ά. Περιβαλλοντικοί παράγοντες (Ca++ )  οστική απορρόφηση (high turnover)  οστική σύνθεση (low turnover) Συνεχές φάσμα Ίσως σημαντικότερη η  απορρόφηση

Παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή του οστού Οστική Ποσότητα Μάζα Οστική πυκνότητα Μέγεθος Οστική Ποιότητα Μακρο-αρχιτεκτονική Μικρο-αρχιτεκτονική Οστική Εναλλαγή: - Απορρόφηση - Σχηματισμός Υλικές Ιδιότητες: -Επιμετάλλωση -Μικροκατάγματα -Πολυμερείς συνδέσεις του κολλαγόνου The Bone Quality Discussion Group, a group of leading osteoporosis scientists (such as S. Cummings, D. Dempster, R. Lindsay) met last year to consider the action of antiresorptive therapies in reducing fractures related to osteoporosis. The elements of bone strength were divided into two large buckets: bone quantity and bone quality. This table is a comprehensive list of those factors, known to this time, which contribute to bone strength. There are many factors, besides just BMD, which contribute to the overall strength of bone. Reference: Chesnut et al., Reconsidering the effects of antiresorptive therapies in reducing osteoporotic fracture. J Bone Miner Res. 2001 Dec;16(12):2163-72. Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Απουσία πρώιμων προειδοποιητικών συμπτωμάτων Απουσία πόνου Απώλεια ύψους Κύφωση Περιοριστική πνευμονική νόσος

Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα Σπονδύλων Ισχίου Καρπού

Οστεοπορωτικά κατάγματα

Σπονδυλικά κατάγματα Γενικά στοιχεία Σπονδυλικά κατάγματα Γενικά στοιχεία Συνήθως ασυμπτωματικά (2/3) Συμπτωματικά για 4-6 εβδομάδες Επιμονή ισχυρού άλγους πέραν αυτού-εναλλακτική διάγνωση Κύφωση -ενδεικτική πολλαπλών σφηνοειδών καταγμάτων -προβολή κοιλίας -αυχεναλγία -περιορισμός αναπνοής -δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες-σκύψιμο, ανυψωση, κάθοδος κλιμακοστασίου, μαγειρική

Διάγνωση Συνήθως πρόσθια, κατώτερα του Θ7 Σπάνια νευρολογικά ευρήματα-όχι CT/MRI Παθολογικό κάταγμα: -οπίσθιο -ανω του Θ7 χωρίς συνοδά κατώτερα κατάγματα -μη ηλικιωμένοι ενήλικες, προεμηνοπαυσιακές γυναίκες (αποκλεισμός οστεομαλάκυνσης, υπερπαραθερεοειδισμου, κοκιωματώδους-αιματολογικής νόσου)

15-20% aυξημένη θνητότητα στο 1 έτος Κατάγματα Ισχύου Συμπτωματικά 15-20% aυξημένη θνητότητα στο 1 έτος

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Αρχική εκτίμηση Κλινική εξέταση -Ιστορικό -Φυσική εξέταση (μέτρηση ύψους, βάρους) Μέτρηση οστικής πυκνότητας Εργαστηριακή διερεύνηση

Κλινική Εξέταση και Οστεοπόρωση (JΑΜΑ 2004) Απόσταση -τοίχου-ινίου -πλευρών-πυέλου Βάρος μικρότερο των 51 kg Αριθμός οδόντων μικρότερος του 20 Αυτο-αναφορά ήβου στη ράχη

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Αλκαλική φωσφατάση, αλβουμίνη, κρεατινίνη Ca αίματος, Ca ούρων 24ώρου TSH Τεστοστερόνη (σε άνδρες)

Μέτρηση οστικής πυκνότητας(Β.Μ.D.) Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση Μέτρηση με DEXA Μέτρηση στην ΟΜΣΣ (ηλικία<65) και στον αυχένα του μηριαίου (ηλικία>65) Η BMD εκτιμά τον κίνδυνο μελλοντικού κατάγματος, δεν προσδιορίζει τα άτομα που θα υποστούν κάταγμα

Οστική Πυκνότητα Τ-score από +1 εως –1 φυσιολογική

Η οστική πυκνότητα είναι ένας καλός δείκτης για τον κίνδυνο κατάγματος

σε συνδυασμό με το ιστορικό, την ηλικία και τον εργαστηριακό έλεγχο DEXA Μικρή δόση ακτινοβολίας Καλη επαναληψιμότητα Διάγνωση οστεοπορώσεως Εκτιμηση κινδύνου κατάγματος Επιλογή των ατόμων για χορήγηση θεραπειας Παρακολούθηση Ερμηνεία αποτελέσματος σε συνδυασμό με το ιστορικό, την ηλικία και τον εργαστηριακό έλεγχο

US Preventive Services Task Force Οδηγίες για τη μέτρηση οστικής πυκνότητος Γυναίκες μετά τά 65 Γυναίκες πρίν τα 65 επί συνυπάρξεως παραγόντων κινδύνου Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κάταγμα Γυναίκες που πρόκειται να αρχίσουν θεραπέια για οστεοπόρωση

Παράγοντες κινδύνου (ΝΟF) Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κατάγματος Κάπνισμα Βάρος μικρότερο των 58 kg Γυναίκα, λευκής φυλής Πρώιμη εμμηνόπαυση (<45) Ηλικία μετά τά 70 Φάρμακα, αλκοολισμός, ακινησία, πτώσεις, κακή φυσική κατάσταση

Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού Μικρής πρακτικής κλινικής αξίας Χρήσιμοι για την επιλογή ασθενών με οστεοπενία που χρειάζονται θεραπεία Μάλλον χρήσιμοι για εκτίμηση ανάγκης αλλαγής θεραπείας Πλέον χρήσιμοι: -Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης, οστεοκαλσίνη (οστική αναπαραγωγή) -N-τελοπεπτίδιο, D-pyrilinks (οστικός καταβολισμός)

Η οστεοπόρωση ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και 15% των ανδρών μετά τά 50 θα εμφανίσουν οστεοπορωτικό κάταγμα Από αυτά, 15% αφορούν το ισχύο. Συνέπειες: -Αλγος, αδυναμία μετακινήσεων, εξάρτηση, αναπηρία, κατάθλιψη, κοινωνικό και οικονομικό κόστος

Ευρείας κλίμακος έλεγχος για οστεοπόρωση: Eίναι απαραίτητος; Λόγος Συχνή νόσος που συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος. Εύκολη και αξιόπιστη διάγνωση με τις σύγχρονες μεθόδους μέτρησης οστικής πυκνότητος. Αποτελεσματική θεραπεία. Αντίλογος Υψηλό κόστος. Η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί σε μεγάλα δείγματα πληθυσμού. H οστική πυκνότητα από μόνη της δεν μπορεί να προβλέψει το ρυθμό της οστικής απώλειαςή το κίνδυνο κατάγματος ιδίως στο ισχύο πού συνήθως οφείλονται σε πτώσεις

Πιθανότητα (pretest-probability) για οστεοπόρωση στις γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%) 50-59 15 60-69 22 70-79 39 80-90 70

Πιθανότητα κατάγματος σε γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%) 50-59 5 60-69 10 70-79 25 80-90 75

Διάγνωση-Ενδείξεις Θεραπείας Οστεοπόρωση (Τ-score μεγαλύτερο του 2.5) Οστεοπορωτικά κατάγματα ανεξαρτήτως Τ-score Οστεοπενία (Τ-score από -2.5 έως -1) με αυξημένους δείκτες οστικού καταβολισμού (DPD, NTX)

Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γενικά μέτρα: δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά προϊόντα, όχι κάπνισμα, αλάτι, οινοπνευματώδη, κατάχρηση καφέ Ασβέστιο 1000-1500mg/ημέρα Βιταμίνη 400-800iv/ημέρα

Ασκήσεις

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ BMD ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Γυναίκα 65 ετών N.T.Τ Με σπονδυλικό κάταγμα 10 Χωρίς σπονδυλικό κάταγμα: Τ-score < - 2,5 35 -2,5< T-score< -2 59 -2 < T-score < -1,6 363 (ΝΤΤ=αριθμός αρρώστων που πρέπει να λάβουν θεραπεία για τη πρόληψη ενός κατάγματος) Cumming, J.A.M.A 1995

Θεραπεία Διφωσφονικά: αλεδρονάτη, ριζεδρονάτη σε ημερήσια ή εβδομαδιαία λήψη Θεραπεία εκλογής, αυξάνουν την οστική πυκνότητα και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος Άλλα διφωσφονικά (παμινδρονάτη, ζολεδρονάτη) σε ειδικές περιπτώσεις

Θεραπεία Καλσιτονίνη: επιφέρει μικρή αύξηση της οστικής πυκνότητας και σημαντική μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων. Χρήσιμη η αναλγητική της δράση επί οστεοπορωτικού κατάγματος

Αναλγητική δράση καλσιτονίνης

Selective Estrogen Receptor Modulator Επιλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων Συναγωνιστής Aνταγωνιστής Οστά Καρδιά Μαστός Μήτρα

Ραλοξιφαίνη Μειώνει τον κίνδυνο διήθητικού καρκίνου του μαστού και των οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυξάνει την οστική πυκνότητα και μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος. Αντενδείκνυται επί παρουσίας συμπτωμάτων κλιμακτηρίου (εξάψεις, κλπ)

Οστεοπαραγωγικά φάρμακα Ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη) -ενδείκνυται:σε βαρύτερες μορφές οστεοπόρωσης/ οστεοπορωτικά κατάγματα -αντενδείκνυται σε νόσο Paget,ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμία- υπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οστεομαλάκυνση Στρόντιο: -οστεοπαραγωγικό φάρμακο με καλά αποτελέσματα στην αύξηση της οστικής πυκνότητας και στη μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου

Επίδραση της τεριπαρατίδης στον κίνδυνο νέων σπονδυλικών καταγμάτων Πηγή: Επίδραση της τεριπαρατίδης στον κίνδυνο νέων σπονδυλικών καταγμάτων Επικύρωση: *P<0.001 έναντι Placebo RR 0.31 (95% CI, 0.19 έως 0.50)* RR 0.35 (95% CI, 0.22 έως 0.55)* 0% 14 Σημείωμα στατιστικολόγων: 12 25% 10 % γυναικών 8 Μμείωση του κινδύνουυ 50% 65% 69% 6 Ο κίνδυνος εμφανισης νέων καταγματων μειώθηκε σημαντικά στο σύνολο των 2 γυναικών, που είχαν 1 ή περισσότερα ΟΠ# κάθε βαρύτητας, κι οι οποίες έλαβαν ΤΡΗ. Νέο κάταγμα παρουσίασαν 22 από τις 444 γυναίκες, που πήραν τη μικρή δόση και 19 από τις 434 ôïõ πήραν τα 40 μγρ. Παρατηρήθηκε δηλαδή μία μείωση του κινδύνου νέου σπονδ. # κατά 65% και 69% αντίστοιχα. 4 75% 2 64 22 19 100% Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) Αριθμός γυναικών που είχαν > 1 κατάγματα Neer et al., NEJM 2001, 344: 1434-41 Η διαφάνεια τροποποιήθηκε: στις: 22/1/2002 9:49:29 π.μ. Διαφάνεια 6 Αναθ: 250 στις: 13/2/2002 7:01:41 μ.μ. Διαφάνεια 6 Αναθ.: 252 Σημείωμα:

Αντενδείξεις της τεριπαρατίδης -Παιδική κaι εφηβική ηλικία. -Νόσος Paget. -Ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. -Υπερασβεστιαιμία – υπερασβεστιουρία. -Οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό -Οστεομαλακία -Μεταβολική οστεοπάθεια από υποβιταμίνωση-D. -Προηγηθείσα ακτινοβολία ή ιστορικό κακοήθειας. -Νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης<30ml/min -Καρδιακή ανεπάρκεια υπό δακτυλίτιδα. -Εγκυμοσύνη – θηλασμός.

ΜΕΛΕΤΗ TROPOS-Στρόντιο Διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 5.091 ΜΕ-γυναίκες >74 με οστεοπόρωση (T-score-ισχίου<=-3) Κατάγματα του Ισχίου - 36% (ΝΝΤ=48) Νέα σπονδυλικά κατάγματα - 39% (ΝΝΤ=13) Επίπτωση α΄σπονδ. κατάγματος - 45% (ΝΝΤ=16) Οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ +14,7% Οστική πυκνότητα στο Ισχίο +8,2% Adami et al., Osteoporosis Intern. 2004, Rengister J-Y et al., Osteoporosis Inter.2004

Οστεοπόρωση από κορτικοειδή Πρεδνιζόνη >5mg για χρονικό διάστημα >3 μήνες προκαλεί απώλεια οστικής μάζας Η μεγαλύτερη οστική απώλεια επέρχεται τους πρώτους 3-6 μήνες Η χορήγηση κορτικοειδών προκαλεί οστεοπόρωση και στους άνδρες Προληπτική αντιοστεοπορωτική αγωγή -Ασβέστιο(1-1,5gr/ημ) -Βιταμίνη D(400-800iv/ημ) - Διφωσφονικά, ανθρώπινη παραθορμόνη

Χειρουργική αντιμετώπιση οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων Ενδείξεις: - Νευρολογική βλάβη - Πόνος μη ανταποκρινόμενος στα συντηρητικά μέσα - Εξελισσόμενη κυφωτική παραμόρφωση με λειτουργικά προβλήματα Σπονδυλοπλαστική: σταθεροποιεί το σπονδυλικό κάταγμα χωρίς διόρθωση της σπονδυλικής ευθυγράμμισης Κυφοπλαστική: μειώνει την κύφωση και βελτιώνει την σπονδυλική ευθυγράμμιση Πρέπει να εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Γυναίκα, 82 ετών, οστεοπορωτικό VCF Θ12

Ανδρική οστεοπόρωση Πρωτοπαθής (57%) Δευτεροπαθής (43%): - υπογοναδισμός - υπερασβεστιουρία - κορτικοθεραπεία - δυσαπορρόφηση ασβεστίου - αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, Ρ.Α. - υπερθυρεοειδισμός

Συμπεράσματα Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA Οστεοπόρωση στους άνδρες -πρωτοπαθής 57% -δευτεροπαθής 43% διερεύνηση αιτίων Θεραπεία -ασβέστιο- βιταμίνη D -διφωσφονικά θεραπεία εκλογής -οστεοπαραγωγικά φάρμακα Κυφοπλαστική